Hipercolesterolemia familiar, lipoproteína(a) y otras dislipemias

Qué es

Según la guía ESC/EAS 2019, la hipercolesterolemia familiar es una dislipemia monogénica codominante que eleva el cLDL durante toda la vida. La causan mutaciones que anulan o reducen la función del gen del receptor de LDL (LDLR, en torno al 95% de los casos) o del de la apoB (APOB), o que aumentan la del de PCSK9; en el LDLR se han descrito más de 1.000. Sin tratamiento, la enfermedad coronaria aparece antes de los 55 años en el varón y de los 60 en la mujer, y el riesgo coronario de la forma definida o probable se multiplica al menos por 10. Un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado lo reducen de forma muy importante.

La guía de 2019 estima la forma heterocigota en 1 de cada 200 a 250 personas; el consenso de la EAS de 2026 sobre niños y adolescentes, en torno a 1 de cada 300 en el mundo. Las cifras de España, con su fuente, en H2 · La dislipemia en España, en cifras.

Lo que recomiendan las guías

• ICSe recomienda pensar en una hipercolesterolemia familiar ante una enfermedad coronaria antes de los 55 años en el varón o de los 60 en la mujer, con familiares con enfermedad cardiovascular prematura o con xantomas tendinosos, con un cLDL muy alto (en el adulto, más de 190 mg/dL o 5 mmol/L; en el niño, más de 150 mg/dL o 4 mmol/L) y en los familiares de primer grado de un paciente con hipercolesterolemia familiar.
• ICSe recomienda diagnosticarla con criterios clínicos y confirmarla, cuando sea posible, con el estudio genético.

El estudio genético

La guía de 2019 recuerda que en la forma clínica definida o probable se encuentra la mutación causal en el 60% al 80% de los pacientes: una parte importante tiene una causa poligénica o en genes aún no identificados. Cuando la mutación de la familia es conocida, recomienda el estudio genético de los familiares (apartado 2). El consenso de la EAS de 2026 sobre niños y adolescentes lo considera el diagnóstico definitivo cuando el niño tiene la variante causal.

Cómo se interpreta hoy un estudio genético negativo, la puntuación poligénica y la lipoproteína(a), en el artículo de CardioTeca sobre el diagnóstico genético en 2026 (en «Para profundizar»).

La guía americana, aparte

• 1B-NREn el adulto con hipercolesterolemia familiar posible, probable o definida, el estudio genético con un panel de variantes patogénicas o probablemente patogénicas es beneficioso para identificar a quien tiene más riesgo y facilitar el cribado familiar.
• 2aB-NRCon un cLDL de 190 mg/dL (4,9 mmol/L) o más sin causa secundaria identificada, ese estudio genético puede ser útil.
• 2bB-NRCon un cLDL de 160 a 189 mg/dL (4,1 a 4,9 mmol/L) sin causa secundaria identificada, puede considerarse.

La escala holandesa (Dutch Lipid Clinic Network)

Son los criterios clínicos de la tabla 12 de la guía ESC/EAS 2019; otros son los del registro Simon Broome y los de la OMS. Se suma una sola puntuación por grupo, la más alta, y los xantomas y el arco corneal no se suman entre sí (6 puntos como máximo si están los dos).

Definida, más de 8 puntos; probable, de 6 a 8; posible, de 3 a 5.

Para profundizar

• Artículo · 19/07/2026Diagnóstico genético de la hipercolesterolemia familiar en la práctica clínica actual 2026
• Artículo · 12/11/2024Sospecha de hipercolesterolemia familiar
• Artículo · 27/03/2025Hipercolesterolemia familiar: Diagnóstico y tratamiento en las distintas etapas de la vida
• Artículo · 20/05/2024Explorando Xantomas: asociación entre Lipoproteína(a) y otros, con la Hipercolesterolemia Familiar
• Vídeo · 14/01/2025Proyecto Interstellar: detección precoz de hipercolesterolemia familiar en el momento agudo post-SCA
• En este ESPACIOH5 · Glosario de lípidos: el cLDL calculado y el medido

El cribado familiar en cascada

• ICUna vez diagnosticado el caso índice, se recomienda el cribado familiar en cascada.
• ICEn los niños se recomienda buscar la hipercolesterolemia familiar desde los 5 años, o antes si se sospecha la forma homocigota.

Según la guía de 2019, se busca el caso índice ante un colesterol total sin tratamiento de 310 mg/dL (8 mmol/L) o más en un adulto o en un familiar adulto (o por encima del percentil 95 para la edad y el sexo en su país), una enfermedad coronaria prematura en el paciente o en un familiar, xantomas tendinosos en el paciente o en un familiar, o una muerte súbita cardiaca prematura en la familia. El estudio de la familia lo hace mejor una unidad de lípidos; en la mayoría de las familias basta el colesterol total o el cLDL; el estudio genético se recomienda cuando se conoce la mutación.

La lipoproteína(a) en el estudio de la familia

En el registro español SAFEHEART se estudió a 2.927 familiares de 755 casos índice con hipercolesterolemia familiar. Medir también la lipoproteína(a) (elevada, 50 mg/dL o más) encontró un caso nuevo de lipoproteína(a) elevada por cada 2,4 familiares estudiados cuando el caso índice tenía las dos alteraciones; uno por cada 5,8 cuando solo tenía la hipercolesterolemia familiar. En 5 años de seguimiento, el riesgo de un evento cardiovascular aterosclerótico o de muerte, frente a quienes no tenían ninguna de las dos alteraciones, fue mayor con la hipercolesterolemia familiar (HR 2,47) o con la lipoproteína(a) elevada (HR 3,17); el más alto fue el de quienes tenían las dos (HR 4,40).

En los niños, lo que recomienda la guía

• IIaCDebe considerarse enseñar a los niños con hipercolesterolemia familiar a seguir una dieta adecuada y tratarlos con estatina desde los 8 a 10 años; en los mayores de 10 años, el objetivo es un cLDL de menos de 135 mg/dL (3,5 mmol/L).

En su texto, la guía de 2019 da como corte en el niño con antecedentes familiares de colesterol alto o de enfermedad coronaria prematura un cLDL de 160 mg/dL (4,0 mmol/L) o más; si uno de los padres tiene el defecto genético conocido, de 130 mg/dL (3,5 mmol/L) o más. La estatina se empieza a dosis baja y se sube hasta el objetivo; por debajo de los 10 años, el objetivo es una reducción del cLDL del 50% o más. En el mismo texto sitúa el inicio de la estatina entre los 6 y los 10 años.

Lo que ha medido el registro SAFEHEART

En el registro SAFEHEART, 348 niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar confirmada por estudio genético, seguidos una mediana de 12,4 años, empezaron el tratamiento a una mediana de 14,5 años, frente a 36,1 en sus padres afectados. A los 30 a 40 años, la mediana de cLDL acumulado a lo largo de la vida fue de 5.909 mg/dL × año en ellos y de 10.207 en sus padres, y hasta los 39 años tuvo un evento cardiovascular el 0,3% de ellos y el 5,2% de los padres. Es un estudio observacional. Los demás resultados del registro, en G3 · Vida real y registros de lípidos.

El consenso de la EAS de 2026

El consenso de la EAS sobre la hipercolesterolemia familiar en niños y adolescentes (2026), que no da clases ni niveles, recuerda que en Europa hay unos 500.000 niños con hipercolesterolemia familiar y que se identifica a menos del 10%; en la colaboración de la EAS (más de 42.000 adultos de 56 países), la mediana de edad al diagnóstico fue de 44 años y solo el 2% se diagnosticó antes de los 18. Propone criterios diagnósticos nuevos, un inicio más temprano del tratamiento y objetivos más bajos que los de su consenso de 2015:

En 2015, el primer corte se medía dos veces tras la dieta y el objetivo de 8 a 10 años era bajar el cLDL un 50%. Los factores que bajan el objetivo desde los 6 años son una lipoproteína(a) de 250 nmol/L (120 mg/dL) o más, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades inflamatorias crónicas, la enfermedad renal crónica, la enfermedad de Kawasaki, el VIH y haber superado un cáncer. El consenso anima a cada país a tener un programa de cribado pediátrico (en Eslovenia, por ejemplo, se mide el colesterol a todos los niños a los 5 o 6 años). Una corrección del 29/09/2026 cambió en el texto «cascade screening» por «cascade testing» y retocó la autoría y las citas: ninguna cifra.

La guía americana, aparte

• 1B-NREn los niños de 9 a 11 años no estudiados antes se recomienda un perfil lipídico de cribado.
• 2aB-NRCon familiares de primer o segundo grado con enfermedad cardiovascular prematura, hipercolesterolemia grave o hipercolesterolemia familiar, es razonable un perfil lipídico desde los 2 años (cribado en cascada).
• 1B-RDesde los 8 años, con un cLDL persistente de 160 mg/dL (4,1 mmol/L) o más y un cuadro compatible, si no basta con 3 a 6 meses de estilo de vida, se recomienda empezar una estatina.
• 2aB-NREn el niño con un cuadro compatible, el estudio genético con un panel puede ser útil.

Para profundizar

• Artículo · 27/03/2025Hipercolesterolemia familiar: Diagnóstico y tratamiento en las distintas etapas de la vida
• Artículo · 13/10/2020Incidencia de eventos cardiovasculares y cambios en el riesgo estimado y en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar: registro SAFEHEART
• En este ESPACIOC6 · Situaciones especiales en las dislipemias: niños y adolescentes
• En este ESPACIOG3 · Vida real y registros de lípidos: el registro SAFEHEART

El riesgo y el objetivo

• ICSe recomienda tratar como de riesgo muy alto a quien tiene hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o con otro factor de riesgo mayor; como de riesgo alto, a quien no tiene ninguna de las dos cosas.
• ICCon enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda una reducción del 50% o más desde el valor basal y un cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L); si no se alcanzan, se recomienda combinar fármacos.
• IIaCEn prevención primaria con riesgo muy alto, debe considerarse la misma reducción del 50% o más y el mismo objetivo de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
• IIICNo se recomiendan las escalas de riesgo de la población general para valorar el riesgo en la hipercolesterolemia familiar.

Sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni otro factor de riesgo mayor, la guía de 2019 sitúa a la persona con hipercolesterolemia familiar en riesgo alto, con una reducción del 50% o más y un cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L). La figura 1 de la actualización de 2025 da al objetivo de menos de 55 mg/dL la clase IIa en la prevención primaria de la hipercolesterolemia familiar con riesgo muy alto (su nota a), frente a la clase I del resto del riesgo muy alto.

Cómo se trata

• ICEn la hipercolesterolemia familiar con riesgo muy alto, se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si no se alcanza el objetivo con la estatina a la dosis máxima tolerada más ezetimiba.

Según la guía de 2019, el tratamiento se empieza en cuanto se hace el diagnóstico, con una estatina de alta intensidad y, en la mayoría de los casos, ezetimiba. La misma guía recomienda las técnicas de imagen para detectar la aterosclerosis asintomática y afinar el riesgo, y los inhibidores de la PCSK9 también en quien no tolera las estatinas; recuerda que bajan el cLDL hasta un 60% añadidos a la estatina. Cómo se empieza, cómo se combina y cuánto baja cada combinación, en C4 · Manejo práctico de los hipolipemiantes.

En España

Evolocumab, alirocumab e inclisirán se financian en la hipercolesterolemia familiar heterocigota con un cLDL de más de 100 mg/dL pese a la estatina a la dosis máxima tolerada (el inclisirán, sola o con ezetimiba), o si las estatinas no se toleran o están contraindicadas; alirocumab, también de los 8 a los 18 años con más de 130 mg/dL. El ácido bempedoico se financia con visado si no se controla con la dosis máxima de estatina y ezetimiba (BIFIMED, consultado el 25/10/2026). Las condiciones completas, en C2 · Acceso en España.

La guía americana, aparte

• 2bB-NREn el adulto con hipercolesterolemia familiar heterocigota, las escalas de riesgo propias de la hipercolesterolemia familiar pueden ser útiles para predecir el riesgo a corto plazo.

Para profundizar

• Artículo · 13/10/2020Incidencia de eventos cardiovasculares y cambios en el riesgo estimado y en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar: registro SAFEHEART
• Artículo · 11/04/2023Estudio ARCHITECT: Alirocumab y aterosclerosis coronaria en pacientes asintomáticos con hipercolesterolemia familiar
• Vídeo · 03/12/2025Planificación y tratamiento de la ECVA y la hipercolesterolemia familiar
• Guía interactivaGuía clínica interactiva Hipolipemiantes ESC/EAS 2025
• En este ESPACIOC4 · Manejo práctico de los hipolipemiantes
• En este ESPACIOC2 · Acceso en España

Cómo se reconoce

El consenso de la EAS de 2023 da prioridad al fenotipo sobre el genotipo: un cLDL sin tratamiento de más de 400 mg/dL (10 mmol/L) sugiere la forma homocigota y obliga a completar el estudio; lo apoyan los xantomas cutáneos o tendinosos antes de los 10 años y un cLDL sin tratamiento propio de la forma heterocigota en los dos padres. El criterio genético es tener dos variantes patogénicas o probablemente patogénicas, en cromosomas distintos, en los genes LDLR, APOB, PCSK9 o LDLRAP1, o dos o más en genes distintos.

La guía ESC/EAS 2019 la describe con xantomas extensos, enfermedad cardiovascular prematura y progresiva y un colesterol total de más de 500 mg/dL (13 mmol/L); la mayoría de los pacientes desarrolla enfermedad coronaria y estenosis aórtica antes de los 20 años y muere antes de los 30. Su frecuencia es de 1 de cada 160.000 a 320.000 personas según la guía y de 1 de cada 300.000 según el consenso de la EAS de 2026. El consenso de 2023 calcula unas 30.000 personas en el mundo, de las que se identifica a menos del 5%; en su registro internacional (más de 750 pacientes de 38 países), la mediana de edad al diagnóstico fue de 12 años.

El objetivo y el tratamiento

El consenso de 2023 propone los objetivos del riesgo alto y muy alto: en el adulto, menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L), que baja a menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) con otros factores de riesgo (como la lipoproteína(a) elevada o la diabetes) o con enfermedad cardiovascular aterosclerótica; en el niño y el adolescente, menos de 115 mg/dL (3 mmol/L). Reconoce que son objetivos extrapolados, no probados en estudios clínicos. Decide el cLDL, no el genotipo: la base es combinar fármacos y aféresis de lipoproteínas desde el diagnóstico, con la dieta y sin tabaco, y añadir un inhibidor de la PCSK9 y después evinacumab o lomitapida para llegar al objetivo o necesitar menos aféresis.

La aféresis se hace cada 1 o 2 semanas: según la guía de 2019, baja el cLDL del 55% al 70%; el tratamiento farmacológico máximo tolerado se mantiene. El consenso de 2023 pide empezarla cuanto antes, en el niño idealmente a los 3 años y no más tarde de los 8, según el acceso venoso.

Lo que recomiendan las guías

• IIaBDebe considerarse el evinacumab en la hipercolesterolemia familiar homocigota a partir de los 5 años si no se alcanza el objetivo de cLDL pese a las dosis máximas de tratamiento hipolipemiante.

En el estudio ELIPSE HoFH (65 pacientes con un cLDL medio de 255,1 mg/dL pese al tratamiento máximo), evinacumab 15 mg/kg por vía intravenosa cada 4 semanas bajó el cLDL un 47,1% a las 24 semanas, frente a una subida del 1,9% con placebo (diferencia de −49,0 puntos; IC 95% −65,0 a −33,1), también con variantes sin función residual del receptor (−43,4% frente a +16,2%).

Lo que dicen las fichas técnicas

La ficha técnica de evinacumab autoriza evinacumab en adultos y niños desde los 6 meses con hipercolesterolemia familiar homocigota; la recomendación de la guía es para 5 años o más. La ficha técnica de lomitapida autoriza lomitapida en adultos y niños de 5 años o más, con dieta baja en grasas y otros hipolipemiantes, con o sin aféresis; pide confirmar el diagnóstico genético siempre que sea posible y descartar antes otras hiperlipoproteinemias primarias y las causas secundarias, como el síndrome nefrótico o el hipotiroidismo, y la contraindica en la insuficiencia hepática moderada o grave y con alteraciones persistentes e inexplicadas de las pruebas hepáticas. Cómo actúa cada uno, en I1 · Cómo actúan los hipolipemiantes.

En España

Evinacumab se financia en pacientes con alelo nulo o defectuoso cuyo cLDL no está controlado con dieta baja en grasas y tratamiento optimizado con estatina, ezetimiba y evolocumab; es de uso hospitalario. Lomitapida se financia como tercera línea en adultos con la forma homocigota confirmada genéticamente, sin control con estatina y ezetimiba (o evolocumab) y aféresis, o si no se toleran o no hay aféresis disponible, y no en combinación con evinacumab; se dispensa en la farmacia del hospital (BIFIMED, consultado el 25/10/2026). Las condiciones completas, en C2 · Acceso en España.

La guía americana, aparte

• 1B-NRCon la forma homocigota confirmada, se recomienda consultar con un especialista en lípidos para valorar los tratamientos avanzados, la aféresis o ambos.
• 2bB-RCon estatina a la dosis máxima tolerada, ezetimiba y un anticuerpo anti-PCSK9 y un cLDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más, puede ser razonable añadir evinacumab.
• 2bC-LDEn la misma situación, puede ser razonable añadir lomitapida, con vigilancia periódica del hígado.
• 2aB-NRDurante el embarazo o la lactancia, es razonable la aféresis de lipoproteínas.

Para profundizar

• Artículo · 23/05/2023Hipercolesterolemia Familiar Homocigota: cómo diagnosticarla y tratarla en 2023, consenso SEA
• En este ESPACIOI1 · Cómo actúan los hipolipemiantes
• En este ESPACIOC2 · Acceso en España

Qué es y qué riesgo da

La lipoproteína(a) es una partícula de LDL con una apolipoproteína(a) unida a su apoB; mide menos de 70 nm y atraviesa el endotelio como el LDL (guía ESC/EAS 2019; dibujada a escala en H1 · Del colesterol LDL a la placa). Según la actualización de 2025, su relación con la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y con la estenosis aórtica es probablemente causal y continua; los riesgos más altos son de infarto y de estenosis aórtica, menores de enfermedad arterial periférica y de insuficiencia cardiaca, y los más bajos, de ictus isquémico y de mortalidad. El riesgo sube poco entre 30 y 50 mg/dL (62 y 105 nmol/L) y es clínicamente importante por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L), cifra que supera al menos el 20% de la población. Su concentración depende de la genética en más del 90%.

Lo que recomiendan las guías

• IIaBEn todos los adultos debe considerarse una lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) como un factor que aumenta el riesgo cardiovascular, tanto más cuanto más alta sea.
• IIaCDebe considerarse medirla al menos una vez en la vida de cada adulto, para identificar a quien la tiene heredada muy alta, por encima de 180 mg/dL (430 nmol/L), con un riesgo a lo largo de la vida como el de la hipercolesterolemia familiar heterocigota.
• IIaCDebe considerarse medirla en pacientes seleccionados con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y para reclasificar a quien está entre el riesgo moderado y el alto.

A quién y cuándo

La actualización de 2025 propone medirla en el primer perfil lipídico o, si ya se han hecho otros, en el siguiente. La ve especialmente útil en el paciente joven con hipercolesterolemia familiar o con enfermedad cardiovascular prematura sin otros factores de riesgo, en quien tiene antecedentes familiares de enfermedad prematura o de lipoproteína(a) alta y en quien tiene un riesgo moderado o está cerca de un umbral de tratamiento. El consenso de la EAS de 2022 recomienda medirla al menos una vez en el adulto y ve útil estudiarla en la familia en la hipercolesterolemia familiar o con antecedentes personales o familiares de lipoproteína(a) muy alta o de enfermedad prematura.

En la mujer

La actualización de 2025 recoge que la lipoproteína(a) puede subir tras la menopausia y que es razonable una segunda determinación, sobre todo si antes de la menopausia estaba en el límite. El consenso de la Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA) sobre la lipoproteína(a), de 2024, la describe en la mujer entre un 5% y un 10% más alta que en el varón, con una subida ligera en la menopausia; el embarazo la duplica y el tratamiento hormonal sustitutivo de la menopausia la baja. Ese consenso considera repetirla si la primera medida se hizo en la infancia, en el embarazo, con una alteración importante del hígado o del tiroides, en una sepsis o un proceso inflamatorio agudo, o con dudas sobre el método del laboratorio, sobre todo cuando la cifra está en el límite y el cambio puede modificar el tratamiento. Lo que cambia la lipoproteína(a) en la vida de la mujer, en el comentario de Pablo Corral (en «Para profundizar»).

La unidad

La actualización de 2025 prefiere la unidad molar (nmol/L), aunque admite la de masa (mg/dL) para la práctica. Recuerda que los métodos varían entre sí, en parte por el tamaño de la apolipoproteína(a), y pueden infraestimarla o sobrestimarla. Cada cifra se lee con la unidad de su laboratorio: no hay un factor fijo para pasar de una a otra. Las cifras de este ESPACIO van con las dos unidades cuando la fuente da las dos.

La guía americana, aparte

En la guía ACC/AHA 2026, medirla es de clase 1 y la lipoproteína(a) elevada empieza en 50 mg/dL o 125 nmol/L; la europea da 105 nmol/L para los mismos 50 mg/dL.

• 1B-NREn todos los adultos se recomienda medir la lipoproteína(a) al menos una vez.
• 1B-NRCon hipercolesterolemia familiar, enfermedad cardiovascular prematura o lipoproteína(a) alta, se recomienda estudiarla en los familiares de primer grado.
• 1B-NRSe recomienda medirla en laboratorios con métodos insensibles a las isoformas de la apolipoproteína(a).
• 1B-NRCon la lipoproteína(a) elevada (125 nmol/L o más, o 50 mg/dL o más), se recomienda un control óptimo y precoz de los factores de riesgo modificables.

Para profundizar

• Artículo · 06/10/2026Lipoproteína(a) elevada: qué nivel es peligroso y qué hacer con la cifra según las guías ESC/EAS 2025 y ACC/AHA 2026
• Artículo · 14/04/2026Lp(a) en 2026: a quién medir, cómo reportar y qué hacer
• Artículo · 22/11/2024Lipoproteína(a) a lo largo de la vida en las mujeres
• Artículo · 19/08/2025Lipoproteína(a) y enfermedad cardiovascular: Evidencia, diagnóstico y avances terapéuticos
• Artículo · 01/09/2026La lipoproteína(a) mantiene su riesgo cardiovascular hasta los 100 años en el estudio de Copenhague
• Artículo · 01/09/2026El calcio valvular aórtico duplica la prevalencia de lipoproteína(a) alta en el estudio de Rotterdam
• Artículo · 08/05/2025Análisis de la determinación de lipoproteína (a) en una selección de laboratorios clínicos españoles. Estudio Batary
• En este ESPACIOH1 · Del colesterol LDL a la placa: la lipoproteína(a) a escala

Lo que no la baja

Según la actualización de 2025, los datos individuales de siete estudios aleatorizados de estatinas frente a placebo no encontraron ningún efecto de las estatinas sobre la lipoproteína(a). La guía de 2019 recoge que el policosanol no la cambia. El consenso de la SEA de 2024 añade que no cambia con el ayuno ni con el ejercicio y que la dieta no influye de forma notable (se han descrito descensos del 10% al 15% con dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasas).

• IIIBNo se recomiendan, para reducir el riesgo cardiovascular, los suplementos dietéticos ni las vitaminas sin seguridad documentada ni eficacia significativa para bajar el cLDL.

Lo que sí la baja

Los anticuerpos anti-PCSK9 la bajan: un 30% a 40% en los estudios de fase II que reúne la guía de 2019; en torno a un 20% según la nota del consenso de la SEA de 2024. La aféresis de lipoproteínas es, según el consenso de la EAS de 2022, una opción con lipoproteína(a) muy alta y enfermedad cardiovascular que progresa pese al control óptimo de los factores de riesgo. Los fármacos de ARN que frenan su síntesis en el hígado (oligonucleótidos antisentido y ARN de interferencia) la bajan del 80% al 98% en los estudios que cita la actualización de 2025; ninguno está autorizado.

Qué se hace hoy con una cifra alta

Mientras no haya un tratamiento específico, la actualización de 2025 considera razonable controlar pronto los factores de riesgo y bajar más el cLDL, según el riesgo absoluto y la cifra de lipoproteína(a), y pide animar a quien la tiene alta a tomar o seguir tomando una estatina de alta intensidad si su riesgo es suficientemente alto. Si bajarla reduce los eventos y cuánto habría que bajarla, según la misma actualización, está por demostrar. La EAS ofrece una calculadora del riesgo y del beneficio en su web (eas-society.org).

El estudio Lp(a)HORIZON

El estudio Lp(a)HORIZON comparó pelacarsén (un oligonucleótido antisentido frente a la apolipoproteína(a)) con placebo en 8.323 pacientes con enfermedad cardiovascular y lipoproteína(a) elevada; su variable principal era el tiempo hasta el primer evento cardiovascular mayor ampliado en los pacientes con lipoproteína(a) de 70 mg/dL o más y de 90 mg/dL o más (ClinicalTrials.gov, NCT04023552; su diseño, en Am Heart J 2025). Un comunicado del 04/09/2026 dice que no alcanzó su objetivo principal, que pelacarsén bajó la lipoproteína(a) de forma sustancial y que su seguridad fue aceptable. El comunicado no da el tamaño del efecto, ni cuánto bajó la lipoproteína(a), ni el resultado en el grupo de 90 mg/dL o más; los datos completos se presentarán en un congreso y no hay artículo de resultados en PubMed a 25/10/2026.

Siguen en marcha los estudios de resultados de olpasirán (OCEAN(a)-Outcomes, fin previsto en marzo de 2028), lepodisirán (ACCLAIM-Lp(a), marzo de 2029) y muvalaplin, por vía oral (MOVE-Lp(a), marzo de 2031). Cada uno, con su diana y la fecha de cada dato, en G5 · Lo autorizado y lo que viene en los hipolipemiantes.

La guía americana, aparte

• 1B-RCon enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica y lipoproteína(a) elevada, sin los objetivos de cLDL y de colesterol no HDL con la estatina a la dosis máxima tolerada, se recomienda añadir un anticuerpo anti-PCSK9 con beneficio cardiovascular demostrado.

Para profundizar

• Noticia · 07/09/2026Lp(a)HORIZON: el pelacarsén baja la lipoproteína(a) pero no reduce los eventos cardiovasculares
• Artículo · 13/10/2025Lp(a) en cardiología: Qué fármacos la reducen y cuáles no
• Artículo · 29/08/2024Estrategias para el tratamiento de pacientes con lipoproteína(a) elevada
• Artículo · 23/04/2026Reducción de la necesidad de aféresis de lipoproteínas con pelacarsen: ensayo Lp(a)FRONTIERS APHERESIS
• En este ESPACIOG5 · Lo autorizado y lo que viene en los hipolipemiantes
• En este ESPACIOG2 · El mapa de los estudios de los hipolipemiantes

Cuándo hay riesgo de pancreatitis

Según la guía ESC/EAS 2019, el riesgo de pancreatitis es clínicamente importante con triglicéridos de más de 880 mg/dL (10 mmol/L), sobre todo en la quilomicronemia familiar, y obliga a actuar para prevenirla. La hipertrigliceridemia causa en torno al 10% de las pancreatitis, que pueden aparecer también entre 440 y 880 mg/dL (5 y 10 mmol/L); el alcohol es el factor añadido más frecuente. La guía pide ingresar al paciente si tiene síntomas o, si no, seguir de cerca sus triglicéridos.

Qué se hace

La misma guía hace obligatorias la restricción de calorías y de grasa (del 10% al 15% de la energía) y la abstinencia de alcohol; propone empezar fenofibrato, con ácidos grasos omega-3 (de 2 a 4 g al día) como complemento, e insulina en la diabetes para un buen control de la glucosa. Los triglicéridos suelen bajar mucho en 2 a 5 días; en la fase aguda, la plasmaféresis los baja rápidamente. Las señales de alarma y cuándo derivar, en B6 · Cuándo derivar y señales de alarma.

La quilomicronemia familiar

Es monogénica, recesiva y rara: la guía de 2019 la cifra en 2 por millón. Mutaciones en LPL, APOC2, APOA5, LMF1, GPIHBP1 o GPD1 impiden retirar los quilomicrones, con triglicéridos de más de 1.000 mg/dL (11,2 mmol/L) y un suero turbio y lechoso. Los portadores de una sola mutación suelen tener elevaciones moderadas y más riesgo cardiovascular. La elevación moderada (de 2 a 10 mmol/L) es, en cambio, poligénica.

• IIaBEn la hipertrigliceridemia grave (más de 750 mg/dL u 8,5 mmol/L) por síndrome de quilomicronemia familiar, debe considerarse el volanesorsén para bajar los triglicéridos y reducir el riesgo de pancreatitis.

La recomendación escribe la dosis como 300 mg a la semana; la ficha técnica española pauta 285 mg de volanesorsén una vez a la semana durante 3 meses y después cada 2 semanas.

Los tres fármacos frente a la apoC-III

Volanesorsén. En el estudio APPROACH (66 pacientes con síndrome de quilomicronemia familiar), bajó los triglicéridos un 77% a los 3 meses, frente a una subida del 18% con placebo, y el 77% quedó por debajo de 750 mg/dL (10% con placebo). Su ficha técnica lo autoriza en el adulto con quilomicronemia familiar confirmada genéticamente y riesgo alto de pancreatitis que no responde a la dieta y a otros tratamientos; pide descartar antes las causas secundarias (como la diabetes no controlada o el hipotiroidismo), no empezarlo con menos de 140 × 10⁹ plaquetas por litro, controlarlas cada 2 semanas como mínimo y retirarlo a los 3 meses si los triglicéridos no bajan al menos un 25% o no bajan de 22,6 mmol/L. Las personas de menos de 70 kg tienen más tendencia a la trombocitopenia.

Olezarsén. En el estudio BALANCE (66 pacientes con quilomicronemia familiar identificada genéticamente), la dosis de 80 mg al mes bajó los triglicéridos 43,5 puntos más que el placebo a los 6 meses; la de 50 mg no alcanzó la significación. Hubo 11 pancreatitis con placebo y una en cada grupo de olezarsén (razón de tasas 0,12; IC 95% 0,02 a 0,66). Su ficha técnica lo autoriza en el adulto con quilomicronemia familiar confirmada genéticamente, a 80 mg una vez al mes.

Plozasirán. En el estudio PALISADE (75 pacientes con quilomicronemia persistente, con diagnóstico genético o sin él), cada 3 meses, los triglicéridos bajaron una mediana del 80% con 25 mg y del 78% con 50 mg a los 10 meses, frente al 17% con placebo, con menos pancreatitis (OR 0,17; IC 95% 0,03 a 0,94) y con hiperglucemia en algunos pacientes con prediabetes o diabetes previas. Su ficha técnica lo autoriza en el adulto con quilomicronemia familiar diagnosticada por estudio genético o por criterios clínicos: triglicéridos en ayunas de 880 mg/dL (10 mmol/L) o más que no responden al tratamiento habitual y al menos una pancreatitis no causada por alcohol ni por cálculos, ingresos repetidos por dolor abdominal intenso sin otra causa, una pancreatitis en la infancia o antecedentes familiares de pancreatitis por hipertrigliceridemia; la dosis es de 25 mg cada 3 meses.

En España

Volanesorsén se financia en el adulto con quilomicronemia familiar confirmada genéticamente, triglicéridos de 750 mg/dL o más pese a la dieta y otros hipolipemiantes y pancreatitis de repetición, con revisión a los 3 meses; es de uso hospitalario. Olezarsén se financia desde el 01/09/2026 en el adulto con quilomicronemia familiar confirmada genéticamente y triglicéridos de 880 mg/dL o más, y se retira a los 6 meses si no bajan al menos un 25%; se dispensa en la farmacia del hospital. Su informe de posicionamiento considera los dos fármacos opciones al mismo nivel, sin comparación directa ni indirecta, y señala que volanesorsén obliga a vigilar las plaquetas cada 2 semanas. Plozasirán está autorizado y no se comercializa en España; su financiación está en estudio (BIFIMED, consultado el 25/10/2026). Las condiciones completas, en C2 · Acceso en España.

La guía americana, aparte

La guía ACC/AHA 2026 llama hipertrigliceridemia grave a la de 500 mg/dL o más; la europea sitúa el riesgo clínicamente importante de pancreatitis por encima de 880 mg/dL.

• 1B-RCon síndrome de quilomicronemia familiar y triglicéridos en ayunas de 1.000 mg/dL (11,3 mmol/L) o más, se recomienda olezarsén con la dieta para bajar los triglicéridos y reducir el riesgo de pancreatitis.
• 2aB-NRCon triglicéridos persistentes de 500 a 999 mg/dL (5,7 a 11,3 mmol/L), y sobre todo de 1.000 mg/dL o más pese a la dieta, es razonable un fibrato o los ácidos grasos omega-3 de prescripción para bajar los triglicéridos y reducir el riesgo de pancreatitis.

Para profundizar

• Artículo · 12/11/2025Olezarsen en hipertrigliceridemia grave: Menos pancreatitis y mejor perfil lipídico
• Artículo · 06/01/2021Dieta para los triglicéridos altos de la Fundación Española del Corazón
• En este ESPACIOG5 · Lo autorizado y lo que viene: la apoC-III
• En este ESPACIOI1 · Cómo actúan los hipolipemiantes

La hiperlipemia familiar combinada

Según la guía ESC/EAS 2019, es una dislipemia mixta muy frecuente (1 de cada 100 a 200 personas), con el cLDL, los triglicéridos o los dos elevados, y una causa importante de enfermedad coronaria prematura. No es monogénica: el fenotipo sale de varios genes y del entorno, varía mucho dentro de una misma familia y se solapa con la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico, por lo que a menudo pasa inadvertida. Una apoB de más de 120 mg/dL con triglicéridos de más de 133 mg/dL (1,5 mmol/L) y antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura identifica a quien con más probabilidad la tiene. La estatina reduce el riesgo en la misma proporción con hipertrigliceridemia que sin ella.

La disbetalipoproteinemia familiar

Es la hiperlipoproteinemia de tipo III, rara (1 de cada 5.000 según la tabla 11 de la guía de 2019). El colesterol total y los triglicéridos suben a la vez, los dos de 7 a 10 mmol/L en la guía, y en los casos graves aparecen xantomas tuberoeruptivos en codos y rodillas y xantomas palmares en los pliegues de las manos y las muñecas. El riesgo coronario es muy alto y la aterosclerosis femoral y tibial, frecuente; no suele expresarse en la juventud ni en la mujer antes de la menopausia.

La mayoría de los pacientes son homocigotos para la isoforma E2 de la apoE, que por sí sola no la produce: hace falta otra causa de dislipemia, como la hipertrigliceridemia, la diabetes, la obesidad o el hipotiroidismo. Encontrar la homocigosis E2/E2 en un paciente con dislipemia es diagnóstico; en una persona mayor con estos xantomas que no la tiene, se busca una paraproteína. La guía pide tratarla en una consulta especializada, con estatina o, si dominan los triglicéridos, con fibrato, y a menudo con los dos.

La dislipemia aterogénica

La guía de 2019 la describe a propósito de la diabetes tipo 2: más partículas grandes de VLDL, remanentes, LDL pequeñas y densas y HDL pequeñas y ricas en triglicéridos, con más apoB; el cLDL puede estar en el rango normal y el colesterol no HDL lo refleja mejor. Los triglicéridos altos o el cHDL bajo aparecen en la mitad de las personas con diabetes tipo 2.

• ICSe recomienda el colesterol no HDL para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o cLDL muy bajo.
• ICSe recomienda la apoB para valorar el riesgo en las mismas situaciones; si está disponible, puede usarse en lugar del cLDL como determinación principal y preferirse al colesterol no HDL.
• IBCon riesgo alto y triglicéridos de más de 200 mg/dL (2,3 mmol/L), se recomienda la estatina como primer fármaco.
• IIaBCon riesgo alto o muy alto y triglicéridos en ayunas de 135 a 499 mg/dL (1,52 a 5,63 mmol/L), debe considerarse el icosapento de etilo a dosis alta (2 × 2 g al día) junto a la estatina.
• IIbCCon riesgo alto, el cLDL en objetivo y triglicéridos de más de 200 mg/dL, puede considerarse añadir fenofibrato o bezafibrato a la estatina.
• IIbBEn prevención primaria, en la misma situación, puede considerarse también.

La actualización de 2025 recuerda que los fibratos no han reducido los eventos cardiovasculares mayores ni la mortalidad en pacientes con estatina, que el pemafibrato no los redujo en el estudio PROMINENT y que los fibratos no están indicados para bajar el colesterol ni el cLDL. Las diferencias entre los fármacos de los triglicéridos, en C5 · Diferencias entre los hipolipemiantes.

Para profundizar

• Artículo · 23/09/2026Consenso SEA 2026 de dislipemia aterogénica: colesterol no HDL, apoB y cuándo añadir icosapento de etilo o fenofibrato
• Artículo · 30/06/2026Por qué el cLDL bajo no lo es todo: dislipemia aterogénica y riesgo residual
• Artículo · 23/03/2026ApoB, colesterol no-HDL y colesterol remanente: optimizar el perfil lipídico más allá del LDL
• Documento · 12/07/2023Dislipemia Aterogénica: Foco en riesgo vascular y triglicéridos. Monografía de la SEA
• En este ESPACIOH5 · Glosario de lípidos: el colesterol no HDL, la apoB y los remanentes

Qué dicen las guías europeas

La guía ESC/EAS 2019 no trae una lista de causas secundarias, pero las nombra donde cambian la conducta: el hipotiroidismo, la diabetes, la obesidad y la hipertrigliceridemia hacen que se exprese la disbetalipoproteinemia, y la enfermedad renal crónica sube los triglicéridos y baja el cHDL desde sus primeras fases y aumenta la lipoproteína(a), cambios que se corrigen con el trasplante renal o con la remisión del síndrome nefrótico. Las fichas técnicas de lomitapida y de volanesorsén piden descartar las causas secundarias antes de empezar.

La guía americana, aparte

La guía ACC/AHA 2026 trae dos tablas de causas secundarias, que se resumen en las dos ventanas siguientes.

• 1B-NRCon un cLDL de 190 mg/dL (4,9 mmol/L) o más, deben descartarse y tratarse las causas secundarias de dislipemia.
• 1B-NRCon triglicéridos persistentes de 150 mg/dL (1,7 mmol/L) o más, tras evaluar y tratar las causas secundarias, se recomiendan las medidas de estilo de vida como primera línea.

Las que suben el cLDL (tabla 15 de la guía ACC/AHA 2026)

La dieta y el peso: mucha grasa saturada o trans, mucho colesterol, el aumento de peso, la pérdida rápida de peso y la cetosis (la guía avisa de las dietas cetogénicas, de 20 a 50 g de hidratos de carbono al día). Enfermedades: el hipotiroidismo, la colestasis (enfermedad hepática obstructiva), la enfermedad renal crónica, el síndrome nefrótico, la diabetes y la resistencia a la insulina, la hiperglucemia no controlada, el síndrome de Cushing, la anorexia nerviosa y la obesidad. Fármacos: las tiacidas a dosis altas, los glucocorticoides, los estrógenos, los andrógenos, los antipsicóticos atípicos y la ciclosporina. Fisiológicas: la transición a la menopausia y el embarazo.

Las que suben los triglicéridos (tabla 23 de la guía ACC/AHA 2026)

Enfermedades: la diabetes mal controlada, la enfermedad renal crónica y el síndrome nefrótico, la lipodistrofia, el hipotiroidismo no controlado, el síndrome de Cushing, las glucogenosis, la hepatitis aguda, la artritis reumatoide, la psoriasis, el lupus, el mieloma múltiple y la sepsis (la guía pide repetir el análisis si se hizo durante una sepsis). La dieta y el estilo de vida: el exceso de alcohol, las dietas ricas en grasa saturada, en azúcar o en alimentos de índice glucémico alto, el sedentarismo y la nutrición parenteral con emulsiones lipídicas. Fármacos: propofol; betabloqueantes, diuréticos tiacídicos y de asa y secuestradores de ácidos biliares; glucocorticoides, esteroides anabolizantes, estrógenos orales, raloxifeno, clomifeno y tamoxifeno; isotretinoína; inhibidores de la proteasa del VIH; L-asparaginasa, bexaroteno y ciclofosfamida; antipsicóticos atípicos (como olanzapina y clozapina) y mirtazapina; tacrolimús, sirolimús, ciclosporina e interferones. Metabólicas: el sobrepeso y la obesidad, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina, y la recuperación del peso perdido. Fisiológica: el embarazo, sobre todo en el tercer trimestre.

Para profundizar

• En este ESPACIOC6 · Situaciones especiales en las dislipemias: enfermedad renal, VIH, cáncer y embarazo
• En este ESPACIOI2 · Seguridad y notificación: las interacciones de los hipolipemiantes