La mayoría de los pacientes en prevención secundaria tras un síndrome coronario agudo tiene indicación para recibir tres fármacos de por vida: un antiagregante, un inhibidor del sistema renina-angiotensina y una estatina. La polipíldora cardiovascular simplifica ese régimen en una sola cápsula diaria. El ensayo SECURE demostró una reducción del 24% en el objetivo primario compuesto y del 33% en mortalidad cardiovascular frente al tratamiento habitual [3]. Sin embargo, la clave de su aplicación práctica no está en los datos del ensayo, ya conocidos, sino en tratar de responder a tres preguntas concretas: ¿a este paciente le corresponde la combinación fija?, ¿con qué formulación?, ¿hay algo que lo contraindique?
La indicación como terapia sustitutiva: qué significa en la práctica
La ficha técnica autorizada por la AEMPS define la indicación con precisión: la combinación de ácido acetilsalicílico/ramipril/atorvastatina está indicada en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares como tratamiento de sustitución en pacientes adultos controlados de forma adecuada con los monocomponentes administrados concomitantemente en dosis terapéuticas equivalentes [1].
Esto tiene implicaciones prácticas directas. La combinación fija no es un tratamiento de inicio para el paciente que nunca ha tomado estatina o IECA; es una estrategia de simplificación para quien ya los toma y está estabilizado. Antes de plantear el cambio deben cumplirse tres condiciones: el paciente tiene indicación para los tres componentes, está hemodinámicamente estable y las dosis que recibe tienen su equivalente en alguna de las seis formulaciones disponibles.
La fase aguda de la hospitalización no es el momento idóneo: la inestabilidad hemodinámica y la necesidad de ajustes frecuentes de dosis hacen necesaria la titulación individual. El momento más adecuado es el alta hospitalaria, la consulta de rehabilitación cardiaca o la primera visita ambulatoria tras el evento [4,5]. A partir de ahí, el cambio puede realizarse directamente al día siguiente a la dosis equivalente, sin titulación progresiva.
💊 Clave operativa: Las seis formulaciones disponibles (tres dosis de ramipril y dos de atorvastatina) permiten ajustar la combinación fija a prácticamente cualquier régimen previo sin renunciar a la simplificación terapéutica. No existe restricción para iniciarla en el momento del alta si se cumplen los criterios clínicos [1,5].
¿Quién es candidato a la polipíldora cardiovascular?
El criterio esencial es la existencia de indicación para los tres monocomponentes sin contraindicación a ninguno. En la práctica, el candidato cumple simultáneamente las siguientes condiciones.
| Criterio | Condición requerida |
|---|---|
| Diagnóstico | Enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida: post-SCA, ictus isquémico, enfermedad arterial periférica o angina crónica estable |
| Tratamiento previo | En tratamiento con los tres monocomponentes (AAS, IECA o equivalente, y estatina), o con indicación para todos ellos, a dosis equivalentes en alguna de las seis formulaciones disponibles |
| Situación clínica | Estabilidad hemodinámica; no en fase aguda intrahospitalaria |
| Función renal | FG ≥ 30 ml/min. Con FG 30-60 ml/min: candidato válido con ramipril máximo 5 mg/día |
| Función hepática | Sin hepatopatía activa ni transaminasas superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad |
| Contraindicaciones | Ausencia de contraindicación a cualquiera de los tres principios activos (ver sección siguiente) |
El artículo de consenso de Marzal et al. [4] identificó las situaciones donde la formulación con atorvastatina 40 mg tiene prioridad sobre el uso de atorvastatina 80 mg: son precisamente los contextos donde la combinación fija aporta mayor valor añadido, porque conjuga un tratamiento de alta intensidad con un perfil de seguridad adaptado al riesgo individual.
🎯 Situaciones donde la formulación 40 mg tendría prioridad (Marzal et al., 2018 [4]):
- Intolerancia previa a atorvastatina 80 mg
- Edad superior a 75 años (individualizar)
- Bajo peso corporal (IMC inferior a 20 kg/m²)
- IRC estadio 3 (FG inferior a 60 ml/min)
- Hipotiroidismo
- Interacciones farmacológicas con amiodarona o verapamil
- Origen asiático
En el ámbito extrahospitalario, las situaciones que hacen especialmente conveniente la transición a la combinación fija son: recibir los tres componentes por separado estando ya estabilizado, requerir polimedicación compleja, presentar adherencia subóptima al tratamiento o no alcanzar los objetivos de control de factores de riesgo cardiovascular [4].
Contraindicaciones y precauciones relevantes
Las contraindicaciones de la combinación fija son las de sus tres monocomponentes sumadas a las derivadas de su uso conjunto. La tabla siguiente recoge las principales, organizadas por el componente implicado.
| Componente | Contraindicación absoluta |
|---|---|
| AAS | Hipersensibilidad a salicilatos u otros AINE; úlcera péptica activa o antecedentes de hemorragia digestiva; hemofilia u otros trastornos de la coagulación; asma o pólipos nasales inducidos por AAS |
| Ramipril (IECA) | Antecedentes de angioedema de cualquier etiología (hereditario, idiopático o por IECA/ARA-II previos); estenosis bilateral de arterias renales o estenosis en riñón único funcionante; hipotensión o inestabilidad hemodinámica |
| Atorvastatina | Hepatopatía activa o elevaciones persistentes de transaminasas superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad; miopatía activa |
| Combinación | IR grave (FG inferior a 30 ml/min) o hemodiálisis; IC grave; embarazo, lactancia o edad fértil sin anticoncepción eficaz; hipersensibilidad a soja o cacahuetes; menores de 18 años; metotrexato en dosis iguales o superiores a 15 mg/semana |
| Interacciones | Uso concomitante de sacubitril/valsartán; ciclosporina (riesgo de rabdomiólisis); tipranavir más ritonavir; glecaprevir/pibrentasvir; aliskirén en pacientes con diabetes mellitus o FG inferior a 60 ml/min |
Tres situaciones merecen atención especial porque son frecuentes en la práctica clínica y se suelen pasar por alto al plantear el cambio a la combinación fija.
⚠️ Sacubitril/valsartán: La ficha técnica contraindica explícitamente el uso concomitante. Si el paciente ha iniciado sacubitril/valsartán para una IC con fracción de eyección reducida, debe transcurrir un mínimo de 36 horas tras la última dosis antes de poder introducir cualquier IECA, incluido el ramipril de la combinación fija [1]. Es el escenario más frecuente en pacientes con disfunción ventricular post-IAM, y requiere mantener los monocomponentes por separado mientras dure el tratamiento con sacubitril/valsartán.
⚠️ Anticoagulación crónica: Los pacientes con indicación de anticoagulación permanente (FA de alto riesgo tromboembólico, prótesis valvular mecánica, tromboembolismo venoso) no suelen ser candidatos adecuados a la combinación fija. El AAS que contiene generalmente debe retirarse en el primer mes tras el evento coronario agudo cuando el paciente recibe triple terapia antitrombótica, lo que hace inviable mantener la cápsula combinada sin modificar uno de sus componentes [5].
⚠️ IRC moderada (FG 30-60 ml/min): No es una contraindicación, sino una limitación de dosis. La dosis máxima de ramipril queda restringida a 5 mg/día, lo que excluye las formulaciones con ramipril 10 mg. En insuficiencia hepática, la dosis máxima de ramipril se reduce a 2,5 mg/día bajo supervisión médica estricta. Se recomienda monitorización de la función renal y de las cifras de potasio a las 4-6 semanas del inicio [1].
Las seis formulaciones: mapa de dosificación
La elección de la formulación responde a dos variables independientes: la dosis de atorvastatina (determinada por el nivel de LDL y la tolerancia a estatinas) y la dosis de ramipril (determinada por la PA, la dosis previa de IECA o ARA-II y la función renal). El proceso práctico consiste en buscar el equivalente eficaz de los fármacos previos del paciente dentro de las seis combinaciones disponibles [4,5].
| Formulación | Atv (mg) | Ram (mg) | Perfil de paciente orientativo |
|---|---|---|---|
| AAS 100/Atv 20/Ram 2,5 | 20 | 2,5 | LDL inferior a 60 mg/dl en paciente que no ha recibido tratamiento previo o pretratado con atorvastatina ≤ 10 mg; HTA que requiere IECA a dosis bajas (enalapril ≤ 10 mg, lisinopril ≤ 10 mg, perindopril arginina 2,5 mg o equivalente) |
| AAS 100/Atv 20/Ram 5 | 20 | 5 | Mismo perfil lipídico; HTA que requiere enalapril 20 mg, lisinopril 20 mg, losartán 25-50 mg o equivalente. Primera elección en IRC estadio 3 con LDL ya controlado con estatina de baja-moderada intensidad |
| AAS 100/Atv 20/Ram 10 | 20 | 10 | Intolerante a estatinas de alta intensidad con LDL controlado; HTA que requiere enalapril 40 mg, lisinopril 40 mg o equivalente. Solo si FG ≥ 60 ml/min |
| AAS 100/Atv 40/Ram 2,5 | 40 | 2,5 | LDL entre 60 y 100 mg/dl en paciente que no ha recibido tratamiento previo o pretratado con atorvastatina ≤ 20 mg; HTA que requiere IECA a dosis bajas |
| AAS 100/Atv 40/Ram 5 | 40 | 5 | Perfil más frecuente post-SCA: LDL entre 55 y 100 mg/dl; HTA que requiere enalapril 20 mg, ramipril 5 mg o equivalente. Primera elección en IRC estadio 3 si el LDL requiere atorvastatina 40 mg |
| AAS 100/Atv 40/Ram 10 | 40 | 10 | LDL alcanzable con atorvastatina 40 mg; HTA que requiere dosis máxima de ramipril (enalapril 40 mg o equivalente). Solo si FG ≥ 60 ml/min |
Para la conversión desde otros IECA o ARA-II: enalapril 10/20/40 mg equivale a ramipril 2,5/5/10 mg; lisinopril 10/20/40 mg equivale a ramipril 2,5/5/10 mg; losartán 25-50/100 mg equivale a ramipril 5/10 mg; valsartán 80/160-320 mg equivale a ramipril 2,5/5-10 mg [5].
💡 Nota práctica sobre el objetivo de LDL: Si con atorvastatina 40 mg no se alcanza el objetivo de LDL inferior a 55 mg/dl, la combinación fija puede usarse como tratamiento base y añadir ezetimiba, un inhibidor de PCSK9 o inclisirán por separado. La combinación fija no excluye el uso concomitante de hipolipemiantes adicionales [5].
Tres casos tipo para orientar la decisión en consulta
Caso 1: El candidato habitual en el momento del alta hospitalaria
Hombre de 71 años. IAM anterior revascularizado con intervencionismo coronario percutáneo hace seis semanas. Antecedentes: HTA grado 1, dislipemia y DM tipo 2. Tratamiento actualizado durante el ingreso: AAS 100 mg, clopidogrel, enalapril 20 mg, atorvastatina 40 mg, bisoprolol, empagliflozina. PA al alta: 124/76 mmHg. LDL al alta: 62 mg/dl. FG: 78 ml/min.
Valoración: candidato. ASCVD establecida, en tratamiento con los tres monocomponentes, PA y LDL en rango, FG normal, sin contraindicaciones. Enalapril 20 mg equivale a ramipril 5 mg; atorvastatina 40 mg corresponde a la formulación de 40 mg. Formulación elegida: AAS 100/Atv 40/Ram 5. Se añade clopidogrel por separado durante 12 meses. Bisoprolol y empagliflozina se mantienen como tratamiento complementario sin modificación.
Caso 2: Candidata con IRC moderada y ajuste de dosis de ramipril
Mujer de 79 años. SCA sin elevación del ST revascularizado hace cuatro meses. Antecedentes: HTA e IRC estadio 3a (FG 52 ml/min). Tratamiento actual: AAS 100 mg, lisinopril 20 mg, atorvastatina 40 mg, bisoprolol. PA: 132/80 mmHg. LDL: 58 mg/dl.
Valoración: candidata con ajuste. La IRC estadio 3 no contraindica la combinación fija, pero limita la dosis máxima de ramipril a 5 mg/día. Lisinopril 20 mg equivale exactamente a ramipril 5 mg, que coincide con el límite renal permitido. Edad de 79 años: la formulación de 40 mg es razonable frente a atorvastatina 80 mg en este perfil, en línea con las situaciones identificadas por Marzal et al. [4]. Formulación elegida: AAS 100/Atv 40/Ram 5. Se recomienda control de la función renal y el potasio a las 4-6 semanas del inicio.
Caso 3: Contraindicación activa por tratamiento concomitante con sacubitril/valsartán
Hombre de 67 años. IAM extenso hace tres meses. FEVI 32% en ecocardiografía de control. Ha iniciado sacubitril/valsartán para la IC con fracción de eyección reducida. Tratamiento actual: AAS 100 mg, sacubitril/valsartán, carvedilol, espironolactona, atorvastatina 40 mg.
Valoración: contraindicado en este momento. La ficha técnica contraindica expresamente el uso concomitante de sacubitril/valsartán con cualquier IECA, incluido el ramipril de la combinación fija, por riesgo de angioedema [1]. Decisión: mantener AAS 100 mg y atorvastatina 40 mg por separado. El sacubitril/valsartán es la prioridad terapéutica en este paciente. Si en el seguimiento a 12-18 meses la FEVI se recupera y se plantea transición a IECA, ese sería el momento de reevaluar la candidatura a la combinación fija, respetando el intervalo mínimo de 36 horas entre la última dosis de sacubitril/valsartán y el inicio del IECA.
La polipíldora cardiovascular, la combinación de ácido acetilsalicílico/ramipril/atorvastatina en dosis fija, recibió en 2023 una recomendación formal de Clase IIa, nivel de evidencia B en las guías ESC para el abordaje del síndrome coronario agudo [2], y ha sido incluida en la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Identificar al candidato correcto, seleccionar la formulación adecuada según el perfil lipídico, de PA y renal de cada paciente, y reconocer las contraindicaciones clave son los tres pasos que convierten esa recomendación en práctica clínica real. En la literatura internacional, esta estrategia se conoce como cardiovascular polypill.
Referencias
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica: ácido acetilsalicílico/atorvastatina/ramipril 100 mg/20 mg/2,5 mg cápsulas duras. Madrid: AEMPS; 2023. Disponible en: cima.aemps.es
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826.
- Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med. 2022;387(11):967-77.
- Marzal D, Rodríguez Padial L, Arnáiz J-A, Castro A, Cosín J, Lekuona I, et al. Uso de la polipíldora cardiovascular 40mg en prevención cardiovascular secundaria. Clín Investig Arterioscler. 2018;30(5):240-7.
- Grigorian-Shamagian L, Coca A, Morais J, Perez-Martinez P, et al. The use of the CNIC-Polypill in real-life clinical practice: opportunities and challenges in patients at very high risk of atherosclerotic cardiovascular disease - expert panel meeting report. BMC Proc. 2023;17(Suppl 8):20.
Ana Viana Tejedor
