Estrategias de potenciación diurética en la insuficiencia cardíaca aguda

La insuficiencia cardiaca aguda representa un desafío significativo en la práctica clínica, dado su alto impacto en la morbilidad, las tasas de rehospitalización y la mortalidad. Las guías clínicas recomiendan el uso de diuréticos de asa como piedra angular para el alivio de la congestión, aunque una proporción considerable de pacientes es dada de alta con signos persistentes de retención hídrica. En este contexto, el presente artículo analiza estrategias farmacológicas complementarias para mejorar la diuresis y sus efectos en los resultados clínicos.

Se llevó a cabo una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron estrategias de potenciación diurética en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Los estudios seleccionados compararon intervenciones con placebo o estrategias de control, y excluyeron terapias no farmacológicas y diseños de estudio susceptibles a sesgos. Se analizaron variables como signos de descongestión, disnea, cambios de peso y efectos en marcadores fisiológicos.

Se incluyeron doce estudios que exploraron combinaciones de diuréticos y medicamentos con propiedades diuréticas, como inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), antagonistas de los receptores de vasopresina, inhibidores de la anhidrasa carbónica, diuréticos tiazídicos y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides. Las principales intervenciones fueron:

  • Acetazolamida: Inhibidor de la anhidrasa carbónica que actúa en el túbulo contorneado proximal, promoviendo la natriuresis.

  • Dapagliflozina y empagliflozina: iSGLT2 con efectos natriuréticos y glucosuréticos.

  • Tolvaptán: Antagonista de los receptores V2 de vasopresina, que favorece la excreción de agua libre.

  • Espironolactona: Antagonista de los receptores mineralocorticoides que promueve la excreción de sodio y agua.

  • Hidroclorotiazida: Diurético tiazídico que inhibe el cotransportador sodio-cloro en el túbulo contorneado distal.

El alivio de los signos de retención hídrica fue evaluado en cinco estudios. Se observó que:

  • La intensificación de los diuréticos de asa y la adición de antagonistas de vasopresina lograron una reducción significativa del peso corporal en varios ensayos.

  • En contraste, la acetazolamida mostró resultados mixtos, con alivio de la congestión en algunos estudios pero sin diferencias significativas en otros.

  • El uso de hidroclorotiazida y tolvaptán se asoció con mejoras más consistentes en el peso y en los signos clínicos de congestión.

Nueve estudios analizaron los efectos de las intervenciones en la disnea, utilizando escalas visuales análogas o escalas de Likert. Los hallazgos incluyen:

  • Mejoría temprana de la disnea con tolvaptán y diuréticos de asa a dosis altas.

  • Resultados menos consistentes con empagliflozina y espironolactona en las primeras 96 horas.

  • Efectos limitados de la acetazolamida y dapagliflozina en los estudios evaluados.

Se documentó un incremento significativo en la diuresis con:

  • Acetazolamida, que aumentó la eliminación de orina en las primeras 48 horas.

  • Los iSGLT2, como empagliflozina y dapagliflozina, que promovieron una mayor producción urinaria a las 120 horas.

  • Estrategias de alta dosis de diuréticos de asa, aunque se observaron efectos adversos en la función renal.

Los cambios en el NT-proBNP y la creatinina sérica fueron inconsistentes:

  • La mayoría de las estrategias no lograron reducciones significativas en el NT-proBNP en los primeros 7 días.

  • Se registró un aumento transitorio en los niveles de creatinina con todas las estrategias, reflejando un posible impacto en la función renal.

Ninguna estrategia demostró mejoras significativas en la mortalidad o eventos de insuficiencia cardiaca en el corto plazo. Por ejemplo:

  • El ensayo EMPULSE reportó una tendencia hacia menos muertes cardiovasculares con empagliflozina, aunque sin significancia estadística.

  • En general, los estudios estuvieron subpotenciados para evaluar resultados clínicos mayores.

Las estrategias de potenciación diurética ofrecen beneficios modestos y variables en la mejoría de los síntomas y la diuresis, pero sus efectos en los resultados clínicos a largo plazo son inciertos. Las principales observaciones incluyen:

  • La intensificación de los diuréticos de asa y el uso de antagonistas de vasopresina son las intervenciones más consistentes en la reducción del peso corporal y mejora de la disnea.

  • La seguridad renal es un desafío importante, dado el aumento frecuente de la creatinina asociado a estas terapias.

  • La heterogeneidad en los criterios de evaluación dificulta la comparación entre estudios y subraya la necesidad de estandarizar los desenlaces.

Aunque las estrategias de potenciación diurética pueden mejorar ciertos marcadores de congestión a corto plazo, su impacto en la mortalidad y la rehospitalización sigue sin estar claro. La optimización del manejo de la insuficiencia cardiaca aguda requiere un enfoque equilibrado que considere tanto los beneficios como los riesgos asociados a la diuresis intensiva. Futuros estudios deberán centrarse en desenlaces clínicos a largo plazo y en la identificación de subgrupos que puedan beneficiarse más de estas estrategias.

Referencias:

  1. JACC Heart Fail. - Diuretic Potentiation Strategies in Acute Heart Failure
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