Obesidad vs adiposidad en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

La incidencia y prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) están aumentando, en particular los casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada o ligeramente reducida (ICFEp/ICFEmr). Un factor clave de esta tendencia es la también creciente prevalencia de la obesidad, tradicionalmente definida como un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² o superior.

Esta afección no es simplemente una comorbilidad exacerbante, sino que induce un estado proinflamatorio asociado con daño miocárdico y microcirculatorio, y fibrosis. Los cambios fisiopatológicos que promueve la obesidad en el corazón han dado lugar a la identificación de un subfenotipo distintivo de ICFEp asociada a la obesidad, con importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas, como, por ejemplo, el conocimiento de que el aumento del IMC se asocia con niveles más bajos de péptidos natriuréticos o que un IMC elevado se asocia con una mayor sobrecarga de volumen y mayores necesidades de diuréticos de asa en esta población de pacientes.

Sin embargo, el IMC presenta importantes limitaciones como medida de la masa adiposa no saludable y disfuncional. Estas limitaciones incluyen que no tiene en cuenta las variaciones de sexo y etnia o su incapacidad para distinguir el tejido adiposo de la masa ósea y muscular esquelética o su distribución subcutánea o visceral, dado que el tejido adiposo que reside en las capas subcutáneas generalmente es biológicamente benigno en cuanto al riesgo cardiometabólico, mientras que los depósitos de grasa que rodean las vísceras implican un intenso estado proinflamatorio.

En comparación con el IMC, las medidas de adiposidad central son un predictor más fuerte de la aparición de inflamación sistémica. El exceso de adiposidad debe confirmarse mediante la medición directa de la grasa corporal, cuando esté disponible, o mediante al menos un criterio antropométrico, como la circunferencia de la cintura o el índice cintura-talla (ICT).

Este estudio utiliza datos del ensayo PARAGON-HF, uno de los ensayos clínicos aleatorios doble ciego más grandes de pacientes con ICFEp, para explorar la prevalencia de la obesidad y sus asociaciones pronósticas en una población con ICFEp/ICFEmr, utilizando tanto el IMC como el ICT, y enfatiza aún más en las limitaciones inherentes al IMC como métrica del tejido adiposo disfuncional, además de cuestionar el concepto de un subfenotipo de obesidad con ICFEp/ICFEmr.

El ensayo PARAGON-HF aleatorizó a 4796 pacientes con IC y fracción de eyección ≥45% a valsartán o sacubitrilo/valsartán. Este trabajo caracteriza la asociación del IMC y el ICT con las características clínicas, los resultados y la respuesta a la inhibición de la neprilisina.

La obesidad se definió por un IMC ≥30 kg/m², y la adiposidad central se identificó como un ICT (circunferencia de la cintura dividida por la altura) ≥0,5. De acuerdo con el ICT, los pacientes se dividieron según los grupos propuestos por el NICE en las categorías: < 0.5 (sin adiposidad central), ≥0.5 – <0.6 (adiposidad central leve a moderada) y ≥ 0.6 (adiposidad central marcada).

Se realizó seguimiento durante una mediana de 35 meses, siendo el criterio de valoración principal el total de hospitalizaciones por IC y la mortalidad cardiovascular.

Se midieron el IMC y el ICT en 4796 y 4534 pacientes, respectivamente. La mediana del IMC fue de 29,8 (RIC 26,5-33,9) kg/m², 30,1 (RIC 26,6-34,3) kg/m² en mujeres y 29,5 (RIC 26,4-33,3) kg/m² en hombres. La mediana del ICT fue de 0,63 (RIC 0,58-0,69), 0,64 (RIC 0,58-0,70) para mujeres y 0,62 (RIC 0,57-0,68) para hombres.

En cuanto los resultados, aproximadamente la mitad (49%) de los participantes fueron considerados obesos por el IMC (≥30 kg/m²), pero casi todos los pacientes (96%) tenían adiposidad central (ICT ≥ 0.5), de los cuales un tercio (33%) tenía adiposidad central de leve a moderada y dos tercios (67%) adiposidad central marcada (ICT ≥0.6). Entre 714 pacientes con un IMC <25 kg/m², 566 (79%) tenían un ICT ≥0.5. Entre 2306 pacientes que no eran obesos (IMC <30 kg/m²), 860 (37%) tenían adiposidad central marcada (ICT ≥0.6). En la región Asia-Pacífico, solo el 26% se consideraba obeso (según el IMC), pero el 93% tenía adiposidad central (según el ICT) y el 47% tenía adiposidad central marcada.

Estos hallazgos indican que la adiposidad visceral es una característica integral y casi universal de la ICFEp, lo que plantea interrogantes sobre la existencia de un subfenotipo de ICFEp relacionado con la obesidad, que se define únicamente en términos del IMC.

Hubo una relación monótona entre la obesidad (evaluada por el IMC) y entre la adiposidad central (evaluada por el ICT) y el riesgo del compuesto de hospitalizaciones totales por IC y muerte CV (criterio de valoración principal). Se observó un punto de inflexión para un mayor riesgo del criterio de valoración principal en un IMC de ≈30 kg/m², mientras que hubo la relación entre dicho criterio y el ICT fue lineal, sin un punto de inflexión aparente. Tanto para el IMC como para el ICT, las pendientes de estas relaciones fueron más pronunciadas en las mujeres que en los hombres.

Así, un IMC y un ICT más altos se asociaron con un mayor riesgo de hospitalizaciones totales por IC, pero en comparación con el IMC, el ICT se asoció linealmente con los resultados de IC e identificó una mayor proporción de pacientes que tenían un riesgo particularmente elevado (es decir, 30% o más).

Los riesgos de eventos adversos de IC se relacionaron de forma más sólida con el ICT, datos que cuestionan de nuevo la dependencia actual del IMC como una métrica adecuada para la adiposidad y sugieren que, en lugar de considerar la ICFEp relacionada con la obesidad como un subgrupo específico de ICFEp, la adiposidad central es una característica común de la ICFEp.

Se plantea así que la adiposidad central en pacientes con ICFEp/ICFEmr, independientemente de la categoría de IMC, puede representar un objetivo clave para estrategias terapéuticas personalizadas.

Los ensayos clínicos futuros deberían centrarse en explorar las respuestas diferenciales a las terapias para la ICFEp/ICFEmr en pacientes con diversos perfiles de obesidad, incluyendo aquellos con adiposidad abdominal pero dentro de rangos de IMC no obesos. Estos estudios ayudarán a aclarar si los pacientes con estas características responden a terapias adaptadas a la obesidad de la misma manera que aquellos con IMC más altos, ya que las métricas actuales de obesidad pueden excluir a pacientes que, de otro modo, podrían beneficiarse de estas intervenciones adaptadas.