La dislipidemia, especialmente el colesterol LDL elevado, constituye un factor de riesgo modificable fundamental para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, esta condición permanece infradiagnosticada e infratratada en la práctica clínica habitual.
En Alemania, la prevalencia de dislipidemia es elevada, afectando al 64,5% de los hombres y 65,7% de las mujeres. Incluso entre pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular, los objetivos de colesterol LDL recomendados por las guías se alcanzan con frecuencia inadecuada, siendo solo del 27% en pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica tratados por cardiólogos y del 12% en aquellos manejados por médicos de atención primaria.
Parámetros lipídicos relevantes
Más allá del colesterol LDL, otros parámetros lipídicos contribuyen al riesgo cardiovascular residual. La apolipoproteína B refleja el número total de partículas aterogénicas y puede ser un predictor más preciso que el colesterol LDL, especialmente en condiciones con discordancia entre ambos marcadores. El colesterol remanente, contenido en las lipoproteínas ricas en triglicéridos, representa un factor de riesgo independiente para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Los triglicéridos elevados se asocian con mayor riesgo cardiovascular, aunque los estudios de intervención no han demostrado claramente la reducción del riesgo mediante su descenso. La lipoproteína(a) constituye un factor de riesgo genéticamente determinado, con evidencia convincente de su papel en el desarrollo y progresión de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Aspectos diagnósticos
Un perfil lipídico completo debe incluir colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos. El colesterol LDL puede calcularse mediante la fórmula de Friedewald, aunque en concentraciones elevadas de triglicéridos se recomienda la medición enzimática directa. Las muestras no ayunas son suficientes y más convenientes en la práctica clínica.
La lipoproteína(a) debe medirse al menos una vez en cada paciente. Los niveles por encima de 50 mg/dL se consideran un modificador de riesgo significativo. Debido a las diferencias entre métodos de análisis, no debe aplicarse corrección por lipoproteína(a) al establecer objetivos de colesterol LDL.
Evaluación del riesgo cardiovascular
En individuos aparentemente sanos menores de 70 años, el riesgo cardiovascular debe evaluarse usando la puntuación SCORE2, mientras que para mayores de 70 años se utiliza SCORE2-OP. En pacientes con diabetes tipo 2 de 40-79 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica previa, debe emplearse SCORE2-DM.
Los objetivos de colesterol LDL según el riesgo cardiovascular permanecen inalterados respecto a las guías de 2019: riesgo extremo menor de 40 mg/dL, muy alto riesgo menor de 55 mg/dL con reducción mínima del 50%, alto riesgo menor de 70 mg/dL con reducción mínima del 50%, riesgo moderado menor de 100 mg/dL y bajo riesgo menor de 116 mg/dL.
Modificadores de riesgo
Los modificadores de riesgo son particularmente relevantes en situaciones de riesgo moderado y bajo. Entre los más importantes se encuentran la lipoproteína(a) elevada, las condiciones inflamatorias crónicas y la hipertrigliceridemia. Los niveles de lipoproteína(a) superiores a 100 mg/dL aproximadamente duplican el riesgo cardiovascular independientemente del riesgo basal.
Las condiciones inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal aumentan significativamente el riesgo cardiovascular. Los pacientes con VIH también deben incluirse en esta categoría. La hipertrigliceridemia debe considerarse un modificador de riesgo, especialmente en pacientes con colesterol LDL optimizado.
Modificaciones del estilo de vida
Las intervenciones sobre el estilo de vida constituyen la base del tratamiento y prevención de la dislipidemia. Las estrategias importantes incluyen la adopción de patrones dietéticos saludables como la dieta mediterránea o DASH, actividad física regular de al menos 150 minutos semanales de intensidad moderada, reducción de peso en individuos con sobrepeso u obesidad, cesación del tabaquismo y moderación del consumo de alcohol.
Tratamiento farmacológico
Las estatinas constituyen el pilar del tratamiento hipolipemiante actual. Las estatinas de alta potencia como rosuvastatina y atorvastatina deben preferirse sobre las de menor potencia. Las estatinas reducen aproximadamente un 50% el colesterol LDL con terapia de alta intensidad y disminuyen el riesgo relativo de eventos cardiovasculares adversos mayores aproximadamente un 25% por cada 40 mg/dL de reducción del colesterol LDL.
La intolerancia a estatinas se manifiesta principalmente como síntomas musculares asociados a estatinas, con una prevalencia del 4,9% en ensayos controlados aleatorizados y del 17% en estudios observacionales de la vida real. Factores como interacciones farmacológicas y el efecto nocebo contribuyen a esta discrepancia.
Si no se alcanzan los objetivos de colesterol LDL con monoterapia con estatinas, se recomienda añadir ezetimibe, que inhibe la proteína NPC1L1 y puede reducir el colesterol LDL aproximadamente un 65% en combinación con estatinas de alta intensidad. El ácido bempedóico representa otra opción oral que reduce el colesterol LDL un 20-25% mediante inhibición de la ATP citrato liasa.
Los inhibidores de PCSK9, incluyendo evolocumab, alirocumab e inclisiran, pueden prescribirse cuando no se alcanzan los objetivos con terapia combinada oral, con una reducción esperada del colesterol LDL del 50-60%. Los estudios de resultados han demostrado una reducción del riesgo relativo del 15% para evolocumab y alirocumab.
Recomendaciones novedosas
Una recomendación importante de la actualización 2025 es el uso de terapia combinada precoz y potente después de un síndrome coronario agudo, particularmente si no se espera que la monoterapia con estatinas alcance los objetivos de colesterol LDL. Los pacientes con síndrome coronario agudo que ya reciben tratamiento hipolipemiante deben someterse a intensificación terapéutica durante la hospitalización índice.
Las guías actualizadas recomiendan consideración de las concentraciones de lipoproteína(a) superiores a 50 mg/dL como factor potenciador del riesgo. En ausencia de terapias específicas para reducir la lipoproteína(a), deben intensificarse los esfuerzos para alcanzar los objetivos de colesterol LDL, presión arterial y glucemia.
Terapias en desarrollo
Se encuentran en desarrollo diversas terapias novedosas para el tratamiento de la dislipidemia. Varios fármacos específicos para reducir la lipoproteína(a) están en ensayos de fase III, incluyendo lepodisiran, olpasiran, pelacarsen, zerlasiran y muvalaplin, con reducciones esperadas del 80-101% en los niveles de lipoproteína(a).
La edición génica, particularmente mediante el sistema CRISPR/Cas9, ofrece una solución permanente modificando directamente la secuencia de ADN de genes diana. Los estudios preclínicos han demostrado reducciones significativas en los niveles de colesterol LDL mediante edición de genes como PCSK9, ANGPTL3, LDLR y APOC3.
Mensajes clave
- La dislipidemia permanece infradiagnosticada e infratratada, con solo el 27% de pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica alcanzando objetivos de colesterol LDL
- Los modificadores de riesgo como lipoproteína(a) elevada y condiciones inflamatorias crónicas deben considerarse en la evaluación cardiovascular
- La actualización 2025 recomienda terapia combinada precoz y potente después de síndrome coronario agudo
- Las terapias específicas para lipoproteína(a) en desarrollo podrían abordar el riesgo cardiovascular residual
- La edición génica representa una estrategia terapéutica prometedora para el futuro
Relevancia clínica
Esta guía proporciona orientación práctica actualizada para el manejo de la dislipidemia, incorporando las recomendaciones más recientes de las guías ESC/EAS 2025. El enfoque en modificadores de riesgo y terapia combinada precoz puede mejorar significativamente los resultados cardiovasculares en la práctica clínica.
Aplicación práctica
Los clínicos deben implementar la evaluación sistemática de modificadores de riesgo, especialmente lipoproteína(a) y condiciones inflamatorias crónicas. La terapia combinada debe considerarse desde el inicio en pacientes de alto riesgo, particularmente tras síndrome coronario agudo, abandonando el enfoque escalonado tradicional.
Impacto en la práctica clínica
La adopción de estas recomendaciones actualizadas puede reducir significativamente la carga de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La identificación temprana y el tratamiento intensivo de la dislipidemia, junto con el manejo de modificadores de riesgo, son cruciales para la prevención cardiovascular efectiva en la práctica clínica diaria.
Referencias:
- Clinical Research in Cardiology. - A practical guide to the management of dyslipidaemia
Ramón Bover Freire
