El artículo "Coronary Artery Calcium Staging to Guide Preventive Interventions: A Proposal and Call to Action" tiene como objetivo establecer una guía basada en la puntuación de calcio en las arterias coronarias (CAC, por sus siglas en inglés) para optimizar las intervenciones preventivas en el manejo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Este sistema de estadificación de CAC propone un enfoque sistemático para ajustar las terapias preventivas, como el uso de estatinas y otros medicamentos, según la cantidad de calcio coronario detectado. A continuación, se presenta un resumen de los aspectos más destacados de este enfoque.
Relevancia del calcio coronario en la predicción de eventos cardiovasculares
El calcio en las arterias coronarias es un marcador directo del riesgo de eventos cardiovasculares, como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Diversos estudios, incluida la evaluación del puntaje de Agatston, han demostrado que la presencia de calcio coronario es uno de los predictores más fiables de riesgo de eventos cardiovasculares. Este enfoque está respaldado por las guías de la American Heart Association (AHA) y el American College of Cardiology (ACC), que recomiendan el uso del puntaje de CAC en la toma de decisiones clínicas, particularmente cuando la indicación de comenzar con estatinas no es clara después de evaluar los factores de riesgo tradicionales.
Propuesta de estadificación del calcio coronario
El documento propone una estratificación del riesgo en función de los niveles de calcio detectados, con la finalidad de mejorar la toma de decisiones clínicas y personalizar el tratamiento preventivo. Esta propuesta sigue los lineamientos establecidos por la AHA y el ACC, integrando además recomendaciones basadas en evidencia reciente sobre terapias no estatínicas.
Estadio 0: Puntaje CAC = 0
Un puntaje de CAC igual a cero indica la ausencia de placa calcificada, lo que sugiere un riesgo cardiovascular bajo a corto plazo. En estos casos, se recomienda promover un estilo de vida saludable siguiendo las pautas de la AHA para controlar los factores de riesgo cardiovascular. No se indica el uso de estatinas, salvo en pacientes con diabetes, niveles de LDL-C ≥190 mg/dL, fumadores, historia familiar de ASCVD prematura o riesgo a 10 años ≥20%. Se sugiere repetir el TAC coronario en un intervalo de 3 a 7 años, dependiendo del riesgo individual.
Estadio 1: CAC de 1 a 99, menor del percentil 75 para la edad y el sexo
Este estadio refleja una carga leve de aterosclerosis. Se recomienda seguir promoviendo estilos de vida saludables y utilizar estatinas, con o sin otras terapias no estatínicas, para lograr un objetivo de LDL-C <100 mg/dL. Además, se deben monitorizar periódicamente los factores de riesgo, como el colesterol LDL y la presión arterial sistólica.
Estadio 2: CAC entre 100 y 299, o igual o superior al percentil 75
Un CAC en este rango sugiere una carga moderada de aterosclerosis, con un riesgo elevado de eventos cardiovasculares a corto y largo plazo. Aquí, el tratamiento incluye terapias más agresivas con estatinas, aspirina a dosis baja, y un objetivo de LDL-C <70 mg/dL. También es crucial el seguimiento regular de todos los factores de riesgo para garantizar que los objetivos terapéuticos se mantengan.
Estadio 3: CAC de 300 a 999
En este estadio, el riesgo cardiovascular es comparable al de un paciente que ha sobrevivido a un infarto de miocardio, lo que requiere intervenciones intensivas. Se recomienda el uso de estatinas de alta intensidad, junto con aspirina y otras terapias no estatínicas para alcanzar un LDL-C <55 mg/dL. Además, pueden considerarse terapias emergentes como el uso de anticoagulantes de baja dosis o tratamientos antiinflamatorios.
Estadio 4: CAC ≥ 1.000
Un puntaje de CAC en este nivel refleja un riesgo extremadamente alto, similar al de haber experimentado múltiples eventos de ASCVD. En estos pacientes, además de las recomendaciones anteriores, es probable que se justifique el uso de terapias adicionales emergentes para maximizar la reducción de riesgos.
Justificación del enfoque de estadificación
La estadificación del CAC permite un enfoque estructurado para la gestión del riesgo cardiovascular, similar a otros sistemas de estadificación utilizados en la medicina, como el cáncer o la insuficiencia cardíaca. Este sistema ofrece un lenguaje común para los médicos y facilita la comunicación con los pacientes acerca de la gravedad de su enfermedad y la necesidad de intervenciones preventivas.
El enfoque propuesto se basa en la evidencia de que los pacientes con puntajes de CAC elevados tienen un riesgo significativamente mayor de eventos adversos, como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular, lo que justifica un tratamiento más agresivo. Por ejemplo, los pacientes con un puntaje CAC >300 tienen un riesgo equivalente al de aquellos con un historial de eventos de ASCVD, mientras que los pacientes con puntajes superiores a 1.000 enfrentan un riesgo extremadamente alto de futuros eventos cardiovasculares.
Desafíos en la implementación y equidad en el acceso
Uno de los principales desafíos para la adopción generalizada de la estadificación del CAC es la falta de cobertura de los seguros de salud para el examen de CAC, lo que limita su accesibilidad. Esto es particularmente problemático en comunidades de bajos ingresos y con menor acceso a la atención médica. Estudios han demostrado que la eliminación de costos para las pruebas de CAC puede aumentar significativamente su uso en poblaciones marginadas, mejorando la clasificación del riesgo y las intervenciones preventivas.
Conclusión
El sistema propuesto para la estadificación del CAC ofrece un enfoque clínico detallado y basado en la evidencia para guiar las intervenciones preventivas en pacientes con riesgo de ASCVD. La adopción de este sistema tiene el potencial de mejorar significativamente la toma de decisiones clínicas y los resultados en la salud cardiovascular, siempre y cuando se eliminen las barreras para su acceso. Esta propuesta, por tanto, representa una llamada a la acción para los sistemas de salud y los financiadores sanitarios para que reconozcan la importancia de la prueba de CAC y trabajen hacia su integración en la Atención Primaria.
Referencias:
- JACC Adv. - Coronary Artery Calcium Staging to Guide Preventive Interventions: A Proposal and Call to Action
