La albuminuria, definida como la elevación de la concentración de albúmina en orina, representa un marcador clave de daño renal y riesgo cardiovascular que con frecuencia pasa desapercibido en la práctica clínica. Hasta dos tercios de las personas en riesgo de enfermedad renal crónica pueden presentar albuminuria no reconocida debido a las bajas tasas de cribado tanto en atención primaria como especializada.
Esta guía clínica, basada en las recomendaciones más recientes de KDIGO 2024 y otras sociedades científicas internacionales, proporciona un enfoque integral para la evaluación y manejo de la albuminuria en adultos, con especial énfasis en la implementación práctica en diferentes niveles asistenciales.
Definición y clasificación
La albuminuria se refiere específicamente a la elevación de la concentración de albúmina urinaria, diferenciándose de la proteinuria que incluye todas las proteínas. En riñones sanos, muy poca albúmina entra en el filtrado, por lo que su detección es generalmente patológica. Un cociente albúmina-creatinina en orina superior a 3 mg/mmol mantenido durante tres meses es diagnóstico de enfermedad renal crónica.
La clasificación KDIGO 2024 establece tres categorías: A1 (normal a levemente aumentada, menor de 3 mg/mmol), A2 (moderadamente aumentada, 3-29 mg/mmol) y A3 (gravemente aumentada, 30 mg/mmol o superior). Esta estratificación se combina con la tasa de filtrado glomerular para determinar el riesgo de progresión y la frecuencia de monitorización.
Significado pronóstico
Los datos de un metaanálisis mundial con más de 40 países demuestran que la albuminuria predice el desarrollo de enfermedad renal crónica incidente, progresión de la enfermedad renal, insuficiencia renal y eventos cardiovasculares mayores, incluyendo mortalidad cardiovascular y por todas las causas. Los pacientes con niveles crecientes de albuminuria presentan peores resultados cardiorrenal, incluso aquellos con filtrado glomerular relativamente preservado.
Existe una relación continua entre albuminuria y riesgo clínico, incluso en el rango históricamente considerado "normal". Los ensayos clínicos de medicaciones antiproteinúricas sugieren que una reducción superior al 30% en albuminuria se asocia con hasta un 56% menos riesgo de insuficiencia renal y un 28% menor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Evaluación diagnóstica
Las guías KDIGO, NICE, ADA y del Real Colegio Australiano de Médicos Generales recomiendan medir el cociente albúmina-creatinina en la primera micción matinal o en orina de 24 horas para mayor exactitud, aunque en la mayoría de situaciones clínicas es aceptable la medición en cualquier momento.
La cuantificación de la albuminuria es necesaria para estadificar y monitorizar adecuadamente la enfermedad renal crónica. Las tiras reactivas tienen muy pobre sensibilidad para niveles menores de 30 mg/mmol y solo detectan cualitativamente albuminuria gravemente aumentada, siendo insuficientes para el seguimiento apropiado.
Indicaciones para el cribado
Las guías europeas, británicas, americanas y australianas recomiendan el cribado de albuminuria mediante enfoques cuantitativos en pacientes con diversas condiciones clínicas. Las indicaciones incluyen diabetes o prediabetes, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica conocida, lesión renal aguda previa, obesidad, síndrome metabólico y antecedentes familiares de enfermedad renal.
Los resultados falsos positivos pueden ocurrir por hematuria macroscópica, infección urinaria activa, ejercicio extenuante reciente o exposición a contrastes yodados. Los falsos negativos son posibles en pacientes con masa muscular muy baja o muy alta, en cuyo caso se debe considerar la medición de excreción de albúmina en 24 horas.
Estrategias terapéuticas
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina han sido la base del tratamiento de la enfermedad renal crónica durante décadas. Las terapias antiproteinúricas recomendadas por KDIGO incluyen estos fármacos junto con inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2, agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 y antagonistas no esteroideos del receptor de mineralocorticoides.
Los iSGLT2 son los únicos medicamentos antiproteinúricos aprobados por reguladores estadounidenses y europeos para el tratamiento de albuminuria en pacientes sin diabetes o hipertensión. El tratamiento combinado cuando se añaden iSGLT2, arGLP-1 o antagonistas de mineralocorticoides no esteroideos a IECA/ARA-II puede ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica y prevenir eventos cardiovasculares mayores.
Monitorización del tratamiento
La American Diabetes Association recomienda un objetivo de reducción superior al 30% en albuminuria para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica y prevenir la insuficiencia renal en diabetes. Un aumento superior al 30% se asocia con mayor riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica y eventos cardiovasculares mayores, mientras que una reducción del 30% se asocia con menor riesgo.
La variabilidad aleatoria en el cociente albúmina-creatinina hace desafiante la monitorización del tratamiento. Un duplicación de la albuminuria justifica investigación adicional para nueva patología o progresión de la enfermedad renal.
Criterios de derivación
KDIGO recomienda derivación a nefrología cuando existe incertidumbre diagnóstica sobre la causa de la enfermedad renal crónica, proteinuria en rango nefrótico, alto riesgo de insuficiencia renal o empeoramiento de la albuminuria. Se deben considerar herramientas validadas como la Ecuación de Riesgo de Insuficiencia Renal para evaluar el riesgo.
Las indicaciones específicas incluyen causa desconocida de albuminuria, sospecha de glomerulonefritis, riesgo de insuficiencia renal a 5 años superior al 3-5%, cociente albúmina-creatinina superior a 30 mg/mmol incluso con filtrado glomerular superior a 60 mL/min/1,73m², o albuminuria severa con hematuria.
Mensajes clave
- La albuminuria es un marcador potente de riesgo cardiorrenal que requiere cribado sistemático en poblaciones de riesgo
- Una reducción superior al 30% en albuminuria se asocia significativamente con mejor pronóstico cardiovascular y renal
- El tratamiento combinado con múltiples agentes antiproteinúricos puede optimizar los resultados clínicos
- La monitorización regular y la derivación oportuna son fundamentales para el manejo exitoso
- Las tiras reactivas son insuficientes para el diagnóstico y seguimiento adecuado de la albuminuria
Relevancia clínica
Esta guía proporciona un marco estructurado para implementar el cribado sistemático de albuminuria en la práctica clínica rutinaria. El reconocimiento temprano y el tratamiento apropiado de la albuminuria pueden prevenir progresión a insuficiencia renal y reducir significativamente el riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes con diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular establecida.
Aplicación práctica
Los clínicos deben incorporar la medición rutinaria del cociente albúmina-creatinina en la evaluación anual de pacientes de riesgo, utilizando métodos cuantitativos en lugar de tiras reactivas. El inicio temprano de terapias antiproteinúricas y la optimización mediante combinaciones racionales pueden mejorar sustancialmente los resultados a largo plazo en esta población vulnerable.
Impacto en la práctica clínica
La implementación de estas recomendaciones requiere cambios sistemáticos en los flujos de trabajo clínicos para asegurar el cribado apropiado, interpretación correcta de resultados y inicio oportuno del tratamiento. La educación continua del personal sanitario y la disponibilidad de herramientas de estratificación de riesgo son elementos clave para el éxito de estos programas de mejora de calidad asistencial.
Referencias:
Ramón Bover Freire
