La disfunción ventricular asociada a fármacos cardiotóxicos asintomática o sintomática en forma de insuficiencia cardíaca es un reto para las Unidades de Cardio-Onco-Hematología. La prevención primaria de disfunción ventricular durante el tratamiento con quimioterápicos cardiotóxicos como son las antraciclinas sigue siendo un desafío. Hasta la fecha, diversos estudios aleatorizados con inhibidores del sistema renina-angiotensina o betabloqueantes para la prevención primaria de cardiotoxicidad han mostrado resultados heterogéneos, y a pesar de metaanálisis recientes con una tendencia favorable a su uso para atenuar la caída de la función ventricular, la evidencia no es suficientemente sólida para usarlos de forma rutinaria.
Los inhibidores del cotransportardor sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han revolucionado el campo de la insuficiencia cardíaca posicionándose como primera línea de tratamiento en estos pacientes, disminuyendo la mortalidad y hospitalizaciones. Sin embargo, el efecto de los iSGLT2 no ha sido estudiada en pacientes oncológicos tratados con antraciclinas.
El presente estudio analiza el efecto de los iSGLT2 en pacientes diabéticos tratados con antraciclinas. Se trata de un estudio retrospectivo a través de una potente base de datos común del Hospital Brigham and Women’s y el Hospital General de Massachusetts hasta septiembre de 2020. Partiendo de 3.033 pacientes diabéticos tratados con antraciclinas, se seleccionaron 32 en el grupo iSGLT2 (excluyendo los diagnosticados de diabetes posterior a antraciclinas y los diabéticos no tratados con iSGLT2) y 96 en el grupo control (emparejados 3:1 por edad, género y año de tratamiento con antraciclinas).
El objetivo primario fue un end-point combinado de insuficiencia cardíaca, hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, desarrollo de cardiomiopatía (según la definición antigua de cardiotoxicidad: caída >10% de función ventricular respeto el basal siendo <53%) o arritmias clínicamente significativas. El objetivo primario se determinó en base a los potenciales efectos secundarios de las antraciclinas y a los efectos beneficiosos demostrados con el uso de iSGLT2. El objetivo primario de seguridad fue mortalidad global y los objetivos adicionales de seguridad sepsis, neutropenia febril, infección del tracto urinario e infección por hongos.
No se observaron diferencias en las características basales de ambos grupos. El iSGLT2 más usado fue la empaglifozina (50%) seguido de canglifozina y dapaglifozina. La mayoría de neoplasias fueron linfomas seguido de cáncer de mama tratados mayoritariamente con doxorubicina con dosis similares en ambos grupos. Destaca una alta carga de factores de riesgo cardiovascular en ambos grupos habiendo más de la mitad con hipertensión arterial y/o dislipemia, predominando la obesidad en el grupo tratado con iSGLT2. El 77% de los pacientes disponía de ecocardiografía basal con función ventricular normal.
Con un seguimiento medio de 1,5 años, se detectó una menor incidencia de efectos cardíacos adversos en el grupo de iSGLT2 comparado con el grupo control (3% vs 20%; p=0,025), siendo debido principalmente a disminución de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y nuevo diagnóstico de cardiomiopatía. El 47% y 55% de pacientes del grupo iSGLT2 y grupo control respectivamente, tenían ecocardiografía post antraciclinas. No se observó ningún episodio de caída de la función ventricular en el grupo iSGLT2 frente a 6 episodios en el grupo control (p=0,025). Los eventos arrítmicos fueron más prevalentes de manera significativa en el grupo control que en el tratado con iSGLT2 (10% frente 3%). La mortalidad global fue significativamente mayor en el grupo control (N=41) que en el grupo iSGLT2 (N=3), HR 4,7 (95% CI: 1,5 – 15,1) p=0,005 así como sepsis, neutropenia febril e infecciones del tracto urinario también más prevalentes en el grupo control. Únicamente se observó un aumento significativo de infecciones genitales fúngicas en el grupo tratado con iSGLT2.
Como punto limitante principal del estudio viene derivado del propio diseño, al tratarse de un estudio retrospectivo, existen posibles factores de confusión residuales que pueden influir en las asociaciones entre iSGLT2, eventos cardíacos y mortalidad.
Para concluir, este es el primer estudio que evalúa el efecto de los iSGLT2 en pacientes oncológicos tratados con antraciclinas con resultados favorables y prometedores que estimula a la sociedad científica a diseñar estudios aleatorizados dirigidos a evaluar el efecto protector cardiovascular de los iSGLT2 en pacientes oncológicos tratados con antraciclinas; como hemos comentado al inicio del comentario, un reto clínico no resuelto.
Finalmente, llama la atención que pacientes oncológicos con elevada carga de factores de riesgo cardiovascular y sometidos a tratamiento con antraciclinas (ampliamente conocida su cardiotoxicidad), solo la mitad tengan ecocardiografía de control post tratamiento. Este hecho reitera la importancia de potenciar la formación, divulgación e implementación de Unidades de Cardio-Onco-Hematología que velen por la optimización, prevención e identificación precoz de los efectos adversos cardiovasculares de los pacientes con cáncer con el fin de facilitar el tratamiento oncológico, mejorar su calidad de vida y su pronóstico.
Referencias:
- JACC: Heart Failure. - Sodium-Glucose Co-Transporter-2 Inhibitors and Cardiac Outcomes Among Patients Treated With Anthracyclines.
Comentario de la Dra. Núria Coma Constansó
Licenciada en Medicina y Cirugía (Universidad de Barcelona). Especialista en Cardiología. Actualmente trabaja como cardiólogo en el Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona. Coordinadora de la Unidad de Cardio-Onco-Hematología. Secretaria del grupo de trabajo de Cardio-Oncología de la Sociedad Catalana de Cardiología. Twitter: @nuriacc85
