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Manejo práctico de los hipolipemiantes

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C
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Decidir y tratar

Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.

C4

Cómo se empieza, se combina y se controla el tratamiento hipolipemiante, y qué se hace si no se tolera o no se llega al objetivo, cada paso con su recomendación.

Cuánto baja de media el cLDL cada escalón y cuándo lo pone la guíaTratamientoBaja025%50%75%100%Cuándo, con su clase y su nivelEstatina de intensidad moderada~30%De media, no llega al 50% que se pide con riesgo alto o muy altoEstatina de alta intensidad~50%El primer paso, hasta la dosis más alta toleradaI · AEstatina de alta intensidad y ezetimiba~60%Si no llega con la estatina a la dosis máxima toleradaI · BEstatina de alta intensidad, ezetimiba y ácido bempedoico~68%Con riesgo alto o muy alto, si no llegaIIa · CEstatina de alta intensidad, ezetimiba y anti-PCSK9~80%Prevención secundaria que no llega con estatina y ezetimibaI · AReducción media del cLDL, de la figura 2 de la actualización ESC/EAS 2025: con la misma dosis, la respuesta de cada paciente varía. Con riesgo alto o muy alto, la guía ESC/EAS 2019 pide además bajarlo al menos un 50% desde el valor de partida.
Los análisis de control1El perfil lipídicoDos análisis antes de empezar, separados de 1 a 12 semanas, salvo en un síndrome coronario agudo o con riesgo muy alto; a las 8 semanas (±4) de empezar y de cada cambio, hasta llegar al objetivo; después, una vez al año.2Las transaminasas (ALT)Antes de empezar y una vez a las 8-12 semanas de empezar o de subir la dosis; con una estatina, después solo si hay síntomas de enfermedad hepática.Menos de 3 vecesSe sigue y se repiten a las 4-6 semanas3 veces o másSe suspende o se baja la dosis y se repiten en 4-6 semanas3La CKAntes de empezar; después, solo si aparecen síntomas musculares.Si le duelen los músculos1Se mide la CK, nunca después de un ejercicio intensoMenos de 4 vecesSi los síntomas persisten, se retira y se revisa a las 6 semanasDe 4 a 10 vecesCon síntomas, se retira hasta que la CK se normalice; sin ellos, se sigue y se repite cada 2-6 semanasMás de 10 vecesSe suspende, se mira la función renal y se repite la CK cada 2 semanas2La reexposiciónLa misma u otra estatina a una dosis más baja; si no, una dosis baja en días alternos o una o dos veces por semana, o combinada con otro hipolipemiante.3Si no tolera ningunaLos tratamientos sin estatina con beneficio cardiovascular demostrado, solos o combinados, según cuánto falte por bajar I · A.

Los plazos y los cortes, de la tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019; las fichas técnicas de las estatinas ponen el corte de la CK en 5 veces el límite superior y dan sus propios plazos para las transaminasas. En los estudios a doble ciego, más del 90% de los síntomas musculares de quienes tomaban una estatina no se debían a ella (metaanálisis CTT de 2022).

Cómo se maneja el tratamiento hipolipemiante en la consulta, en siete pasos: el objetivo y cuánto tiene que bajar el cLDL, cómo se empieza, cuándo y cómo se combina, los análisis de control, qué hacer si duelen los músculos, la intolerancia a las estatinas y el paciente que no llega al objetivo. Las 31 recomendaciones llevan la clase y el nivel de evidencia de su guía: la guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, su actualización de 2025 y otras guías ESC; la guía americana ACC/AHA 2026 va siempre aparte. Cuando la ficha técnica y la guía no dicen lo mismo, van las dos, cada una con su nombre.

Las tablas de dosis con sus ajustes están en C3 · Dosis y potencia de los hipolipemiantes, y los efectos adversos con sus frecuencias, en I2 · Seguridad y notificación.

El objetivo de cada categoría de riesgo

  • IAEn prevención secundaria con riesgo muy alto se recomienda bajar el cLDL un 50% o más desde el valor de partida y dejarlo por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
  • ICEn prevención primaria con riesgo muy alto y sin hipercolesterolemia familiar se recomienda el mismo objetivo: un 50% menos y por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
  • IACon riesgo alto se recomienda bajar el cLDL un 50% o más desde el valor de partida y dejarlo por debajo de 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
  • IIaACon riesgo moderado debe considerarse un objetivo de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
  • IIbACon riesgo bajo puede considerarse un objetivo de menos de 116 mg/dL (3,0 mmol/L).
  • IIbBCon un segundo episodio vascular en menos de 2 años pese a la estatina a la dosis máxima tolerada, puede considerarse un objetivo de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L).
Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias: LIP-114, LIP-115, LIP-118, LIP-119, LIP-120, LIP-117. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

La actualización ESC/EAS 2025 no cambió estos objetivos ni el tratamiento que corresponde a cada categoría de riesgo (lo dice en su apartado 3) y los resume en su figura 1, donde añade el riesgo extremo: menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L) con nuevos episodios vasculares pese a la estatina a la dosis máxima tolerada o con enfermedad arterial polivascular. La categoría de riesgo sale de la tabla 3 de esa actualización y, en quien no tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes, enfermedad renal crónica ni una dislipemia genética, del SCORE2 o del SCORE2-OP; cómo se calcula, en B3 · Calculadoras.

Cuándo hace falta el fármaco en prevención primaria

  • IAEn prevención primaria, tras optimizar las medidas sin fármacos, se recomienda el tratamiento para bajar el cLDL con riesgo muy alto y cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más, o con riesgo alto y cLDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más.
  • IIaATambién tras optimizar las medidas sin fármacos, debe considerarse con riesgo muy alto y cLDL de 55 a menos de 70 mg/dL (1,4 a 1,8 mmol/L); con riesgo alto y de 70 a menos de 100 mg/dL (1,8 a 2,6 mmol/L); y con riesgo moderado (desde 100 mg/dL o 2,6 mmol/L) o bajo (desde 116 mg/dL o 3,0 mmol/L) y por debajo de 190 mg/dL (4,9 mmol/L).
Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias: LIP-005, LIP-006. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

Cuánto tiene que bajar

La cuenta es la diferencia entre el cLDL de partida y el objetivo, dividida por el de partida. Con riesgo alto o muy alto cuentan las dos condiciones de la guía: quedar por debajo del objetivo y bajar al menos un 50%. El valor de partida es el cLDL sin tratamiento; si el paciente ya toma un hipolipemiante, la guía ESC/EAS 2019 pide estimar el que tendría sin él (nota d de su tabla de objetivos), y la actualización de 2025 recuerda que el SCORE2 no sirve para volver a calcular el riesgo con los lípidos que ya están en tratamiento.

Un ejemplo: con enfermedad coronaria (riesgo muy alto) y un cLDL de partida de 150 mg/dL (3,9 mmol/L), para quedar por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) tiene que bajar más de un 63%. Según la figura 2 de la actualización de 2025, eso es más de lo que baja de media una estatina de alta intensidad (alrededor de un 50%) y que la misma estatina con ezetimiba (alrededor de un 60%). La figura 3 de la guía ESC/EAS 2019 parte de la misma idea: elegir la intensidad del tratamiento por el porcentaje que hay que bajar y usar la cuenta para hablar con el paciente de lo que puede esperar.

La calculadora de reducción del colesterol LDL de CardioTeca hace la cuenta con los datos de cada paciente, con la estatina, la ezetimiba y los inyectables.

Los análisis antes de empezar

La tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019 pide dos perfiles lipídicos antes del primer fármaco, separados de 1 a 12 semanas, salvo cuando conviene empezar enseguida, como en el síndrome coronario agudo o con riesgo muy alto. Pide también la ALT y la CK: con una CK de más de 4 veces el límite superior de la normalidad, no se empieza y se repite. En su apartado 11 añade que la CK importa sobre todo en quien tiene más riesgo de miopatía: personas muy mayores con otras enfermedades, quien ya tuvo síntomas musculares y quien toma fármacos que interaccionan.

Las fichas técnicas de las estatinas, salvo la de la pravastatina, piden pruebas de función hepática antes de empezar, y todas piden la CK de partida solo en quien tiene factores que predisponen a la rabdomiólisis: insuficiencia renal, hipotiroidismo, antecedentes personales o familiares de enfermedades musculares hereditarias, toxicidad muscular previa con una estatina o un fibrato, enfermedad hepática o consumo importante de alcohol, más de 70 años con otros factores, e interacciones. Con una CK de más de 5 veces el límite superior, confirmada a los 5-7 días, no se empieza. La de pravastatina y las de los anticuerpos anti-PCSK9 piden además descartar antes las causas secundarias, como el síndrome nefrótico o el hipotiroidismo; cuáles son y cómo se buscan, en H3 · Hipercolesterolemia familiar, lipoproteína(a) y otras dislipemias.

Lo que recomiendan las guías

  • IASe recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar el objetivo de cada nivel de riesgo.
  • ICSe recomienda empezar la estatina a dosis baja si hay insuficiencia renal importante o posibilidad de interacciones, y subirla después hasta alcanzar el objetivo de cLDL.
Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias: LIP-121, LIP-145. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

La guía ESC/EAS 2019 añade, en su tabla de objetivos, que con riesgo muy alto y sin estatina previa probablemente hará falta un tratamiento de alta intensidad, y que si ya toma un hipolipemiante hay que intensificarlo. En el síndrome coronario agudo, la estatina de alta intensidad empieza en el ingreso y la combinación con ezetimiba puede empezar también allí: en H4 · Los lípidos en el síndrome coronario agudo.

La intensidad de la estatina

La guía ESC/EAS 2019 llama de alta intensidad a la dosis de una estatina que baja de media el cLDL un 50% o más, y de intensidad moderada a la que lo baja entre un 30% y un 50%. Con la misma dosis, la respuesta varía mucho de un paciente a otro, y por eso pide comprobarla después de empezar. En el metaanálisis CTT de 2022, las pautas más intensivas eran la atorvastatina de 40 a 80 mg y la rosuvastatina de 20 a 40 mg al día. La intensidad de cada estatina y dosis, con sus ajustes por la función renal, la hepática, la edad y las interacciones, en C3 · Dosis y potencia de los hipolipemiantes.

Las dosis de la ficha técnica

EstatinaCómo se empieza y sus límitesDe inicio a máximaAtorvastatinaDosis inicial habitual de 10 mg una vez al día, a cualquier hora y con o sin comida; se individualiza según el cLDL basal, el objetivo y la respuesta, y se sube cada 4 semanas o más. Con elbasvir/grazoprevir o letermovir, no más de 20 mg.10 → 80 mgRosuvastatinaInicio con 5 o 10 mg según el colesterol, el riesgo cardiovascular y el riesgo de reacciones adversas; 5 mg en mayores de 70 años, con aclaramiento de creatinina de menos de 60 mL/min, en personas de origen asiático y con factores de predisposición a la miopatía. Se sube tras 4 semanas. 40 mg solo con hipercolesterolemia grave y riesgo cardiovascular alto que no llega con 20 mg, con seguimiento y empezando bajo la supervisión de un especialista.5-10 → 40 mgSimvastatinaInicio habitual de 10-20 mg por la noche, o de 20-40 mg si hace falta bajar el cLDL más de un 45%; se sube cada 4 semanas o más. 80 mg solo con hipercolesterolemia grave y riesgo cardiovascular alto que no ha llegado con dosis más bajas.10-20 → 80 mgPravastatinaDe 10 a 40 mg una vez al día, preferiblemente por la noche; en los estudios de prevención, 40 mg. 10 mg de inicio con insuficiencia renal moderada o grave o con alteración hepática significativa.10 → 40 mgPitavastatinaDosis inicial habitual de 1 mg; se sube cada 4 semanas o más. 4 mg no recomendados con insuficiencia renal grave; con insuficiencia hepática leve o moderada, hasta 2 mg.1 → 4 mgFluvastatina20 mg por la noche si basta con bajar el cLDL menos de un 25%, y 40 mg si hace falta un 25% o más; hasta 80 mg (40 mg dos veces al día o 80 mg de liberación prolongada una vez al día), con ajustes cada 4 semanas o más.20-40 → 80 mgLovastatina20 mg con la cena, o 10 mg en la hipercolesterolemia leve o moderada; se sube cada 4 semanas o más, en una o dos tomas.10-20 → 80 mg

Las fichas técnicas dan dosis iniciales habituales bajas y piden individualizar la dosis según el cLDL de partida, el objetivo y la respuesta; la guía ESC/EAS 2019 recomienda la estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para llegar al objetivo (clase I, nivel de evidencia A). La ficha técnica de la atorvastatina dice que la respuesta se observa a las 2 semanas y que la máxima suele alcanzarse a las 4; la de la pravastatina, que la respuesta se ve en una semana y la máxima a las cuatro.

Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), apartado 4.2, de los medicamentos originales; consultadas el 25/10/2026. Al pulsar el nombre, la ficha técnica entera.

Los fármacos que obligan a mirar la dosis

Según la ficha técnica de la rosuvastatina, el ticagrelor multiplica por 2,6 el AUC de la rosuvastatina, «lo que puede resultar en un mayor riesgo de miopatía», y el clopidogrel (carga de 300 mg y 75 mg a las 24 horas) lo multiplica por 2. Con un fármaco que duplica la exposición o más, la ficha pide empezar con 5 mg y ajustar la dosis máxima para no superar la exposición de 40 mg sin interacción: por ejemplo, 20 mg con gemfibrozilo o 10 mg con atazanavir/ritonavir.

La ficha técnica de la simvastatina no recomienda más de 40 mg junto con ticagrelor; no más de 20 mg con amiodarona, amlodipino, verapamilo, diltiazem o elbasvir/grazoprevir, y no más de 10 mg con un fibrato que no sea el gemfibrozilo ni el fenofibrato. Con colchicina, la de la atorvastatina pide «suma cautela» y la de la simvastatina recuerda casos de miopatía y rabdomiólisis en la insuficiencia renal. Con ácido fusídico por vía sistémica, la estatina se suspende mientras dure el tratamiento y hasta 7 días después (ficha técnica de la atorvastatina).

La guía ESC/EAS 2019 recuerda que, salvo la pravastatina, la rosuvastatina y la pitavastatina, las estatinas se metabolizan sobre todo por el citocromo P450, y su tabla 10 cita, entre los fármacos que aumentan el riesgo de miopatía con las estatinas que se metabolizan por el CYP3A4, los antifúngicos azólicos, la eritromicina y la claritromicina, los inhibidores de la proteasa del VIH, el verapamilo, el diltiazem, el amlodipino, la ciclosporina, la amiodarona, la ranolazina, el gemfibrozilo y el zumo de pomelo. La lista completa de cada estatina, en I2 · Seguridad y notificación.

Lo que recomiendan las guías

  • IBSi no se alcanzan los objetivos con la dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda añadir ezetimiba.
  • IIaCCon riesgo alto o muy alto, debe considerarse añadir ácido bempedoico a la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, para alcanzar el objetivo de cLDL.
  • IAEn prevención secundaria con riesgo muy alto, si no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
  • ICEn la hipercolesterolemia familiar con riesgo muy alto (con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o con otro factor de riesgo mayor), si no se alcanza el objetivo con estatina y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
  • IIbCEn prevención primaria con riesgo muy alto y sin hipercolesterolemia familiar, si no se alcanza el objetivo con estatina y ezetimiba, puede considerarse añadir un inhibidor de la PCSK9.
  • IIbCSi no se alcanza el objetivo, puede considerarse combinar la estatina con un secuestrador de ácidos biliares.
Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias: LIP-122, LIP-124, LIP-125, LIP-123, LIP-128; actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias: LIP-009. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

Cómo se elige lo siguiente

La actualización ESC/EAS 2025 recomienda, «como concepto general», añadir los tratamientos sin estatina con beneficio cardiovascular demostrado (ezetimiba, un anticuerpo anti-PCSK9 o ácido bempedoico), solos o combinados, si no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de la estatina, y elegirlos por cuánto cLDL falta por bajar, por las preferencias del paciente, por la disponibilidad y por el coste. La guía de 2019 recuerda que el anti-PCSK9 también puede añadirse directamente a la estatina.

Las cifras de cada uno: la ezetimiba sola baja el cLDL un 15-22%, y añadida a una estatina, un 21-27% más que el placebo (guía ESC/EAS 2019); el ácido bempedoico, alrededor de un 23% solo, un 18% sobre una estatina y un 38% en combinación fija con ezetimiba (actualización ESC/EAS 2025). El inclisirán bajó el cLDL alrededor de un 50% en sus estudios de fase III, según la misma actualización; su ficha técnica lo indica para bajar el cLDL, y las de evolocumab y alirocumab, también para reducir el riesgo cardiovascular. Sus dos estudios de resultados, los estudios ORION-4 y VICTORION-2 PREVENT, tienen previsto terminar en octubre de 2026 y en mayo de 2027, según ClinicalTrials.gov (consultado el 25/10/2026).

Cuánto baja de media cada tratamiento

Cuánto baja de media el cLDL cada tratamientoEstatina de intensidad moderada~30%Estatina de alta intensidad~50%Ezetimiba~20%Ácido bempedoico~23%Ezetimiba y ácido bempedoico~38%Estatina de alta intensidad y ezetimiba~60%Estatina de alta intensidad y ácido bempedoico~58%Estatina de alta intensidad, ezetimiba y ácido bempedoico~68%Anticuerpo anti-PCSK9~60%Anticuerpo anti-PCSK9 y ezetimiba~70%Anticuerpo anti-PCSK9, ezetimiba y ácido bempedoico~75%Estatina de alta intensidad y anticuerpo anti-PCSK9~75%Estatina de alta intensidad, ezetimiba y anticuerpo anti-PCSK9~80%Estatina de alta intensidad, ezetimiba, ácido bempedoico y anticuerpo anti-PCSK9~86%0100%

Figura 2 de la actualización ESC/EAS 2025, con los tratamientos que tienen beneficio cardiovascular demostrado. Son medias: la misma actualización recuerda que la respuesta varía mucho de un paciente a otro y que por eso hay que medirla después de empezar o de cambiar el tratamiento.

Las combinaciones en un solo comprimido

Las fichas técnicas no las indican igual. La combinación de atorvastatina y ezetimiba y la de simvastatina y ezetimiba están indicadas en quien no está bien controlado con una estatina sola o ya toma las dos por separado, y para reducir los episodios cardiovasculares en la cardiopatía coronaria con un síndrome coronario agudo previo, tomara o no una estatina. La de rosuvastatina y ezetimiba y la de pitavastatina y ezetimiba solo sustituyen a los dos fármacos por separado en quien ya está bien controlado con las mismas dosis: según su ficha, «no es adecuado para el tratamiento inicial», y la dosis se empieza y se ajusta con cada componente por separado.

La de ácido bempedoico y ezetimiba se indica junto a una estatina en quien no llega con la dosis máxima tolerada de la estatina más ezetimiba; sola, en quien no tolera las estatinas y no llega con ezetimiba, y en quien ya toma los dos por separado. La combinación con ácido acetilsalicílico y ramipril, y la adherencia, en C8 · Adherencia y continuidad asistencial.

Lo que hay que vigilar al combinar

La ficha técnica del ácido bempedoico recuerda que aumenta la concentración de las estatinas: con simvastatina, no más de 20 mg al día (40 mg en la hipercolesterolemia grave con riesgo alto que no ha llegado con dosis más bajas), y vigilancia de los efectos de las estatinas a dosis altas. Con un fibrato, pide vigilar los triglicéridos y el cHDL; puede subir el ácido úrico y se suspende si aparece hiperuricemia con síntomas de gota.

La guía ESC/EAS 2019 pide evitar el gemfibrozilo con una estatina, y recuerda que con el fenofibrato, el bezafibrato o el ciprofibrato el aumento del riesgo de miopatía es nulo o muy pequeño. La ficha técnica de la ezetimiba dice que no se ha establecido su seguridad ni su eficacia junto a un fibrato. Con una resina (colestiramina o colesevelam), cada ficha técnica da su separación: la ezetimiba y la simvastatina, al menos 2 horas antes o 4 horas después; la pravastatina, una hora antes o al menos 4 horas después, y la fluvastatina, al menos 4 horas después.

Para profundizar

Lo que pide la guía ESC/EAS 2019

CuándoQué se pidePlazoAntes de empezarDos perfiles lipídicos, separados de 1 a 12 semanas (salvo en el síndrome coronario agudo y con riesgo muy alto, en los que se empieza enseguida), la ALT y la CK.0Tras empezarEl perfil lipídico; la ALT, una vez, de las 8 a las 12 semanas.8 sem. (±4)Tras cada cambioEl perfil lipídico, hasta llegar al objetivo; la ALT, una vez, si se ha subido la dosis.8 sem. (±4)En el objetivoEl perfil lipídico, salvo problemas de adherencia u otros motivos para verlo antes.Cada añoSolo si hace faltaLa CK, si aparecen síntomas musculares; la ALT, si hay síntomas de enfermedad hepática. Con un fibrato, la ALT se sigue controlando.Con síntomas

La propia guía dice que estas recomendaciones salen del consenso y no de estudios, y que los intervalos del seguimiento son arbitrarios. La actualización ESC/EAS 2025 pide medir el cLDL a las 4-6 semanas de empezar o de intensificar el tratamiento, y la guía de 2019 pone el mismo plazo tras un síndrome coronario agudo (clase IIa, nivel de evidencia C). La ficha técnica del alirocumab dice que los lípidos se pueden medir de 4 a 8 semanas después de empezar o de ajustar la dosis.

Lo que piden las fichas técnicas de las transaminasas

EstatinaPruebas de función hepáticaDespuésAtorvastatinaAntes de empezar y después de forma periódica; también ante síntomas de lesión hepática.PeriódicasRosuvastatinaAntes de empezar y a los 3 meses.3 mesesSimvastatinaAntes de empezar y cuando esté clínicamente indicado; con 80 mg, antes de subir, a los 3 meses y, el primer año, cada cierto tiempo (por ejemplo, cada seis meses).Si hay indicaciónPitavastatinaAntes de empezar y después de forma periódica.PeriódicasFluvastatinaAntes de empezar, a las 12 semanas de empezar o de subir la dosis y después de forma periódica.12 semanasLovastatinaAntes de empezar y a los 4-6 meses, sobre todo con pruebas hepáticas alteradas, consumo de alcohol importante o dosis de 40 mg o más.4-6 mesesPravastatinaSin un calendario: atención si suben las transaminasas, y se suspende si pasan de 3 veces el límite superior y se mantienen.Si suben

Con ezetimiba y una estatina, la ficha técnica de la ezetimiba pide pruebas de función hepática al empezar y seguir después lo que diga la de la estatina; la del ácido bempedoico, al empezar. Todas piden reducir la dosis o suspender si las transaminasas pasan de 3 veces el límite superior de forma persistente.

Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), apartado 4.4; consultadas el 25/10/2026.

Si suben las transaminasas

Según la guía ESC/EAS 2019, una elevación leve de la ALT aparece en el 0,5-2,0% de quienes toman una estatina, más con las potentes y a dosis altas, no se ha asociado a toxicidad hepática real y suele normalizarse sin dejar el tratamiento. Se considera relevante una ALT de más de 3 veces el límite superior en dos análisis seguidos. Con menos de 3 veces, se sigue y se repite a las 4-6 semanas; con 3 veces o más, se suspende o se baja la dosis, se repite en 4-6 semanas y se buscan otras causas, como el alcohol o el hígado graso, antes de reintroducirla con cautela cuando se normalice.

En el metaanálisis CTT de 2026, con 123.940 participantes de 19 estudios a doble ciego, las alteraciones de las transaminasas fueron algo más frecuentes con estatina que con placebo: 0,30% frente a 0,22% al año (RR 1,41; IC 95% 1,26-1,57), y más con las pautas más intensivas. Sus cifras, con las demás reacciones adversas de cada ficha técnica, en I2 · Seguridad y notificación.

La glucosa

La guía ESC/EAS 2019 calcula una diabetes nueva por cada 255 pacientes tratados con estatina durante 4 años, más con las estatinas potentes a dosis altas, en personas mayores y con sobrepeso o resistencia a la insulina, y considera que el beneficio cardiovascular en quien tiene riesgo alto es claramente mayor. Por eso pide controlar la HbA1c o la glucosa en quien tiene riesgo alto de diabetes y toma dosis altas. La ficha técnica de la atorvastatina dice que ese riesgo no debe ser un motivo para suspender la estatina y pide controlar a los pacientes con riesgo (glucemia en ayunas de 100,8 a 124,2 mg/dL o de 5,6 a 6,9 mmol/L, índice de masa corporal de más de 30 kg/m², triglicéridos altos o hipertensión).

La guía americana, aparte

  • 1AEn personas con tratamiento hipolipemiante, el médico debe hacer un perfil lipídico a las 4-12 semanas de iniciarlo o de ajustar la dosis y después cada 6-12 meses, para valorar su eficacia y la adherencia.
  • 3 (sin beneficio)AEn adultos que toman una estatina y no tienen síntomas musculares graves atribuidos a ella, no es útil medir la CK de forma sistemática.
  • 3 (sin beneficio)B-NREn adultos con estatina sin síntomas graves que sugieran toxicidad hepática (ictericia, prurito, astenia, náuseas y vómitos o dolor abdominal), no es útil la determinación sistemática de la función hepática.
Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia: LIP-815, LIP-929, LIP-930. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

Cómo es el dolor muscular por estatinas

Según el panel de consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) de 2015, el dolor y la debilidad típicos suelen ser simétricos y proximales y afectar a los grandes grupos musculares: muslos, glúteos, pantorrillas y espalda. Suelen aparecer pronto, en las 4-6 primeras semanas, aunque pueden hacerlo después de años de tratamiento, al subir la dosis o al empezar un fármaco que interacciona, y son más frecuentes en las personas con mucha actividad física. La mayoría no se acompañan de una CK muy alta.

El mismo panel considera más probable que la causa sea la estatina cuando los síntomas mejoran claramente en pocas semanas al retirarla y vuelven en el mes siguiente a reintroducirla, o cuando la CK baja al retirar la estatina o el fármaco que interacciona.

Otras causas de síntomas musculares

El panel de la EAS pide valorar los factores que predisponen a la miopatía, descartar otras causas (sobre todo el hipotiroidismo, otras miopatías frecuentes como la polimialgia reumática y el aumento de la actividad física) y revisar la indicación de la estatina. Otros fármacos también dan síntomas musculares: los glucocorticoides, algunos antipsicóticos, los inmunodepresores, los inhibidores de la proteasa del VIH, el gemfibrozilo, y sustancias como el alcohol, los opioides o la cocaína. Predisponen el sexo femenino, el origen étnico, las enfermedades de varios órganos y la complexión pequeña, y aumentan el riesgo las interacciones (citocromo P450, OATP1B1 y glucoproteína P) y la polimedicación, también la de vitaminas, minerales y productos de herboristería.

Qué se hace según la CK

1Sin síntomasNo hace falta medir la CK de forma rutinaria.2Con síntomas y CK de menos de 4 veces el límite superiorSe sigue con la estatina y se vigilan los síntomas y la CK. Si los síntomas persisten, se retira, se revisan a las 6 semanas, se vuelve a valorar la indicación y se reintroduce la misma u otra estatina.3CK de 4 a 10 veces el límite superiorSin síntomas, se sigue y se repite la CK cada 2-6 semanas. Con síntomas, se retira hasta que se normalice y se vuelve a una dosis más baja. Una CK que sigue alta hace pensar en una miopatía.4CK de más de 10 veces el límite superiorSe suspende el tratamiento, se mira la función renal y se repite la CK cada 2 semanas.

Tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019; en todos los casos, se vuelve a valorar la indicación de la estatina y se piensa en otras causas de una CK alta, como el ejercicio.

Las fichas técnicas de las estatinas ponen el corte en 5 veces el límite superior: la CK no se mide después de un ejercicio intenso; si pasa de 5 veces, se repite a los 5-7 días; con síntomas y una CK de más de 5 veces, se interrumpe el tratamiento, y si los síntomas son graves y molestan a diario se valora interrumpirlo aunque no llegue a 5 veces. La de la atorvastatina pide interrumpirla con más de 10 veces o si se sospecha una rabdomiólisis. Cuando los síntomas desaparecen y la CK se normaliza, las fichas permiten considerar volver a una estatina, la misma u otra, a la dosis más baja y con vigilancia estrecha.

La rabdomiólisis y la miopatía necrosante

La rabdomiólisis es la forma más grave: dolor muscular intenso, necrosis muscular y mioglobinuria que puede llevar a la insuficiencia renal, con una CK de 10 o más veces el límite superior y a menudo de más de 40. La guía ESC/EAS 2019 la estima en 1-3 casos por cada 100.000 pacientes-año. El panel de la EAS pide valorar el riñón (análisis de orina y creatinina) con una CK de más de 40 veces el límite superior, y no volver a dar la estatina si se sospecha una rabdomiólisis.

Las fichas técnicas recogen casos muy raros de miopatía necrosante inmunomediada: debilidad muscular proximal y CK alta que persisten después de retirar la estatina, con anticuerpos contra la HMG-CoA reductasa, que mejoran con inmunodepresores. Si la CK no baja al retirar la estatina, el panel de la EAS pide pensar en una miopatía subyacente, como el hipotiroidismo o una enfermedad muscular metabólica, y valorar la derivación a un especialista neuromuscular. La ficha técnica de la atorvastatina recoge además que las estatinas pueden provocar o agravar una miastenia grave, y pide suspenderla si los síntomas empeoran. Las señales que obligan a consultar, en B6 · Cuándo derivar y señales de alarma.

Qué se llama intolerancia

El panel de consenso de la EAS de 2015 propone identificar los síntomas musculares asociados a las estatinas por cómo son y por su relación en el tiempo con la retirada y con la reexposición repetida, y pide un estudio ordenado que pruebe en general al menos tres estatinas distintas antes de llamar a alguien intolerante.

La National Lipid Association de Estados Unidos, en su declaración de 2022, la define como uno o más efectos adversos que se resuelven o mejoran al bajar la dosis o al retirar la estatina, completa (no tolera ninguna dosis) o parcial (no tolera la dosis que necesita), y exige haber probado al menos dos estatinas, una de ellas a la dosis diaria más baja autorizada.

En el metaanálisis de Bytyçi y colaboradores (2022), con 176 estudios y más de 4 millones de pacientes, la prevalencia fue del 9,1%, y del 5,9-7,0% con las definiciones de la EAS, de la NLA o del panel internacional de expertos en lípidos (ILEP); del 4,9% en los estudios aleatorizados y del 17% en las cohortes. Se asoció a la edad, el sexo femenino, la obesidad, la diabetes, el hipotiroidismo, la enfermedad hepática o renal crónica, algunos fármacos (antiarrítmicos y antagonistas del calcio), el alcohol y las dosis más altas.

El efecto nocebo

La guía ESC/EAS 2019 recuerda que en los estudios observacionales entre el 10% y el 15% de quienes toman una estatina refieren síntomas musculares, y que en los estudios aleatorizados y a ciegas frente a placebo apenas hay diferencia; el estudio ASCOT-LLA atribuyó parte de esa diferencia a un efecto nocebo, el que causan las expectativas negativas. Entre sus mensajes clave, la guía dice que la intolerancia verdadera es rara y que casi siempre se puede mantener alguna forma de estatina, cambiando de estatina o bajando la dosis.

En el metaanálisis CTT de 2022 (19 estudios de estatina frente a placebo con 123.940 participantes, a doble ciego), refirieron dolor o debilidad muscular el 27,1% con estatina y el 26,6% con placebo (RR 1,03; IC 95% 1,01-1,06). El exceso se concentró en el primer año: solo uno de cada 15 de esos síntomas en quien tomaba la estatina se debía a ella, y según sus autores, más del 90% no se debían a la estatina.

En el estudio StatinWISE (200 pacientes de atención primaria que habían dejado o pensaban dejar la estatina por síntomas musculares, con periodos alternos de atorvastatina 20 mg y placebo a doble ciego), no hubo diferencia en los síntomas entre los periodos con estatina y con placebo, y dos de cada tres de quienes acabaron el estudio volvieron a tomarla. En el estudio SAMSON (60 pacientes que habían abandonado la estatina, con meses de atorvastatina 20 mg, de placebo y sin comprimidos), los síntomas fueron iguales con estatina y con placebo, y el 90% de los que aparecían con la estatina aparecían también con el placebo; a los 6 meses, la mitad volvía a tomarla.

La reexposición, paso a paso

1Explicar y acordarEl beneficio que se espera de la estatina y la alta probabilidad de resolver los efectos adversos; la dieta y el estilo de vida; sin suplementos para los síntomas, porque no hay pruebas de que sirvan (panel de la EAS, 2015).2Retirarla y ver si mejoraSi los síntomas persisten con una CK de menos de 4 veces el límite superior, se retira la estatina y se revisan a las 6 semanas (guía ESC/EAS 2019). Que mejoren en pocas semanas apoya que la causa sea la estatina.3Volver a darlaLa misma estatina a una dosis más baja u otra estatina, y subir hasta el objetivo o hasta la dosis que no da síntomas. Que vuelvan en el mes siguiente también apoya que la causa sea la estatina.4Si vuelven los síntomasUna dosis baja de una estatina potente de vida media larga (atorvastatina, rosuvastatina o pitavastatina) en días alternos o dos veces por semana.5Los fármacos sin estatinaAñadidos a la dosis de estatina que tolere o, si no tolera ninguna, solos: ezetimiba, ácido bempedoico, un anticuerpo anti-PCSK9 o inclisirán, según lo que falte por bajar.

Panel de consenso de la EAS de 2015 y tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019; los fármacos sin estatina, de la actualización ESC/EAS 2025 y de sus fichas técnicas.

Según el panel de la EAS, las pautas en días alternos o dos veces por semana bajaron el cLDL un 12-38% en estudios pequeños y las toleró alrededor del 70% de los pacientes que antes no toleraban la estatina. La guía ESC/EAS 2019 recoge que la atorvastatina y la rosuvastatina en días alternos o dos veces por semana bajan el cLDL de forma considerable y que, aunque no hay estudios de episodios clínicos, debe considerarse en los pacientes de riesgo alto que no toleran la dosis diaria. En las fichas técnicas, la posología de todas las estatinas es diaria.

Las alternativas sin estatina

  • IAEn quien no puede tomar estatinas se recomiendan los tratamientos sin estatina con beneficio cardiovascular demostrado (ezetimiba, anticuerpos anti-PCSK9 y ácido bempedoico), solos o combinados, elegidos según cuánto haya que bajar todavía el cLDL.
  • IBSe recomienda el ácido bempedoico en quien no puede tomar estatinas, para alcanzar el objetivo de cLDL.
  • IBCon intolerancia a las estatinas, si no se alcanza el objetivo con ezetimiba, se recomienda añadir ácido bempedoico.
  • IIaCSi no se tolera ninguna pauta con estatina, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse la ezetimiba.
  • IIbCEn ese caso, puede considerarse también un inhibidor de la PCSK9 añadido a la ezetimiba.
Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias: LIP-007, LIP-008; guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: LIP-355; guía ESC/EAS 2019 de dislipemias: LIP-126, LIP-127. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

Sin estatina, la figura 2 de la actualización ESC/EAS 2025 da de media alrededor de un 20% menos de cLDL con ezetimiba, un 23% con ácido bempedoico, un 38% con los dos, un 60% con un anticuerpo anti-PCSK9, un 70% con el anticuerpo y ezetimiba, y un 75% con los tres. Las fichas técnicas de la ezetimiba, el ácido bempedoico, el evolocumab, el alirocumab y el inclisirán los indican, solos o combinados, en quien no tolera las estatinas o las tiene contraindicadas.

En el estudio CLEAR Outcomes (13.970 pacientes con intolerancia a las estatinas, alrededor del 70% en prevención secundaria; mediana de 40,6 meses), el ácido bempedoico redujo el objetivo combinado de muerte cardiovascular, infarto, ictus o revascularización coronaria: 11,7% frente a 13,3% con placebo (HR 0,87; IC 95% 0,79-0,96), sin efecto significativo sobre la muerte cardiovascular. Las mialgias fueron similares, y hubo más elevaciones de las enzimas hepáticas, alteración de la función renal, hiperuricemia, gota y colelitiasis, según la actualización ESC/EAS 2025. En el estudio GAUSS-3, de 491 pacientes con intolerancia a dos o más estatinas, 209 (42,6%) tuvieron síntomas con atorvastatina 20 mg y no con placebo; en la fase siguiente (218 pacientes), evolocumab bajó el cLDL un 54,5% y ezetimiba un 16,7% (media de las semanas 22 y 24). Estos estudios y el estudio ODYSSEY ALTERNATIVE, con su diseño, en G2 · el mapa de los estudios.

En España, los anticuerpos anti-PCSK9 y el inclisirán se financian en quien no tolera las estatinas o las tiene contraindicadas, con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar heterocigota y un cLDL de más de 100 mg/dL (2,6 mmol/L), y se dispensan en la farmacia del hospital; el ácido bempedoico, con visado, con hipercolesterolemia familiar heterocigota o enfermedad vascular aterosclerótica que no se controlan con ezetimiba (BIFIMED, consultado el 25/10/2026). Las condiciones completas, en C2 · Acceso en España.

La guía americana, aparte

  • 1C-LDCon síntomas musculares atribuidos a la estatina, se recomienda buscar causas secundarias y, con mialgias intensas o debilidad, medir objetivamente la fuerza y la CK.
  • 1B-RSe recomienda que la conversación reconozca la preocupación del paciente, le explique el aumento del riesgo que supone dejar la estatina y le ofrezca otras opciones.
  • 1B-RCon enfermedad cardiovascular aterosclerótica, síntomas con la intensidad recomendada y sin llegar al objetivo, se recomienda una dosis menor de estatina, si se tolera, y añadir ácido bempedoico, ezetimiba o un anticuerpo anti-PCSK9, solos o combinados.
  • 3 (sin beneficio)B-RNo se recomienda la coenzima Q10 de forma sistemática para tratar o prevenir los síntomas musculares.
Guía ACC/AHA 2026 de dislipemia: LIP-917, LIP-918, LIP-919, LIP-928. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

La declaración de 2022 de la National Lipid Association pide, en quien tiene riesgo alto o muy alto y no tolera las estatinas, empezar ya el tratamiento sin estatina mientras se sigue buscando una estatina que tolere, para no prolongar la exposición al cLDL alto.

Para profundizar

Por dónde se empieza

1¿Se la toma?La guía ESC/EAS 2019 atribuye en parte a la mala adherencia las respuestas pobres a la estatina en los estudios, y en parte a la genética. Cómo se mide y cómo se mejora, en C8 · Adherencia y continuidad asistencial.2¿Está en la dosis más alta que tolera?La recomendación es una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada antes de añadir otro fármaco I · A.3¿Cuánto le falta?El siguiente escalón se elige por el porcentaje que falta por bajar, con las cifras de la figura 2 de la actualización de 2025: ezetimiba, ácido bempedoico o un anticuerpo anti-PCSK9, solos o combinados.4¿Hay otra causa?Una dislipemia secundaria, como el hipotiroidismo o el síndrome nefrótico, o una hipercolesterolemia familiar, que la guía pide sospechar con un cLDL de más de 190 mg/dL (4,9 mmol/L) en el adulto, entre otras situaciones I · C.5La financiación y la derivaciónLas condiciones de la financiación de los anticuerpos anti-PCSK9, del inclisirán y del ácido bempedoico, y cuándo derivar a una unidad de lípidos.

Lo que recomiendan las guías

  • IBSi no se alcanzan los objetivos con la dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda añadir ezetimiba.
  • IIaCSi no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, debe considerarse añadir ácido bempedoico.
  • IAEn prevención secundaria con riesgo muy alto, si no se alcanza el objetivo con estatina y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
  • ICSe recomienda pensar en una hipercolesterolemia familiar ante una cardiopatía coronaria antes de los 55 años en el varón o de los 60 en la mujer, familiares con enfermedad cardiovascular prematura o con xantomas tendinosos, un cLDL muy alto (en el adulto, más de 190 mg/dL o 4,9 mmol/L) y en los familiares de primer grado de un paciente con hipercolesterolemia familiar.
  • IIbBAnte un nuevo episodio aterotrombótico con la estatina a la dosis máxima tolerada, puede considerarse un objetivo de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L).
Guía ESC/EAS 2019 de dislipemias: LIP-122, LIP-124, LIP-133; guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: LIP-357, LIP-358. Clase y nivel de evidencia de cada guía, del registro de recomendaciones de este ESPACIO.

Lo que se pide para financiar el siguiente escalón

En España, los anticuerpos anti-PCSK9 y el inclisirán se financian con enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica o enfermedad arterial periférica) o hipercolesterolemia familiar heterocigota y un cLDL de más de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) con la dosis máxima tolerada de estatina (sola o con ezetimiba, en el caso del inclisirán), o con el mismo cLDL si no se toleran las estatinas o están contraindicadas. El ácido bempedoico, solo y con ezetimiba, se financia con visado con hipercolesterolemia familiar heterocigota o enfermedad vascular aterosclerótica que no se controlan con la dosis máxima de estatina y ezetimiba, o con ezetimiba si no se toleran las estatinas (BIFIMED, consultado el 25/10/2026). La guía añade el anti-PCSK9 desde 55 mg/dL (1,4 mmol/L) en prevención secundaria; la financiación pide más de 100 mg/dL (2,6 mmol/L). Las condiciones completas y los informes de posicionamiento, en C2 · Acceso en España; cuándo derivar a una unidad de lípidos, en B6 · Cuándo derivar y señales de alarma.

Para profundizar

Simétrico y proximal, en los grandes grupos musculares (muslos, glúteos, pantorrillas y espalda), casi siempre con una CK normal o poco alta. Suele empezar en las 4-6 primeras semanas, aunque puede aparecer años después, al subir la dosis o al añadir un fármaco que interacciona. Apoya que la causa sea la estatina que mejore en pocas semanas al retirarla y vuelva en el mes siguiente a reintroducirla.

Panel de consenso de la EAS sobre los síntomas musculares asociados a las estatinas (2015).

Primero, otra estatina o una dosis más baja, y si no, una dosis baja en días alternos o dos veces por semana. Si no tolera ninguna, ezetimiba, ácido bempedoico o un anticuerpo anti-PCSK9, solos o combinados, según lo que falte por bajar (clase I, nivel de evidencia A), y en concreto el ácido bempedoico (clase I, nivel de evidencia B). El inclisirán también está indicado en quien no tolera las estatinas.

Actualización ESC/EAS 2025 (tabla de recomendaciones 2), guía ESC/EAS 2019 (tabla 13) y fichas técnicas (apartado 4.1).

En el metaanálisis CTT de 2022 no hubo pruebas claras de que el exceso de síntomas musculares fuera distinto según la estatina; fue algo mayor con las pautas más intensivas (atorvastatina de 40 a 80 mg o rosuvastatina de 20 a 40 mg: RR 1,08 frente a 1,03). En el metaanálisis de Bytyçi de 2022, que la estatina fuera soluble en grasa o en agua no cambió la prevalencia de la intolerancia.

Metaanálisis CTT (Lancet 2022) y metaanálisis de Bytyçi y colaboradores (Eur Heart J 2022).

Depende de cuál. Según sus fichas técnicas, la atorvastatina y la rosuvastatina se toman a cualquier hora; la pitavastatina, a cualquier hora y mejor siempre a la misma, aunque su ficha dice que las estatinas suelen ser más eficaces por la noche; la simvastatina, en una dosis por la noche; la lovastatina, con la cena; la pravastatina, preferiblemente por la noche, y la fluvastatina, por la noche en cápsulas y a cualquier hora en comprimidos de liberación prolongada. La guía ESC/EAS 2019 dice que en general se recomienda tomarlas por la noche.

Fichas técnicas (apartado 4.2) y guía ESC/EAS 2019 (apartado 8.1.4).

La CK, no: solo antes de empezar y si aparecen síntomas musculares. La ALT, antes de empezar y una vez a las 8-12 semanas de empezar o de subir la dosis; después, con una estatina, solo si hay síntomas de enfermedad hepática. Las fichas técnicas de varias estatinas piden más controles de las transaminasas (a los 3 meses con rosuvastatina, a las 12 semanas con fluvastatina, de forma periódica con atorvastatina y pitavastatina), y la de la simvastatina, controles periódicos de la CK con la dosis de 80 mg.

Guía ESC/EAS 2019 (tabla 13) y fichas técnicas (apartado 4.4).

La guía ESC/EAS 2019 dice entre sus mensajes clave que no se conocen efectos adversos de un cLDL muy bajo, por ejemplo de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L). La ficha técnica de la lovastatina, en cambio, pide reducir la dosis si el cLDL baja de 75 mg/dL (1,94 mmol/L) o el colesterol total de 140 mg/dL (3,6 mmol/L).

Guía ESC/EAS 2019 (apartado 14) y ficha técnica de la lovastatina (apartado 4.2).

No: la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca recomienda mantenerla durante el periodo perioperatorio (clase I, nivel de evidencia B) y, si el paciente tiene indicación y aún no la toma, considerar empezarla en ese periodo (clase IIa, nivel de evidencia C).

Guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca.

La guía ESC/EAS 2019 estima una diabetes nueva por cada 255 pacientes tratados 4 años, más con dosis altas de las estatinas potentes, y considera que en quien tiene riesgo alto el beneficio cardiovascular es claramente mayor. La ficha técnica de la atorvastatina dice que no debe ser un motivo para suspender la estatina.

Guía ESC/EAS 2019 (apartado 8.1.4.3) y ficha técnica de la atorvastatina (apartado 4.4).

El panel de la EAS no los recomienda, porque no hay pruebas suficientes de que alivien los síntomas musculares.

Panel de consenso de la EAS (2015), recuadro 3.

Según sus fichas técnicas, con la simvastatina y la lovastatina debe evitarse, y con la atorvastatina no se recomienda tomarlo en grandes cantidades; con la pravastatina y la pitavastatina no se ha visto una interacción significativa, y con la fluvastatina no se espera. La guía ESC/EAS 2019 lo incluye entre lo que, al inhibir el CYP3A4, aumenta el riesgo de miopatía.

Fichas técnicas (apartado 4.5) y guía ESC/EAS 2019 (tabla 10).
  1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. DOI 10.1093/eurheartj/ehz455 · PMID 31504418
  2. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-78. DOI 10.1093/eurheartj/ehaf190 · PMID 40878289
  3. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK, et al. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy-European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur Heart J. 2015;36(17):1012-22. DOI 10.1093/eurheartj/ehv043 · PMID 25694464
  4. Cheeley MK, Saseen JJ, Agarwala A, Ravilla S, Ciffone N, Jacobson TA, et al. NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient. J Clin Lipidol. 2022;16(4):361-75. DOI 10.1016/j.jacl.2022.05.068 · PMID 35718660
  5. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Lancet. 2022;400(10355):832-45. DOI 10.1016/S0140-6736(22)01545-8 · PMID 36049498
  6. Herrett E, Williamson E, Brack K, Beaumont D, Perkins A, Thayne A, et al. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021;372:n135. DOI 10.1136/bmj.n135 · PMID 33627334
  7. Howard JP, Wood FA, Finegold JA, Nowbar AN, Thompson DM, Arnold AD, et al. Side effect patterns in a crossover trial of statin, placebo, and no treatment. J Am Coll Cardiol. 2021;78(12):1210-22. DOI 10.1016/j.jacc.2021.07.022 · PMID 34531021
  8. Bytyçi I, Penson PE, Mikhailidis DP, Wong ND, Hernandez AV, Sahebkar A, et al. Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. Eur Heart J. 2022;43(34):3213-23. DOI 10.1093/eurheartj/ehac015 · PMID 35169843
  9. Wood FA, Howard JP, Finegold JA, Nowbar AN, Thompson DM, Arnold AD, et al. N-of-1 trial of a statin, placebo, or no treatment to assess side effects. N Engl J Med. 2020;383(22):2182-4. DOI 10.1056/NEJMc2031173 · PMID 33196154
  10. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med. 2023;388(15):1353-64. DOI 10.1056/NEJMoa2215024 · PMID 36876740
  11. Nissen SE, Stroes E, Dent-Acosta RE, Rosenson RS, Lehman SJ, Sattar N, et al. Efficacy and tolerability of evolocumab vs ezetimibe in patients with muscle-related statin intolerance: the GAUSS-3 randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(15):1580-90. DOI 10.1001/jama.2016.3608 · PMID 27039291
  12. Moriarty PM, Thompson PD, Cannon CP, Guyton JR, Bergeron J, Zieve FJ, et al. Efficacy and safety of alirocumab vs ezetimibe in statin-intolerant patients, with a statin rechallenge arm: the ODYSSEY ALTERNATIVE randomized trial. J Clin Lipidol. 2015;9(6):758-69. DOI 10.1016/j.jacl.2015.08.006 · PMID 26687696
  13. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration. Assessment of adverse effects attributed to statin therapy in product labels: a meta-analysis of double-blind randomised controlled trials. Lancet. 2026;407(10529):689-703. DOI 10.1016/S0140-6736(25)01578-8 · PMID 41655587

Fichas técnicas de CIMA (AEMPS), apartados 4.1 a 4.5: atorvastatina (revisión del texto de 10/2024), rosuvastatina (revisión del texto de 10/2025), simvastatina (revisión del texto de 03/2026), pravastatina (revisión del texto de 03/2023), pitavastatina (revisión del texto de 01/2025), fluvastatina (revisión del texto de 04/2023), lovastatina (revisión del texto de 04/2023), ezetimiba (revisión del texto de 08/2020), ácido bempedoico (medicamento centralizado), evolocumab (medicamento centralizado), alirocumab (medicamento centralizado), inclisirán (medicamento centralizado), atorvastatina y ezetimiba (revisión del texto de 07/2023), rosuvastatina y ezetimiba (revisión del texto de 05/2026), simvastatina y ezetimiba (revisión del texto de 03/2026), pitavastatina y ezetimiba (revisión del texto de 02/2026), ácido bempedoico y ezetimiba (medicamento centralizado). La financiación, en BIFIMED (Ministerio de Sanidad). Los estudios de inclisirán en marcha, en ClinicalTrials.gov (NCT03705234 y NCT05030428). Las recomendaciones de la guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca, de la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos y de la guía ACC/AHA 2026 de dislipemia, con su clase y su nivel en cada insignia; sus referencias completas, en G1 · Lo que dicen las guías sobre los lípidos.

Las dos guías ESC/EAS, en su texto completo (la figura 2 de la actualización de 2025, en su transcripción doble de la guía interactiva de hipolipemiantes); el panel de la EAS, en su texto completo de PubMed Central; los demás, en su resumen de PubMed. Consultado el 25/10/2026.

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