Medicina de precisión para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada se caracteriza por una fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o mayor al 50%. Es un síndrome complejo y heterogéneo con una fisiopatología multifactorial en la que participan diversas comorbilidades, como hipertensión arterial, diabetes tipo 2, obesidad y fibrilación auricular. A diferencia de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada plantea retos significativos en cuanto a su diagnóstico y manejo, dados los diversos fenotipos y presentaciones clínicas.

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

Desafíos diagnósticos

El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada es desafiante debido a la necesidad de combinar parámetros clínicos, de laboratorio e imagenológicos para excluir diagnósticos alternativos. Los niveles de péptidos natriuréticos son una herramienta clave; sin embargo, pueden ser menos fiables en pacientes obesos o en aquellos con concentraciones límite.

• Criterios principales: Se requieren síntomas o signos de insuficiencia cardíaca junto con una fracción de eyección preservada y evidencia objetiva de disfunción diastólica o enfermedad estructural cardiaca.

• Pruebas complementarias: Los niveles de NT-proBNP (al menos 125 pg/mL en entornos ambulatorios y 300 pg/mL en hospitalizados) y la ecocardiografía son esenciales para confirmar el diagnóstico.

Algoritmos diagnósticos

Existen herramientas como el algoritmo H2FPEF y el HFA-PEFF:

• H2FPEF: Asigna puntajes basados en factores como obesidad, hipertensión, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar, edad avanzada y presiones de llenado elevadas.

• HFA-PEFF: Se basa en una evaluación secuencial que incluye pruebas clínicas, ecocardiográficas, de péptidos natriuréticos y funcionales para determinar la probabilidad de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada.

Fisiopatología y fenotipos

Complejidad fisiopatológica

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada abarca procesos como inflamación, disfunción metabólica, rigidez arterial y alteraciones en la energía mitocondrial. Las comorbilidades desempeñan un papel crucial en la manifestación del síndrome.

Fenotipos clínicos

La clasificación fenotípica busca identificar subgrupos clínicos con necesidades terapéuticas específicas. Tres fenotipos principales son:

1. Jóvenes con pocas comorbilidades.

2. Pacientes mayores con cardiorrenal y fibrilación auricular predominante.

3. Edad intermedia con alta carga de comorbilidades, incluida obesidad y diabetes.

Estas categorías ayudan a identificar factores pronósticos y orientar terapias.

Opciones terapéuticas actuales

Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2)

Los iSGLT2 como dapagliflozina y empagliflozina han demostrado ser la piedra angular en el manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada:

• Resultados clínicos: Reducción del riesgo relativo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y mejoría de los síntomas.

• Evidencia: Los ensayos EMPEROR-Preserved y DELIVER confirmaron beneficios consistentes independientemente de la fracción de eyección o la presencia de diabetes.

Agonistas del receptor de GLP-1

El tratamiento con semaglutide ha mostrado beneficios en la reducción de peso y mejoría de la calidad de vida en pacientes con obesidad e insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. Aunque prometedores, los resultados de estos estudios necesitan mayor confirmación en ensayos clínicos amplios.

Otros tratamientos farmacológicos

• Antagonistas del receptor mineralocorticoide (MRA): Finerenona y espironolactona han mostrado efectos favorables en hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.

• Inhibidores del sistema renina-angiotensina (ARNi): Beneficios en subgrupos específicos, como pacientes con fracciones de eyección límite.

Manejo de comorbilidades

1. Hipertensión arterial: Ajuste de tratamiento para alcanzar objetivos de presión.

2. Fibrilación auricular: Anticoagulación y ablación como estrategias.

3. Obesidad: Pérdida de peso mediante farmacoterapia y ejercicio estructurado.

Perspectivas futuras

Medicina personalizada

El uso de inteligencia artificial y modelos de agrupamiento fenotípico pueden guiar el tratamiento individualizado. Esto permitirá optimizar la elección de terapias según los mecanismos fisiopatológicos subyacentes.

Ensayos clínicos emergentes

Nuevos enfoques terapéuticos incluyen dispositivos para mejorar la hemodinámica, modulación inflamatoria y terapias genéticas. Además, se está evaluando el impacto de combinaciones de tratamientos existentes para maximizar beneficios.

Conclusiones

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada representa un reto clínico importante debido a su heterogeneidad y la creciente prevalencia. La introducción de iSGLT2 y agonistas del receptor GLP-1 ha revolucionado el manejo, y el enfoque fenotípico promete aún más avances en la medicina de precisión. Una colaboración entre clínicos, investigadores y sistemas de salud será esencial para abordar las necesidades de esta población en expansión.