El abordaje global de la prevención
Cómo se ordena la prevención de una persona con varios factores de riesgo a la vez, desde primaria y desde el hospital, y cómo se mantiene. Cada factor, a fondo, está en su ESPACIO.
Cómo se estima el riesgo de toda la persona, qué lo modifica y por dónde se empieza cuando hay varios factores a la vez.
Tiene de todo un poco: ¿por dónde empiezo?
Riesgo a 10 años, en porcentaje. La raya marca un 8,5%: a los 69 años, con el mismo número, es riesgo alto con la tabla de la guía ESC 2021 y moderado con la de la actualización ESC/EAS 2025. Al escribir una categoría, se dice de qué tabla sale.
0510152025%Un 8,5%Menos de 50 añosESC 2021 · SCORE2<2,52,5 a <7,5≥7,5Muy altoDe 50 a 69 añosESC 2021 · SCORE2<55 a <10≥10Alto70 años o másESC 2021 · SCORE2-OP<7,57,5 a <15≥15AltoA cualquier edadESC/EAS 2025 · SCORE2 y SCORE2-OP<22 a <1010 a <20≥20ModeradoDiabetes tipo 2ESC 2023 · SCORE2-Diabetes<55 a <1010 a <20≥20ModeradoBajoModerado (en la guía de 2021, bajo a moderado)AltoMuy altoLo que cambia en cada peldaño
Personas aparentemente sanas de menos de 70 años, con los cortes por edad de la guía ESC 2021 (el objetivo de cLDL, clase IIa, nivel C). Desde los 70 años, los hipolipemiantes en prevención primaria quedan en clase IIb. La actualización ESC/EAS 2025 da a esos dos objetivos de cLDL la clase I, con los cortes de su tabla 3.
Un adulto que fuma, con la presión algo alta, el colesterol alto y algo de sobrepeso: primero se mira si ya es de riesgo alto sin calcular nada; lo que vale para todos no depende de ningún cálculo; si hace falta, se calcula el riesgo y se lee con su tabla; cerca de un umbral se afina con los modificadores, y se decide con el paciente. El orden sale de la guía ESC 2021 de prevención, la vigente de la ESC, y de las que han actualizado parte de ella: la actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias, la guía ESC 2024 de hipertensión, la ESC 2023 de diabetes y la ESC 2026 de enfermedad renal. Las 62 recomendaciones llevan la clase y el nivel de evidencia de su guía; lo que no es europeo va aparte.
Cómo se trata cada factor está en su ESPACIO: lípidos, hipertensión y, para la consulta del centro de salud, atención primaria.
El orden de la consulta
Lo que dicen las guías de cada factor, para priorizar
La guía ESC 2021 no da un orden fijo entre los factores: las decisiones sobre fármacos se basan sobre todo en el riesgo absoluto, los modificadores, las comorbilidades, el beneficio esperado, la fragilidad y lo que prefiera el paciente. Sobre cada factor dice lo siguiente.
Todos los objetivos, uno junto a otro, en D2 · Todos los factores de riesgo a la vez. La página de primaria sobre el riesgo cardiovascular, en el ESPACIO Atención Primaria.
Lo que dice la guía
- IASe recomienda considerar de riesgo alto o muy alto a quien tiene enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal moderada o grave o un trastorno genético o raro de los lípidos o de la presión arterial.
Cada situación, con su tabla
Las tablas no coinciden en todo: con un filtrado de 60 o más y un cociente de más de 300 mg/g, la tabla 4 de 2021 da riesgo alto y la guía de 2026, muy alto. Por eso cada categoría se escribe con su fuente.
En la enfermedad renal, si hace falta una cifra
- IBCon enfermedad renal grave, se recomienda considerar el riesgo relativamente muy alto, para aplicar bien la prevención primaria.
- IBCon enfermedad renal moderada y sin otros factores mayores, se recomienda considerarlo relativamente alto.
- IBDonde estén disponibles, se recomiendan escalas que incorporen el filtrado y la albuminuria para valorar el riesgo en la enfermedad renal crónica.
- IBSin diabetes tipo 2 ni enfermedad aterosclerótica sintomática, cuando hace falta una cifra exacta, se recomienda SCORE2 o SCORE2-OP con el añadido renal.
- IBCon diabetes tipo 2 y sin enfermedad aterosclerótica sintomática, se recomienda SCORE2-Diabetes.
Según esa guía, SCORE2 y SCORE2-OP infraestiman el riesgo en la enfermedad renal crónica. SCORE2-Diabetes no lleva la albuminuria: con un cociente muy alto, el riesgo probablemente es mayor que el calculado.
A quién se le calcula
- ICSe recomienda valorar de forma sistemática el riesgo global en quien tiene algún factor de riesgo vascular mayor: antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, hipertensión, diabetes, lípidos elevados, obesidad o comorbilidades que aumentan el riesgo.
- IIbCPuede considerarse, sistemática u oportunista, en la población general: hombres de más de 40 años y mujeres de más de 50 o posmenopáusicas, sin factores de riesgo conocidos.
- IIICNo se recomienda valorarlo de forma sistemática en hombres de menos de 40 años y mujeres de menos de 50 sin factores de riesgo conocidos.
- ICEn personas sanas, se recomienda el cribado oportunista de los factores de riesgo y la estimación del riesgo con escalas como SCORE2 y SCORE2-OP.
- IIbCTras un cribado oportunista, puede considerarse repetirlo a los 5 años, o antes si el riesgo estaba cerca de un umbral de tratamiento.
La guía ESC 2021 añade que no hay datos empíricos que fijen el intervalo. En España, el PAPPS 2024 de la semFYC recomienda calcularlo a todo adulto de 40 años o más sin enfermedad vascular que no sea ya de riesgo alto, con SCORE2 o SCORE2-OP (calidad de la evidencia moderada, recomendación fuerte a favor).
Con qué escala
- IBPor debajo de los 70 años, en la persona aparentemente sana, se recomienda SCORE2: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal.
- IBDesde los 70 años, en la persona aparentemente sana, se recomienda SCORE2-OP.
- IBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni lesión grave de órgano, se recomienda SCORE2-Diabetes (desde los 40 años, según la nota de su tabla).
La actualización ESC/EAS 2025 mantiene SCORE2 y SCORE2-OP de los 40 a los 89 años (clase I, nivel B). Para calcularlo bastan la edad, el sexo, el tabaco, la presión sistólica y el colesterol no HDL, que es el total menos el HDL. Las tablas se calibran en cuatro grupos de países por su mortalidad cardiovascular; España está en el de riesgo bajo. Se hace con la calculadora SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes de CardioTeca.
Cuándo no sirve
Mismo porcentaje, otra categoría: de dónde sale cada tabla
Guía ESC 2021, por edad. Los cortes suben con la edad porque la edad influye mucho en el riesgo a 10 años y el beneficio del tratamiento a lo largo de la vida es mayor en el joven: así no se trata de menos al joven ni de más al mayor. Pide usarlos con flexibilidad al acercarse al siguiente grupo de edad y admite que cada país fije otros umbrales.
Actualización ESC/EAS 2025, a cualquier edad. Convierte los cortes de la antigua escala SCORE multiplicándolos por 2. Recuerda que el riesgo es un continuo y que los cortes son en parte arbitrarios. Son los de la calculadora SCORE2 y la guía interactiva de hipolipemiantes de CardioTeca. Muchas herramientas de los servicios de salud conservan los de 2021.
Guía ESC 2024 de hipertensión, un solo corte. Con presión elevada, de 120/70 a 139/89 mmHg, considera suficiente un 10% o más, a cualquier edad; del 5% a menos del 10%, solo con modificadores. Explica que prefiere un corte único al de la guía de 2021 para que la decisión no dependa solo de la edad.
Guía ESC 2023 de diabetes. Con SCORE2-Diabetes: bajo, por debajo del 5%; moderado, del 5% a menos del 10%; alto, del 10% a menos del 20%, y muy alto, desde el 20%.
Un ejemplo: una persona de 69 años con un SCORE2 del 8,5% es de riesgo moderado con la tabla de 2025 y alto con la de 2021. Junto al porcentaje se escribe de qué tabla sale la categoría.
La persona aparentemente sana, paso a paso
- IBSe recomienda intensificar el tratamiento paso a paso en la persona aparentemente sana de riesgo alto o muy alto, teniendo en cuenta el riesgo, el beneficio, los modificadores, las comorbilidades y lo que prefiera el paciente.
- ICCon riesgo muy alto, se recomienda tratar los factores de riesgo: SCORE2 del 7,5% o más por debajo de los 50 años, del 10% o más de los 50 a los 69, o SCORE2-OP del 15% o más desde los 70.
- IIaCCon riesgo alto, debe considerarse tratarlos, contando los modificadores, el riesgo y el beneficio a lo largo de la vida y lo que prefiera el paciente: SCORE2 del 2,5% a menos del 7,5% por debajo de los 50 años, del 5% a menos del 10% de los 50 a los 69, o SCORE2-OP del 7,5% a menos del 15% desde los 70.
- IIaCTras calcular el riesgo a 10 años, deben tenerse en cuenta el riesgo y el beneficio a lo largo de la vida, los modificadores, la fragilidad, la polimedicación y lo que prefiera el paciente.
La guía ESC 2021 advierte de que una categoría no se traduce sola en un fármaco y de que ningún umbral bajo impide tratar ni ninguno alto obliga. Añade que cada país puede usar otros.
Lo que han cambiado las guías posteriores
- IBCon presión elevada (de 120/70 a 139/89 mmHg) y riesgo de menos del 10% a 10 años, se recomienda bajarla con hábitos.
- IACon presión elevada y riesgo suficientemente alto (un 10% o más, del 5% a menos del 10% con modificadores, o enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad renal, hipercolesterolemia familiar o lesión de órgano), si tras 3 meses de hábitos sigue confirmada en 130/80 mmHg o más, se recomienda el fármaco.
- IACon 140/90 mmHg o más confirmados, sea cual sea el riesgo, se recomienda empezar de inmediato los hábitos y el fármaco.
- IIaBCon hipotensión ortostática sintomática antes de tratar, 85 años o más, fragilidad moderada o grave o una esperanza de vida de menos de 3 años, el beneficio es incierto: solo debe considerarse el fármaco desde 140/90 mmHg, vigilando la tolerancia.
- IAEn tratamiento, se recomienda una sistólica de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos, si se tolera bien.
- IAEn prevención primaria, tras optimizar las medidas sin fármacos, se recomienda bajar el cLDL con fármacos con riesgo muy alto y cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más, o con riesgo alto y 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más.
- IIaATambién tras optimizarlas, debe considerarse con riesgo muy alto y cLDL de 55 a menos de 70 mg/dL; con riesgo alto y de 70 a menos de 100 mg/dL, y con riesgo moderado (desde 100 mg/dL) o bajo (desde 116 mg/dL), por debajo de 190 mg/dL.
La actualización ESC/EAS 2025 aclara que empezar un hipolipemiante en prevención primaria no se limita al riesgo muy alto: depende del riesgo y del cLDL sin tratar (su tabla 4), con los cortes de su tabla 3. Cómo se hace, en el ESPACIO de lípidos y en el de hipertensión. En la diabetes, en la página de primaria sobre diabetes, obesidad y riñón.
Si ya tiene enfermedad aterosclerótica
- IATras un síndrome coronario agudo, se recomienda un cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor de partida.
- IAEn el síndrome coronario crónico, se recomienda el mismo objetivo.
- IATras un síndrome coronario agudo o con un síndrome coronario crónico, con o sin revascularización, se recomienda la rehabilitación cardiaca para reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto.
Las dos guías posteriores fijan los 55 mg/dL sin pasar por los 70. La colchicina, clase IIb en esa figura, tiene clase IIa y nivel A en la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico. En España, con las presentaciones que hay en CIMA, la colchicina para prevenir episodios cardiovasculares es un uso fuera de ficha técnica y tres de las cuatro comercializadas la contraindican en los trastornos cardiacos. La ficha, en E8 · Los fármacos de la prevención. El programa de rehabilitación, en F1 · ¿Es candidato mi paciente? y en F2 · El programa, de la invitación al alta; lo que se hace antes de salir del hospital, en D3 · La prevención en el hospital.
- IIaBDeben considerarse los modificadores del riesgo en la persona de riesgo moderado o cerca de un umbral de decisión, para clasificarla mejor.
- IIIBNo se recomienda recoger de forma sistemática otros, como las puntuaciones de riesgo genético, los biomarcadores en sangre u orina o las pruebas vasculares o de imagen distintas del calcio coronario y de la placa en la ecografía carotídea.
El recuadro 1 de la actualización ESC/EAS 2025 enumera catorce: antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (hombre de menos de 55 años, mujer de menos de 60), origen de riesgo alto, síntomas de estrés y estresores psicosociales, privación social, obesidad, inactividad, enfermedades inflamatorias o inmunitarias crónicas, trastornos psiquiátricos mayores, menopausia prematura, preeclampsia u otros trastornos hipertensivos del embarazo, VIH, apnea del sueño, proteína C reactiva ultrasensible persistentemente por encima de 2 mg/L y lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L).
La guía ESC 2021 pide usarlos en las dos direcciones: un perfil favorable también baja el riesgo. Añade que el efecto sobre el riesgo absoluto suele ser bastante menor que los riesgos relativos publicados y que con riesgo bajo o muy alto es menos probable que cambien la decisión.
- IIaBDebe considerarse la aterosclerosis coronaria subclínica en una prueba de imagen o un calcio coronario elevado en el TC, en la persona de riesgo moderado o cerca de un umbral.
- IIbBPuede considerarse el calcio coronario cerca de un umbral; si no está disponible, la placa en la ecografía carotídea es la alternativa.
- IIaCSi hay calcificación coronaria en un TC de tórax previo, debe considerarse usarla para afinar el riesgo y orientar el tratamiento de los factores modificables.
La guía ESC 2021 pide comparar la cifra con la esperada para la edad y el sexo: por encima sube el riesgo calculado; ausente o por debajo, lo baja, aunque puede ser cero con placa blanda no calcificada. La actualización de 2025 recoge que con más de 300 el riesgo fue similar o mayor que el de la enfermedad aterosclerótica clínica y que su tabla 3 lo cuenta como riesgo muy alto; que no es una prueba de cribado general, y que con una estatina el calcio se interpreta con cautela, porque el tratamiento puede aumentarlo mientras estabiliza la placa. En la ecografía, la guía de 2021 no recomienda el grosor íntima-media; define placa como un engrosamiento focal al menos un 50% mayor que la pared vecina o de 1,5 mm o más.
La actualización de 2025 mantiene además que la placa carotídea o femoral debe considerarse un modificador en la persona de riesgo bajo o moderado (clase IIa, de la guía ESC/EAS 2019).
Calcificaciones en un TC de tórax hecho por otro motivo: qué significan, qué pruebas no hacen falta y cómo se traducen en objetivos, en la píldora de CardioTeca.
- IIaBDebe considerarse en todos los adultos una lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) como un factor que aumenta el riesgo; a más cifra, más riesgo.
Según la actualización de 2025, debe considerarse medirla al menos una vez en la vida, en el primer perfil lipídico o en el siguiente, sobre todo en el joven con hipercolesterolemia familiar o enfermedad aterosclerótica prematura sin otros factores, con antecedentes familiares o en la persona de riesgo moderado o cerca de un umbral. La medición en nmol/L es la preferida. Esa guía dice que aún no se ha demostrado que bajarla reduzca el riesgo y, sin fármacos específicos, considera razonable tratar pronto los demás factores y bajar más el cLDL, según el riesgo absoluto y la cifra.
A fondo, en el ESPACIO de lípidos y en la píldora sobre qué nivel es de riesgo.
- IIaBTras una preeclampsia o una hipertensión del embarazo, debe considerarse cribar periódicamente la hipertensión y la diabetes.
- IIaBTras un síndrome de ovario poliquístico o una diabetes gestacional, debe considerarse cribar periódicamente la diabetes.
- IIbBTras un parto prematuro o un feto muerto, puede considerarse cribar periódicamente la hipertensión y la diabetes.
Según el texto de esa guía, la preeclampsia multiplica el riesgo cardiovascular por 1,5 a 2,7; la hipertensión del embarazo, por 1,7 a 2,5, y la diabetes gestacional lo llega a duplicar. La menopausia de los 45 años o antes lo multiplica por 1,5. La guía no ve necesario, de momento, un modelo aparte tras un trastorno hipertensivo del embarazo. La actualización de 2025 incluye en su recuadro la menopausia prematura y la preeclampsia u otros trastornos hipertensivos del embarazo. La guía ESC 2024 de hipertensión usa las complicaciones del embarazo para subir de categoría a quien tiene la presión elevada y un riesgo del 5% a menos del 10%.
Fuera de las guías europeas, la AHA propuso en octubre de 2026 valorar el riesgo por etapas hormonales, de la menarquia a la posmenopausia: lo cuenta este artículo.
- IIaBDebe considerarse multiplicar el riesgo calculado por el riesgo relativo de cada grupo de origen.
La guía ESC 2021 considera los antecedentes familiares de enfermedad prematura un dato sencillo que debe llevar a valorar el riesgo, aunque apenas mejora la predicción por encima de los factores clásicos. Sobre el origen, propone estos factores, con datos del Reino Unido: indio o bangladesí, por 1,3; pakistaní, por 1,7; otro origen asiático, por 1,1; afrocaribeño, por 0,85, y africano negro o chino, por 0,7.
- IIaBLos síntomas de estrés y los estresores psicosociales modifican el riesgo: debe considerarse valorarlos.
Según la guía ESC 2021, el nivel socioeconómico bajo y el estrés laboral se asocian de forma independiente a la enfermedad aterosclerótica en ambos sexos; la asociación más fuerte es la de los ingresos bajos con la mortalidad cardiovascular, con un riesgo relativo de 1,76 (intervalo de confianza del 95%: 1,45 a 2,14). La actualización de 2025 incluye la privación social entre sus modificadores. Se puede preguntar en una frase: ¿le preocupa el estrés en el trabajo, el dinero, la familia, la soledad o algo que le haya pasado?
- ICSe recomienda considerar que influyen en el riesgo global los trastornos mentales con una limitación funcional importante o un menor uso del sistema sanitario.
La guía ESC 2021 recuerda que quien tiene un trastorno mental recibe menos diagnóstico y tratamiento de sus factores de riesgo. Cómo se criba y a quién se deriva, en E5 · Apoyo psicológico y en la guía interactiva de salud mental.
- IIbBEn las enfermedades inflamatorias crónicas, puede considerarse valorar el riesgo global.
- IIaBEn la artritis reumatoide, debe considerarse multiplicar por 1,5 el riesgo calculado.
La proteína C reactiva ultrasensible persistentemente por encima de 2 mg/L está en el recuadro de 2025; la guía ESC 2021 le da un valor añadido limitado. En el VIH, la guía de 2021 recoge un 19% más de enfermedad arterial periférica y enfermedad coronaria de lo que explican los factores clásicos. La colchicina como tratamiento, en E8 · Los fármacos de la prevención.
- IIbCCon riesgo alto o muy alto, puede animarse al paciente a evitar la exposición prolongada a zonas con mucha contaminación del aire.
- IIbCDonde la exposición prolongada es alta, pueden considerarse programas de cribado, también oportunista.
La guía recoge un aumento medio del 1,0% de la mortalidad total a corto plazo por cada 10 µg/m³ más de partículas finas (PM2,5). Dice que la exposición individual es difícil de medir y que hoy no se puede cuantificar cuánto reclasifica. Lo que se aconseja al paciente, en E7 · Sexualidad, trabajo, sueño y entorno.
- IIaCTras calcular el riesgo a 10 años, deben tenerse en cuenta, entre otros, la fragilidad y la polimedicación.
La guía ESC 2021 no integra la fragilidad en el cálculo, porque no se ha demostrado que mejore la predicción, pero dice que puede cambiar el tratamiento: no es un método para decidir si alguien es candidato a un tratamiento, sino para construir un plan con prioridades. Se puede medir con la calculadora de fragilidad.
- IIaBDebe considerarse la migraña con aura al valorar el riesgo.
- IIaCDebe considerarse valorar el riesgo en los hombres con disfunción eréctil.
- ICEn toda EPOC, se recomienda buscar la enfermedad aterosclerótica y sus factores de riesgo.
- ICDurante el tratamiento de un cáncer, se recomienda buscar los factores de riesgo y optimizarlos.
- ICCon enfermedad aterosclerótica, obesidad o hipertensión, está indicado preguntar con regularidad por el sueño no reparador.
Por qué el riesgo a 10 años se queda corto
Según la guía ESC 2021, las mujeres de menos de 50 años y los hombres de menos de 40 tienen casi siempre un riesgo bajo a 10 años, aunque tengan factores modificables que disparen el riesgo a largo plazo. Por eso sus cortes son más bajos y, en esta edad, el riesgo a lo largo de la vida informa más. La actualización ESC/EAS 2025 añade que la aterosclerosis empieza pronto, que la exposición acumulada al cLDL a edades jóvenes aumenta el riesgo posterior y que hacen falta escalas que estimen el riesgo de toda la vida.
Cómo se expresa
Por debajo de los 40 años
La guía ESC 2021 dice que aquí las predicciones son imprecisas y que no suelen plantearse hipolipemiantes ni antihipertensivos, salvo con una hipercolesterolemia familiar o un trastorno concreto de la presión: lo más importante es mantener hábitos saludables. La guía ESC 2024 de hipertensión añade que, con presión elevada y sin otras situaciones de riesgo, puede considerarse buscar lesión de órgano (clase IIa, nivel C).
En España, el estudio IBERLIFERISK estima el riesgo de por vida en población española de 18 a 75 años.
Lo que dice la guía
- ICSe recomienda hablar con el paciente de su riesgo y del beneficio del tratamiento, adaptándose a lo que necesita.
La guía ESC 2021 recoge que, según algunos estudios, hasta el 50% de los pacientes bien informados decide no seguir una intervención y que la recomendación nunca es imperativa con riesgo alto ni está prohibida con riesgo bajo o moderado. Añade que una mayor proporción de mujeres que de hombres conoce poco su riesgo.
Cómo se hace, según la guía ESC 2021
Más sobre cambiar hábitos, en E6 · Autocuidado, educación y cambio de hábitos; sobre mantenerlos, en D4 · Mantener la prevención toda la vida; lo que puede leer el paciente, en B5 · Material para entregar al paciente.
Lo que dicen las guías, según el paciente
- IIIACon riesgo bajo o moderado, no se recomienda el tratamiento antiagregante, por el aumento de la hemorragia mayor.
- IIbAEn la diabetes de riesgo alto o muy alto, puede considerarse el ácido acetilsalicílico en dosis bajas, si no hay contraindicaciones claras.
- IIbAEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni revascularización, puede considerarse, de 75 a 100 mg al día, si no hay contraindicaciones claras.
- IIIBEn la enfermedad arterial periférica asintomática sin otra enfermedad aterosclerótica relevante, no se recomienda antiagregar de forma sistemática.
- IIbAEn la enfermedad arterial periférica asintomática con diabetes, puede considerarse, de 75 a 100 mg, si no hay contraindicaciones.
- IIbCSin infarto ni revascularización previos, con enfermedad coronaria demostrada de forma inequívoca en una prueba de imagen, puede considerarse, de 75 a 100 mg al día.
- IBCon enfermedad coronaria obstructiva significativa demostrada, sin infarto ni revascularización previos, se recomienda de por vida, de 75 a 100 mg al día.
- IAEn prevención secundaria, sí: se recomienda, de 75 a 100 mg al día.
Lo que hay detrás
La guía ESC 2021 de prevención cita un metaanálisis actualizado sin menos mortalidad total ni cardiovascular con el ácido acetilsalicílico (aspirina): menos infarto no mortal (riesgo relativo de 0,82) e ictus isquémico (0,87), y más hemorragia mayor (1,50), intracraneal (1,32) y digestiva mayor (1,52), sin diferencia en la mortal (1,09). El riesgo de hemorragia aumenta sobre todo en las personas mayores. La guía dice que no debe darse de forma sistemática a quien no tiene enfermedad aterosclerótica establecida, aunque no descarta que en algunos pacientes de riesgo alto o muy alto el beneficio supere al riesgo; por debajo de los 70 años, en ese grupo, pide decidir caso a caso, sopesando la isquemia y la hemorragia.
Sobre el calcio coronario, la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico señala que podría orientar esta decisión, pero que faltan estudios aleatorizados. El criterio de CardioTeca, en la píldora de las calcificaciones, es no darlo por el calcio solo. La ficha del fármaco, en E8 · Los fármacos de la prevención.
La guía ACC/AHA 2019 de prevención primaria, aparte
Esta guía tiene sus propias clases y niveles. Dice que puede considerarse en adultos seleccionados de 40 a 70 años con mayor riesgo y sin riesgo aumentado de hemorragia (clase IIb, nivel A) y que no debe darse de forma rutinaria a mayores de 70 años (clase III, daño, nivel B-R) ni a ninguna edad con riesgo aumentado de hemorragia (clase III, daño, nivel C-LD).
Lo que dicen las guías europeas
- IATras un síndrome coronario agudo, se recomienda la vacuna de la gripe en todos los pacientes.
- IIaCEn la insuficiencia cardiaca, deben considerarse las vacunas de la gripe y del neumococo.
La guía ESC 2021 de prevención no las incluye en sus tablas de recomendaciones. Recoge en su texto que el riesgo de infarto o de ictus se multiplica por más de cuatro tras una infección respiratoria, sobre todo en los 3 primeros días, y que vacunarse de la gripe podría evitar infartos desencadenados por ella.
La guía concisa del ACC de 2026, aparte
Sin clases ni niveles, recomienda en el adulto con enfermedad cardiovascular la vacuna de la gripe cada año, la de la COVID-19 en cada temporada, la del neumococo desde los 50 años, o desde los 19 con cardiopatía crónica, insuficiencia cardiaca o miocardiopatía (no basta la hipertensión), y las del virus respiratorio sincitial y del herpes zóster desde los 50: lo cuenta este artículo. En España se sigue el calendario del Ministerio de Sanidad y de cada comunidad, que no coincide con el americano.
Qué es y cuánto riesgo supone
La guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica la define como lesiones ateroscleróticas obstructivas clínicamente relevantes en al menos dos territorios arteriales mayores a la vez. Calcula que la tiene entre 1 de cada 4 y 1 de cada 6 pacientes con aterosclerosis.
En el registro REACH (45.227 pacientes, hasta 4 años de seguimiento), la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus a 4 años llegaron al 25,02% con varios territorios y un episodio previo y al 15,72% con un territorio y un episodio previo; sin episodio previo, al 17,69% y al 11,50%. En su modelo ajustado, la razón de riesgos de la enfermedad polivascular fue de 1,99 (intervalo de confianza del 95%: 1,78 a 2,24).
Qué cambia
- IASe recomienda bajar el cLDL un 50% o más y dejarlo por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
- IIaACon enfermedad polivascular estable, síntomas en al menos un territorio y sin riesgo hemorrágico alto, debe considerarse rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico 100 mg al día.
- IIaCA partir de los 65 años, con factores de riesgo, debe considerarse buscar la enfermedad arterial periférica con el índice tobillo-brazo o el índice dedo-brazo.
La figura 1 de la actualización ESC/EAS 2025 la incluye en el riesgo extremo, con un objetivo de cLDL de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L) y un 50% menos (clase IIb, sin nivel en la figura). La guía de 2024 define el riesgo hemorrágico alto en la nota de su tabla: hemorragia intracerebral o ictus isquémico previos; otra enfermedad intracraneal; hemorragia digestiva reciente o anemia por posible pérdida digestiva; otra enfermedad digestiva con más riesgo de sangrar; insuficiencia hepática; diátesis hemorrágica o coagulopatía; edad muy avanzada o fragilidad; diálisis o filtrado de menos de 15 mL/min/1,73 m². Añade que los datos del estudio COMPASS no se aplican a la estenosis carotídea sintomática, que quedó fuera de él.
El segundo territorio se busca con la historia, la exploración y el índice tobillo-brazo (0,90 o menos); ante la sospecha, ecografía dúplex y, si hace falta, angio-TC o angiorresonancia, según esa guía. La misma guía recoge que un cribado sistemático de varios territorios no mejoró los resultados clínicos en el estudio que lo evaluó.
Las escalas que se usan fuera de Europa
Para el riesgo de insuficiencia cardiaca, que SCORE2 no estima: SCORE2-HF, SMART2-HF y LIFE-Preserved. Todas las calculadoras, agrupadas, en B1 · Calculadoras y escalas.
El porcentaje es el mismo y cambian los cortes. La calculadora y la guía interactiva de CardioTeca usan la tabla 3 de la actualización ESC/EAS 2025, igual a cualquier edad; muchas herramientas de los servicios de salud conservan la tabla 5 de la guía ESC 2021, por edad. Un 8,5% a los 69 años es riesgo moderado con la primera y alto con la segunda.
No. La actualización ESC/EAS 2025 dice que estas escalas salieron de personas sin hipolipemiantes y que no se usan en quien los toma ni para volver a calcular el riesgo con la analítica de después de empezar. Lo que se mira es si llega al objetivo de cLDL de su categoría.
Tras un cribado oportunista, la guía ESC 2021 dice que puede considerarse repetirlo a los 5 años, o antes si estaba cerca de un umbral (clase IIb, nivel C). Añade que no hay datos empíricos que fijen el intervalo. A los 70 años se pasa de SCORE2 a SCORE2-OP.
La guía ESC 2021 recoge que muchos pacientes bajan de categoría sin fármacos solo por dejar de fumar. SCORE2 lleva el tabaco entre sus variables: se puede enseñar al paciente cuánto baja su cifra si lo deja. La guía no fija cuánto esperar antes de decidir un fármaco.
No. La actualización ESC/EAS 2025 dice que ni la imagen coronaria ni el calcio están indicados como cribado general; si se ha medido, se tiene en cuenta en la persona de riesgo moderado o cerca de un umbral (clase IIa, nivel B).
La actualización de 2025 lo asocia a un riesgo menor en personas de riesgo bajo o moderado. La guía ESC 2021 advierte de que puede ser cero en la mediana edad con placa blanda no calcificada. Fuera de Europa, la guía ACC/AHA 2026 de dislipemia dice que con diabetes, tabaquismo activo o hipercolesterolemia familiar no permite retrasar ni evitar el tratamiento.
En la tabla 4 de la actualización ESC/EAS 2025, con riesgo bajo y cLDL sin tratar de 116 a menos de 190 mg/dL (3,0 a 4,9 mmol/L) se pide cambiar los hábitos y considerar añadir un fármaco si no se controla (clase IIa, nivel A). Desde 190 mg/dL, el riesgo ya es al menos alto.
SCORE2 se calibró para cuatro grupos de países europeos y de su entorno. Para la región están las tablas de la OMS de 2019 (HEARTS) y SCORE2-LAC, que recalibra SCORE2 a cuatro regiones de América Latina y el Caribe.
El riesgo y las escalas
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Todas las guías del tema, en I1 · Lo que dicen las guías.
Las guías, en su texto completo, con sus tablas y figuras leídas como imagen. Consultado el 07/11/2026.Para seguir en este ESPACIO
- C1 · El recorrido: dónde encaja este paso en toda la prevención
- C2 · Vía clínica según la especialidad, de primaria al hospital
- D2 · Todos los factores de riesgo a la vez: los objetivos, uno junto a otro
- D4 · Mantener la prevención toda la vida
- B1 · Calculadoras y escalas
- E8 · Los fármacos de la prevención