El score de calcio coronario (CAC) es una herramienta ampliamente utilizada para la estratificación del riesgo cardiovascular en prevención primaria. Un CAC = 0 se asocia de forma consistente con un riesgo muy bajo de eventos cardiovasculares a corto y medio plazo, lo que ha llevado a que las guías europeas y americanas recomienden, en muchos casos, diferir o posponer el inicio de tratamiento hipolipemiante. Sin embargo, la aterosclerosis es un proceso progresivo que se inicia décadas antes de la aparición de calcio detectable y que, en sus fases iniciales, es predominantemente no calcificada.
En este contexto, el estudio de Andersen et al., recientemente publicado en European Heart Journal, plantea una cuestión de gran relevancia clínica: ¿sigue siendo el colesterol LDL (LDL-c) un determinante del riesgo aterosclerótico y de eventos coronarios en pacientes con CAC = 0?
Resumen del estudio
Los autores analizaron una amplia cohorte del Western Denmark Heart Registry, que incluyó 23.777 pacientes sintomáticos sometidos a angiografía coronaria por tomografía computarizada (Angio-TC coronaria) entre 2008 y 2021, todos ellos con CAC = 0. La edad mediana fue de 54 años y el 61% eran mujeres.
Se evaluaron dos desenlaces principales: La presencia de placa no calcificada en la angio-TC coronaria, y la aparición de eventos coronarios (infarto de miocardio o cardiopatía isquémica) durante un seguimiento medio de 7,1 años.
El principal hallazgo fue que el LDL-c se asoció de forma lineal e independiente con la presencia de placa coronaria no calcificada, incluso en ausencia completa de calcio coronario. Por cada incremento de 1 mmol/L en el LDL-c, las probabilidades de presentar placa no calcificada aumentaron un 21 % en el conjunto de la cohorte, siendo esta asociación claramente más intensa en los pacientes menores de 45 años, en los que el incremento alcanzó el 39%.
Además, el LDL-c se asoció con un mayor riesgo relativo de eventos coronarios durante el seguimiento, con un incremento aproximado del 25–30% por cada aumento de 1 mmol/L, de forma consistente en todos los grupos de edad. Aunque el riesgo absoluto de eventos fue bajo, la asociación fue robusta y persistente a lo largo del tiempo.
Interpretación e implicaciones para la práctica clínica
Estos hallazgos encajan con el conocimiento fisiopatológico actual de la aterosclerosis. En fases tempranas, frecuentes en individuos jóvenes, la enfermedad se caracteriza por placas predominantemente no calcificadas, ricas en lípidos y potencialmente vulnerables, que no son detectables mediante el CAC. En este contexto, el LDL-c actúa como un determinante acumulativo del riesgo a lo largo del tiempo, más que como un simple marcador de riesgo a corto plazo.
Este trabajo no invalida el valor pronóstico del CAC = 0, pero sí obliga a matizar su interpretación, especialmente en pacientes jóvenes con hipercolesterolemia significativa. En estos casos, un CAC = 0 debe entenderse más como una “fotografía del momento” que como un marcador de bajo riesgo a largo plazo.
En la práctica clínica, estos resultados apoyan la necesidad de integrar el CAC dentro de una valoración global del riesgo cardiovascular, teniendo en cuenta la edad, el nivel de LDL-c y el horizonte temporal del paciente.
Aspectos destacables y limitaciones
Entre los principales puntos fuertes del estudio destacan su gran tamaño muestral, que permite analizar subgrupos de edad poco representados en estudios previos, y el uso de valores reales de LDL-c, evitando el sesgo de la hipercolesterolemia autorreferida. Asimismo, la evaluación conjunta de aterosclerosis subclínica y de eventos clínicos proporciona una visión integrada del continuo aterosclerótico.
Como limitaciones, se trata de un estudio observacional con una cohorte formada por pacientes sintomáticos, lo que limita la extrapolación directa a población asintomática. Además, la mayoría de los eventos ocurrieron en pacientes sin placa visible en la angio-TC coronaria basal, probablemente por limitaciones en la detección de placas muy precoces, progresión posterior de la enfermedad o la contribución de mecanismos no ateroscleróticos.
Conclusiones
En individuos sintomáticos con CAC = 0, el LDL-c se asocia con la presencia de placa no calcificada y con un mayor riesgo de eventos futuros de cardiopatía isquémica, especialmente en pacientes jóvenes. El estudio de Andersen et al. refuerza un concepto clave en prevención cardiovascular: la ausencia de calcio coronario no equivale a ausencia de riesgo a lo largo de la vida. Incluso con CAC = 0, el LDL-c sigue siendo un determinante central del desarrollo aterosclerótico. Estos hallazgos apoyan una visión longitudinal del riesgo cardiovascular y subrayan la necesidad de integrar la información anatómica, los factores de riesgo y el horizonte temporal para optimizar la prevención desde edades tempranas.
Referencias:
José Carlos Sánchez Martínez
