Inflamación y aterosclerosis: cuándo medir PCR-us y cómo actuar en la práctica clínica

La inflamación crónica de bajo grado ya no es un concepto teórico en cardiología: se ha consolidado como un determinante clínicamente relevante del riesgo cardiovascular, incluso cuando los factores tradicionales están bien controlados. En la práctica, esto se traduce en un fenómeno cada vez más visible: pacientes con colesterol bien tratado, cifras tensionales razonables y aun así con eventos recurrentes. Una parte de ese “riesgo residual” puede explicarse por inflamación persistente, y hoy disponemos de una forma simple de medirla y de estrategias para intervenirla de manera pragmática.

El biomarcador con mayor utilidad clínica para esta tarea es la proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us). Su valor no es únicamente asociativo: identifica riesgo, ayuda a estratificar y, en determinados contextos, orienta decisiones terapéuticas. Además, la evidencia acumulada apoya que reducir la inflamación (sin necesidad de modificar el LDL) puede disminuir eventos en prevención secundaria. La clave está en medir bien, interpretar con criterio, actuar con terapias respaldadas por ensayos y evitar extrapolaciones a fármacos o escenarios sin evidencia sólida.

Por qué importa: del “riesgo residual” al riesgo inflamatorio residual

En cardiología preventiva se ha asumido durante décadas que controlar lípidos, presión arterial, glucemia, tabaquismo y estilo de vida reduce de forma sustancial el riesgo. Esto sigue siendo cierto, pero no es suficiente en todos los pacientes. En una proporción relevante persiste una señal inflamatoria que se asocia a mayor probabilidad de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular. Este concepto se conoce como riesgo inflamatorio residual y, en la práctica clínica, se evalúa sobre todo mediante PCR-us.

La PCR-us aporta información pronóstica comparable a la de la presión arterial o el colesterol. De forma orientativa, en pacientes estables se interpreta habitualmente así: PCR-us <1 mg/L (riesgo relativo bajo), 1 a 3 mg/L (riesgo relativo intermedio) y >3 mg/L (riesgo relativo alto). Un valor >10 mg/L sugiere con frecuencia un proceso agudo (por ejemplo, infeccioso) y debe repetirse a las 2-3 semanas; para la predicción de riesgo debe utilizarse el valor más bajo, no el promedio.

Cómo medir PCR-us en la consulta: cuándo, a quién y cómo interpretarla

Momento de la determinación

• Medir en estabilidad clínica: evitar periodos de infección, brotes inflamatorios evidentes o eventos agudos.
• Si PCR-us >10 mg/L: repetir a las 2-3 semanas y basar la estratificación en el valor más bajo.
• Persistencia: una elevación mantenida no implica necesariamente “falso positivo”; puede reflejar inflamación crónica relevante.

A quién medir

La integración de PCR-us en la evaluación del riesgo vascular cobra especial interés tanto en prevención primaria (para identificar personas con mayor carga inflamatoria) como en prevención secundaria (para detectar riesgo de recurrencia pese a tratamiento estándar). En prevención secundaria, la PCR-us puede ser tan potente como el LDL para predecir eventos recurrentes y, en determinados análisis contemporáneos, incluso más fuerte para muerte cardiovascular.

Qué aporta frente a otros biomarcadores

Existen múltiples marcadores inflamatorios con valor pronóstico (por ejemplo, IL-6, fibrinógeno, recuento leucocitario o cociente neutrófilo/linfocito), pero su uso rutinario añade poco a PCR-us en la toma de decisiones práctica. Por disponibilidad, estandarización y consistencia en ensayos de resultados cardiovasculares, PCR-us se mantiene como la referencia clínica más útil.

Biomarcadores de imagen: promisorios, pero no para uso rutinario

La inflamación vascular puede evaluarse con técnicas de imagen que estiman actividad inflamatoria en la pared arterial o en tejidos perivasculares. Se han utilizado modalidades como el TC, la resonancia magnética, el ultrasonido y la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa. Entre los desarrollos recientes destaca un biomarcador derivado de TC que caracteriza el tejido adiposo perivascular (índice de atenuación de grasa perivascular), con capacidad para predecir eventos coronarios futuros de forma independiente del calcio coronario y de los factores de riesgo tradicionales.

Aun así, el mensaje práctico es claro: estas herramientas son valiosas para investigación y para avanzar hacia una estratificación personalizada, pero no deben incorporarse a la rutina clínica como estrategia estándar de evaluación de inflamación vascular.

Prevención primaria: detectar inflamación para actuar antes

En prevención primaria, la PCR-us permite identificar individuos con mayor riesgo inflamatorio incluso cuando el LDL no es elevado. Además, la inflamación puede ayudar a explicar por qué ciertas personas desarrollan eventos cardiovasculares pese a no presentar los factores modificables clásicos. En términos de salud pública, una proporción importante de adultos presenta PCR-us en rangos moderados o altos, y el aumento de adiposidad y tabaquismo se asocia a trayectorias inflamatorias menos favorables.

Qué hacer si PCR-us está elevada en prevención primaria

1. Priorizar intervención sobre estilo de vida desde fases tempranas cuando exista mayor carga inflamatoria.
2. Considerar estatinas si la PCR-us está persistentemente elevada, incluso si el LDL es normal, especialmente cuando el perfil global de riesgo lo justifique.
3. Evitar medicalizar sin evidencia: a día de hoy no existe un gran ensayo específico que pruebe beneficio clínico de dirigir una terapia antiinflamatoria “pura” en sujetos sin enfermedad aterosclerótica establecida; la estrategia debe apoyarse en intervenciones con respaldo clínico.

Un dato especialmente relevante para la práctica es que, en población sin enfermedad cardiovascular conocida y con LDL <130 mg/dL pero PCR-us ≥2 mg/L, un tratamiento con rosuvastatina a dosis de 20 mg se asoció con una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares en comparación con placebo (por ejemplo, HR 0,56 para un objetivo compuesto de eventos). Este tipo de evidencia refuerza la utilidad de PCR-us como marcador de riesgo que puede identificar a quién tratar en prevención primaria.

Prevención secundaria: cuándo pensar en tratamiento antiinflamatorio

En pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, el concepto de riesgo inflamatorio residual es clínicamente accionable. La PCR-us identifica a quienes tienen mayor riesgo de reinfarto, ictus y muerte cardiovascular, incluso cuando el LDL está por debajo de objetivos intensivos. De forma práctica, una PCR-us >2 mg/L en un paciente tratado con estatinas sugiere que persiste una carga inflamatoria relevante y que puede ser razonable intensificar estrategias basadas en evidencia.

Estrategias con respaldo clínico

• Optimizar estatinas: si con estatina la PCR-us permanece >2 mg/L, puede considerarse escalar a un rango de mayor intensidad, independientemente del LDL, dentro de un enfoque global de riesgo.
• Colchicina a dosis baja: la colchicina 0,5 mg/día ha demostrado reducir eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes con aterosclerosis estable. En ensayos de prevención secundaria en enfermedad aterosclerótica crónica estable se observó una reducción de eventos del 25%. Su uso se plantea como adyuvante al control lipídico, no como sustituto.
• Timing importa: cuando se inicia en el contexto de isquemia aguda, la colchicina no ha mostrado beneficio en un gran ensayo cuando se administró pronto tras un infarto con intervención coronaria percutánea, lo que apoya que el momento de “domar” la inflamación condiciona el resultado.

Seguridad y selección de pacientes con colchicina

La colchicina se metaboliza por vía renal y hepática, por lo que debe evitarse en presencia de enfermedad renal o hepática significativa. Además, puede requerir suspensión temporal si se usan fármacos que alteran su metabolismo, como claritromicina, ketoconazol, fluconazol o ciclosporina. En otras palabras: es una herramienta eficaz, pero exige selección cuidadosa y revisión de interacciones.

Terapias dirigidas a citoquinas: evidencia y límites

La inhibición del eje IL-1→IL-6→CRP ofrece una prueba de concepto potente. En pacientes estables con infarto previo y PCR-us ≥2 mg/L, un anticuerpo monoclonal frente a IL-1β redujo eventos recurrentes en torno a un 15%-17% sin cambios en LDL. Sin embargo, esta estrategia se acompañó de señales de seguridad (reducción pequeña pero significativa de neutrófilos y aumento pequeño del riesgo de infecciones) y no está disponible para uso cardiovascular rutinario. Por otro lado, un ensayo con metotrexato a dosis bajas no redujo eventos y tampoco disminuyó IL-1, IL-6 ni PCR-us, lo que subraya que no basta con “cualquier antiinflamatorio”: el mecanismo y la capacidad de reducir vías clave importan.

De cara al futuro inmediato, se están evaluando inhibidores de IL-6 en ensayos aleatorizados en contextos como enfermedad renal crónica, diálisis, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada y síndrome coronario agudo, pero aún se necesita evidencia de resultados antes de generalizar recomendaciones.

Estilo de vida con enfoque antiinflamatorio: la base que más escala

La inflamación no solo es un biomarcador: es una vía biológica modulada por dieta, ejercicio, tabaquismo, peso y determinantes sociales/ambientales. Esto refuerza que la prevención cardiovascular no puede limitarse a objetivos de LDL: debe incluir la reducción de la carga inflamatoria basal.

Patrones dietéticos

• Priorizar un patrón mediterráneo o DASH: más frutas, verduras, cereales integrales, legumbres, frutos secos y aceite de oliva; menos carnes rojas/procesadas, hidratos refinados y bebidas azucaradas.
• Omega-3 en la dieta: se recomienda aumentar la ingesta mediante pescado 2-3 veces/semana, preferiblemente pescado azul rico en EPA+DHA.

Actividad física, tabaco y peso

• Ejercicio aeróbico: al menos 150 min/semana moderado o 75 min/semana vigoroso.
• Abandono del tabaco: el tabaquismo incrementa la producción de mediadores proinflamatorios y dificulta la resolución de la inflamación.
• Peso saludable: reducir adiposidad ayuda a atenuar la inflamación sistémica.

Un matiz relevante: suplementos de omega-3 y fibrilación auricular

La ingesta dietética de pescado se asocia con menor riesgo cardiovascular, pero en ensayos aleatorizados de suplementación prolongada con omega-3 marinos se ha descrito un aumento del riesgo de fibrilación auricular, especialmente con dosis >1 g/día, con incremento adicional del riesgo por cada gramo diario añadido. Esto no invalida el papel del omega-3, pero obliga a diferenciar alimento frente a suplemento y a individualizar.

Insuficiencia cardíaca: inflamación, biomarcadores y oportunidades terapéuticas

La insuficiencia cardíaca se caracteriza por activación inmune sistémica y local, con remodelado tisular patológico. Esta respuesta inflamatoria de bajo grado puede estar impulsada por carga mecánica y activación neurohormonal, con participación de células innatas (como macrófagos) y adaptativas (como linfocitos T). Además, ciertas condiciones hematopoyéticas clonales se han asociado a mayor riesgo en insuficiencia cardíaca.

Qué puede hacerse hoy

• Riesgo y seguimiento: PCR-us e IL-6 pueden utilizarse como predictores de riesgo en insuficiencia cardíaca crónica.
• EPA+DHA: puede considerarse como parte del manejo en pacientes con clase funcional NYHA II-IV, con independencia de la etiología o de la FEVI, con evidencia de beneficio modesto con 1 g/día de EPA+DHA en una gran cohorte.
• Estatinas: pueden considerarse en insuficiencia cardíaca isquémica en pacientes >60 años, dentro de una valoración global.

Qué está emergiendo

En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, la PCR-us y la IL-6 suelen estar elevadas y se asocian a peor situación clínica. En este contexto, los agonistas del receptor del GLP-1 (arGLP-1) como semaglutide y tirzepatide han mostrado reducciones consistentes de PCR-us junto con mejoría del estado de salud y la tolerancia al ejercicio en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada relacionada con obesidad. Esto abre la puerta a que la modulación inflamatoria desempeñe un papel más relevante en este fenotipo, aunque la confirmación con ensayos dirigidos a vías inflamatorias específicas sigue siendo necesaria.

Pericarditis recurrente: la vía IL-1 como avance terapéutico

En pericarditis aguda y recurrente, el tratamiento antiinflamatorio es el estándar. En la práctica, una pauta corta de antiinflamatorios no esteroideos a dosis altas con descenso progresivo según se normalizan parámetros inflamatorios, junto con colchicina a dosis bajas durante 3 meses, reduce recurrencias y se alinea con la práctica recomendada. En el contexto postquirúrgico, un mes de colchicina a dosis bajas iniciado 48-72 horas antes de cirugía se ha asociado a menor incidencia de pericarditis postoperatoria.

El cambio de paradigma llega en pacientes de alto riesgo con recurrencias múltiples y resistencia a colchicina y corticoides: en este grupo, el bloqueo de IL-1 puede reducir de forma muy marcada las recurrencias cuando existe inflamación intensa (por ejemplo, PCR-us >10 mg/L) y no hay tuberculosis. En ensayos aleatorizados se han observado reducciones sustanciales de recurrencias con diferentes estrategias anti-IL-1, consolidando su papel en casos seleccionados.

Mensajes clave

• Medir PCR-us en pacientes estables permite identificar riesgo inflamatorio residual en prevención primaria y secundaria.
• Interpretación práctica: <1 mg/L (bajo), 1-3 mg/L (intermedio), >3 mg/L (alto); si >10 mg/L, repetir a las 2-3 semanas y usar el valor más bajo.
• Prevención secundaria: PCR-us >2 mg/L pese a estatinas identifica un subgrupo con alto riesgo; optimizar estatinas y considerar colchicina 0,5 mg/día en aterosclerosis estable puede reducir eventos.
• No todo antiinflamatorio sirve: algunas terapias no reducen PCR-us/IL-6 y no mejoran eventos; la selección debe basarse en evidencia.
• Estilo de vida antiinflamatorio (dieta mediterránea/DASH, ejercicio, dejar de fumar, control de peso) es una intervención de alto impacto poblacional.

Relevancia clínica

Incorporar PCR-us a la evaluación del riesgo cardiovascular aporta una dimensión complementaria a LDL y a los factores tradicionales: permite reconocer a pacientes “bien tratados” que siguen en riesgo, orientar intensificación terapéutica y reforzar intervenciones sobre estilo de vida con un marcador medible y seguible. Además, sitúa la inflamación como diana clínica real, con tratamientos concretos respaldados por ensayos en prevención secundaria y con avances claros en pericarditis recurrente.

Aplicación práctica

1. Solicita PCR-us en prevención primaria (estratificación) y secundaria (riesgo residual), siempre en estabilidad clínica.
2. Si PCR-us >10 mg/L, repite a las 2-3 semanas y reevalúa con el valor más bajo.
3. Prevención primaria: si PCR-us está elevada de forma persistente, refuerza estilo de vida y valora estatinas aun con LDL no elevado según el riesgo global.
4. Prevención secundaria: si PCR-us >2 mg/L pese a estatinas, considera intensificar estatina y, en aterosclerosis crónica estable, valorar colchicina 0,5 mg/día como adyuvante.
5. Antes de colchicina: revisa función renal y hepática e interacciones (claritromicina, ketoconazol, fluconazol, ciclosporina), y evita su uso si hay afectación significativa.
6. Pericarditis recurrente: en pacientes seleccionados con recurrencias múltiples resistentes y PCR-us elevada (>10 mg/L), el bloqueo de IL-1 puede ser una opción, evitando su uso donde la tuberculosis sea la causa más probable.

Impacto en la práctica clínica

El cambio más tangible es pasar de “tratar solo lo que se ve en el colesterol” a medir y manejar también la inflamación cuando el riesgo persiste. Esto permite una medicina más precisa: identificar quién tiene riesgo inflamatorio residual, intensificar medidas con evidencia (estatinas de mayor intensidad, colchicina en casos seleccionados), y estructurar mejor el consejo de estilo de vida con objetivos medibles. En conjunto, este enfoque puede reducir recurrencias, mejorar la estratificación y abrir oportunidades terapéuticas en insuficiencia cardíaca y pericarditis recurrente, sin perder de vista que la evidencia debe guiar cada paso.