Manejo práctico del tratamiento antihipertensivo

Cuándo se empieza

La tabla 14 de la guía ESC 2024 reparte el tratamiento por la presión confirmada y el riesgo. Con hipertensión, desde 140/90 mmHg, el estilo de vida y los fármacos empiezan a la vez y sin demora. Con presión elevada, de 120-139/70-89 mmHg, los fármacos entran tras 3 meses de estilo de vida si la sistólica sigue en 130-139 y el riesgo es alto, es decir, con enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, enfermedad renal crónica moderada o grave, hipercolesterolemia familiar, lesión de órgano, un SCORE2 o SCORE2-OP del 10% o más, o del 5% a menos del 10% con modificadores de riesgo o una prueba de riesgo alterada.

• IACon presión confirmada de 140/90 mmHg o más, se recomienda empezar sin demora el estilo de vida y los fármacos, sea cual sea el riesgo cardiovascular.
• IACon presión elevada y riesgo suficientemente alto, se recomiendan fármacos si tras 3 meses de estilo de vida la presión confirmada sigue en 130/80 mmHg o más.
• IBCon presión elevada y riesgo bajo o intermedio, por debajo del 10% a 10 años, se recomienda bajarla con el estilo de vida.
• IIaBCon hipotensión ortostática sintomática antes de tratar, 85 años o más, fragilidad moderada o grave o esperanza de vida limitada (menos de 3 años), solo debe considerarse tratar desde 140/90 mmHg, vigilando de cerca la tolerancia.

Con dos fármacos en un comprimido

Según el texto de la guía (apartado 8.3.4), combinar fármacos de familias distintas baja más la presión que subir la dosis de uno solo, y empezar con dos a dosis bajas, mejor en un solo comprimido, tiene la posible ventaja de menos efectos adversos y un control más rápido. La guía explica que las pruebas de que la combinación inicial reduce los episodios cardiovasculares vienen de estudios observacionales, sin estudios aleatorizados que la comparen con empezar con uno, y que aun así le da la clase I por el mejor control de la presión y de la adherencia en los estudios y por el beneficio de las polipíldoras.

• IBSe recomienda empezar con dos fármacos en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada, un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético; las excepciones a considerar son los 85 años o más, la hipotensión ortostática sintomática, la fragilidad moderada o grave y la presión elevada con indicación de tratar.
• IBCon dos fármacos o más, se recomienda que vayan a dosis fijas en un solo comprimido.
• IASe recomiendan como primera línea los IECA, los ARA-II, los calcioantagonistas dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos y afines, como la clortalidona y la indapamida, los que más han reducido la presión y los episodios cardiovasculares.
• IIIANo se recomienda combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina, un IECA y un ARA-II.

Las dosis bajas, estándar y altas de cada fármaco, con lo que dice su ficha técnica, en C3 · las dosis y su ajuste renal. Los comprimidos combinados que hay en España, en el paso siguiente, con lo que autoriza la ficha técnica de cada uno: casi todos piden que antes no baste uno de sus fármacos.

Con uno solo

La figura 18 prefiere empezar con un solo fármaco con presión elevada (120-139/70-89 mmHg), fragilidad moderada o grave, hipotensión ortostática sintomática o 85 años o más. Según su texto (apartado 8.3.5), en esos pacientes y en los de esperanza de vida limitada deben considerarse también una subida más lenta y dosis más bajas.

• IIaBAl empezar a partir de los 85 años o con fragilidad moderada o grave, deben considerarse un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o un bloqueador del sistema renina-angiotensina y, si hace falta, un diurético a dosis baja, mejor sin betabloqueante, salvo indicación propia, ni alfabloqueante.
• IBAntes de empezar o de subir el tratamiento, se recomienda buscar la hipotensión ortostática, midiendo la presión al minuto 1 o 3 de ponerse de pie tras 5 minutos sentado o tumbado.

Lo que dice la guía AHA/ACC 2025

La guía americana, con su clasificación, recomienda empezar con dos fármacos de primera línea de clases distintas, idealmente en un solo comprimido, en la hipertensión en estadio 2, de 140/90 mmHg o más (clase 1, nivel B-R), y considera razonable empezar con uno en el estadio 1, de 130-139/80-89 mmHg, subiendo la dosis y añadiendo otros después (clase 2a, nivel C-EO). La traducción de sus estadios a las categorías de la ESC, en H5 · el glosario.

Para profundizar

• Píldora · 27/10/2026Hipertensión arterial en atención primaria: inicio con combinación, escalado, causas secundarias y cuándo derivar
• Artículo · 13/03/2026Declaración científica de la AHA sobre el tratamiento antihipertensivo con comprimido combinado
• Artículo · 10/11/2025Polipíldora en hipertensión: Simplificar, mejorar adherencia y llegar a objetivo
• En este ESPACIOH5 · El glosario, con las categorías de cada guía

Para empezar, según la ficha técnica

La guía ESC 2024 recomienda empezar con dos fármacos en un solo comprimido (clase I, nivel B), pero en España la ficha técnica de casi todos los comprimidos combinados los reserva para el paciente que no se controla con uno de sus fármacos o para sustituir los mismos fármacos tomados por separado. Sin esa condición, sus fichas recogen la hipertensión esencial con el perindopril y el amlodipino (3,5/2,5 y 7/5 mg), con el perindopril y la indapamida de 2/0,625 mg y con el lisinopril y la hidroclorotiazida, este «en pacientes en los que la terapia combinada es apropiada». Lo que pide cada uno está en las tablas de abajo, y lo que dice la guía, en «Cuándo y con qué se empieza».

Un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista

Un IECA o un ARA-II con un diurético

Con tres fármacos

Con un betabloqueante, y la polipíldora

Hay también bisoprolol con hidroclorotiazida (10/25 mg), si no basta uno de los dos, y nebivolol con hidroclorotiazida (5/12,5 y 5/25 mg) y bisoprolol con ramipril, para quien ya toma los mismos fármacos por separado, cuando el betabloqueante tiene una indicación propia. La amilorida solo se comercializa con hidroclorotiazida (5/50 mg). Y hay una polipíldora de ácido acetilsalicílico, atorvastatina y ramipril, autorizada en la prevención secundaria cardiovascular como sustitución de los mismos fármacos por separado.

De dónde salen

De los listados de presentaciones de CIMA que se guardaron con cada ficha de práctica clínica de CardioTeca (del 22/09 al 10/10/2026), cruzados por su número de registro, y de la consulta a CIMA de las fichas de los fármacos de este ESPACIO; las dosis, del nombre de cada presentación. El 25/10/2026 se comprobó en CIMA que cada combinación y cada dosis tiene al menos una presentación comercializada y sin la autorización revocada, y se leyó el apartado de indicaciones de la ficha técnica de una presentación de cada una. Lo comercializado cambia, así que se mira en CIMA al recetar. Las dosis de cada fármaco por separado, en C3 · las dosis y su ajuste renal.

Los pasos de la figura 18

La figura 18 de la guía ESC 2024 sube el tratamiento en tres pasos, todos con clase I: dos fármacos a dosis bajas (un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista o con un diurético), tres a dosis bajas y los tres a la dosis máxima tolerada. Entre un paso y el siguiente, la presión se revisa a los 1-3 meses, mejor al mes; si está controlada, se sigue al menos una vez al año. Si con los tres a la dosis máxima tolerada no se controla, es una hipertensión resistente aparente, y la figura pide derivar a una unidad de hipertensión, comprobar la adherencia y añadir espironolactona (clase IIa).

• IBSi no se controla con dos fármacos, se recomienda pasar a tres, habitualmente un bloqueador del sistema renina-angiotensina, un calcioantagonista dihidropiridínico y un diurético tiazídico o afín, mejor en un solo comprimido.
• IIaBSi no se controla con tres fármacos, debe considerarse añadir espironolactona.
• IIaBSi la espironolactona no es eficaz o no se tolera, debe considerarse la eplerenona en su lugar o añadir un betabloqueante si no lo lleva ya y, después, un fármaco de acción central, un alfabloqueante, hidralazina o un diurético ahorrador de potasio.

Qué es la hipertensión resistente, cómo se confirma y cómo se trata, en B7 · la hipertensión resistente, paso a paso.

Cada cuánto

Según el texto de la guía (apartado 8.5.1), el efecto de un fármaco se nota a la 1-2 semanas, pero el máximo puede tardar más; por eso la revisión de cada paso es a los 1-3 meses, mejor al mes, para ver la tolerancia y el efecto completo de cada subida. Lo ideal es llegar al objetivo en 3 meses, para no perder la confianza del paciente y su adherencia.

Las fichas técnicas dan sus propios plazos. El efecto máximo del losartán, a las 3-6 semanas; del valsartán, a las 4; del candesartán, a las 4; del olmesartán, hacia las 8; del telmisartán, a las 4-8; y el efecto completo de la hidroclorotiazida, a las 3-4 semanas. La del ramipril pide doblar la dosis cada 2-4 semanas, y la del lisinopril, subirla si a las 2-4 semanas no basta.

Cuánto baja cada paso

Según la guía (apartado 8.5.1), las cinco familias principales bajan la presión de forma parecida en monoterapia; con una dosis estándar, unos 9/5 mmHg en la consulta y 5/3 mmHg en la MAPA, un efecto que puede atenuarse con el tiempo. Tres fármacos a la mitad de la dosis estándar la bajan hasta 20/11 mmHg en la consulta a corto plazo. El efecto sube con la dosis, pero no de forma lineal, y es mayor cuanto más alta es la presión de partida.

El betabloqueante

• IASe recomienda añadir un betabloqueante a cualquiera de las otras familias cuando tiene una indicación propia, como la angina, el infarto previo, la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o el control de la frecuencia.

Según el texto de la guía (apartado 8.3.2), en esas situaciones se prefieren los de segunda generación, cardioselectivos, y sobre todo los de tercera, vasodilatadores. Fuera de ellas, los betabloqueantes previenen menos el ictus que las otras cuatro familias, se abandonan más por sus efectos adversos y, junto a los diuréticos, se asocian a más diabetes nueva en los predispuestos; y deben evitarse en la hipertensión sistólica aislada y, en general, con rigidez arterial.

Cuando la consulta no basta

• IBSe recomienda medir la presión fuera de la consulta en el seguimiento, para ver el efecto del tratamiento, guiar los ajustes y descubrir efectos adversos como la hipotensión sintomática.
• IBSe recomienda la medida de la presión en casa para manejar la hipertensión y controlarla mejor.

La técnica de la AMPA (dos lecturas por la mañana, antes del desayuno y de la medicación, y dos por la noche, durante 3 a 7 días antes de cada revisión) y la de la consulta, en D4 · la enfermería en la hipertensión arterial.

Lo que frena la subida

Según la guía (apartado 8.7.4), el miedo a los efectos adversos graves es la razón que más se cita de la inercia clínica, la de no subir el tratamiento, aunque los metaanálisis de estudios aleatorizados indican que ese miedo puede estar exagerado; también que esos estudios incluyen a pacientes menos frágiles y con menos enfermedades, que toleran mejor el tratamiento, y que la decisión, sobre todo en los pacientes vulnerables o con efectos adversos previos, se comparte con el paciente (apartado 8.7.4). Antes de subir se comprueba la adherencia, como se cuenta en C8 · adherencia y continuidad.

Para profundizar

• Artículo · 17/12/2025Triple y cuádruple terapia anti hipertensión arterial a dosis bajas: Más control sin más eventos
• Artículo · 17/05/2026El estudio QUADRO demuestra superioridad de la cuádruple combinación en hipertensión resistente
• Artículo · 30/08/2026El estudio CRHCP mantiene el beneficio cardiovascular a los siete años aunque la presión arterial rebote
• En este ESPACIOB7 · La hipertensión resistente, paso a paso
• En este ESPACIOC8 · Adherencia y continuidad

El objetivo

• IASe recomienda que la sistólica en tratamiento de la mayoría de los adultos esté entre 120 y 129 mmHg, siempre que el tratamiento se tolere bien.
• IASi el tratamiento se tolera mal y no se llega a 120-129 mmHg, se recomienda la sistólica más baja que se pueda alcanzar razonablemente (el principio ALARA).
• IIbCCon la sistólica en objetivo pero la diastólica en 80 mmHg o más, puede considerarse subir el tratamiento hasta una diastólica de 70-79 mmHg.

Cuando el objetivo es otro

• IIaCCon hipotensión ortostática sintomática antes de tratar o 85 años o más, deben considerarse objetivos personalizados y más laxos, por ejemplo por debajo de 140 mmHg.
• IIbCCon fragilidad moderada o grave a cualquier edad o esperanza de vida limitada, pueden considerarse objetivos personalizados y más laxos, por ejemplo por debajo de 140/90 mmHg.

La nota de la tabla 14 pide cautela con el objetivo de 120-129/70-79 mmHg en la hipotensión ortostática, la fragilidad moderada o grave, la esperanza de vida limitada y a partir de los 85 años. Los objetivos en la enfermedad renal crónica, la diabetes y las demás situaciones, en C6 · situaciones especiales.

Para toda la vida

• IASe recomienda mantener el tratamiento de por vida, también después de los 85 años, si se tolera bien.
• IIbCSi la presión baja a medida que avanza la fragilidad, puede considerarse retirar antihipertensivos y otros fármacos que bajan la presión, como los sedantes y los alfabloqueantes de la próstata.

Lo que dice la guía AHA/ACC 2025

La guía americana pide una sistólica por debajo de 130 mmHg, animando a bajar de 120, con clase 1 y nivel A en el adulto con hipertensión confirmada y riesgo aumentado (PREVENT del 7,5% o más a 10 años).

Antes de empezar

La tabla 8 de la guía ESC 2024 pide en todo hipertenso glucemia en ayunas (y HbA1c si está alta), perfil lipídico, sodio, potasio, calcio, hemoglobina o hematocrito, TSH, creatinina con filtrado, sistemático de orina y cociente albúmina/creatinina.

• IASe recomienda medir la creatinina, el filtrado glomerular estimado y el cociente albúmina/creatinina en orina en todos los pacientes con hipertensión.

Tras empezar o subir un fármaco

La guía ESC 2024 no fija un plazo para la analítica tras empezar o subir un fármaco. La guía AHA/ACC 2025 pide potasio, sodio y creatinina a las 2-4 semanas de empezar o subir un diurético, un IECA, un ARA-II o un antagonista del receptor de mineralocorticoides.

Las fichas técnicas de los IECA y de los ARA-II piden vigilar la función renal y el potasio al empezar, sobre todo con un diurético, con insuficiencia renal o con estenosis de la arteria renal; con la espironolactona, el texto de la guía ESC 2024 pide vigilar los iones y la función renal poco después de empezar y con frecuencia después (apartado 9.13.3).

La creatinina que sube

Tras empezar un IECA o un ARA-II, la guía AHA/ACC 2025 considera esperable una caída del filtrado de hasta el 30%, que no obliga a suspenderlos. Si cae más y no se recupera, la página de atención primaria de CardioTeca lo deriva con carácter preferente, para buscar otra causa, entre ellas una estenosis de la arteria renal. Las fichas técnicas recuerdan que, con estenosis de las arterias renales, los IECA aumentan el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal, y que una subida de la creatinina con un diurético a la vez puede obligar a bajar el IECA o a retirar el diurético.

El potasio

La tabla S9 de la guía ESC 2024 contraindica los IECA y los ARA-II con potasio por encima de 5,5 mmol/L, y su texto reserva la espironolactona para un potasio de 4,5 mmol/L o menos. Las fichas técnicas de los IECA cuentan entre los factores de riesgo de hiperpotasemia la insuficiencia renal, la edad de más de 70 años, la diabetes, la deshidratación y los suplementos de potasio, los ahorradores de potasio y los sustitutos de la sal con potasio. La amilorida con hidroclorotiazida está contraindicada con potasio por encima de 5,5 mEq/L y la eplerenona, con más de 5,0 mmol/L al empezar.

Con los tiazídicos y afines, el riesgo es el contrario: la indapamida está contraindicada con hipopotasemia y la clortalidona, con la refractaria, la hiponatremia y la hipercalcemia.

Una vez al año

• IIaCCon la presión controlada y estable, debe considerarse revisar al menos una vez al año la presión y los demás factores de riesgo cardiovascular.
• ICCon enfermedad renal crónica moderada o grave, se recomienda repetir al menos una vez al año la creatinina, el filtrado y el cociente albúmina/creatinina.

El calendario de cada paciente, del diagnóstico al año, en B4 · el planificador del seguimiento.

Lo que dice la guía

• IBSe recomienda tomar la medicación a la hora del día que mejor le venga al paciente, para crear un hábito que mejore la adherencia.

Según el texto de la guía (apartado 8.3.6), las pruebas actuales no muestran que la hora de la toma cambie los episodios cardiovasculares; lo que importa es tomarla cada día a la misma hora y en el mismo sitio.

Lo que piden las fichas técnicas

Los más frecuentes

Según la guía (apartado 8.7.1), los antihipertensivos se toleran en general bien, y sus efectos adversos más comunes, según la familia, son la cefalea, la tos, el mareo, la diarrea o el estreñimiento, el cansancio, el edema de tobillos y los problemas de erección, y pueden ser más frecuentes en la mujer. En los estudios en mayores de 60 años, alrededor del 15% dejó el fármaco por síntomas, frente al 5% con placebo. Una revisión sistemática de 58 estudios aleatorizados con 280.638 participantes no encontró más caídas, pero sí más hiperpotasemia leve, daño renal agudo, hipotensión y síncope; los fármacos del sistema renina-angiotensina se asociaron más al daño renal agudo y a la hiperpotasemia.

IECA y ARA-II

Calcioantagonistas, diuréticos y betabloqueantes

Espironolactona y alfabloqueantes

La ginecomastia es la reacción adversa más frecuente de la espironolactona, sobre todo en tratamientos largos, y su frecuencia depende de la dosis y de la duración (ficha técnica); la guía cuenta dolor o aumento de las mamas en torno al 6%, impotencia e irregularidades menstruales. La primera dosis de la prazosina se da con la cena, y la doxazosina está contraindicada con hipotensión ortostática previa.

La hipotensión ortostática

• IACon hipotensión ortostática e hipertensión en decúbito, se recomiendan primero las medidas no farmacológicas y cambiar los antihipertensivos que la empeoran por otros, no solo bajar la dosis.

Cómo se busca antes de empezar o de subir, en «Cuándo y con qué se empieza»; la seguridad de cada familia con sus frecuencias y cómo se notifica, en I2 · seguridad y notificación.

Lo que falta hoy

Con los tres fármacos a la dosis máxima tolerada, una parte de los pacientes sigue sin control: en el registro español de MAPA, el 12,2% de 68.045 hipertensos tratados tenía hipertensión resistente en la consulta. Según la guía ESC 2024, la espironolactona, el paso siguiente, se reserva para un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y un potasio de 4,5 mmol/L o menos y la limitan la hiperpotasemia y los efectos antiandrogénicos, y la eplerenona no está autorizada para la hipertensión en muchos países (en España, su ficha técnica solo recoge la insuficiencia cardiaca).

Los inhibidores de la aldosterona sintasa

Los inhibidores de la aldosterona sintasa (baxdrostat, lorundrostat y vicadrostat) impiden que se forme la aldosterona en lugar de bloquear su receptor. La guía ESC 2024 los incluye, con los estudios de fase 2 de baxdrostat y lorundrostat, entre los tratamientos que esperan estudios de episodios cardiovasculares antes de recomendarse (apartado 8.3.3), y después se han publicado estudios de fase 3 en la hipertensión no controlada y en la resistente. Cuánto bajan la presión, en quién, qué pasa con el potasio y qué está autorizado, en G5 · lo que aportan los fármacos nuevos.

Para profundizar

• Artículo · 29/03/2026Los inhibidores de aldosterona sintasa reducen la presión arterial sistólica en hipertensión resistente: metanalisis
• Artículo · 19/02/2025Nuevos enfoques farmacológicos para reducir la presión arterial y tratar la hipertensión
• En este ESPACIOG5 · Lo que aportan los fármacos nuevos de la hipertensión