Uso de FFR-CT en el IAMSEST de alto riesgo: una promesa atractiva

El trabajo de Meier et al., publicado en EuroIntervention, aborda una pregunta muy pertinente para la cardiología actual: si la combinación de angio-TC coronaria (CCTA) y la medición de la reserva fraccional de flujo por TC (FFR-CT) puede ayudarnos a evitar coronariografías invasivas innecesarias en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST o NSTE-ACS por sus siglas en inglés) de alto riesgo. La hipótesis es clínicamente muy atractiva, porque todos convivimos con una realidad clínica frecuente: pacientes con dolor torácico y elevación de troponina de alta sensibilidad en los que finalmente no encontramos una lesión epicárdica obstructiva que justifique una estrategia invasiva inmediata. 

El estudio tiene méritos indudables. Es prospectivo, multicéntrico y con análisis de las imágenes por un core lab. Compara CCTA y FFR-CT frente a la coronariografía invasiva con medición del FFR con guía de presión como patrón de referencia, sin alterar la práctica habitual marcada por las guías de práctica clínica (todos los pacientes siguieron la estrategia de coronariografía invasiva temprana, <24h). De los 168 pacientes incluidos, 151 fueron finalmente analizables tras excluir casos con frecuencia cardiaca elevada o calidad de imagen insuficiente. En esta cohorte, un 34,4% no tenía enfermedad coronaria significativa, un dato que por sí solo ya nos incita a pensar en el uso de estrategias no invasivas.

A nivel del paciente, el análisis de FFR-CT mostró una mejoría numérica frente a CCTA en sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y exactitud, aunque -importante- sin alcanzar significación estadística. A nivel del vaso, el FFR-CT sí pareció ser superior al CCTA a expensas de una mayor especificidad, con un mejor perfil en la curva ROC. 

Dicho esto, conviene leer el estudio con prudencia. La primera cuestión es metodológica: el ensayo se detuvo de forma prematura por una inclusión más lenta de la prevista durante la pandemia y quedó muy por debajo del tamaño muestral objetivo (168 frente a 250 pacientes planificados; 151 finalmente analizables). Esto importa mucho, porque el mensaje central del trabajo se apoya en una ventaja “numérica” que no fue estadísticamente significativa. En otras palabras, el estudio apunta en una dirección, pero no la demuestra con la solidez necesaria para modificar por sí solo la práctica clínica habitual. 

La segunda cuestión, aún más importante, es conceptual. En el contexto del síndrome coronario agudo, identificar una lesión hemodinámicamente significativa no siempre equivale a identificar la lesión culpable. FFR y FFR-CT miden repercusión funcional, no vulnerabilidad de placa, erosión ni rotura. Y sabemos bien que en el IAMSEST puede haber placas no significativas angiográfica ni hemodinámicamente que sean clínicamente responsables del evento. Esta es una clara limitación del estudio, en el IAMSEST no solo importa si la lesión limita flujo; importa si esa placa se ha roto, si ha erosionado o si hay trombo superpuesto. Los propios autores reconocen que el uso sistemático de imagen intracoronaria podría haber destapado lesiones culpables ocultas en pacientes sin lesiones FFR-significativas.

También hay que considerar que la población estudiada es bastante seleccionada. Se excluyeron pacientes con muy alto riesgo que requerían angiografía urgente, con filtrado glomerular <45 ml/min, con revascularización previa y con insuficiencia cardiaca grave. Es decir, no estamos ante el “IAMSEST de alto riesgo” que vemos de forma habitual en nuestra práctica clínica, sino ante un subgrupo relativamente estable y logísticamente apto para una estrategia de imagen avanzada en menos de 24 horas. Esto limita de manera evidente la generalización de los hallazgos. 

Otro punto a debatir es la factibilidad. Los autores demuestran que la estrategia es posible, pero en centros con alto nivel de organización y estrecha colaboración entre Urgencias, Radiología, Cardiología y empresas privadas externas. En muchos hospitales, esa ruta asistencial no existe a día de hoy. Por tanto, más que una técnica lista para implantación, el FFR-CT parece por ahora una opción prometedora para centros con infraestructura y experiencia.

A su favor, el estudio deja una idea consistente: incluso en el escenario del paciente con troponina positiva y perfil de riesgo elevado, no todos necesitan entrar automáticamente en el laboratorio de hemodinámica. Si una estrategia con CCTA y FFR-CT puede evitar angiografías innecesarias sin penalizar seguridad, el impacto potencial en eficiencia, uso de recursos y selección de pacientes sería considerable. Pero todavía faltan dos piezas clave: evidencia aleatorizada frente a la estrategia convencional y datos clínicos duros.

Este estudio no cambia la práctica clínica, aunque sí cambia la conversación. Nos recuerda que el algoritmo invasivo universal en el IAMSEST de alto riesgo probablemente sea demasiado simplista para una era de biomarcadores ultrasensibles y de imagen anatómico-funcional avanzada. El FFR-CT emerge como una herramienta con un potencial valor incremental sobre la CCTA, especialmente por su mayor especificidad y mejor valoración del vaso. Sin embargo, entre una señal prometedora y un cambio de paradigma sigue habiendo una distancia considerable. Hoy, el FFR-CT debe verse como una estrategia en evaluación, útil para refinar la selección en entornos muy preparados, pero todavía insuficientemente validada para desplazar la coronariografía invasiva temprana en el IAMSEST de alto riesgo.