Qué dicen las guías ACC/AHA, ESC y australiana sobre la puntuación de calcio coronario en asintomáticos

La enfermedad coronaria aterosclerótica es la principal causa de muerte a nivel mundial y genera una elevada carga de morbilidad y gasto sanitario. A pesar de la disponibilidad de intervenciones eficaces para su prevención y tratamiento, aproximadamente la mitad de los pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio no tienen diagnóstico previo de enfermedad coronaria. Los sistemas actuales de puntuación del riesgo cardiovascular, aunque centrales en las estrategias de prevención primaria, son incapaces de clasificar correctamente hasta un 35% de los individuos que presentarán un evento futuro.

En este contexto, la imagen cardiovascular para la detección de enfermedad coronaria subclínica en individuos asintomáticos ha sido objeto de debate y práctica heterogénea durante años. La puntuación de calcio coronario (CAC) es la modalidad de imagen más validada para la estratificación del riesgo en prevención primaria, con evidencia observacional sólida que la vincula a los principales eventos cardiovasculares. No obstante, la ausencia de ensayos aleatorizados que demuestren un beneficio clínico directo ha mantenido sus recomendaciones en un nivel de evidencia moderado. Esta revisión sistemática actualizada analiza las guías de práctica clínica vigentes sobre el uso de imagen cardiovascular para la detección de enfermedad coronaria en individuos asintomáticos, identificando áreas de acuerdo, discrepancias y lagunas de evidencia.

Selección y calidad de las guías incluidas

Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y EMBASE, junto con repositorios internacionales de guías, abarcando publicaciones entre enero de 2010 y diciembre de 2025. De 1.013 citas inicialmente identificadas, se revisaron 25 potencialmente elegibles y, tras aplicar el criterio de rigor metodológico mediante la herramienta AGREE II con umbral ≥50%, quedaron incluidas tres guías en el análisis final:

• Guía ACC/AHA 2019 sobre prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (puntuación AGREE II: 85%)
• Guía ESC 2021 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la práctica clínica (puntuación AGREE II: 79%)
• Guía australiana NHFA/ACDPA 2023 para la evaluación y manejo del riesgo cardiovascular (puntuación AGREE II: 71%)

En conjunto, las tres guías contenían siete recomendaciones sobre el uso de imagen cardiovascular en personas sin síntomas de enfermedad coronaria. La puntuación de calcio coronario fue la única modalidad de imagen evaluada explícitamente en las guías ACC/AHA y NHFA/ACDPA. Las guías ESC discutieron brevemente el TC coronario, pero sin formular ninguna recomendación formal para su uso en cribado de individuos asintomáticos.

Áreas de consenso

Las tres guías coincidieron en recomendar el uso de la puntuación de calcio coronario como modificador del riesgo cardiovascular cuando la estimación de riesgo es incierta o se sitúa próxima a los umbrales de tratamiento, especialmente en el contexto de la prevención primaria. Esta incertidumbre suele surgir ante la presencia de factores de riesgo no contemplados en las calculadoras tradicionales, una discordancia entre el juicio clínico y la puntuación obtenida, la reticencia del paciente a iniciar tratamiento crónico con estatinas, o niveles de riesgo limítrofe donde la decisión terapéutica no es clara.

Un consenso especialmente relevante fue el papel de la puntuación de calcio coronario en la toma de decisiones compartida entre médico y paciente. Un metaanálisis de seis estudios con más de 11.000 individuos evidenció una mayor probabilidad de inicio y adherencia a la medicación en aquellos con puntuación de calcio coronario distinta de cero. Asimismo, un estudio de viabilidad del ensayo CorCal mostró que los pacientes asignados a una estrategia guiada por la puntuación de calcio coronario presentaron una adherencia a las estatinas significativamente mayor a los 3 meses respecto a una estrategia convencional (62,2% frente a 42,2%; p=0,009).

Las tres guías concordaron también en que la puntuación de calcio coronario no debe utilizarse como herramienta de cribado poblacional, ni en individuos ya clasificados como de alto riesgo cardiovascular, en quienes el tratamiento está indicado independientemente del resultado. En cuanto a la interpretación de los resultados, una puntuación de 0 permite reclasificar el riesgo hacia niveles bajos, mientras que una puntuación superior a 99 unidades Agatston (o en el percentil ≥75 para edad y sexo) orienta hacia una reclasificación a un nivel superior, con implicaciones terapéuticas directas.

Diferencias entre guías

Fuerza de las recomendaciones. La guía ACC/AHA otorgó una recomendación clase IIa («debe considerarse») para individuos de riesgo intermedio (≥7,5% a <20% de riesgo ASCVD a 10 años) y algunos de riesgo limítrofe (5% a <7,5%). La guía ESC emitió una recomendación clase IIb («puede considerarse») para pacientes en torno a los umbrales de decisión terapéutica, sin especificar categorías de riesgo concretas. La guía australiana NHFA/ACDPA emitió una recomendación condicional moderada para individuos de riesgo bajo (<5% a 5 años) e intermedio (5%-<10% a 5 años), equivalente aproximadamente a una clase IIa en la escala GRADE. Cabe destacar que, desde la redacción del presente trabajo, la actualización ESC/EAS 2025 sobre manejo de las dislipemias ha elevado la recomendación de la puntuación de calcio coronario en individuos de riesgo moderado o próximos a umbrales de tratamiento a clase IIa, reflejando una confianza creciente en su utilidad clínica.

Intervalos de recribado. La guía NHFA/ACDPA recomendó repetir la prueba cada 2-5 años en individuos con puntuación de calcio coronario de 0. La guía ACC/AHA propuso un intervalo de 5-10 años para puntuación de 0, y de 5 años cuando se sitúa entre 1 y 99 en pacientes sin tratamiento estatínico. Las guías ESC no realizaron ninguna recomendación sobre intervalos de repetición. Estas diferencias ponen de manifiesto la necesidad de investigación específica sobre los intervalos óptimos de recribado.

Coste-efectividad. Solo las guías ACC/AHA incorporaron una revisión estructurada de estudios de coste-efectividad, identificando análisis económicos favorables en contextos específicos. Las guías ESC y NHFA/ACDPA reconocieron las implicaciones de coste pero sin basar sus recomendaciones en evaluaciones económicas formales. Los modelos de financiación sanitaria difieren sustancialmente entre países, lo que limita la extrapolación directa de los resultados.

Ensayos aleatorizados en curso

La ausencia de ensayos aleatorizados de gran escala que demuestren que una estrategia guiada por la puntuación de calcio coronario mejora los resultados clínicos ha impedido que esta reciba una recomendación clase I en las tres guías. El ensayo ROBINSCA (Países Bajos, iniciado en 2014) ha incluido 43.447 participantes y compara la morbimortalidad coronaria a 5 años entre cribado mediante puntuación de calcio coronario, cribado con factores de riesgo tradicionales y ausencia de cribado; sus resultados, próximos a conocerse, podrían influir en la práctica clínica futura. El ensayo CorCal, pragmático y aleatorizado, evalúa en aproximadamente 9.000 participantes —más 129.000 controles no aleatorizados— el beneficio de una estrategia preventiva proactiva con o sin puntuación de calcio coronario.

Modalidades de imagen alternativas y poblaciones especiales

El TC coronario fue discutido en las guías ESC, que reconocieron su potencial para caracterizar la carga, composición y progresión de la placa aterosclerótica, incluyendo características de placa de alto riesgo como microcalcificaciones, remodelado positivo, baja atenuación y signo de la servilleta. Sin embargo, ninguna guía formuló recomendaciones formales para su uso en cribado de individuos asintomáticos, dada la insuficiente evidencia sobre su beneficio clínico en esta indicación. Los ensayos SCOT-HEART 2, DANE-HEART y RESPECT2, actualmente en curso, pretenden clarificar este papel.

La revisión también destaca consideraciones relevantes en poblaciones específicas. En adultos jóvenes (<45 años), la incidencia de enfermedad coronaria continúa aumentando, pero el valor diagnóstico de una puntuación de calcio coronario de 0 para descartar enfermedad coronaria obstructiva es inferior al de los adultos mayores: hasta un 58% de adultos sintomáticos menores de 40 años con enfermedad coronaria obstructiva presentan una puntuación de 0. En minorías étnicas, el estudio MESA confirmó que la puntuación de calcio coronario predice eventos ASCVD de forma consistente con independencia de la etnia, aunque la prevalencia de calcificación coronaria a igual perfil de riesgo es menor en afroamericanos, hispanos y asiáticos orientales respecto a la población blanca. En mujeres, los datos del estudio NADESICO muestran un índice de reclasificación neta significativamente inferior (0,33) frente al observado en hombres (0,71), y un 13% de mujeres con enfermedad coronaria obstructiva presentaron una puntuación de 0 (frente al 3% en hombres), lo que implica que una puntuación de 0 no garantiza un pronóstico favorable en mujeres en la misma medida que en hombres.

Inteligencia artificial en la puntuación de calcio coronario

Los avances en inteligencia artificial y aprendizaje profundo ofrecen mejoras sustanciales en la eficiencia, reproducibilidad y precisión del cálculo automatizado de la puntuación de calcio coronario. Las redes neuronales convolucionales han demostrado una excelente concordancia con lecturas expertas y pueden aplicarse tanto en TC cardiacos sincronizados como en TC torácicas no sincronizadas, lo que abre la posibilidad del cribado cardiovascular oportunista en estudios obtenidos por otras indicaciones, como el cribado de cáncer de pulmón. No obstante, la variabilidad en algoritmos, bases de datos de entrenamiento y protocolos de validación limita aún su implementación generalizada y requiere colaboración multidisciplinar entre clínicos, especialistas en imagen y científicos informáticos.

Mensajes clave

• Las tres guías analizadas (ACC/AHA 2019, ESC 2021 y NHFA/ACDPA 2023) recomiendan la puntuación de calcio coronario como modificador del riesgo en individuos asintomáticos con riesgo cardiovascular incierto o próximo a umbrales de tratamiento, pero no como herramienta de cribado poblacional ni en individuos de alto riesgo.
• Existe consenso en el papel de la puntuación de calcio coronario para facilitar la toma de decisiones compartida y mejorar la adherencia al tratamiento, con una puntuación de 0 que permite aplazar el inicio de estatinas y una puntuación elevada que refuerza la indicación terapéutica.
• Las principales discrepancias entre guías se refieren a la fuerza de las recomendaciones, las categorías de riesgo en que se aplica y los intervalos de recribado sugeridos, que varían de 2-5 años (NHFA/ACDPA) a 5-10 años (ACC/AHA) para puntuación de 0.
• La evidencia de ensayos aleatorizados sobre el impacto clínico de estrategias guiadas por la puntuación de calcio coronario sigue siendo escasa; los ensayos ROBINSCA y CorCal, próximos a concluir, aportarán datos esenciales al respecto.
• Las mujeres, los adultos jóvenes y las minorías étnicas presentan particularidades en la interpretación de la puntuación de calcio coronario que requieren consideración individualizada y justifican el desarrollo de umbrales y estrategias específicas.

Relevancia y aplicación clínica

Esta revisión sistemática aporta una síntesis rigurosa y actualizada del estado de las recomendaciones internacionales sobre el uso de imagen cardiovascular para la detección de enfermedad coronaria en individuos asintomáticos. Su principal valor clínico reside en delimitar con precisión el nicho de aplicación de la puntuación de calcio coronario: no como cribado generalizado, sino como herramienta de refinamiento del riesgo en pacientes situados en zonas de incertidumbre terapéutica, donde el resultado puede inclinar la balanza hacia iniciar o diferir el tratamiento con estatinas.

En la práctica diaria, la puntuación de calcio coronario resulta especialmente útil en pacientes con reticencia a iniciar tratamiento crónico, con factores de riesgo adicionales no recogidos por las calculadoras convencionales o con discordancia entre el juicio clínico y la puntuación de riesgo estimada. Una puntuación de 0 ofrece un argumento objetivo de bajo riesgo a corto-medio plazo que puede facilitar el diálogo clínico y, en algunos casos, apoyar la decisión de posponer el tratamiento farmacológico. Por el contrario, puntuaciones elevadas refuerzan la indicación terapéutica y mejoran la adherencia al tratamiento, según avalan los datos disponibles.

Desde una perspectiva de implementación, la posibilidad de obtener la puntuación de calcio coronario de forma oportunista a partir de TC torácicas realizadas por otras indicaciones —potenciada por herramientas de inteligencia artificial— representa una vía prometedora para ampliar el alcance de la prevención cardiovascular primaria sin incrementar significativamente los costes. No obstante, persisten lagunas relevantes en coste-efectividad específica por sistemas sanitarios, intervalos óptimos de recribado, papel del TC coronario y aplicación en poblaciones concretas —mujeres, adultos jóvenes y minorías étnicas— que los ensayos en curso deberán abordar para sustentar actualizaciones futuras de las guías de práctica clínica.