El estudio PORTHOS refleja una realidad que, como clínicos, nos obliga a detenernos: en la población portuguesa ≥50 años, la prevalencia de insuficiencia cardiaca (IC) alcanza el 16,5%, con un claro predominio en mujeres y un aumento marcado con la edad (hasta el 30,7% en ≥70 años). Más llamativo aún es que el 93% de los casos corresponden a IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) y que el 90% no estaban previamente diagnosticados.

Las preguntas que inevitablemente surgen son: ¿es verosímil que uno de cada seis adultos mayores tenga IC? ¿Estamos realmente ante una enfermedad clínica establecida o ante una ampliación del espectro diagnóstico?

Metodológicamente el estudio aplicó criterios alineados con las guías ESC 2021: presencia de síntomas compatibles con IC (disnea o edemas) cuya especificidad es limitada en una cohorte comunitaria de mediana y avanzada edad, NT-proBNP ≥125 pg/mL y presencia de alteraciones ecocardiográficas estructurales o funcionales; en los casos con FEp, el diagnóstico se confirmó con el algoritmo HFA-PEFF. No se trata, por tanto, de una definición laxa o arbitraria. Sin embargo, el contexto importa: estamos ante una cohorte comunitaria, no hospitalaria, con una elevada proporción de pacientes en clase funcional NYHA I–II y con niveles de NT-proBNP relativamente bajos.

Y aquí reside uno de los aspectos más interesantes del estudio. Las medianas de NT-proBNP en ICFEp fueron moderadas, muy alejadas de los valores que solemos ver en consultas monográficas o en ingresos por descompensación. Esto puede interpretarse de dos maneras. Por un lado, podría sugerir que estamos captando formas muy precoces, con escasa congestión y bajo grado de activación neurohormonal; por otro,  podría plantear la duda de si parte de estos casos corresponden a una disfunción estructural relacionada con el envejecimiento, más que a IC establecida en sentido clásico.

Es bien conocido que en la ICFEp la tensión parietal y los niveles de péptidos natriuréticos suelen ser menores que en la IC con fracción de eyección reducida. Además, factores como la obesidad -frecuente en este perfil- pueden atenuar los niveles circulantes de NT-proBNP. En una población mayor, con alta prevalencia de hipertensión, diabetes, dislipidemia y fibrilación auricular, es plausible que estemos detectando una fase subclínica o inicial de la enfermedad, situada en la frontera entre el estadio B y el C de la clasificación ACC/AHA.

Desde esta perspectiva, más que un sobrediagnóstico, el estudio podría estar revelando una carga oculta de enfermedad estructural y funcional que hasta ahora permanecía fuera del radar clínico. El hecho de que el 90% de los casos fueran no conocidos refuerza la idea de que la IC -especialmente la ICFEp- es una entidad infradiagnosticada en la comunidad.

La ICFEp no es una condición benigna; incluso en fases leves se asocia a peor calidad de vida y un mayor riesgo de eventos. Identificar precozmente a estos pacientes podría permitir intervenir sobre factores modificables -control óptimo de la presión arterial, manejo intensivo de la diabetes, tratamiento de la fibrilación auricular, reducción de peso- antes de que la enfermedad progrese hacia estadios clínicamente más evidentes.