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ESPACIO Prevención y Rehabilitación

Mantener la prevención toda la vida

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ESPACIO de prevención y rehabilitación › Bloque D › D4

El abordaje global de la prevención

Cómo se ordena la prevención de una persona con varios factores de riesgo a la vez, desde primaria y desde el hospital, y cómo se mantiene. Cada factor, a fondo, está en su ESPACIO.

D4

Qué pasa cuando acaba el programa, quién se encarga de cada cosa, qué recursos tiene la comunidad y qué hacer cuando el paciente lo deja.

Lo que se pierde en cada escalón, de la indicación a seguir al año

De cada 100 pacientes coronarios con indicación de rehabilitación, cuántos llegan a cada escalónEscalónPacientes0255075100%Lo que dice la guíaTienen indicación100%Síndrome coronario agudo o crónicoI · AFueron a alguna sesión29,1%Derivación automática con una conversaciónI · B2A la mitad de las sesiones o más24,9%A distancia o híbrida si no puede acudirIIa · B1A todas las sesiones18,7%Gestionar el programa con indicadores de calidadI · CSeguir al añoSin datoHay pocos datos sobre cómo mantenerloDatos del estudio EUROASPIRE VI, una encuesta transversal en 27 países y 160 hospitales, una mediana de 13,2 meses después del alta (8.410 pacientes con el dato de asistencia).

Las sesiones y lo que queda después

Más de un año después, en quienes fueron a rehabilitaciónActividad física en objetivo42,6%Presión arterial por debajo de 130/80 mmHg43,0%Colesterol LDL por debajo de 55 mg/dL20,8%0100%Estudio EUROASPIRE VI, 3.746 pacientes. Parte de la diferencia con quienes no fueron puede deberse a quién acude.A cuántas sesiones se vaPrescritas en esa cohorte36Mínimo de un programa, guía ESC 202624Con 20 o más, menos episodios20A las que se fue de media12,5036 sesionesCohorte de 2.345 pacientes con enfermedad coronaria de un solo centro, seguidos 6 años de media. Con 20 sesiones o más frente a una o ninguna, HR 0,66. Es una asociación.Cuántos vuelven a la revisión si a los 2 meses se pasa a la comunidadA los 2 meses81%A los 6 meses27%A los 12 meses18%0100%78 pacientes de un programa de actividad física adaptada en Módena (Italia). Mide quién vuelve a la revisión, no quién sigue con el ejercicio.
Cuando acaba el programa, quién se encargaAtención primariaSin síntomas y con la FEVI normal, visitas periódicas, por ejemplo anuales, con ECG, lípidos, glucemia y función renal.I · CCardiologíaA los 2-3 meses y a los 12 meses, o dentro del programa donde lo hay; con la FEVI del 35% al 50%, cada 6-12 meses (documento SEC-PRIMARIA).La comunidadPolideportivos, clases y grupos de pacientes para seguir con el ejercicio, con una receta escrita. Sin clase de recomendación en la guía.

Según la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, la fase III es el apoyo a largo plazo y la promoción de la salud, una etapa más del mismo recorrido del paciente. La guía se centra en la fase II y dice que hay pocos datos sobre las estrategias de mantenimiento. Debajo está lo que se pierde desde la indicación hasta el año siguiente, quién se encarga de cada cosa cuando acaba el programa, qué hay en la comunidad, cómo se simplifica el tratamiento y qué se hace cuando el paciente lo deja, con 40 recomendaciones de las guías, cada una con su clase y su nivel de evidencia. Lo que es de cada factor de riesgo o de cada enfermedad se enlaza a su ESPACIO.

Cuántos llegan a cada escalón

Según la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, las encuestas de varios países dan una participación de entre el 9% y el 50% de los pacientes con indicación. La adherencia al programa, es decir, el porcentaje de las sesiones prescritas a las que se acude, va del 4% al 62% según el país. La hoja de ruta de la Federación Mundial del Corazón da estas cifras de todo el mundo: se deriva al 30% de quienes tienen indicación, acude el 9% y completa el programa menos del 5%.

El estudio EUROASPIRE VI

El estudio EUROASPIRE VI es una encuesta transversal a pacientes coronarios de 27 países y 160 hospitales, entrevistados y explorados una mediana de 13,2 meses después del alta. De los 8.410 con el dato de asistencia, acudió a alguna sesión el 29,1%, a la mitad o más el 24,9% y a todas el 18,7%. La asistencia fue del 0% al 79% según el país.

Países de riesgo cardiovascular bajo55,9% a alguna sesión39,9% a todas
Países de riesgo moderado29,7% a alguna sesión23,8% a todas
Países de riesgo alto10,2% a alguna sesión5,3% a todas

España dio la cifra más alta de los 27 países, el 79%, ajustada por edad y sexo. Sus autores advierten de que la muestra no representa a cada país, porque cada uno aportó tres áreas y unos hospitales seleccionados. También advierten de que la encuesta probablemente sobrestima el cumplimiento de los objetivos, porque quien no respondió tiende a cuidarse menos. Lo que hay de las unidades españolas está en D6 · La prevención y la rehabilitación en España, en cifras y en I3 · Vida real y registros españoles.

A cuántas sesiones se va

La guía ESC 2026 fija en 24 sesiones el mínimo de un programa ambulatorio, habitualmente en 12 semanas con dos sesiones por semana (apartado 9.1). Recoge además una relación entre la dosis y la respuesta, sin una meseta clara en las dosis que se ven en la práctica. Por eso pide considerar la finalización del programa y la adherencia a las sesiones como indicadores clave de calidad (apartado 6).

En una cohorte histórica de 2.345 pacientes con enfermedad coronaria que empezaron un programa supervisado en un solo centro entre 2002 y 2012, la asistencia media fue de 12,5 de las 36 sesiones prescritas. Tras una media de 6 años de seguimiento, quienes completaron 20 sesiones o más tuvieron menos episodios cardiovasculares mayores que quienes no llegaron a hacer ejercicio en el programa, con una sesión o ninguna (HR 0,66; IC 95% 0,55-0,91). Cada sesión añadida se asoció a un HR de 0,98 (IC 95% 0,97-0,99), sin un umbral mínimo ni un techo. Al ser un estudio observacional, describe una asociación. La dosis y la respuesta, tramo a tramo, están en F2 · El programa, de la invitación al alta.

Qué queda más de un año después

En el estudio EUROASPIRE VI, una mediana de 13,2 meses después del alta, el 17,1% seguía fumando (de quienes fumaban el mes anterior al ingreso, el 56,4% no lo había dejado), el 33,5% alcanzaba el objetivo de actividad física, el 60,0% tenía la presión arterial en 130/80 mmHg o más, el 82,7% no llegaba a un colesterol LDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y el 14,5% alcanzaba ocho o más de los diez objetivos de la guía. Tomaban antiagregantes o anticoagulantes el 96,0% e hipolipemiantes el 93,1%.

La encuesta compara a quienes fueron a rehabilitación (3.746 pacientes) con quienes no fueron (4.664).

Actividad física en objetivo42,6% de quienes fueron27,7% de quienes no fueron
Habían dejado de fumar53,8% de quienes fueron35,4% de quienes no fueron
Presión arterial por debajo de 130/80 mmHg43,0% de quienes fueron37,8% de quienes no fueron
Colesterol LDL por debajo de 55 mg/dL20,8% de quienes fueron15,3% de quienes no fueron
Índice de masa corporal por debajo de 25 kg/m²22,9% de quienes fueron22,0% de quienes no fueron

El índice de masa corporal no difirió. Los autores avisan de que nadie se asignó al azar y de que parte de la diferencia puede deberse a quién acude. Lo que hace la rehabilitación en los estudios aleatorizados, enfermedad a enfermedad, está en F4 · La rehabilitación según la enfermedad.

La hoja de ruta de la Federación Mundial del Corazón añade que la adherencia a los fármacos y las mejoras del estilo de vida suelen caer en los 6 meses siguientes al episodio agudo y rara vez se mantienen.

Lo que dicen las guías

  • IASe recomienda la rehabilitación cardiaca tras un síndrome coronario agudo o con un síndrome coronario crónico, con intervención coronaria o cirugía o sin ellas, para reducir la mortalidad cardiovascular y el infarto.
  • ICSe recomienda a todos los pacientes en rehabilitación el consejo sobre actividad física y sedentarismo, en línea con las guías de la OMS, para mantener una vida activa cuando acaba el programa.
  • ICSe recomienda gestionar los programas de fase II con los indicadores de estructura y de proceso y la valoración de resultados de la EAPC, o con estándares nacionales equivalentes, para mejorar la calidad y la estandarización.
  • IB2A todos los pacientes estables con insuficiencia cardiaca, salvo contraindicación, se les recomienda un entrenamiento personalizado a largo plazo fuera de la rehabilitación, para mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida y reducir los ingresos por cualquier causa.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca: PR-009, PR-041, PR-030; guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: PR-555. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

Lo que dice la guía y lo que no

La guía ESC 2026 se centra en la fase II (apartado 2.2). De la fase III dice que es el apoyo a largo plazo y la promoción de la salud y que, para el paciente, las fases son etapas de un mismo recorrido. También dice que el apoyo y el seguimiento continuados son vitales cuando acaba el programa y que las revisiones periódicas pueden reforzar los hábitos (apartado 12), pero no reparte las tareas ni da plazos. El reparto de debajo sale de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos y del documento SEC-PRIMARIA de 2022. Cada dato dice de dónde sale.

La Federación Mundial del Corazón propone cambiar el nombre por «programa de salud cardiovascular», para subrayar que el cuidado continúa toda la vida. La guía ESC 2026 conserva «rehabilitación cardiaca» y propone aclarar los malentendidos en lugar de cambiarlo (apartado 4.1).

Quién se encarga de qué

QuiénDe qué se encargaCada cuánto y según quién
La unidad de rehabilitaciónCierra la fase II con la valoración final y pasa al paciente a quien le sigue, con su informe. La guía define completar el programa como acudir a esa valoración (apartado 10).Una vez, al terminar. El programa por dentro, en F2 · El programa, de la invitación al alta.
Atención primariaSigue al paciente sin síntomas y con la FEVI normal: los factores de riesgo, la adherencia, el tabaco, el peso, la actividad física y las vacunas. Si aparecen síntomas nuevos, deriva: cuándo y con qué urgencia, en B3 · Cuándo derivar.Visitas periódicas, por ejemplo anuales, aunque no haya síntomas (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos) I · C. Una revisión al menos anual con ECG, lípidos, glucemia y función renal (documento SEC-PRIMARIA de 2022).
CardiologíaRevisa después del evento y sigue a quien tiene síntomas, la FEVI baja o la revascularización incompleta.A los 2-3 meses y a los 12 meses, o dentro del programa de rehabilitación donde lo hay. Con una FEVI del 35% al 50% y sin más opción de revascularizar, cada 6-12 meses (documento SEC-PRIMARIA de 2022).
EnfermeríaLa educación, la adherencia y el seguimiento entre visitas, en el centro de salud y en la unidad. Se cuenta en C3 · La enfermería en la prevención y la rehabilitación.Las guías de este ESPACIO no le ponen plazo. La guía ESC 2024 recomienda implicar a varios profesionales y a la familia para promover la adherencia I · C.
La comunidadOfrece polideportivos, clases y grupos de pacientes, donde el paciente sigue con el ejercicio y encuentra el apoyo de otros en su misma situación.Sin plazos. Según la guía ESC 2026, da continuidad sobre todo a quien no tiene cerca un centro especializado (apartado 12).
El paciente y su familiaReconoce las señales de alarma, se organiza con su medicación, vigila sus síntomas y adapta los hábitos a su vida diaria (guía ESC 2026, apartado 12).A diario. Se recomiendan las estrategias de autocuidado con objetivos, autocontrol y apoyo I · B1. Cómo se enseña, en E6 · Autocuidado, educación y cambio de hábitos.

Qué se revisa y cada cuánto

CuándoQué se miraSegún quién
En cada revisiónLa adherencia, el tabaco, el peso, la actividad física, el colesterol LDL y la presión arterial. A quien ha hecho un programa para dejar de fumar, debe considerarse darle redes de apoyo y citas periódicas al terminarlo IIa · B2.El apartado Después de un infarto o un stent del ESPACIO Atención Primaria y la guía ESC 2026 de rehabilitación.
Cada añoECG, lípidos, glucemia y función renal, y la vacuna de la gripe I · A. Con la presión controlada y estable, debe considerarse un seguimiento al menos anual de la presión y de los demás factores de riesgo IIa · C.Documento SEC-PRIMARIA de 2022; guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo; guía ESC 2024 de hipertensión.
Con insuficiencia cardiacaSi no está descompensada, evaluación clínica cada 6 meses con revisión de la medicación y analítica. Mientras se ajustan los fármacos, visitas cada 2-4 semanas, presenciales o virtuales. Lo demás, en su ESPACIO de insuficiencia cardiaca.Documento SEC-PRIMARIA de 2022.
El ánimoSe recomienda el cribado de la depresión y la ansiedad para valorar el riesgo de forma completa I · C. Qué se hace después, en E5 · Apoyo psicológico.Guía ESC 2026 de rehabilitación, que no fija cada cuánto.
Si hay otro eventoEl paciente vuelve a la fase que le toque, que puede ser la prehabilitación, el ingreso o el programa.Guía ESC 2026 de rehabilitación, figura 1.

El calendario entero, con su hoja para imprimir, está en B4 · Planificador de la prevención; los objetivos de cada factor, en D2 · Todos los factores de riesgo a la vez.

El informe con el que se pasa a primaria

En un estudio de Ontario (Canadá) de 2009, de 50 médicos de primaria, 21 (42,0%) habían recibido el informe de alta de la unidad de rehabilitación. El 52,0% de los informes recogía una prescripción de ejercicio para casa o para la comunidad y el 42,0%, la medicación actual. Lo que más echaban en falta los médicos era la asistencia a las sesiones, las indicaciones para mantener los cambios de conducta y los valores de lípidos.

Las guías de este ESPACIO no dan una lista de lo que debe llevar. Con esos datos, el informe de fin de programa que llega a primaria puede decir a cuántas sesiones fue el paciente, qué ejercicio tiene que seguir haciendo, qué toma, cómo están sus cifras y cómo se le ayuda a mantener los cambios. El informe de alta del hospital, con su plantilla, está en D3 · La prevención en el hospital, del ingreso al alta.

Lo que dicen las guías

  • ICCon un síndrome coronario crónico, haya o no síntomas, se recomiendan visitas periódicas, por ejemplo anuales, al médico de familia o al profesional cardiovascular, para valorar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, en la enfermedad y en las demás enfermedades.
  • ICCon un síndrome coronario crónico, se recomienda implicar a varios profesionales y a la familia para promover la adherencia, además de educar e implicar al paciente.
  • IB1Con una cardiopatía, se recomiendan las estrategias de autocuidado con técnicas de cambio de conducta (objetivos y plan, autocontrol con retroalimentación, apoyo psicológico y social) para aumentar la actividad física, la calidad de vida y la adherencia a los fármacos y a los hábitos, y reducir los factores de riesgo.
  • ICEn la cardiopatía se recomienda el cribado psicológico, de la depresión y de la ansiedad, para valorar el riesgo de forma completa y orientar la derivación y la intervención.
  • IB1Con insuficiencia cardiaca, se recomienda un programa multidisciplinar de atención para reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca y la muerte.
Guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico: PR-534, PR-533; guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca: PR-031, PR-084; guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: PR-551. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.
  • IIaCUna vez que la presión arterial está controlada y estable con el tratamiento, debe considerarse un seguimiento al menos anual de la presión y de los demás factores de riesgo.
Guía ESC 2024 de hipertensión arterial: R-301, tal como la recoge su guía interactiva de CardioTeca.

Lo que dice la guía

La guía ESC 2026 no da una clase de recomendación a los recursos de la comunidad. En su texto dice que los programas comunitarios de ejercicio y los grupos de iguales pueden ayudar a mantener la motivación cuando acaba el programa (apartado 7.4.1), que hace falta vincular al paciente con apoyos sociales y comunitarios (apartado 7.8) y que los recursos a distancia o de la comunidad, como clases o prácticas, dan continuidad, sobre todo a quien no tiene fácil acceso a un centro especializado (apartado 12). La tabla 14 pide estudiar el apoyo de iguales y de la comunidad, porque hay pocos datos.

Lo que se ha medido

En el estudio RESPONSE-2, aleatorizado, en 15 hospitales de los Países Bajos, una enfermera derivaba a pacientes con un síndrome coronario agudo o una revascularización y al menos un factor de riesgo de estilo de vida, y a sus parejas, a programas de la comunidad para perder peso, moverse más y dejar de fumar. A los 12 meses, mejoró al menos uno de esos factores sin empeorar los otros en el 37% frente al 26% con la atención habitual (riesgo relativo 1,43; IC 95% 1,14-1,78). Dentro del grupo de los programas, lo consiguió el 46% de quienes participaron con su pareja y el 34% de los demás.

En un estudio aleatorizado español con 80 pacientes con cardiopatía isquémica estable y función sistólica conservada, un programa comunitario supervisado de ejercicio aeróbico y de fuerza, con mensajes de texto, se comparó con hacer el ejercicio por su cuenta. A los 12 meses, la capacidad funcional era mayor en el grupo del programa: 26,0 m en la marcha de 6 minutos y 0,6 MET en la prueba de esfuerzo.

El estudio eCARCEX comparó un programa en un centro deportivo municipal con el del hospital tras un síndrome coronario agudo. Solo 22 pacientes lo terminaron, por las retiradas durante el confinamiento de la COVID-19. Sus autores no pudieron determinar su eficacia por falta de potencia.

En un programa de actividad física adaptada de Módena (Italia), 78 pacientes derivados tras la rehabilitación hicieron dos meses de sesiones supervisadas y pasaron después a instalaciones de la comunidad o a hacer el ejercicio por su cuenta. Volvieron a la revisión programada el 81% a los 2 meses, el 27% a los 6 meses y el 18% a los 12 meses. Es un estudio retrospectivo de un solo centro que mide quién vuelve a la revisión y no quién sigue haciendo ejercicio; casi nunca se anotó el motivo, así que sus autores no atribuyen la caída al cambio, aunque lo señalan como el punto que hay que estudiar. Proponen un traspaso estructurado al centro de la comunidad, confirmar que el paciente ha empezado, que el clínico y quien dirige el ejercicio se comuniquen, anotar la asistencia y los motivos de abandono y recordar las citas.

Polideportivos y programas municipales

En España hay ejemplos públicos. En Zaragoza, el programa Cardio Activo, un convenio de 2024 del Ayuntamiento con Re-late, la asociación de pacientes de rehabilitación cardiaca de Aragón, ofrece a los pacientes de la unidad del Servicio Aragonés de Salud tarifas reducidas en cuatro centros deportivos municipales, con una entrevista sobre lo que ha recomendado su médico, un plan de entrenamiento con pulsómetro y una hoja de seguimiento que se lleva a las revisiones médicas. En Alcorcón, un convenio de 2016 entre el Ayuntamiento y el Hospital Universitario Fundación Alcorcón preveía que los pacientes que acababan el programa siguieran en los polideportivos: el hospital formaba a los monitores y hacía un informe de cada paciente con su enfermedad, el entrenamiento y la frecuencia.

No hemos encontrado publicados los datos de adherencia ni de incidencias de estos programas municipales, lo que no quiere decir que no los tengan. Para saber qué hay en cada zona, Localiza Salud, del Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas, reúne los recursos comunitarios y las actividades para la salud, por provincia y municipio.

La receta de ejercicio

Es lo que el paciente se lleva escrito para seguir fuera de la unidad. En Alcorcón, el convenio preveía entregar a cada paciente una «receta de ejercicio» para justificar que tenía que continuar. Cómo se prescribe, con una hoja para imprimir, está en E1 · Cómo se prescribe el ejercicio físico; lo que se recomienda a cualquier paciente fuera de las sesiones, en E2 · Actividad física y sedentarismo.

En Cataluña, el plan PAFES lleva el cribado y el consejo de actividad física a la atención primaria e identifica los recursos locales. Entre 2008 y 2015, el cribado pasó del 14,4% al 69,6%; entre 2012 y 2015, el consejo pasó del 8,3% al 35,6%. Va dirigido a los adultos, sobre todo con factores de riesgo cardiovascular, y no está pensado en concreto para pacientes con cardiopatía.

Asociaciones de pacientes y grupos de iguales

Según la guía ESC 2026, incluir a otros pacientes puede reducir la ansiedad, aumentar la confianza del paciente en sí mismo y mejorar sus hábitos (apartado 7.2.4). En las personas mayores, el acompañamiento de una persona sin formación sanitaria, preparada para informar y apoyar, y el apoyo después del alta pueden ayudar a que empiecen el programa. Las sesiones en grupo pueden ayudar a que lo acaben (apartado 10.4). Para el miedo a otro evento, cita el consejo individual y los grupos de apoyo de iguales (apartado 12). En España, Cardioalianza agrupa a organizaciones de pacientes y familiares con enfermedades cardiovasculares; en Aragón, Re-late es la asociación de pacientes de rehabilitación cardiaca.

Qué mirar en un centro de la comunidad

La guía ESC 2026 no dice quién puede pasar a un recurso de la comunidad cuando acaba el programa. De la fase II sí dice que un programa en casa o en la comunidad tiene que estar integrado con un centro de rehabilitación (apartado 9.1). El programa de Módena pedía estabilidad clínica y el visto bueno médico y excluía a quien tenía angina inestable o insuficiencia cardiaca descompensada. Cuándo no se hace ejercicio y qué se vigila, en F6 · La seguridad durante el ejercicio.

El programa canadiense Heart Wise Exercise audita seis criterios en los centros de la comunidad que atienden a personas con enfermedades crónicas: animar al ejercicio aeróbico diario, calentar, enfriar y enseñar a controlarse, ofrecer varias intensidades, acoger a personas con enfermedades crónicas, ofrecer una valoración de salud y tener desfibrilador y un plan de emergencias. En 45 programas auditados, todos los centros tenían desfibrilador, el 90% de los instructores conocía el plan de emergencias y el 93% ofrecía la valoración. El 6% de los participantes encuestados tenía una cardiopatía.

Cuánta adherencia hay

Según la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo, la adherencia a los fármacos va del 50% en prevención primaria al 66% en prevención secundaria. Se estima que el 9% de los episodios de enfermedad cardiovascular aterosclerótica en Europa se deben a una adherencia insuficiente. Entre las causas cita la polimedicación, la complejidad de la pauta, la relación entre el médico y el paciente, el miedo a los efectos adversos, la capacidad cognitiva y los trastornos mentales y físicos.

En el estudio EUROASPIRE VI, el 95,8% de quienes no fueron a rehabilitación y el 97,9% de quienes fueron decían tomar bien su hipolipemiante. El 82,7% no llegaba a un colesterol LDL de menos de 55 mg/dL. Esa diferencia puede deberse a lo que el paciente declara o a que la pauta se quede corta. Las cifras de cada enfermedad, con cómo se mide la adherencia, están en sus ESPACIOS: lípidos, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y síndrome coronario agudo.

Simplificar la pauta

  • IBCon un síndrome coronario crónico, se recomienda simplificar la pauta, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para aumentar la adherencia.
  • IIaBTras un síndrome coronario agudo, debe considerarse la polipíldora como opción en prevención secundaria para mejorar la adherencia y los resultados.
  • IBCon hipertensión y tratamiento combinado, se recomienda la combinación a dosis fijas en un solo comprimido.
Guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico: PR-532; guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo: PR-506; guía ESC 2024 de hipertensión arterial: PR-571. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

Cada combinación, con su dosis, está en E8 · Los fármacos de la prevención; su financiación, en F11 · Acceso en España.

El estudio SECURE

El estudio SECURE, aleatorizado y abierto, asignó a 2.499 pacientes con un infarto en los 6 meses previos (edad media, 76 años) a una polipíldora de ácido acetilsalicílico, ramipril y atorvastatina o a la atención habitual. Con una mediana de 36 meses, la variable principal (muerte cardiovascular, infarto tipo 1 no mortal, ictus isquémico no mortal o revascularización urgente) se dio en el 9,5% frente al 12,7% (HR 0,76; IC 95% 0,60-0,96). La adherencia alta, medida con un cuestionario, fue del 70,6% frente al 62,7% a los 6 meses (riesgo relativo 1,13; IC 95% 1,06-1,20) y del 74,1% frente al 63,2% a los 24 meses (riesgo relativo 1,17; IC 95% 1,10-1,25). La presión arterial y el colesterol LDL no difirieron de forma sustancial entre los grupos. Sus autores plantean como hipótesis que la adherencia explique al menos parte del efecto.

El estudio UMPIRE

En el estudio UMPIRE, aleatorizado y abierto, con 2.004 personas con enfermedad cardiovascular o riesgo alto en India y Europa, una combinación a dosis fijas de ácido acetilsalicílico, simvastatina, lisinopril y atenolol o hidroclorotiazida se comparó con la atención habitual. Con una mediana de 15 meses, tomaba lo indicado el 86% frente al 65% (riesgo relativo 1,33; IC 95% 1,26-1,41); en quienes partían de una adherencia baja, el 77% frente al 23%. La presión sistólica y el colesterol LDL bajaron poco (2,6 mmHg y 4,2 mg/dL) y los episodios cardiovasculares no difirieron de forma significativa.

El estudio NEPTUNO

El estudio NEPTUNO es observacional y retrospectivo, con historias clínicas electrónicas de España: 6.456 pacientes en prevención secundaria, emparejados por puntuación de propensión, 1.614 por cohorte. A los 2 años seguía con el tratamiento el 72,1% de quienes tomaban la misma polipíldora del estudio SECURE, frente al 62,2%, el 60,0% y el 54,2% de las otras tres cohortes (los mismos fármacos por separado, fármacos equipotentes y otras pautas). El riesgo de episodios cardiovasculares mayores recurrentes fue un 22%, un 25% y un 27% mayor en esas tres cohortes. Al no ser aleatorizado, describe una asociación.

La inercia

En el estudio EUROASPIRE VI, los cuatro grupos de fármacos de la prevención secundaria llegaban juntos al 54,8% de los pacientes. El 82,7% seguía sin llegar a su objetivo de colesterol LDL más de un año después. La guía ESC 2021 de prevención recomienda intensificar el tratamiento por pasos. En cada revisión se compara la cifra con su objetivo, que está en D2 · Todos los factores de riesgo a la vez, y si no se llega se sube el escalón siguiente, con la pauta de su ESPACIO.

  • IBEn personas aparentemente sanas con riesgo alto o muy alto y en quienes tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica o diabetes, se recomienda intensificar por pasos el tratamiento de los factores de riesgo, según el riesgo, el beneficio esperado, los modificadores del riesgo, las comorbilidades y sus preferencias.
Guía ESC 2021 de prevención: PR-310. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

Qué más ayuda

Las intervenciones de conducta, la familia y la educación sobre los fármacos cuentan con recomendación propia. Las intervenciones de farmacia, los recordatorios telefónicos y la sincronización de las recetas se revisan en el artículo de CardioTeca sobre adherencia en prevención secundaria. Cómo se comprueba que el paciente lo ha entendido, en E6 · Autocuidado, educación y cambio de hábitos.

  • IBCon un síndrome coronario crónico, se recomiendan las intervenciones de conducta para mejorar la adherencia.
  • IIaB1A todos los pacientes en rehabilitación, debe considerarse educarles sobre los fármacos que recomiendan las guías para mejorar la adherencia, los factores de riesgo y los resultados.
  • IB2Con insuficiencia cardiaca, se recomiendan las intervenciones multidisciplinares para mejorar la adherencia, con la valoración de la alfabetización en salud y la revisión de la polimedicación, para reducir el riesgo de ingreso y de muerte.
Guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico: PR-531; guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca: PR-038; guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: PR-553. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

Para profundizar

Lo que dicen las guías

  • IACon un síndrome coronario crónico, se recomiendan las intervenciones de salud móvil (mensajes de texto, aplicaciones, dispositivos que se llevan puestos) para mejorar la adherencia a los hábitos y al tratamiento.
  • IIaBCon un síndrome coronario crónico, deben considerarse la rehabilitación en casa y la salud móvil para aumentar la adherencia a largo plazo a los hábitos y reducir los ingresos o los episodios cardiacos.
  • IB1Dentro de la rehabilitación, se recomienda usar monitores de actividad para aumentar los pasos diarios y la actividad física.
  • IIaB1Deben considerarse las aplicaciones de teléfono para el autocontrol, para alcanzar mejor los objetivos de la rehabilitación.
  • IB2Se recomienda tener en cuenta la alfabetización en salud, también la digital, e intervenir para reforzarla, para controlar mejor los factores de riesgo y mejorar la calidad de vida.
Guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico: PR-530, PR-524; guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca: PR-039, PR-103, PR-033. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

Lo que se ha medido

La guía ESC 2026 recoge un metaanálisis de 14 estudios aleatorizados en el que la rehabilitación con apoyo del teléfono mejoró la adherencia al tratamiento frente a la convencional o la atención habitual. En otro, la adherencia con aplicaciones fue 1,4 veces mayor (apartado 10.3).

En un metaanálisis de la salud digital en la fase III, con 14 estudios y 1.497 pacientes con enfermedad coronaria, mejoraron la actividad física (diferencia de medias estandarizada 0,35; IC 95% 0,02-0,70), la capacidad de esfuerzo después de 6 meses (0,29; IC 95% 0,05-0,52), la calidad de vida (0,17; IC 95% 0,02-0,32) y la presión sistólica después de 6 meses (-0,20; IC 95% -0,40 a 0,00). Sus autores dicen que hay pocos datos de morbilidad, mortalidad y resultados clínicos.

El estudio ADHERE-ASCVD aleatorizó a 20.604 adultos con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o riesgo alto y mala adherencia reciente a la estatina a mensajes digitales o a la comunicación habitual. Volvieron a recogerla a los 14 días el 14,4% frente al 12,0% (riesgo relativo ajustado 1,20; IC 95% 1,10-1,30). En quienes no respondieron, un segundo mensaje consiguió el 13,0% frente al 10,4%. Cambiar de canal no mejoró la recogida. Mide la retirada de la farmacia a corto plazo: a los 28 días, 24,9% frente a 21,2%.

El seguimiento digital también se abandona: en un estudio observacional con 100 pacientes tras una intervención cardiaca, con una aplicación, un reloj y un chatbot para vigilar la actividad física, la alimentación, el estrés y el sueño durante un año, lo dejaron 43, de ellos 27 en el primer trimestre. El motivo más citado (51%) fue la carga de participar.

Quién se queda fuera y lo que falta

La guía ESC 2026 avisa de la brecha digital, el acceso desigual a internet y a los dispositivos, y pide que los programas digitales incluyan pasos para aumentar la alfabetización digital (apartado 7.2.4). La tabla 14 dice que el beneficio de los relojes, las aplicaciones y las consultas a distancia es incierto y que hay pocos datos de las herramientas digitales para cambiar hábitos a largo plazo.

Qué tecnología respalda la guía, una por una, está en F8 · Telerrehabilitación, aplicaciones y relojes; las modalidades del programa, en F7 · Centro, híbrida, a distancia o en casa.

Lo que dice la guía

Ninguna de las 131 recomendaciones de la guía ESC 2026 se refiere a las sesiones de refuerzo. Su tabla 14 dice que hay pocos datos sobre las estrategias de mantenimiento y pide probar las sesiones de refuerzo, el apoyo de iguales y de la comunidad y el seguimiento digital.

Los estudios aleatorizados

EstudioQué se hizoQué pasó
Estudio GOSPEL (Italia, 2008), aleatorizado y multicéntricoTras la rehabilitación por un infarto, 3.241 pacientes. Sesiones de ejercicio, consejo y valoración clínica cada mes durante 6 meses y después cada 6 meses hasta 3 años, frente a la atención habitual.La variable principal no difirió de forma significativa (16,1% frente a 18,2%; HR 0,88; IC 95% 0,74-1,04). Hubo menos muerte cardiovascular, infarto e ictus no mortales (3,2% frente a 4,8%; HR 0,67; IC 95% 0,47-0,95) y menos infarto no mortal (1,4% frente a 2,7%; HR 0,52; IC 95% 0,31-0,86). Sus autores dicen que el efecto global es pequeño.
Estudio CarPE3 (España, 2026), aleatorizado por centrosTras la fase II, 99 pacientes con cardiopatía isquémica en 14 centros de salud. Un programa de fase III basado en el consejo para mantener el ejercicio, frente a la atención habitual de su centro de salud.A los 12 meses, 321,0 frente a 270,7 minutos semanales de actividad moderada o intensa, sin diferencia significativa (P = 0,124).
Refuerzo a distancia (2026), aleatorizado y pequeñoDos años después de acabar la rehabilitación, 42 pacientes coronarios. Tres semanas de intervención de conducta a distancia, frente a la atención habitual.El tiempo sentado bajó 1,3 horas al día frente a 0,1 (IC 95% de -2,0 a -0,6 y de -0,8 a 0,6) y la actividad ligera subió 1,1 horas frente a 0,2. La actividad moderada o intensa y los pasos no difirieron.
Estudio PIpELINe (Italia, 2025), aleatorizado y multicéntricoEmpieza un mes después del alta, sin un programa previo, en 512 pacientes de 65 años o más (mediana, 80 años) con mal rendimiento físico tras un infarto. Control de factores de riesgo, consejo dietético, 6 sesiones supervisadas a lo largo del año y ejercicio en casa, frente a la atención habitual.Muerte cardiovascular o ingreso cardiovascular no programado al año, 12,6% frente a 20,6% (HR 0,57; IC 95% 0,36-0,89).

Las revisiones

Un metaanálisis del mantenimiento tras la rehabilitación (10 estudios aleatorizados, 5.238 participantes, el 16,4% mujeres), que cita la guía, encontró frente a la atención habitual un colesterol LDL más bajo (392 pacientes) y una mejor calidad de vida (118 pacientes); en los demás resultados agrupados no hubo diferencias significativas.

En una revisión sistemática de la fase III con 8 estudios y 60.939 pacientes, acudir a un programa se asoció a menos mortalidad por cualquier causa (HR 0,56; IC 95% 0,49-0,65). Solo dos de los ocho estudios eran aleatorizados. Los programas diferían en duración, entrenamiento y componentes.

En una revisión de 19 estudios aleatorizados sobre cómo mantener la actividad física tras la fase II, la mayoría de las intervenciones eran cortas y solo dos pasaban de un año. Sus autores piden estudios de más calidad.

Primero, preguntar por qué

La guía ESC 2026 propone hablar sin juzgar, con preguntas abiertas, reconocimientos, reflejando lo que dice el paciente y resumiendo, para que explore sus motivos y sus barreras (apartado 7.4.1). Las barreras de la adherencia que cita son la falta de necesidad percibida, los problemas físicos, preferir hacer ejercicio por su cuenta en casa, los conflictos con el trabajo y un programa poco personalizado (apartado 10.3). Su figura 23 las ordena en cuatro niveles: el sistema sanitario, el clínico, el programa y el paciente.

  • IIbB2Pueden considerarse las intervenciones de conducta centradas en la persona y basadas en una teoría, que aborden las barreras y aumenten la motivación, para que quien tiene indicación empiece el programa.
  • IIaCDebe considerarse para todos una rehabilitación centrada en el paciente que combine varias formas (presencial, virtual o a distancia), para mejorar la participación, responder mejor a sus necesidades y promover la equidad.
Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca: PR-131, PR-121. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.

Motivo a motivo

No ve para qué sirveLa falta de necesidad percibida y de conocimiento del programa son barreras frecuentes. Ayuda que el médico responsable lo respalde, explicarle qué va a encontrar y pedirle que lo cuente con sus palabras.I · B2 IIb · C
Le cansa o le dueleLa guía cita el cansancio y el dolor con el ejercicio. La disnea o el dolor torácico nuevos, o que van a más, son motivo de derivación (documento SEC-PRIMARIA de 2022; B3 · Cuándo derivar). Si no hay nada de eso, se revisa la prescripción, que se adapta a su riesgo, a su capacidad y a sus preferencias; con miedo a los síntomas, ayuda subir poco a poco y con supervisión. Cómo, en E1 · Cómo se prescribe el ejercicio físico.IIa · B2
Prefiere hacerlo en casaDebe considerarse la telerrehabilitación o un programa híbrido y, sin riesgo alto, puede considerarse el programa en casa sin tecnología. De 19 estudios que compararon la adherencia en casa y en el centro, 9 no encontraron diferencias, 6 favorecieron la casa, 1 el centro y en 3 no se pudo comparar.IIa · B1 IIb · B1
El trabajo no le dejaSobre todo en los jóvenes, que además suelen ver el programa como algo para mayores. Horarios flexibles, sesiones a distancia y ayuda para volver al trabajo, en E7 · Sexualidad, trabajo, sueño y entorno.IIa · C IIa · B2
La distancia, el transporte, cuidar de otrosEn las mujeres que empiezan el programa, son las barreras más importantes para seguir acudiendo. La tabla 13 de la guía propone horarios flexibles, ayuda con el cuidado de los hijos, recursos de salud mental y telerrehabilitación supervisada en casa.IIa · B1
Tiene ansiedad, depresión o miedo a otro eventoSe hace el cribado y se trata. Según la guía, tratar la ansiedad y la depresión y favorecer el trato con otros en grupo aumenta la implicación. Cómo, en E5 · Apoyo psicológico.I · C I · B1
Es mayor, frágil o tiene otras enfermedadesLa adherencia suele ser menor y mejora al adaptar el programa, con sesiones en casa supervisadas, menos intensidad, progresión gradual y grupos. No se recomienda dejar a nadie sin rehabilitación por su fragilidad o por sus otras enfermedades. Enfermedad a enfermedad, en F4 · La rehabilitación según la enfermedad.I · C III · C
Ha vuelto a fumarDebe considerarse mantener las redes de apoyo y las citas periódicas después del programa para dejar de fumar. Qué consejo y qué fármacos, en E4 · Dejar de fumar y reducir el alcohol.IIa · B2
Ha dejado la medicaciónSe pregunta qué ha dejado y por qué, sin juzgar, y se simplifica la pauta si se puede. Si son síntomas musculares con la estatina, lo que se hace está en la página de adherencia de lípidos. La doble antiagregación, con su fecha de fin, está en la de síndrome coronario agudo.I · B I · B
Ha acabado el programa y ya no se mueveNunca es tarde para una vida activa, también con enfermedad coronaria, dice la guía: andar en vez de conducir en distancias cortas, subir escaleras, hacer las tareas de casa, cuidar el jardín o bailar, además de pasar menos tiempo sentado.I · C IIa · B2

Lo que se ha medido

La revisión Cochrane de 2026 (47 estudios, 10.803 participantes) dice que las intervenciones para promover el uso de la rehabilitación probablemente aumentan la adherencia (diferencia de medias estandarizada 0,32; IC 95% 0,15-0,49) y la finalización (riesgo relativo 1,22; IC 95% 1,10-1,35), con una certeza moderada. Pueden aumentar el inicio del programa (riesgo relativo 1,19; IC 95% 1,11-1,29), con una certeza baja. Mide el uso del programa y no lo que pasa después de acabarlo.

Qué dice la guía de rehabilitación

Según la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, planificar con tiempo importa sobre todo en enfermedades crónicas como la insuficiencia cardiaca, en las que los síntomas y las prioridades cambian. La planificación anticipada ayuda a aclarar lo que más le importa al paciente (la autonomía, su día a día, el alivio de los síntomas, la seguridad), a entender qué puede pasar y a decidir quién hablaría por él si hiciera falta. Hecha pronto, con el paciente estable y acompañado, puede reducir la incertidumbre, aliviar a la familia y ayudar a que el cuidado futuro siga sus valores y no lo decida una crisis (apartado 12).

Qué dice la guía de insuficiencia cardiaca

  • IB1En la insuficiencia cardiaca avanzada, se recomienda hablar de forma proactiva de la evolución de la enfermedad, de los objetivos del cuidado y de la planificación anticipada, para facilitar la conversación sobre el final de la vida y la calidad de vida.
  • IB2En la insuficiencia cardiaca avanzada, se recomienda el acceso a un equipo multidisciplinar integrado de cuidados paliativos, para mejorar la calidad de vida y reducir la carga de síntomas.
Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-120, R-121, tal como las recoge su guía interactiva de CardioTeca.

El tratamiento de la insuficiencia cardiaca avanzada está en el ESPACIO de insuficiencia cardiaca.

En España

El artículo 11 de la Ley 41/2002 regula el documento de instrucciones previas: una persona mayor de edad, capaz y libre deja por escrito su voluntad sobre los cuidados y el tratamiento para cuando no pueda expresarla. Puede nombrar a un representante que hable con el médico o con el equipo. Cada servicio de salud regula el procedimiento.

Lo que no se sabe

La tabla 14 de la guía de rehabilitación dice que hay pocos datos de la planificación anticipada dentro de la rehabilitación, en la insuficiencia cardiaca crónica y en otras enfermedades que evolucionan hacia los cuidados paliativos: qué necesitan los pacientes, si la aceptan, cómo se hace y qué efecto tiene. Pide diseñarla con los pacientes y evaluarla frente a la rehabilitación habitual, con formación del equipo, guiones para la conversación, una forma de documentarla y enlaces con cuidados paliativos.

Lo que recoge la tabla 14 de la guía ESC 2026

De quéLo que no se sabeLo que pide estudiar
Tras la rehabilitaciónNo se conocen bien las causas del abandono y de la mala adherencia a largo plazo. Hay pocos datos sobre las estrategias de mantenimiento.Identificar qué predice la adherencia a largo plazo y probar las sesiones de refuerzo, el apoyo de iguales y de la comunidad y el seguimiento digital.
Autocuidado y educaciónHay pocos datos de las herramientas digitales para cambiar hábitos y del efecto a largo plazo de una educación adaptada a la alfabetización en salud.Desarrollar y evaluar esas intervenciones, con seguimiento a largo plazo.
Los fármacosHay pocos datos de cómo influye optimizar la medicación, también la polimedicación, en los resultados de la rehabilitación con varias enfermedades.Probar la optimización de la medicación y el apoyo a la adherencia dentro del programa.
El tabacoHay pocos datos de cómo integrar el abandono del tabaco en la rehabilitación, prevenir las recaídas y adaptarlo a las barreras de cada paciente.Poner en marcha vías integradas y probar apoyos contra las recaídas, también el seguimiento digital.
Las tecnologíasEl beneficio de los relojes, las aplicaciones y las consultas a distancia es incierto.Evaluar con protocolos estandarizados cada componente digital.
Las modalidadesHay pocos datos comparativos a largo plazo entre el centro, la casa y la telerrehabilitación. La adherencia se informa de forma irregular.Comparar las modalidades, con grupos poco representados y explicando cómo se aplicó cada una.
La participaciónHay pocos datos de las intervenciones para mujeres y para grupos culturales o socioeconómicos concretos.Diseñarlas con los pacientes y probarlas, informando de la incorporación al programa, la adherencia y la finalización por sexo y por grupo.
La edad, el sexo y el origenLas personas de 80 años o más, las mujeres y quienes tienen comorbilidad importante están poco representadas; no están claros los protocolos adecuados ni los resultados a largo plazo.Estudios multicéntricos e inclusivos, con seguimiento a largo plazo y evaluación económica.

La tabla entera, ordenada por la pregunta del médico, está en I5 · Lo que viene y lo que falta por saber.

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Documentos y páginas públicas

Los estudios, en su resumen de PubMed o en su texto completo; los PMID y los DOI, comprobados el 07/11/2026. Las páginas públicas, consultadas el 07/11/2026. La guía ESC 2026 de rehabilitación, con la corrección del 23/10/2026.

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