Introducción y contexto
A pesar de los avances terapéuticos en insuficiencia cardíaca (IC), existe una brecha persistente entre las recomendaciones de las guías clínicas y los datos de los estudios en práctica clínica real. El registro OPTIPHARM-HF ofrece una evaluación contemporánea y exhaustiva del uso del tratamiento médico recomendado por guías ("Guideline-Directed Medical Therapy" - GDMT) en una población italiana de 3.054 pacientes con IC a través de todo el espectro de fracción de eyección (FE).
Metodología y diseño del estudio
OPTIPHARM-HF (NCT06192524) es un registro prospectivo, multicéntrico y observacional que reclutó pacientes adultos con IC entre septiembre de 2022 y diciembre de 2024 en 32 centros especializados italianos. El estudio incluyó tanto pacientes ambulatorios como hospitalizados por IC crónica o tras un episodio de descompensación.
La recopilación de datos se realizó en la primera visita (V1), considerada como visita ambulatoria o evaluación al alta en pacientes hospitalizados. En esta visita se recogieron datos demográficos, constantes vitales, parámetros ecocardiográficos, bioquímica y antecedentes clínicos. La información sobre medicación incluyó dosis, causas principales de infrautilización e infradosificación y cambios terapéuticos al final de la primera visita. La dosificación de los fármacos se clasificó en <50%, 50% a <100% y ≥100% de las dosis objetivo según las recomendaciones de las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
Este diseño temporal es particularmente relevante porque el período de reclutamiento (2022-2024) captura un momento crucial en la evolución del manejo de la IC: tras la aprobación de inhibidores de SGLT2 para IC con FE reducida y durante la implementación de las recomendaciones para su uso en FE preservada, permitiendo evaluar la adopción en tiempo real de estas nuevas terapias.
IC con FE reducida (FE ≤40%)
En los 1.720 pacientes con FE igual o por debajo del 40%, las tasas de prescripción fueron: betabloqueantes 90%, inhibidores de SGLT2 69%, antagonistas del receptor mineralocorticoide (ARM) 72%, e inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina (ARNI) 61%. Sólo el 19% recibía IECA/ARA-II, reflejando una aplicación exitosa de las últimas novedades y guías de práctica clínica sobre el posicionamiento del sacubitril-valsartán sobre los IECA/ARA-II en nivel de evidencia.
Un hallazgo destacable es que menos del 60% de los pacientes alcanzaron al menos el 50% de las dosis objetivo recomendadas. La terapia cuádruple completa (betabloqueante, ARNI/IECA/ARA-II, ARM e inhibidor de SGLT2) solo se prescribió al 47% de los pacientes al inicio, aumentando al 64% tras la primera visita. Únicamente el 2,7% de los pacientes recibían simultáneamente las cuatro clases de fármacos a dosis objetivo, lo que refleja el dato real de que es marginal los pacientes que toleran de manera adecuada las cuatro familias a dosis alta.
IC con FE moderadamente reducida (FE 41–49%)
Entre los 625 pacientes con FE entre 41-49%, el 88% recibía betabloqueantes, 49% ARNI, 63% ARM y 59% inhibidores de SGLT2. Tras la primera visita, la prescripción de inhibidores de SGLT2 aumentó significativamente hasta el 74% (p<0,001), demostrando la rápida adopción de esta terapia tras su aprobación para este perfil de pacientes. Llama la atención la prescripción tan importante de betabloquantes, de ARNI y ARM en un % significativo de estos pacientes a pesar de la escasa evidencia al respecto en este rango de fracción de eyección con un nivel de recomendación IIb-C en las guías europeas de insuficiencia cardiaca. Si bien, estos fármacos, especialmente los betabloquantes y ARM, podrían estar prescritos por otras indicaciones como controlar la frecuencia cardiaca, antiarrítmicos, antiaginosos, antihipertensivos o diuréticos.
IC con FE preservada (FE ≥50%)
En los 709 pacientes con FE ≥50%, las tasas de prescripción fueron más bajas: betabloqueantes 76%, IECA/ARA-II 49%, ARNI 18%, ARM 49% e inhibidores de SGLT2 solo 40%. Sin embargo, la prescripción de inhibidores de SGLT2 aumentó al 54% tras la primera visita (p<0,001), reflejando el impacto de las recomendaciones recientes de las guías que posicionan a estos fármacos como terapia de primera línea en pacientes con FE conservada. Vuelve a llamar la atención la prescripción significativa de betabloqueantes y ARM, si bien pueden estar explicado por lo expuesto previamente.
Barreras para la implementación
El registro identificó que las contraindicaciones documentadas fueron bajas para todas las clases de fármacos en FE reducida: 2,6% para betabloqueantes, 9,8% para IECA/ARA-II, 15,7% para ARNI, 9,4% para ARM y 6,2% para inhibidores de SGLT2. Las razones principales para no prescribir fueron hipotensión, especialmente para IECA/ARA-II y ARNI, síntomas del tracto urinario para inhibidores de SGLT2 e hiperpotasemia para ARM.
La inercia terapéutica parece ser el factor más importante que limita la implementación óptima de GDMT, más que las contraindicaciones reales. Además, se observaron diferencias sustanciales entre centros, con tasas de prescripción de terapia cuádruple variando del 25% al 75%, lo que sugiere que los factores organizativos y de práctica clínica local influyen significativamente.
Impacto de la optimización
Uno de los aspectos más prometedores del registro fue el impacto de una sola visita estructurada de optimización. Tras la primera visita, se observaron aumentos significativos en la prescripción de todas las clases de fármacos en FE reducida: 5,2% iniciaron betabloqueantes, 12,9% ARNI, 11,2% ARM y 17,2% inhibidores de SGLT2. Además, el 37,3% de los pacientes que recibían IECA/ARA-II fueron cambiados a ARNI.
Las tasas de suspensión de fármacos fueron muy bajas (<2%) para la mayoría de fármacos, lo que sugiere buena tolerabilidad.
Relevancia y comparación con otros registros
OPTIPHARM-HF muestra tasas de prescripción superiores a registros previos como CHECK-HF, CHAMP-HF y ASIAN-HF, pero similares a los más recientes TITRATE-HF y SwedeHF. Esta mejoría refleja la evolución temporal en la adopción de nuevas terapias, particularmente inhibidores de SGLT2, y la adaptación a las recomendaciones de las guías clínicas.
El momento de reclutamiento de OPTIPHARM-HF (2022-2024) explica parcialmente estas diferencias, ya que captura un período más maduro en la implementación de inhibidores de SGLT2 comparado con registros anteriores. Sin embargo, persisten limitaciones importantes. Aunque el 69% de pacientes con FE reducida recibía inhibidores de SGLT2 (superior al 50% en SwedeHF y 65% en TITRATE-HF), el porcentaje alcanzando dosis objetivo de múltiples fármacos simultáneamente permanece bajo.
Implicaciones clínicas
Los resultados del OPTIPHARM-HF subrayan la necesidad de estrategias sistemáticas para mejorar la implementación de GDMT. Dado que la mayoría de pacientes fueron atendidos en centros especializados de IC, las brechas observadas probablemente subestiman el problema en la práctica general.
Se requieren modelos estructurados de atención que incluyan visitas dedicadas específicamente a la revisión y titulación de medicación. El impacto positivo observado tras una sola visita de optimización demuestra el potencial de este enfoque proactivo, que podría ser implementado en las unidades de insuficiencia cardiaca e incluso liderados por enfermería de práctica avanzada especialista en IC.
Para pacientes con FE > 40%, la rápida adopción de inhibidores de SGLT2 tras la primera visita es alentadora, pero el 40-50% de pacientes que aún no los reciben representa una oportunidad significativa de mejora, especialmente considerando la baja tasa de contraindicaciones (aproximadamente 10%). Llama la atención, el % no despreciable de uso de ARNI en pacientes con FE > 40% a pesar de su débil evidencia en las guías de práctica clínica europeas, lo cual podría reflejar la implementación de las guías americanas en algunos profesionales de esta cohorte.
Limitaciones
El diseño nacional italiano puede limitar la generalización a otros contextos sanitarios. El reclutamiento predominante en centros especializados y la composición demográfica (75% hombres, 98% caucásicos) también limitan la aplicabilidad. El análisis actual no incluye datos de resultados clínicos, que serán evaluados en análisis de seguimiento previstos según el protocolo del estudio.
Conclusiones
El registro OPTIPHARM-HF documenta mejoras significativas pero insuficientes en la implementación de GDMT en IC durante el período 2022-2024. Aunque las tasas de prescripción han aumentado, particularmente para inhibidores de SGLT2, persiste una asignatura pendiente sustancial el logro de dosis objetivo y terapia combinada óptima. La inercia terapéutica, más que las contraindicaciones clínicas, parece ser la principal barrera.
Se necesitan intervenciones sistémicas y estrategias organizativas para cerrar esta brecha entre la evidencia y la práctica, asegurando que todos los pacientes con IC reciban el máximo beneficio de las terapias disponibles, ya que éstas han demostrado con robustez mejoría en síntomas, ingresos y mortalidad en nuestros pacientes.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Contemporary medical therapy for heart failure across the ejection fraction spectrum: The OPTIPHARM-HF registry
Santiago Jiménez Marrero
