Introducción: ¿una sola aterosclerosis o fenotipos vasculares distintos?
La aterosclerosis suele conceptualizarse como una entidad homogénea, con factores de riesgo clásicos compartidos y estrategias preventivas similares, independientemente del territorio arterial afectado. Sin embargo, desde hace años existen indicios de que la contribución relativa de estos factores no es uniforme en todos los lechos vasculares.
El estudio de van den Bogaart et al., publicado en European Journal of Preventive Cardiology, aborda de forma sistemática esta cuestión y aporta evidencia sólida, con un seguimiento superior a dos décadas, de que los factores de riesgo tradicionales ejercen un impacto diferencial según el territorio arterial, cuestionando el enfoque preventivo generalista actual.
Métodos
El estudio se basa en la cohorte poblacional prospectiva EPIC-Norfolk, realizada en el Reino Unido e integrada por 23.581 participantes sin enfermedad cardiovascular previa, reclutados entre 1993 y 1997. La edad media fue de 58 años y el 56% eran mujeres, con un seguimiento mediano de 21,3 años. Los factores de riesgo tradicionales se evaluaron en la visita basal y se analizaron de forma dicotomizada según umbrales clínicos (LDL-colesterol ≥ 3 mmol/L, presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg y tabaquismo activo).
El primer evento cardiovascular se clasificó por territorio arterial, permitiendo un análisis diferencial entre cardiopatía isquémica, ictus isquémico y hemorrágico, enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta abdominal. El prolongado seguimiento y el enfoque por territorio arterial constituyen las principales fortalezas metodológicas del estudio, que permite evaluar el efecto acumulativo real de los factores de riesgo sobre la aparición del primer evento, minimizando el sesgo de análisis a corto plazo.
Se analizaron mediante modelos de riesgos proporcionales de Cox, ajustados por múltiples variables de confusión (edad, sexo, diabetes, tasa de filtrado glomerular estimado e índice de masa corporal), para estimar hazard ratios ajustados (aHR) con intervalos de confianza del 95%. Además se analizó el impacto individual y combinado de los factores de riesgo. También se evaluó el efecto del número de factores presentes, permitiendo identificar patrones aditivos o dominantes según el territorio arterial afecto.
Resultados
Impacto global de los factores de riesgo
Durante el seguimiento, el 26,4% de los participantes presentó un primer evento cardiovascular. En el análisis global, los tres factores de riesgo mostraron asociaciones independientes y significativas:
- LDL-colesterol elevado: aHR 1,35 (IC95% 1,24–1,46).
- Presión arterial sistólica elevada: aHR 1,29 (IC95% 1,22–1,37).
- Tabaquismo activo: aHR 1,69 (IC95% 1,56–1,82).
Estos datos confirman la vigencia de los factores clásicos, pero el análisis por territorio revela diferencias sustanciales en su peso relativo.
Cardiopatía isquémica: un patrón claramente multifactorial
La cardiopatía isquémica fue el evento más frecuente y mostró un patrón aditivo claro. Cada factor de riesgo contribuyó de forma independiente y significativa al riesgo coronario. El LDL-colesterol elevado fue el factor individual con mayor impacto. La presencia de cada factor de riesgo adicional se asoció con un aumento casi triple del riesgo (aHR 2,86; IC95% 2,36–3,48).
Estos hallazgos son coherentes con estudios previos como INTERHEART o Framingham, que ya señalaban la naturaleza marcadamente multifactorial de la enfermedad coronaria.
Ictus: la presión arterial como determinante principal
En los eventos cerebrovasculares, especialmente en el ictus hemorrágico, la presión arterial sistólica elevada fue el factor dominante. La asociación con LDL-colesterol fue mucho más modesta, difiriendo claramente del coronario.
Este hallazgo concuerda con estudios poblacionales previos y con metaanálisis que han demostrado que la reducción de la presión arterial es la intervención más eficaz para prevenir ictus, incluso en poblaciones con buen control lipídico.
Enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta abdominal: el protagonismo del tabaquismo
Uno de los resultados más llamativos del estudio es el papel central del tabaquismo en los territorios periféricos y aórticos. En enfermedad arterial periférica, el tabaquismo fue el factor más potente, superando claramente al LDL-colesterol y a la hipertensión.
En aneurisma de aorta abdominal, el efecto fue aún más marcado (aHR 3,56; IC95% 2,93–4,34), superando el impacto combinado del colesterol LDL y la presión arterial sistólica elevada (aHR 1,78; IC95 %: 1,16-2,71). En cambio, el LDL-colesterol mostró una asociación débil, hallazgo que refuerza la idea ya sugerida por estudios previos, de que el aneurisma aórtico no es simplemente otra manifestación de la aterosclerosis clásica, sino una entidad con determinantes biológicos y ambientales específicos.
Lo que debemos tener en cuenta
El presente estudio presenta limitaciones relevantes que deben considerarse al interpretar sus resultados. Su diseño observacional impide establecer relaciones causales, permitiendo únicamente identificar asociaciones entre factores de riesgo y territorios arteriales. Los factores de riesgo se evaluaron solo al inicio, sin considerar cambios durante un seguimiento prolongado, lo que podría haber producido una clasificación errónea no diferencial y una atenuación de las asociaciones observadas. Además, la dicotomización de variables continuas limita la detección de relaciones dosis-respuesta y puede infraestimar el efecto de exposiciones extremas.
Destacar también la baja proporción de fumadores pudiendo haber reducido la estimación del impacto real del tabaquismo. Por último, la composición mayoritariamente europea y de mediana edad de la cohorte limita la generalización de los resultados, y no puede excluirse la presencia de confusión residual debida a tratamientos preventivos o cambios no registrados en el estilo de vida.
Mensajes clave para el clínico
No existe una única aterosclerosis. El estudio EPIC-Norfolk nos recuerda que no toda la enfermedad cardiovascular es igual, y que tratarla como una entidad uniforme puede llevar a estrategias preventivas subóptimas.
Aunque los mecanismos fisiopatológicos se solapan, la contribución relativa de los factores de riesgo varía de forma sustancial según el territorio arterial. El estudio quiere reforzar las siguientes conclusiones: la cardiopatía isquémica es predominantemente multifactorial, el ictus está dominado por la hipertensión arterial y la enfermedad arterial periférica y el aneurisma de aorta abdominal dependen en gran medida del tabaquismo.
La prevención cardiovascular debe ir más allá del riesgo global. Se debe priorizar la reducción intensiva de LDL-colesterol en pacientes con alto riesgo coronario, extremar el control de la presión arterial en pacientes con riesgo cerebrovascular y considerar el abandono del hábito tabáquico como una intervención central y prioritaria en riesgo de enfermedad arterial periférica y aneurisma de aorta abdominal.
Referencias:
Joan Ramon Enseñat
