A pesar de los importantes avances en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, la aterosclerosis de las arterias coronarias y sus consecuencias siguen siendo la principal causa de muerte a nivel mundial. El riesgo cardiovascular residual se refiere al riesgo persistente de eventos cardiovasculares recurrentes que persiste en pacientes con enfermedad arterial coronaria a pesar de recibir tratamiento óptimo de prevención secundaria y control eficaz de los factores de riesgo convencionales.
Las estrategias tradicionales de prevención secundaria se centran principalmente en los factores de riesgo modificables convencionales que contribuyen a la formación y progresión de la placa aterosclerótica, junto con modificaciones del estilo de vida. Sin embargo, los cinco factores de riesgo modificables tradicionales solo explican aproximadamente el 50% de los eventos cardiovasculares a nivel mundial. Incluso con un control óptimo de estos factores, una proporción sustancial de pacientes continúa experimentando eventos cardiovasculares recurrentes.
Riesgo trombótico residual
Tras un evento coronario agudo, la formación patológica de trombos en la arteria coronaria culpable involucra la activación de plaquetas y la cascada de coagulación. El riesgo trombótico residual puede atribuirse a tres vías clave: coagulación, reactividad plaquetaria y fibrinólisis.
Los biomarcadores de riesgo trombótico incluyen el dímero D, que ha mostrado una fuerte asociación con eventos cardiovasculares adversos mayores a largo plazo. Los niveles elevados de fibrinógeno en el plasma también han demostrado ser predictivos de un mayor riesgo de resultados adversos tanto en pacientes con síndrome coronario crónico como agudo.
Aproximadamente el 30% de los pacientes tratados con clopidogrel muestran alta reactividad plaquetaria, que se ha asociado con un mayor riesgo de eventos trombóticos duros recurrentes, incluyendo un aumento de tres veces en la trombosis del stent y un aumento en la muerte cardiovascular y el infarto de miocardio.
Estrategias de mitigación del riesgo trombótico
Las estrategias incluyen la prolongación de la terapia antiagregante dual más allá de 12 meses después del síndrome coronario agudo, la inhibición de doble vía que combina rivaroxabán en dosis bajas con un antiagregante único, y la selección guiada de inhibidores P2Y12 basada en pruebas de función plaquetaria o pruebas genéticas.
Riesgo lipídico residual
El riesgo lipídico residual se ha visto históricamente como la necesidad de una mayor reducción de los marcadores lipídicos vinculados a eventos adversos, particularmente el colesterol LDL. Sin embargo, los parámetros lipídicos no tradicionales también tienen un papel clave en el riesgo lipídico residual.
La lipoproteína(a) (Lp(a)) es una partícula similar al LDL que puede variar hasta 1.000 veces entre individuos. Los niveles elevados de Lp(a), así como sus determinantes genéticos, se han asociado fuertemente con un mayor riesgo de enfermedad arterial coronaria en estudios a gran escala.
La apolipoproteína B (apoB) sirve como indicador del número total de partículas de lipoproteínas aterogénicas circulantes. Los niveles más altos de apoB se han asociado con mayores tasas de eventos cardiovasculares adversos, y la evidencia creciente sugiere que los niveles de apoB podrían proporcionar una predicción más precisa de eventos cardiovasculares adversos que los niveles de colesterol LDL, HDL o triglicéridos.
Estrategias terapéuticas para el riesgo lipídico
Para abordar el riesgo lipídico residual, se debe priorizar el uso temprano e intensivo de terapias combinadas, como estatinas a dosis altas, ezetimiba, inhibidores de PCSK9 y ácido bempedoico. Los inhibidores de PCSK9 reducen los niveles de Lp(a) en un 19-27% y son la única medicación disponible asociada con una reducción sustancial en el nivel de Lp(a).
Riesgo metabólico residual
El riesgo metabólico residual se atribuye tradicionalmente a la obesidad, particularmente la obesidad visceral, y a los trastornos del metabolismo insulina-glucosa. A diferencia del tejido adiposo blanco subcutáneo, el tejido adiposo blanco visceral tiene un perfil altamente proinflamatorio y sirve como reservorio y fuente de citoquinas inflamatorias.
Las adipoquinas liberadas por el tejido adiposo tienen un papel clave en la homeostasis cardiometabólica. Los niveles elevados de resistina se asociaron con un mayor riesgo de eventos coronarios recurrentes en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable o después de hospitalización por síndrome coronario agudo.
Inhibidores SGLT2 y agonistas del receptor GLP1
Los inhibidores SGLT2 bloquean el SGLT2 en los túbulos proximales del riñón, promoviendo la excreción de glucosa a través de la orina y reduciendo los niveles de glucosa en sangre. También se ha demostrado que disminuyen la producción de leptina y aumentan la sensibilidad a la insulina.
Los agonistas del receptor GLP1 replican la acción de la hormona endógena GLP1, aumentando la secreción de insulina de las células β pancreáticas y suprimiendo la liberación de glucagón. En el gran estudio SELECT, que incluyó 17.604 pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente y sobrepeso u obesidad pero sin diabetes, el semaglutida subcutáneo redujo la tasa del punto final compuesto primario en un 20%.
Riesgo inflamatorio residual
La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria. Esta afirmación está respaldada por una gran cantidad de estudios patológicos que muestran acumulación de células inflamatorias en placas ateroscleróticas complejas y por estudios clínicos que muestran un papel pronóstico importante de los biomarcadores inflamatorios.
La proteína C reactiva (PCR) es el biomarcador inflamatorio más estudiado en enfermedad cardiovascular. Los niveles elevados de PCR predicen el riesgo de enfermedad cardiovascular, con alto riesgo si la PCR de alta sensibilidad es >3 mg/l y riesgo moderado si está entre 1-3 mg/l.
La interleucina-6 (IL-6) es una citoquina proinflamatoria que contribuye a la aterosclerosis promoviendo la inflamación, el reclutamiento de células inmunitarias y la activación de células endoteliales. Los niveles elevados de IL-6 se asocian con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores.
Colchicina como terapia antiinflamatoria
La colchicina a dosis bajas (0,5 mg diarios) es el único fármaco antiinflamatorio aprobado por la FDA y recomendado por las guías ESC y AHA/ACC para el tratamiento del riesgo inflamatorio residual. Los resultados de cinco ensayos clínicos aleatorizados mostraron que la adición de colchicina al tratamiento médico óptimo mejoró los resultados con reducciones globales del 25% en eventos cardiovasculares adversos mayores.
Factores emergentes
El concepto del exposoma describe los cambios bioquímicos y metabólicos dañinos que ocurren en nuestro cuerpo debido a la totalidad de diferentes exposiciones ambientales. La contaminación del aire es la principal causa ambiental de enfermedad y muerte prematura a nivel mundial.
La hematopoyesis clonal de potencial indeterminado (CHIP) ha surgido como un factor de riesgo común relacionado con la edad para la aterosclerosis. Más del 10% de las personas mayores de 70 años tienen al menos una mutación conductora de CHIP, y los portadores de CHIP tienen hasta cuatro veces mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
La disbiosis intestinal aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares al causar una mayor traslocación de bacterias viables o productos bacterianos como el óxido de trimetilamina N (TMAO) a la circulación sanguínea sistémica. Se encontró una asociación dosis-dependiente positiva entre los niveles plasmáticos de TMAO y el riesgo cardiovascular y la mortalidad.
Mensajes clave
- A pesar de la adherencia a las medidas de prevención secundaria, muchos pacientes con enfermedad arterial coronaria continúan teniendo riesgo cardiovascular residual y eventos isquémicos recurrentes
- Los contribuyentes al riesgo cardiovascular residual incluyen vías trombóticas, lipídicas, metabólicas e inflamatorias, así como factores emergentes
- Los nuevos biomarcadores pueden mejorar la estratificación de pacientes y guiar terapias dirigidas para reducir eventos recurrentes
- Las nuevas estrategias terapéuticas como colchicina a dosis bajas, inhibidores SGLT2 y agonistas del receptor GLP1 ofrecen nuevas vías para reducir el riesgo residual
- La inteligencia artificial tendrá un papel fundamental en el análisis de conjuntos de datos complejos para permitir la estratificación precisa de pacientes
Relevancia clínica
Esta revisión proporciona una comprensión integral de los mecanismos subyacentes del riesgo cardiovascular residual en pacientes con enfermedad arterial coronaria. La identificación de múltiples vías patofisiológicas más allá de los factores de riesgo tradicionales abre nuevas oportunidades terapéuticas para mejorar los resultados clínicos.
Aplicación práctica
Los clínicos pueden utilizar esta información para implementar estrategias de estratificación de riesgo más precisas, identificando pacientes que se beneficiarían de terapias específicas dirigidas a sus perfiles de riesgo residual particulares. La implementación de biomarcadores específicos y el uso de terapias combinadas pueden optimizar la relación riesgo-beneficio.
Impacto en la práctica clínica
El reconocimiento de estos múltiples componentes del riesgo residual permite un enfoque más personalizado en el manejo de pacientes con enfermedad arterial coronaria. La integración de nuevas terapias como los inhibidores SGLT2, agonistas GLP1 y colchicina en la práctica clínica rutinaria puede reducir significativamente los eventos cardiovasculares recurrentes y mejorar el pronóstico a largo plazo de estos pacientes de alto riesgo.
Referencias:
- Nat Rev Cardiol. - Residual cardiovascular risk in coronary artery disease: from pathophysiology to established and novel therapies
Ramón Bover Freire
