¿Mides la Lp(a) en tus pacientes mujeres? Si la respuesta es "no siempre", este artículo es para ti. Estamos ante un factor de riesgo genético, causal y prevalente que se comporta de manera distinta en la mujer a lo largo de su vida, y cuya medición sistemática sigue siendo llamativamente baja en la práctica clínica diaria.
La lipoproteína(a) —Lp(a)— es una lipoproteína que contiene apolipoproteína B con efectos proaterogénicos, proinflamatorios y potencialmente protrombóticos. Sus niveles están determinados en aproximadamente un 90% por factores genéticos, y se asocian de forma independiente con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), infarto de miocardio, ictus isquémico y estenosis aórtica calcificada. Sin embargo, en la mujer, la historia de la Lp(a) no es lineal: cambia con el embarazo, se dispara con la menopausia y responde al estatus estrogénico. Esta revisión de estado del arte, publicada en JACC: Advances, sintetiza la evidencia actual y plantea una llamada de acción para mejorar la detección y el manejo de la Lp(a) elevada en la mujer.
Riesgo cardiovascular en la mujer: un terreno propio
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en mujeres en los Estados Unidos, con más de 439.000 muertes registradas en 2021. La mujer acumula factores de riesgo propios que van más allá de los tradicionales: menarquia precoz o tardía, endometriosis, síndrome de ovario poliquístico (SOP), multiparidad, complicaciones obstétricas —como preeclampsia, diabetes gestacional y abortos recurrentes— y menopausia prematura. Además, las mujeres tienen menor probabilidad de ser valoradas por un cardiólogo, de recibir tratamiento farmacológico guiado por evidencia y de alcanzar los objetivos de LDL-C en la práctica clínica real. Estas brechas se amplifican en mujeres de grupos étnicos minoritarios.
La Lp(a) se superpone con todo este escenario como un factor de riesgo independiente que, antes de los 50 años, es comparable entre hombres y mujeres; pero que a partir de esa edad —coincidiendo con la menopausia— adquiere una dinámica propia, con niveles significativamente más elevados en las mujeres.
La Lp(a) no es estática en la mujer
Una de las contribuciones más relevantes de esta revisión es la caracterización de las fluctuaciones de la Lp(a) a lo largo del ciclo vital femenino, influidas por los estrógenos endógenos y exógenos.
Durante el embarazo, los niveles de Lp(a) pueden llegar a duplicarse, para retornar a valores basales en el posparto. Aunque este incremento fisiológico no se considera aterogénico per se, muchas mujeres con dislipidemia previa ven interrumpido su tratamiento hipolipemiante durante la gestación y la lactancia, lo que las reexpone a un perfil lipídico aterogénico. La Lp(a) elevada durante el embarazo ha sido vinculada —con evidencia conflictiva pero creciente— a complicaciones obstétricas como preeclampsia, aborto recurrente, sufrimiento fetal y hemorragia posparto por atonía uterina. La dificultad para distinguir entre la elevación fisiológica esperada y una elevación patológica constituye uno de los principales retos clínicos en este contexto.
En la transición menopáusica, la pérdida de la función estrogénica tiene un impacto directo sobre el metabolismo lipídico. El estrógeno actúa como regulador negativo del gen que codifica la apolipoproteína(a) (gen LPA), de modo que su declive se traduce en un incremento significativo de los niveles de Lp(a). Un análisis del Copenhagen General Population Study con más de 70.000 participantes mostró que las mujeres entre 50 y 59 años presentaban niveles de Lp(a) un 18% más elevados que las menores de 50 años, y un 27% más altos cuando se comparaban mediciones pre y posmenopáusicas en la misma mujer. Este incremento fue exclusivo del sexo femenino, lo que sugiere que no se trata de un efecto del envejecimiento per se, sino de la deprivación estrogénica.
¿La Lp(a) elevada en la mujer confiere mayor riesgo cardiovascular?
La evidencia es heterogénea, en parte por limitaciones metodológicas de los estudios históricos —métodos de medición no estandarizados, ausencia de ajuste por isoformas de apo(a), muestras de almacenamiento prolongado—. No obstante, múltiples análisis apuntan en la misma dirección:
En el Women's Health Study, las mujeres en el quintil más alto de Lp(a) presentaron un 47% más de riesgo de eventos cardiovasculares respecto al quintil más bajo, con independencia del colesterol total. En el Nurses' Health Study, la coexistencia de Lp(a) elevada (≥30 mg/dL) y LDL-C alto (≥160 mg/dL) multiplicó casi por 4 el riesgo de enfermedad coronaria incidente. En mujeres posmenopáusicas con hipercolesterolemia, un nivel de Lp(a) >50 mg/dL (≈125 nmol/L) se asoció con un riesgo de evento cardiovascular a 10 años un 89% mayor en comparación con niveles de Lp(a) <10 mg/dL.
En mujeres premenopáusicas, la Lp(a) >30 mg/dL (≈70 nmol/L) se asoció con un riesgo 5 veces mayor de enfermedad coronaria, frente a un riesgo 2 veces mayor en mujeres posmenopáusicas, lo que sugiere que el impacto atribuible es proporcionalmente mayor en mujeres jóvenes.
El papel del estrógeno exógeno
La terapia de reemplazo hormonal (TRH), los anticonceptivos orales y los moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (SERM) reducen los niveles de Lp(a). Un metaanálisis de 24 ensayos aleatorizados demostró que la TRH disminuye la Lp(a) en una media del 20,4% en mujeres posmenopáusicas. El tibolone, un SERM oral, logró reducciones de hasta el 25% de forma dosis-dependiente.
Sin embargo, el uso de TRH con el objetivo exclusivo de reducir la Lp(a) no está recomendado por la National Lipid Association (NLA), dado que los efectos protrombóticos e inflamatorios de la TRH pueden superar los beneficios derivados de la reducción de Lp(a). La relación entre TRH y riesgo cardiovascular en mujeres con Lp(a) elevada sigue siendo controvertida: mientras algunos estudios sugieren un efecto protector, el análisis del UK Biobank mostró un mayor riesgo de cardiopatía isquémica asociado a la Lp(a) precisamente en usuarias de TRH.
¿Cuándo y cómo medir la Lp(a) en la mujer?
Las principales guías internacionales recomiendan al menos una determinación de Lp(a) en todos los adultos a lo largo de su vida. La guía ACC/AHA 2026 la eleva a recomendación formal para la valoración del riesgo de ASCVD. La NLA 2024 y la ESC/EAS 2025 añaden una consideración específica para la mujer: repetir la medición tras la menopausia cuando el valor premenopáusico se encuentre en rango intermedio (75-125 nmol/L). Las mujeres con Lp(a) <75 nmol/L en la premenopausia tienen escasa probabilidad de superar el umbral de riesgo tras la transición menopáusica y probablemente no requieran una segunda determinación.
A pesar de estas recomendaciones, la tasa de determinación de Lp(a) en la práctica clínica sigue siendo muy baja: el estudio global Lp(a)HERITAGE reportó que solo el 14% de los pacientes con ASCVD establecida tenían una medición registrada; en Estados Unidos, la tasa es inferior al 1%.
Manejo: la Lp(a) elevada es accionable hoy
Aunque los ensayos de fase III con terapias específicas para la reducción de Lp(a) —pelacarsen, olpasiran, lepodisiran— están en curso, actualmente no existe una farmacoterapia aprobada para la reducción selectiva de esta lipoproteína. Sin embargo, el hallazgo de una Lp(a) elevada no debe conducir a la inacción clínica. La estrategia vigente consiste en el control intensivo de todos los factores de riesgo cardiovascular modificables: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, obesidad y —especialmente— el LDL-C, cuya reducción agresiva disminuye el riesgo residual atribuible a la Lp(a) elevada. No existen, por el momento, recomendaciones diferenciadas por sexo para el manejo lipídico o de la Lp(a).
El abordaje multidisciplinario —cardio-obstetricia, atención primaria, ginecología— es fundamental para identificar a mujeres en riesgo, tanto durante el embarazo como en la transición menopáusica.
Conclusión
La Lp(a) es un factor de riesgo cardiovascular genético, independiente y prevalente que adquiere una dimensión particular en la mujer, modulado por los estrógenos a lo largo de su vida. La medición sistemática de la Lp(a) en la consulta —al menos una vez, con consideración de una segunda determinación posmenopáusica en valores intermedios— es una deuda pendiente en la práctica clínica. Identificar a las mujeres con Lp(a) elevada permite tomar decisiones informadas sobre la intensificación del tratamiento de los factores de riesgo modificables, mientras se espera la llegada de terapias específicas que prometen transformar este campo.
Referencias:- JACC. - Lipoprotein(a) and Women's Cardiovascular Health. A Review. Michos ED et al. JACC Advances. 2026
Juan José Hurtado Mendoza
