Los pilares de la prevención
Lo que se trabaja con cada paciente, dentro y fuera de un programa: el ejercicio, la actividad física, la alimentación, el tabaco, el apoyo psicológico, el autocuidado, la vuelta a la vida diaria y los fármacos.
Cómo se criban la depresión y la ansiedad, qué intervención tiene cada recomendación y cuándo derivar o tratar con un antidepresivo.
Cuántos pacientes con una cardiopatía tienen depresión, ansiedad o estrés
De cribar a tratar, paso a paso
- PreguntarSe empieza con dos preguntas, tras un diagnóstico o un evento, en el seguimiento y cuando lo pida la clínica. La guía recomienda cribar en toda cardiopatía I · C.
- MedirSi alguna sale positiva, el PHQ-9 para el ánimo y el GAD-7 para la ansiedad dicen si la intensidad es leve, moderada o alta.
- Si piensa en hacerse dañoSe valora el riesgo de forma urgente. En España, la línea 024 a cualquier hora, y el 112 si el peligro es inmediato.
- Para todosHábitos, educación y ejercicio, que tras un síndrome coronario agudo o en el crónico también se indica para el ánimo I · B1.
- Con síntomasIntervención psicológica I · B1 y terapia cognitivo-conductual I · B1; atención plena IIa · B2; por ordenador o móvil IIa · B1.
- Depresión mayor moderada o graveUn ISRS en la cardiopatía coronaria, para los síntomas IIa · B2; en la insuficiencia cardiaca, el consenso ESC 2025 lo deja para la depresión grave. El diagnóstico y la pauta, con salud mental.
Aproximadamente uno de cada tres pacientes con una cardiopatía tiene malestar psicológico, según la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca, que hace del apoyo psicológico un componente central del programa y le dedica siete recomendaciones. Para empezar bastan dos preguntas; lo que se hace después depende del resultado, de la cardiopatía y de lo que prefiera el paciente.
Las 18 recomendaciones de esta página llevan su guía, su clase y su nivel de evidencia. El consenso ESC 2025 de salud mental, que no da clases, y lo que no es europeo se cuentan por separado.
Cuántos
La guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca da las cifras de un metaanálisis mundial de pacientes con cardiopatía: depresión en el 31,3% (68 estudios, 110.219 pacientes), ansiedad en el 32,9% (36 estudios, 72.374 pacientes) y estrés en el 57,7% (5 estudios, 533 pacientes). Resume que aproximadamente uno de cada tres pacientes con una cardiopatía tiene malestar psicológico, a menudo unido a un peor pronóstico.
El consenso ESC 2025 de salud mental estima la depresión en el 18% con cuestionarios de autoevaluación, frente al 4,4% de la población general, y la ansiedad entre el 28,9% y el 32,9%. La cifra depende de la enfermedad, del sexo y de si se mide con un cuestionario o con una entrevista.
| Cardiopatía | Depresión | Ansiedad |
|---|---|---|
| Tras un infarto o un síndrome coronario agudo | Síntomas depresivos en el 31% tras un infarto. En 8.580 personas de 22 países europeos, a los 6 meses o más del ingreso, en el 32,3% de las mujeres y el 21,2% de los hombres; moderados o graves, en el 12,7% y el 7,4%. | En esa misma cohorte, ansiedad moderada o grave en el 23% de las mujeres y el 11% de los hombres. Tras una disección coronaria espontánea, leve en el 41% y moderada o grave en el 16%. |
| Insuficiencia cardiaca crónica | Clínicamente significativa en el 21,5%: el 33,6% con cuestionarios y el 19,3% con entrevista; del 11% en la clase I al 42% en la clase IV de la NYHA. | Síntomas en el 56%, ansiedad clínicamente significativa en el 29% y trastorno de ansiedad en el 13,1%. |
| Fibrilación auricular | Depresión significativa en el 38% con el inventario de Beck, en un solo estudio. | En el 28% al inicio de un estudio; clínicamente significativa en el 30% de quienes iban a una cardioversión o a una ablación. |
| Desfibrilador implantable (DAI) | Clínicamente relevante en el 15,4%. Depresión nueva en el 11,3% a los 2 años, en un registro nacional. | Clínicamente relevante en el 23%. Ansiedad nueva en el 15% a los 24 meses, más en mujeres y en prevención secundaria. |
| Trasplante y asistencia ventricular | Del 25% al 35% tras el trasplante y del 15% al 39% con una asistencia ventricular. | El 11% tras el trasplante. |
| Hipertensión pulmonar | El 28% (2.161 personas). | El 37% (24 estudios, 2.161 personas). |
| Cardiopatía congénita del adulto | El 24%, frente al 15% en la población general. | El 13%, frente al 6% de una cohorte histórica de comparación. |
El estrés postraumático, que el consenso trata aparte, se mide en el 12% tras un síndrome coronario agudo, entre el 12% y el 38% de quienes sobreviven a una parada cardiaca y entre el 28% y el 35% tras una disección coronaria espontánea. Recibir una o más descargas apropiadas del DAI fue un factor de riesgo independiente de estrés postraumático (OR 6,0; IC 95% 1,45-24,63).
Qué cambia en el pronóstico
En el estudio de Wium-Andersen (diez cohortes danesas de población con 93.076 personas, más otros 10.510 hombres), la cardiopatía isquémica se asoció a más depresión posterior (HR 1,79; IC 95% 1,43-2,23) y la depresión a más cardiopatía isquémica posterior (HR 1,63; IC 95% 1,36-1,95). Ajustar por nivel socioeconómico, estilo de vida, índice de masa corporal, estatinas y lípidos no cambió esas cifras. Es una asociación en los dos sentidos y no demuestra causa.
En un metaanálisis de cuestionarios breves (28 trabajos, 658.331 adultos sin diagnóstico psiquiátrico previo; 15 en el análisis principal), quienes puntuaban alto tuvieron un 28% más de enfermedad cardiovascular nueva que quienes puntuaban bajo. Tras un infarto, según el consenso ESC 2025, cada desviación estándar más en la puntuación de depresión se asoció a un 22% más de mortalidad y a un 13% más de eventos cardiovasculares. En la insuficiencia cardiaca, la depresión se asoció al doble de muerte o de eventos.
Qué cambia en la adherencia
En una cohorte retrospectiva de 5.908 pacientes de rehabilitación de dos hospitales de Sídney, al entrar en el programa tenían síntomas moderados de depresión el 18%, de ansiedad el 28% y de estrés el 13%. Con cualquiera de los tres, la adherencia al programa fue menor que con síntomas normales o leves (P < 0,001).
El consenso ESC 2025 recoge que quienes tenían una depresión persistente se apuntaron a la rehabilitación la mitad de veces que quienes no la tenían, que tras una intervención coronaria percutánea (124.443 pacientes) la depresión se asoció a una probabilidad de un 10% a un 20% menor de adherencia óptima a los fármacos, y que la depresión al empezar la rehabilitación se asoció a una mejoría menor de la capacidad de esfuerzo y de la calidad de vida. De la ansiedad recoge que a veces favorece tomar la medicación y que se asocia a peores hábitos y a participar menos en la rehabilitación.
Qué es normal y qué ya no lo es
Según el consenso ESC 2025, el estrés, la ansiedad o el miedo proporcionados pueden ser reacciones normales tras un diagnóstico, un evento o una intervención. Tras un síndrome coronario agudo, lo más frecuente es el trastorno de adaptación con ánimo deprimido. Quien cumple criterios de depresión mayor tiene más riesgo de nuevos eventos y peor calidad de vida, y necesita que se le identifique, se le diagnostique con precisión y se le trate de forma específica.
En su apartado sobre lo que cuentan los pacientes, la guía ESC 2026 recoge que el periodo tras un evento suele traer pérdida de confianza en el propio cuerpo, culpa por los hábitos pasados, como el tabaco o la dieta, y miedo a que se repita, y que no saber qué esperar de la rehabilitación puede dejar al paciente ansioso, deprimido y sin ganas de implicarse.
Para profundizar
- Artículo · 01/09/2025Consenso clínico ESC 2025 Salud mental y enfermedad cardiovascular
- Vídeo · 08/04/2026Salud mental. Trastorno mental
- Artículo · 11/06/2026Asociación entre bienestar psicológico y riesgo cardiovascular a partir de los datos de la cohorte SUN
- Artículo · 27/07/2016Meta-análisis sobre la ansiedad como factor de riesgo cardiovascular
- Artículo · 16/06/2020Depresión e insuficiencia cardíaca: las emociones positivas son salud?
- Noticia · 03/07/2013El síndrome de estrés postraumático, factor de riesgo para la enfermedad coronaria
- En este ESPACIOI3 · Vida real y registros
- En este ESPACIOD6 · En cifras
Lo que dicen las guías
- ICSe recomienda el cribado psicológico, de depresión y de ansiedad, en los pacientes con una cardiopatía, dentro de la valoración global del riesgo, para orientar la derivación, la intervención y el tratamiento.
- IIaCEn la insuficiencia cardiaca debe considerarse valorar la ansiedad, la depresión y la fragilidad, para personalizar el plan de cuidados e identificar lo que puede empeorar la evolución.
- IIaBTras un síndrome coronario agudo debe considerarse valorar el bienestar mental con una herramienta validada y derivar a psicología cuando proceda.
- IIaBLos síntomas de estrés y los estresores psicosociales modifican el riesgo cardiovascular: debe considerarse valorarlos.
El consenso ESC 2025 no da clases ni niveles: sus frases se votaron entre los autores porque los datos son limitados. Aconseja cribar con herramientas validadas tras un diagnóstico o un evento nuevo, al menos una vez en el seguimiento y siempre que el juicio clínico lo pida, empezar con una medida de dos preguntas y tener un umbral bajo para hacerlo.
Cuándo
Las fuentes no dan la misma fecha, y el consenso ESC 2025 dice que el momento óptimo no está establecido. La figura 18 de la guía ESC 2026 de rehabilitación coloca una valoración breve antes y después del programa. El consenso propone tras un diagnóstico, un evento o un procedimiento, durante el ingreso si hay tiempo, en el seguimiento, por ejemplo cada año, y siempre que lo pida la clínica. La guía ESC 2021 de prevención dice en cada consulta o de 2 a 4 veces al año.
Las dos preguntas
El consenso ESC 2025 parte de una medida de dos preguntas. Si sale positiva, aconseja un cuestionario validado más largo, que dice si la intensidad es leve, moderada o alta.
Los cuestionarios, con su corte
| Cuestionario | Qué mide | Corte | Cómo funciona, con su población |
|---|---|---|---|
| Preguntas de Whooley | Depresión; 2 preguntas de sí o no | Un sí | Sensibilidad del 95% y especificidad del 65%, en una población general (tabla 4 del consenso ESC 2025). |
| PHQ-2 | Depresión; 2 preguntas, de 0 a 6 puntos | 2 o más en el consenso y en coronarios; 3 o más en la revisión de sus autores | En 1.024 pacientes coronarios ambulatorios, con 2 o más, sensibilidad del 82% y especificidad del 79% para la depresión mayor (estudio Heart and Soul). El consenso da 97% y 48%, en una población australiana. |
| GAD-2 | Ansiedad; 2 preguntas, de 0 a 6 puntos | 2 o más en el consenso; 3 o más en la revisión Cochrane | Con 3 o más, sensibilidad del 68% y especificidad del 86% para el trastorno de ansiedad generalizada (revisión Cochrane 2025). El consenso da 91% y 37%, en una población australiana. |
| PHQ-9 | Depresión; 9 preguntas, de 0 a 27 puntos | 5, 10, 15 y 20: leve, moderada, moderadamente grave y grave | En Heart and Soul, con 6 o más, sensibilidad del 83% y especificidad del 76%. La pregunta 9 trata de pensamientos de muerte o de hacerse daño. |
| GAD-7 | Ansiedad; 7 preguntas, de 0 a 21 puntos | 5, 10 y 15: leve, moderada y grave | Con 10 o más, sensibilidad del 64% y especificidad del 91% para el trastorno de ansiedad generalizada (revisión Cochrane 2025). En su adaptación española (212 personas), con 10 o más, 86,8% y 93,4%. |
| HADS | Depresión y ansiedad; 14 preguntas | 7 u 8 o más en la parte de depresión | En personas con problemas de salud física (101 estudios, 25.574 participantes), comparado con una entrevista semiestructurada: con 7 o más, 82% y 78%; con 8 o más, 74% y 84%. El consenso recuerda que su uso exige pagar una licencia. |
| WHO-5 | Bienestar; 5 preguntas | Menos del 50% (menos de 13 puntos) | Según el consenso, indica que hay que seguir valorando. No exige licencia. |
Lo que se confunde con la cardiopatía
En la insuficiencia cardiaca, el cansancio, la apatía, la falta de energía y los trastornos del sueño son comunes a las dos cosas, y los síntomas fluctuantes pueden cambiar el ánimo, según el consenso ESC 2025. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca añade la dificultad para concentrarse. La guía ESC 2021 de prevención recuerda lo contrario: al menos uno de cada cinco pacientes tiene un trastorno mental que suele presentarse con síntomas físicos, como opresión torácica o disnea, y pide la misma atención a las causas físicas que a las emocionales.
Quién pregunta
Según el consenso ESC 2025, cualquier miembro del equipo con la formación adecuada, durante la consulta. Su figura 8 pide hablar del resultado y del plan con el paciente, su familia o su cuidador. La guía interactiva de CardioTeca lleva el cribado paso a paso, con su informe. Lo que hace enfermería en la unidad, en C3 · La enfermería.
Lo que no está resuelto
El consenso ESC 2025 dice que cribar no ayuda por sí solo: obliga a ofrecer derivación y tratamiento, y se ha relacionado con preocupación y ansiedad, poco estudiadas en las cardiopatías. En el estudio CODIACS-QoL (1.500 pacientes, de 2 a 12 meses tras un síndrome coronario agudo y sin depresión previa), cribar, con tratamiento de la depresión o sin él, no cambió los años de vida ajustados por calidad, los días sin depresión ni los daños; solo el 7,1% de los cribados dio positivo. El consenso añade que el valor del cribado sistemático sigue en debate, que por eso evita las recomendaciones tajantes y que considera prudente cribar en esos momentos.
Lo que dice la AHA, aparte
La declaración de la American Heart Association de 2025 considera que no hay consenso para recomendar estos cuestionarios a todos los pacientes tras un infarto. A quien los use le pide tener una vía establecida para la valoración y el tratamiento, y preguntar por los síntomas cognitivos, como el ánimo deprimido, la pérdida de interés o la preocupación que vuelve, más que por el sueño o la energía, que pueden deberse a la enfermedad.
Para profundizar
- Guía interactivaGuía clínica interactiva de Salud Mental y Enfermedad CV ESC 2025
- Artículo · 01/09/2025Consenso clínico ESC 2025 Salud mental y enfermedad cardiovascular
- En este ESPACIOF3 · La valoración inicial
- En este ESPACIOB3 · Cuándo derivar y cuándo parar
Paso a paso
El consenso ESC 2025 propone una atención escalonada: tiene en cuenta lo que prefiere la persona, se adapta a la intensidad de los síntomas y a los recursos, y no obliga a pasar por todos los escalones antes de llegar a uno más alto. Los hábitos y la psicoeducación van en todos.
| A quién | Qué se hace | Quién lo hace |
|---|---|---|
| A todos | Preguntas de Whooley, PHQ-2 o GAD-2, tras un diagnóstico o un evento y periódicamente. | Primaria o el equipo cardiovascular. |
| Si el cribado sale positivo | Derivación, en cuanto se detecta, para el diagnóstico y el mejor tratamiento. | El equipo psico-cardio o salud mental. |
| Con una enfermedad mental grave | Tratamiento farmacológico y no farmacológico. | El equipo psico-cardio o salud mental. |
Según su figura 10, con síntomas leves o en remisión se ofrece apoyo psicológico o consejo a quien no toma psicofármacos, y a quien los toma se le mantienen o se le revisan. Con síntomas moderados o graves según los criterios de la CIE-11, consulta con psiquiatría y un fármaco si procede. A todos, control de los factores de riesgo e intervenciones sobre los hábitos.
El consenso no fija una tabla de puntuaciones. Esta la propone CardioTeca, como en su guía interactiva: los cortes son los de los autores de cada cuestionario y cada médico la ajusta a su paciente.
Hábitos y educación, que el consenso ESC 2025 considera útiles para todos. Se repite en el seguimiento, por ejemplo cada año, y si cambia la clínica.
Apoyo psicológico o consejo, con hábitos, educación y ejercicio. Puede ser una reacción proporcionada al evento: se vuelve a medir.
Derivación a salud mental para el diagnóstico y el tratamiento. Con ideas de hacerse daño, valoración urgente del riesgo de suicidio.
Si piensa en hacerse daño
La pregunta 9 del PHQ-9 trata de pensamientos de que sería mejor estar muerto o de hacerse daño. Cualquier respuesta distinta de «nunca» pide preguntar directamente y valorar el riesgo de suicidio de forma urgente, como hace la guía interactiva de CardioTeca. La guía ESC 2021 de prevención recuerda que los trastornos mentales se asocian a más muertes por otras causas, como el suicidio, y la declaración de la American Heart Association de 2025 pide derivar a psiquiatría o a psicología con ideas de suicidio.
En España, la línea 024 de atención a la conducta suicida es gratuita y atiende a cualquier hora; si el peligro es inmediato, el 112.
A quién se deriva
El consenso ESC 2025 llama equipo psico-cardio al equipo cardiovascular que incluye un profesional de salud mental, psicólogo o psiquiatra, adaptado a la población y a los recursos de cada centro; la continuidad se asegura con atención primaria y los determinantes sociales se tratan con trabajo social. Aconseja que quien puntúa alto vaya a un profesional de salud mental para el diagnóstico y el tratamiento. La guía ESC 2026 de rehabilitación cuenta a psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales entre los miembros del equipo.
En el registro AULARC (92 unidades españolas, datos a 31/10/2023; es lo que declara cada unidad, no una medida en cada paciente), el 95% tiene psicólogo y el 57% psiquiatra. El 95% ofrece relajación, el 81% terapia cognitivo-conductual, el 78% terapia de grupo y el 18% terapia familiar.
- IBCon enfermedad cardiovascular aterosclerótica y trastornos mentales se recomiendan la atención de salud mental basada en la evidencia y la cooperación entre especialidades.
- ICLos pacientes con trastornos mentales necesitan más atención y apoyo para mejorar la adherencia a los cambios de estilo de vida y al tratamiento farmacológico.
Si la unidad no tiene psicología
La guía ESC 2026 de rehabilitación recoge que, al menos en algunos países, las intervenciones psicológicas pueden aplicarlas profesionales de la unidad formados por un especialista en salud mental, y que incorporar el cribado, la educación y la derivación se puede hacer con pasos sencillos. El consenso ESC 2025 cita un estudio aleatorizado en 332 pacientes en el que el personal de rehabilitación, formado en terapia metacognitiva, consiguió una mejoría de pequeña a moderada de la depresión y de la ansiedad frente al programa solo. También recoge que la atención colaborativa suele llevarla enfermería con el apoyo de un equipo, con mejoras de la depresión y de la ansiedad en 79 estudios de atención primaria o comunitaria, aunque un estudio en insuficiencia cardiaca y depresión no mejoró los resultados clínicos.
La figura 9 del consenso deja el primer paso en manos del equipo de primaria o del cardiovascular, con las mismas preguntas y los mismos cuestionarios. Lo que hace primaria con cada paciente, en el ESPACIO de Atención Primaria.
Cómo se sigue
La figura 18 de la guía ESC 2026 de rehabilitación coloca la valoración antes y después del programa, y el consenso ESC 2025 sugiere cribar al empezar y al acabar y evaluar los síntomas como un resultado más de la rehabilitación. Según ese consenso, la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC) propone mejorar un 10% las puntuaciones de depresión y de ansiedad en medidas válidas. Como los síntomas cambian con el tiempo y vienen por episodios, se vuelve a preguntar en cada etapa: quien puntúa alto al implantar un DAI tiene más probabilidad de puntuar alto después.
Un ejemplo de consulta (caso inventado)
Un hombre de 58 años, seis semanas después de un infarto, dice que duerme mal y que ha dejado de salir a andar. Contesta que sí a la segunda pregunta de Whooley. El PHQ-9 da 12 puntos, con la pregunta 9 en «nunca», y el GAD-7, 8 puntos. Con esa intensidad moderada se le ofrece una intervención psicológica en la unidad o a través de salud mental, sigue con el ejercicio supervisado y se le explica que el miedo es frecuente tras un infarto. Si salud mental confirma una depresión mayor moderada, un ISRS es una opción y se elige mirando sus demás medicamentos. Se repite el cuestionario al acabar el programa.
Para profundizar
- Guía interactivaGuía clínica interactiva de Salud Mental y Enfermedad CV ESC 2025
- En este ESPACIOB3 · Cuándo derivar y cuándo parar
- En este ESPACIOC2 · Vía clínica según la especialidad: lo que hace cada uno
- En este ESPACIOD4 · Mantener la prevención toda la vida
Lo que dicen las guías
- IB1Se recomiendan las intervenciones psicológicas en la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca, para mejorar la salud mental (menos ansiedad y menos síntomas depresivos) y la calidad de vida.
- IB1Se recomienda la terapia cognitivo-conductual en la enfermedad coronaria, en la insuficiencia cardiaca y en el portador de un DAI, para mejorar la salud mental (depresión, ansiedad, calidad de vida) y reducir el riesgo cardiovascular.
- IB1Se recomienda el entrenamiento físico, como parte de la rehabilitación, tras un síndrome coronario agudo o en el crónico, también para mejorar la ansiedad y la depresión.
- IIaB1Debe considerarse la telemonitorización y la educación y el entrenamiento psicosocial por ordenador o por teléfono móvil en la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca, para reducir la ansiedad y los síntomas depresivos.
- IIaB2Deben considerarse las intervenciones basadas en la atención plena en la enfermedad coronaria, para reducir la depresión, la ansiedad, el estrés y la presión arterial.
- IIaB2Debe considerarse el consejo psicológico en la enfermedad coronaria, para aumentar la posibilidad de volver al trabajo a corto plazo.
- IIaB2Deben considerarse las intervenciones educativas en la enfermedad coronaria y la fibrilación auricular, para reducir la ansiedad y los síntomas depresivos.
- IIbB2Pueden considerarse las intervenciones psicoeducativas en el portador de un DAI, para mejorar su calidad de vida.
- IIaBA los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y estrés debe considerarse derivarlos a un manejo psicoterapéutico del estrés, para mejorar los resultados cardiovasculares y reducir los síntomas.
La intervención psicológica, sea cual sea la técnica
La guía ESC 2026 llama manejo psicosocial a lo que cambia la conducta, los pensamientos, las emociones o el apoyo social: consejo psicológico, psicoeducación, intervenciones psicosociales, atención plena y terapia cognitivo-conductual, de breves a intensivas, según lo que necesite y prefiera el paciente. Las aplican profesionales de salud mental o personal de la unidad formado para ello.
En la revisión Cochrane de 2024 (21 estudios, 2.591 pacientes: 16 con cardiopatía coronaria, 5 con insuficiencia cardiaca y ninguno con fibrilación auricular), bajaron la depresión (diferencia de medias estandarizada −0,36; IC 95% −0,65 a −0,06) y la ansiedad (−0,57; IC 95% −0,96 a −0,18), con certeza moderada, y mejoró la parte mental de la calidad de vida. Probablemente no reducen la mortalidad (RR 0,81; IC 95% 0,39-1,69) y quizá tengan poco o ningún efecto en los eventos cardiovasculares mayores (RR 1,22; IC 95% 0,77-1,92). En la revisión Cochrane de 2017 (35 estudios, 10.703 pacientes coronarios), no hubo diferencia en la mortalidad total (RR 0,90; IC 95% 0,77-1,05) ni en el infarto no mortal; la mortalidad cardiaca fue menor (RR 0,79; IC 95% 0,63-0,98), y sus autores señalan una incertidumbre considerable.
La terapia cognitivo-conductual
Enseña a cambiar pensamientos que no ayudan, a afrontar las emociones y a llevar el estrés, y facilita el cambio de hábitos. La guía ESC 2026 la propone para reducir ansiedad, depresión, estrés e ira, para cambiar hábitos como el tabaco, la dieta o el ejercicio, para bajar la presión arterial con relajación, para tomar mejor la medicación y para mejorar la calidad de vida.
En cardiopatía coronaria, un metaanálisis (22 estudios aleatorizados, 4.991 pacientes) midió menos depresión, ansiedad y estrés, y un índice de masa corporal 0,47 puntos más bajo; en los análisis por subgrupos, el efecto en la depresión y en la ansiedad fue mayor con el tratamiento individual que en grupo. En la insuficiencia cardiaca, un metaanálisis (7 estudios, 611 pacientes) midió 4,87 puntos menos en el inventario de Beck a los 4-6 meses y 5,71 a los 8-9 meses, sin diferencia a los 3 meses. En el portador de un DAI, otro metaanálisis (6 estudios, 675 pacientes) midió una diferencia estandarizada de −0,20 en la depresión y de −0,70 en la ansiedad.
Sobre los eventos, los datos no coinciden. En el estudio SUPRIM (362 pacientes coronarios, 20 sesiones de 2 horas en un año, 94 meses de seguimiento medio), hubo un 41% menos de primeros eventos cardiovasculares (HR 0,59; IC 95% 0,42-0,83) y un 45% menos de infartos (HR 0,55; IC 95% 0,36-0,85), sin diferencia significativa en la mortalidad total. El consenso ESC 2025 cita otro estudio de 250 pacientes tras un infarto y una intervención coronaria que mejoró la ansiedad, la depresión y la calidad de vida sin cambiar los eventos. El consenso también recuerda que suele ser segura y no interacciona con los fármacos, aunque un estudio cualitativo pequeño recogió malestar con el tratamiento y empeoramiento de síntomas.
La exposición y la activación conductual
La exposición acerca poco a poco y con seguridad a lo que se teme. La activación conductual ayuda a retomar actividades que el propio paciente elige porque le dan bienestar. En un estudio aleatorizado con 416 pacientes con insuficiencia cardiaca y depresión, sin grupo placebo, los síntomas bajaron casi a la mitad a los 3, 6 y 12 meses con activación conductual y con antidepresivos, sin diferencia entre los dos; con la activación conductual hubo algo más de calidad de vida física a los 6 meses, menos visitas a urgencias y menos días de ingreso.
La atención plena
Combina meditación y respiración para atender al momento presente, y la guía ESC 2026 la describe como un tratamiento de bajo coste y bajo riesgo. Sus dos metaanálisis no dicen lo mismo: en el de Scott-Sheldon (16 estudios, 1.476 adultos con enfermedad cardiovascular) mejoraron la ansiedad, la depresión, el malestar y el estrés percibido y bajó la presión sistólica, no la diastólica. En el de Zou (9 estudios, 644 pacientes coronarios), frente a controles sin intervención bajaron la depresión y el estrés, no la ansiedad ni la presión arterial, y frente a otras intervenciones psicológicas no hubo diferencias.
Por teléfono, por ordenador o a distancia
En un metaanálisis de 17 artículos, la telemonitorización en la insuficiencia cardiaca mejoró la depresión también sin una intervención psicológica añadida (diferencia estandarizada −0,55), y la educación y el entrenamiento por ordenador o móvil, en la insuficiencia cardiaca o la cardiopatía coronaria (−0,49). En otro metaanálisis (8 estudios, 1.177 pacientes), la terapia cognitivo-conductual por internet bajó los síntomas depresivos (−0,32; IC 95% −0,56 a −0,08) y los de ansiedad (−0,37; IC 95% −0,68 a −0,06). La guía ESC 2026 añade que permiten elegir según lo que prefiera el paciente y que las puede llevar enfermería. Lo demás, en F8 · Telerrehabilitación, aplicaciones y relojes.
El ejercicio y la educación
La guía ESC 2026 recomienda el ejercicio, también para el ánimo, dentro de la rehabilitación tras un síndrome coronario agudo o en el crónico. En el estudio HF-ACTION (2.322 pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI de 35% o menos), bajó el inventario de Beck 0,76 puntos a los 3 meses y 0,68 a los 12, y los autores dicen que no se sabe qué importancia clínica tiene. El consenso ESC 2025 recoge que los metaanálisis de la rehabilitación con ejercicio encuentran efectos pequeños y datos débiles sobre la depresión y la ansiedad, incluso al añadir intervenciones psicológicas, y da como posibles explicaciones que estos síntomas no se miden de forma sistemática y que quienes los tienen participan menos. Cómo se prescribe, en E1 · Cómo se prescribe el ejercicio físico.
La educación también tiene su efecto en el ánimo; las cifras, en E6 · Autocuidado, educación y cambio de hábitos.
El consejo para volver al trabajo
La guía ESC 2026 pide implicar a la familia, pactar un plan de vuelta al trabajo y atender la depresión y el estrés. En una revisión sistemática (18 estudios), las intervenciones individuales aumentaron la vuelta al trabajo a los 3 meses (RR 1,17; P = 0,05), sin diferencia a los 6 ni a los 12, y con consejo individual o en grupo se volvió 6,11 días antes. En la revisión Cochrane de 2019, con el consejo psicológico solo no se sabe si aumenta (RR 1,08; IC 95% 0,84-1,40 hasta los 6 meses; certeza muy baja), mientras que las intervenciones combinadas pueden aumentarla hasta los 6 meses. El resto, con la recomendación de las intervenciones combinadas, en E7 · Sexualidad, trabajo, sueño y entorno.
El sueño y las técnicas de relajación
El consenso ESC 2025 pide preguntar por el sueño en la consulta y recoge que la higiene del sueño y la terapia cognitivo-conductual del insomnio mejoran los problemas de salud mental, y que la relajación muscular progresiva puede reducir la ansiedad. No da clases ni niveles. Las recomendaciones sobre el entorno y el sueño, en E7 · Sexualidad, trabajo, sueño y entorno.
Para profundizar
- Artículo · 11/06/2026Asociación entre bienestar psicológico y riesgo cardiovascular a partir de los datos de la cohorte SUN
- Guía interactivaGuía clínica interactiva de Salud Mental y Enfermedad CV ESC 2025
- En este ESPACIOE6 · Autocuidado, educación y cambio de hábitos
- En este ESPACIOF8 · Telerrehabilitación, aplicaciones y relojes
- En este ESPACIOE7 · Sexualidad, trabajo, sueño y entorno
- En este ESPACIOE4 · Dejar de fumar: el fumador con ansiedad o depresión
Lo que dicen las guías
- IIaB2Debe considerarse un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) en la cardiopatía coronaria con depresión mayor moderada o grave, para mejorar los síntomas depresivos.
- IIaBEn la cardiopatía coronaria con depresión mayor moderada o grave debe considerarse el tratamiento antidepresivo con un ISRS.
- IIIBEn la insuficiencia cardiaca con depresión mayor no se recomiendan los ISRS, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) ni los antidepresivos tricíclicos.
El consenso ESC 2025, sin clases ni niveles, aconseja los antidepresivos en los trastornos de ansiedad y en la depresión moderados o graves, bajo la guía de un profesional de salud mental cualificado.
Cada fuente, con su año. La guía ESC 2026 de rehabilitación limita su recomendación a la cardiopatía coronaria.
Lo que se ha medido
En la cardiopatía coronaria, los estudios han medido sobre todo los síntomas. La declaración de la American Heart Association de 2025 dice que ningún estudio con potencia suficiente ha medido si los antidepresivos mejoran los eventos cardiacos tras un infarto.
| Cardiopatía coronaria | A quién y con qué | Qué se midió |
|---|---|---|
| Estudio CREATE | 284 pacientes con depresión mayor; citalopram, 12 semanas. | La escala de Hamilton bajó 3,3 puntos más que con placebo. Añadir psicoterapia interpersonal no dio más beneficio. |
| Estudio SADHART | 369 pacientes tras un infarto o una angina inestable; sertralina, 24 semanas. | Sin cambios en la FEVI, las extrasístoles ventriculares ni el QTc. La escala de Hamilton no mostró diferencia en el conjunto (P = 0,14); la impresión clínica global mejoró, sobre todo con depresión más grave o recurrente. |
| Metaanálisis de Pizzi | ISRS; los estudios bien aleatorizados, 734 pacientes. | Sin diferencias en la mortalidad (RR 0,39; IC 95% 0,08-2,01) ni en los reingresos (RR 0,74; IC 95% 0,44-1,23). |
| Metaanálisis de Sweda | 10 estudios y 1.935 pacientes tras un síndrome coronario agudo. | Sin diferencia en la mortalidad (OR 0,97). Menos reingresos (OR 0,62) y, con depresión, menos reinfartos (OR 0,45; intervalo de credibilidad del 95% 0,25-0,81). |
| Estudio EsDEPACS | 300 pacientes de un solo centro de Corea tras un síndrome coronario agudo; escitalopram, 24 semanas. | Eventos cardiacos mayores a los 8,1 años de mediana, 40,9% frente a 53,6% (HR 0,69; IC 95% 0,49-0,96). Sin diferencia en la mortalidad (HR 0,82; IC 95% 0,51-1,33). |
En la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, los dos estudios principales no midieron más mejoría que con placebo.
| Insuficiencia cardiaca | A quién y con qué | Qué se midió |
|---|---|---|
| Estudio SADHART-CHF | 469 pacientes con FEVI de 45% o menos; sertralina, 12 semanas; apoyo de enfermería en los dos grupos. | La escala de Hamilton bajó 7,1 puntos con sertralina y 6,8 con placebo. |
| Estudio MOOD-HF | 372 pacientes con FEVI por debajo de 45%; escitalopram, 18 meses de mediana. | Muerte o ingreso, 63% frente a 64% (HR 0,99; IC 95% 0,76-1,27). Sin diferencia en el ánimo; seguridad comparable. |
En un metaanálisis de 13 estudios frente a placebo en pacientes candidatos a rehabilitación, el efecto en los síntomas fue pequeño (g = 0,17), menor en la insuficiencia cardiaca (0,05) que en las demás cardiopatías (0,22). El consenso ESC 2025 recoge además dos metaanálisis que no coinciden sobre la seguridad en la insuficiencia cardiaca: uno asocia los antidepresivos a más mortalidad y otro considera seguros los ISRS.
Qué mirar antes de recetar
La figura 10 del consenso ESC 2025 elige el fármaco según la gravedad de los síntomas, el beneficio esperado, las interacciones, los posibles efectos cardiovasculares, el riesgo cardiovascular a largo plazo, las comorbilidades y lo que prefiera el paciente. A quien ya toma un psicofármaco, propone valorar el cambio si se asocia a aumento de peso, diabetes, QTc largo o dislipemia.
| Antidepresivo | Con el corazón | Lo que se vigila |
|---|---|---|
| Sertralina, escitalopram y citalopram (ISRS) | Los más estudiados en infarto, enfermedad coronaria e insuficiencia cardiaca. El consenso ESC 2025 dice que interaccionan menos que la fluvoxamina, la fluoxetina y la paroxetina. | Citalopram y escitalopram alargan el QT según la dosis, y sus fichas técnicas los contraindican con un QT largo o con otros fármacos que lo alargan. Dosis máxima de citalopram, 40 mg al día (20 mg por encima de 65 años); de escitalopram, 20 mg (10 mg por encima de 65 años). La ficha de la sertralina pide precaución con cardiopatía u otros factores de riesgo de QT largo. Con los tres, sangrado y sodio bajo. |
| Fluoxetina y paroxetina (ISRS) | Más interacciones con los fármacos del corazón, según el consenso. | Pueden subir el metoprolol, la flecainida y la propafenona. La ficha de la paroxetina no la recomienda con metoprolol en la insuficiencia cardiaca. La fluoxetina puede restar efecto al clopidogrel. |
| Venlafaxina y duloxetina | Con precaución en la insuficiencia cardiaca, según el consenso, porque hay pocos datos y no coinciden. | Suben la presión arterial y el pulso. La duloxetina no se inicia con hipertensión no controlada. Con venlafaxina se han notificado QT largo y arritmias, sobre todo con sobredosis o factores de riesgo. |
| Mirtazapina | La AHA 2025 la considera segura y eficaz tras un infarto. | Aumento de peso e hipotensión ortostática. Su ficha pide precaución con un infarto reciente. |
| Bupropión | La AHA 2025 lo considera seguro inmediatamente tras un síndrome coronario agudo, a dosis terapéuticas. | Se mide la presión arterial al empezar y durante el tratamiento. Puede subir el metoprolol. |
| Trazodona | Su ficha técnica la contraindica en el infarto agudo. | Precaución con insuficiencia cardiaca, angina, bloqueos, arritmias, infarto reciente o QT largo. Hipotensión ortostática. |
| Tricíclicos (como la amitriptilina) | Se evitan en la insuficiencia cardiaca, según el consenso y la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, por hipotensión, empeoramiento de la insuficiencia cardiaca y arritmias. | La ficha de la amitriptilina la contraindica tras un infarto reciente, con cualquier bloqueo o trastorno del ritmo y con insuficiencia arterial coronaria. Con ella se han notificado QT largo y arritmias. |
Con qué fármacos del corazón
| Si toma | Se vigila con | Por qué |
|---|---|---|
| Clopidogrel | Fluoxetina y fluvoxamina; cualquier ISRS | Su ficha desaconseja los inhibidores fuertes o moderados del CYP2C19, porque pueden restarle efecto, y pide precaución con los ISRS por el sangrado. |
| Ácido acetilsalicílico, ticagrelor o prasugrel | ISRS, venlafaxina y duloxetina | Pueden sangrar más. El consenso ESC 2025 añade que hay pocas pruebas de sangrados relevantes con los ISRS. |
| Un anticoagulante oral | ISRS, venlafaxina y duloxetina | En 8 estudios con 98.070 pacientes, añadir un ISRS se asoció a más sangrado grave (HR 1,35; IC 95% 1,14-1,58). Con antivitamina K, controles más seguidos, porque el INR puede cambiar. |
| Metoprolol, flecainida o propafenona | Fluoxetina, paroxetina y bupropión; según la ficha del metoprolol, también la sertralina | Inhiben el CYP2D6 y pueden subir sus niveles, con bradicardia o hipotensión. |
| Amiodarona, sotalol u otro que alargue el QT | Citalopram, escitalopram, trazodona y tricíclicos | Las fichas de citalopram y escitalopram contraindican la combinación, la de trazodona pide precaución y la de amitriptilina avisa de más arritmias ventriculares. El consenso añade que la amiodarona interacciona con los ISRS y los tricíclicos por el citocromo P450 y pide vigilar los efectos adversos. |
| Un diurético | ISRS y venlafaxina, sobre todo en mayores | Sodio bajo, con dolor de cabeza, confusión, debilidad o caídas. |
Al empezar y durante el tratamiento
Las fichas técnicas de los ISRS piden vigilar de cerca el empeoramiento clínico y las ideas de suicidio al principio y en cada cambio de dosis, sobre todo por debajo de 25 años, y avisar al paciente y a la familia. Según la ficha del escitalopram, la respuesta tarda de 2 a 4 semanas, el tratamiento sigue al menos 6 meses tras mejorar y la dosis se baja poco a poco, en una o dos semanas como mínimo.
La ficha del escitalopram dice que en la cardiopatía estable debe considerarse revisar el ECG antes de empezar, y las del escitalopram y el citalopram piden corregir la hipopotasemia y la hipomagnesemia y tener precaución con bradicardia importante, un infarto reciente o una insuficiencia cardiaca descompensada. El consenso ESC 2025, para los psicofármacos que alargan el QT, propone ECG al empezar y a las 1, 6 y 12 semanas, con la fórmula de Fridericia si hay taquicardia; no empezar con un QTc por encima de 470 ms sin valorar el riesgo y el beneficio, y parar con más de 500 ms o con un aumento de más de 60-70 ms. Esa tabla está escrita sobre todo para los antipsicóticos.
Los tranquilizantes
El consenso ESC 2025 aconseja no usar las benzodiacepinas como primera opción en la ansiedad ni en la depresión y evitarlas de rutina en el infarto agudo. Recoge que su uso prolongado o diario se ha asociado a más mortalidad, en parte quizá por factores de confusión. Si se usan, pide valorar el cambio a un ISRS para la ansiedad o a la terapia cognitivo-conductual para el insomnio, y su figura 10 recomienda retirarlas poco a poco si se llevan más de un mes.
Lo que hacen los fármacos del corazón en el ánimo
Según el consenso ESC 2025, en la insuficiencia cardiaca los diuréticos y los nitratos se asocian a más depresión, y no se ha descrito más riesgo con betabloqueantes, estatinas, IECA, ARA-II, ácido acetilsalicílico, antagonistas de la aldosterona ni iSGLT2.
Para profundizar
- Guía interactivaGuía clínica interactiva de Salud Mental y Enfermedad CV ESC 2025
- Artículo · 10/08/2016Ensayo MOOD-HF: Escitalopram en el tratamiento de la depresión en pacientes con insuficiencia cardiaca
- Artículo · 23/06/2017Registro TRIUMPH: tratamiento de la depresión y mortalidad tras un IAM
- En este ESPACIOF5 · Optimizar el tratamiento durante el programa
- En este ESPACIOI2 · Mapa de los estudios
De qué tiene miedo el paciente
La guía ESC 2026 de rehabilitación no usa la palabra kinesiofobia. Habla de quien teme hacer ejercicio por sus síntomas y del miedo que dura a que se repita un evento, que puede quitar confianza y motivación. El consenso ESC 2025 añade que, aunque no se cumplan los criterios de un trastorno, pueden aparecer miedo a la recaída y a la muerte, ira, duelo y preocupación por la familia.
La declaración de la American Heart Association de 2025, aparte, lo explica así: tras un infarto, las sensaciones del corazón quedan asociadas al miedo, ese miedo lleva a evitar lo que lo recuerda, como la actividad física, y evitarlo hace que el miedo se vuelva crónico. Con muchos síntomas de estrés postraumático tras un síndrome coronario agudo, la probabilidad de temer por el corazón al moverse fue un 73% mayor y la de evitar la actividad física, un 35% mayor.
La kinesiofobia tras la cirugía cardiaca
En una revisión de alcance (18 estudios, 16 de ellos transversales), el miedo excesivo al movimiento afectaba a entre el 39,20% y el 82,57% de los pacientes tras una cirugía cardiaca, medido con la escala de Tampa para el corazón (TSK-SV Heart). Se asoció a la edad y al sexo, al dolor, a la fragilidad, a la confianza en la propia capacidad de hacer ejercicio y a factores psicosociales, y a una recuperación peor, más días de ingreso y peor calidad de vida. Los autores piden mejores herramientas y encuentran pocos estudios sobre cómo tratarla.
Qué se hace
Para quien teme hacer ejercicio por sus síntomas, la guía ESC 2026 propone subir la intensidad poco a poco y con supervisión, para que compruebe que moverse es seguro y manejable. Para el miedo que dura a largo plazo, apoyo emocional con consejo psicológico, grupos de pacientes o estrategias individuales, y reforzar los logros que se haya propuesto el propio paciente.
El consenso ESC 2025 pone un ejemplo de terapia de exposición: quien tuvo una parada cardiaca montando en bici y no quiere volver a subirse. El terapeuta le acerca poco a poco y con seguridad a lo que teme. También recoge que el ejercicio tranquiliza a quien teme una recaída.
Con un desfibrilador
La guía ESC 2026 recoge que el DAI obliga a adaptarse psicológicamente a vivir con él, y su recomendación de terapia cognitivo-conductual incluye a estos pacientes. El consenso ESC 2025 nombra el miedo a la descarga, la preocupación por el futuro y el miedo a que falle el dispositivo, y recoge que la psicoeducación mejoró la parte física de la calidad de vida, no la mental. Lo que cambia en su programa, en F4 · La rehabilitación según la enfermedad.
Para profundizar
- Artículo · 25/11/2024"Kinesiofobia" y sus repercusiones en la rehabilitación postquirúrgica cardiaca: Un análisis integral
- En este ESPACIOE1 · Cómo se prescribe el ejercicio físico
- En este ESPACIOF6 · La seguridad
- En este ESPACIOF4 · La rehabilitación según la enfermedad
El apoyo en grupo
La figura 18 de la guía ESC 2026 de rehabilitación coloca el apoyo en grupo, la reintegración social y la implicación de la familia entre las intervenciones psicosociales, sin una recomendación propia con clase y nivel. En su texto recoge que los grupos de pacientes pueden ayudar a recuperar la confianza, aliviar la culpa y aumentar la motivación, que incluir a otros pacientes puede bajar la ansiedad y mejorar la confianza en uno mismo y los hábitos, y que las sesiones en grupo favorecen la participación.
En el metaanálisis de terapia cognitivo-conductual en coronarios, el efecto en la depresión y la ansiedad fue mayor con el tratamiento individual que en grupo. El consenso ESC 2025 habla además de la prescripción social, que conecta al paciente con actividades de su comunidad: en una revisión de 17 estudios y 5.036 participantes mejoraron la salud mental, el bienestar o la calidad de vida en 16, y faltan datos específicos de cardiopatías. Dónde encontrar esos recursos, en D4 · Mantener la prevención toda la vida.
La familia y quien cuida
Según la guía ESC 2026, implicar a la pareja en la educación puede reducir la depresión, aumentar lo que se sabe y mejorar la actividad física. El consenso ESC 2025 recoge en una revisión que entre el 6% y el 67% de los familiares de pacientes coronarios tienen un malestar de leve a moderado, y aconseja apoyar a quien cuida.
La soledad
La guía ESC 2026 incluye el aislamiento social entre lo que hay que atender, uniendo al paciente con apoyos de su comunidad. En un estudio de personas ingresadas que cita el consenso ESC 2025, la soledad medida al alta se asoció a casi el triple de mortalidad en las mujeres y al doble en los hombres, y vivir solo, a más eventos cardiovasculares solo en los hombres (HR 1,39; IC 95% 1,05-1,85). El consenso propone la prescripción social como una intervención posible para la soledad y el aislamiento.
Según quién sea el paciente
Según la guía ESC 2026, las mujeres sufren con más frecuencia depresión, ansiedad y aislamiento social tras un evento, y les ayudan el apoyo psicológico, los horarios flexibles, las opciones a distancia y la implicación de la familia. Por debajo de 55 años, la enfermedad afecta más a los planes de vida, a la rutina, a la identidad, al trabajo y a la familia, y faltan programas adaptados a su edad. Las personas mayores tienen más depresión, ansiedad y deterioro cognitivo: la terapia cognitivo-conductual puede ayudar y el material educativo se adapta a su deterioro. Quien tiene una enfermedad mental grave se encuentra con barreras añadidas, como el deterioro cognitivo y la falta de coordinación entre salud mental y salud física.
Para profundizar
- En este ESPACIOF4 · La rehabilitación según la enfermedad
- En este ESPACIOE6 · Autocuidado, educación y cambio de hábitos
- En este ESPACIOD4 · Mantener la prevención toda la vida
- En este ESPACIOB5 · Material para entregar al paciente
Lo que dice la guía ESC 2026 de rehabilitación
En su lista de lagunas, la guía recoge que no hay un conjunto acordado de medidas psicológicas para la rehabilitación, que los mecanismos no están claros y los datos de las intervenciones psicosociales no coinciden, que hay pocos datos de aceptación y de coste, que las mujeres y las minorías están poco representadas y que las intervenciones se describen mal. Pide estudios con potencia suficiente, diversos y con evaluación económica, y objetivos clínicos cuando se pueda.
Lo que dice el consenso ESC 2025
No se han establecido el momento, la frecuencia ni el método del cribado en cada cardiopatía, y no hay algoritmos de tratamiento según el resultado. Faltan datos de coste y efectividad, de las intervenciones a largo plazo y del tratamiento del estrés postraumático por una cardiopatía. Falta demostrar la seguridad y la eficacia de los antidepresivos en la insuficiencia cardiaca y en sus resultados clínicos, y estudios en personas mayores con cardiopatía y un problema de salud mental.
Lo que falta en los estudios citados
La revisión Cochrane de 2024 no encontró ningún estudio en la fibrilación auricular y pide datos de coste, de vuelta al trabajo y de revascularización. Ningún estudio midió el efecto conjunto del ejercicio y del antidepresivo en el metaanálisis de candidatos a rehabilitación.
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Para seguir en este ESPACIO
- En este ESPACIOC1 · El recorrido, de la persona sana a la prevención de por vida
- En este ESPACIOE6 · Autocuidado, educación y cambio de hábitos
- En este ESPACIOE7 · Sexualidad, trabajo, sueño y entorno
- En este ESPACIOE4 · Dejar de fumar y reducir el alcohol
- En este ESPACIOF2 · El programa, de la invitación al alta
- En este ESPACIOB5 · Material para entregar al paciente