Resultados
De una cohorte inicial de más de 250.000 pacientes con diagnóstico codificado de insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección preservada (FEVI-P) que iniciaron un antagonista del receptor mineralocorticoide, únicamente 497 recibieron finerenona frente a más de 250.000 tratados con espironolactona. Tras emparejamiento 1:1 por propensity score, se analizaron 491 pacientes en cada grupo, con características basales bien equilibradas.
La población emparejada presentó una elevada carga de comorbilidad cardiometabólica, destacando una prevalencia superior al 90% de diabetes mellitus y superior al 80% de enfermedad renal crónica, así como un uso frecuente de terapias modificadoras de pronóstico, incluidos inhibidores de SGLT2, betabloqueantes y bloqueadores del sistema renina-angiotensina.
A un año de seguimiento, finerenona se asoció a una menor incidencia de exacerbaciones de insuficiencia cardiaca (55,2% frente a 72,9%; HR 0,63), con una prolongación relevante del tiempo hasta el evento. Asimismo, se observó una reducción significativa de la mortalidad total (4,1% frente a 11,8%; HR 0,38). En términos de seguridad, finerenona se asoció a menos episodios de hipopotasemia, sin diferencias significativas en hiperpotasemia. Los resultados fueron consistentes en análisis estratificados por enfermedad renal crónica y diabetes mellitus, y se mantuvieron en análisis de sensibilidad con definiciones más estrictas de descompensación.
Comentario
Los resultados de este estudio observacional sugieren que, en pacientes con IC FEVI-P y elevada carga cardiorrenal, el tratamiento con finerenona se asocia a una menor incidencia de exacerbaciones de insuficiencia cardiaca y a una reducción relevante de la mortalidad total en comparación con espironolactona. Aunque estas asociaciones deben interpretarse con cautela, la dirección y consistencia de los efectos observados resultan clínicamente plausibles y coherentes con la farmacología diferencial de los antagonistas no esteroideos del receptor mineralocorticoide.
Finerenona presenta una mayor selectividad por el receptor mineralocorticoide, una distribución tisular más equilibrada entre corazón y riñón y una menor activación de receptores esteroideos no diana. Estos aspectos podrían traducirse en un bloqueo más eficaz de los efectos proinflamatorios y profibróticos de la aldosterona, particularmente relevantes en la IC FEVI-P, donde la rigidez miocárdica, la disfunción microvascular y la interacción cardiorrenal desempeñan un papel central. En este contexto, la menor tasa de descompensaciones y la prolongación del tiempo hasta el evento observadas con finerenona podrían reflejar un mejor control de la congestión y de la progresión estructural subyacente. Asimismo, la reducción de la hipopotasemia sin un aumento significativo de hiperpotasemia sugiere un perfil electrolítico más estable, potencialmente asociado a una mayor continuidad del tratamiento y a menos interrupciones terapéuticas.
Las limitaciones del estudio, no obstante, son sustanciales y obligan a una lectura prudente. El diseño observacional conlleva un riesgo inevitable de confusión residual y sesgo de canalización, especialmente relevante dado el reducido tamaño del grupo tratado con finerenona y su probable prescripción en pacientes más monitorizados, con seguimiento más estrecho y con indicaciones cardiorrenales específicas. La definición de IC FEVI-P basada exclusivamente en códigos diagnósticos, sin caracterización ecocardiográfica ni funcional, introduce heterogeneidad fenotípica y limita la extrapolación de los resultados. Además, el objetivo principal incluye marcadores indirectos de descompensación, como la intensificación del tratamiento diurético, que pueden reflejar decisiones clínicas más que eventos clínicos duros. La ausencia de información sobre dosis, adherencia, valores basales y evolutivos de potasio o función renal, junto con algunas inconsistencias menores en los análisis de seguridad, refuerza el carácter exploratorio de los hallazgos.
Conclusiones
Este estudio en vida real sugiere que, en una población seleccionada de pacientes con IC FEVI-P y elevada comorbilidad cardiorrenal, finerenona se asocia a menos exacerbaciones de insuficiencia cardiaca, menor mortalidad total y un perfil electrolítico más favorable que la espironolactona. No obstante, los hallazgos deben considerarse exploratorios y generadores de hipótesis; serán necesarios ensayos clínicos comparativos o estudios prospectivos específicamente diseñados para confirmar estas señales.
Referencias:
Jorge Salamanca Viloria
