La fibrilación auricular (FA) ya no es solo la arritmia más frecuente de la práctica clínica: es la arritmia que define la cardiología del siglo XXI. Detrás de cada dato epidemiológico hay una consulta saturada, un paciente mayor con comorbilidades múltiples y, cada vez con más frecuencia, un electrofisiólogo que debe decidir si ha llegado el momento de indicar la ablación y con qué tecnología realizarla. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 y el Registro español de ablación de ese mismo año dibujan un escenario de transformación acelerada que conviene entender en su conjunto.
Epidemiología: la dimensión de una epidemia
Entre 2010 y 2019, la prevalencia global de FA aumentó de forma marcada, pasando de 33,5 millones a 59 millones de personas que vivían con esta arritmia. Esta cifra, procedente del estudio Global Burden of Disease 2019 y recogida por Linz et al. en The Lancet Regional Health - Europe (2024), no incluye a quienes la padecen sin saberlo: la prevalencia real es aún mayor, porque muchos individuos tienen FA no diagnosticada hasta que desarrollan síntomas o debutan con un ictus isquémico.
Las proyecciones apuntan a que la prevalencia de FA alcanzará los 17,9 millones en Europa en 2060, impulsada por el envejecimiento de la población, el incremento de los factores de riesgo cardiovascular y la mejora en la supervivencia de pacientes con otras cardiopatías. El riesgo vital de desarrollar FA es de aproximadamente 1 de cada 3-5 personas a partir de los 45 años.
En España, los datos confirman esta tendencia. El estudio PREV-ICTUS, un estudio transversal en población española mayor de 40 años, encontró una prevalencia total de FA del 4,4%, similar en varones y mujeres, con un incremento progresivo a partir de los 60 años. En los mayores de 80, la prevalencia alcanzó el 17,7%. El estudio OFRECE confirmó ese umbral del 4,4% en mayores de 40 años y estimó en más de 1 millón los pacientes con FA en España, de los que más de 90.000 estarían sin diagnosticar.
Estas cifras tienen consecuencias directas sobre la carga asistencial: la FA es la primera causa de hospitalización por arritmia en España, un factor de riesgo independiente de ictus cardioembólico con riesgo hasta cinco veces superior al de la población general, y una causa frecuente de insuficiencia cardiaca y deterioro cognitivo.
El cambio de paradigma: control del ritmo precoz
Durante décadas, el debate entre control de frecuencia y control de ritmo se mantuvo abierto. La evidencia del estudio AFFIRM, publicado en 2002, relativizó las ventajas del control del ritmo en términos de mortalidad y abrió una larga etapa de predominio del tratamiento cronótropo en pacientes con FA bien tolerada. Ese equilibrio ha cambiado.
El estudio EAST-AFNET 4 demostró que una estrategia de control del ritmo precoz, iniciada en los primeros 12 meses tras el diagnóstico, se asociaba a una reducción significativa de los eventos cardiovasculares mayores a los 5 años de seguimiento frente al tratamiento estándar con control de frecuencia. El efecto era independiente de si el control del ritmo se lograba con fármacos antiarrítmicos o con ablación.
Este sustrato de evidencia cristalizó en las guías ESC/EACTS 2024 para el manejo de la FA, que incorporan el marco AF-CARE (Comorbidities, Anticoagulation, Rhythm control, Evidence-based treatment) y actualizan de forma sustancial las recomendaciones de 2020. Entre los cambios con mayor impacto clínico, la ablación con catéter obtiene indicación clase I en FA paroxística sin cardiopatía estructural cuando el paciente la prefiere como primera línea.
Las guías abogan por una estrategia de control del ritmo precoz, priorizando el mantenimiento del ritmo sinusal y la reducción de la carga de FA. Este enfoque implica, en la práctica, que la ablación deja de ser un recurso de segunda línea tras el fracaso de los fármacos antiarrítmicos para convertirse, en perfiles seleccionados, en la primera opción terapéutica disponible.
La transformación tecnológica: de la radiofrecuencia a la electroporación
La ablación con catéter para FA tiene como objetivo principal el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, identificadas desde los trabajos de Haïssaguerre a finales de los años noventa como el sustrato desencadenante predominante de la FA paroxística. Desde entonces, las fuentes de energía han evolucionado en dos grandes saltos: de la radiofrecuencia punto a punto a la crioablación con balón, y de esta a la ablación por campo pulsado (pulse-field ablation, PFA).
La PFA actúa mediante electroporación irreversible: la aplicación de pulsos eléctricos de alta intensidad y muy corta duración crea poros permanentes en la membrana celular del miocardio, provocando la muerte celular sin generar calor. Este mecanismo no térmico es la clave de su principal ventaja diferencial: la cardioselectividad. Las células musculares cardiacas son más sensibles a los campos eléctricos que el tejido nervioso, el esófago o las paredes de las venas pulmonares, lo que reduce de forma sustancial el riesgo de las complicaciones más temidas de las técnicas térmicas convencionales, como la estenosis de venas pulmonares o la fístula atrioesofágica.
Los datos de más de 17.000 pacientes han demostrado la seguridad continua de la PFA, sin comunicarse parálisis permanente del nervio frénico, estenosis de vena pulmonar ni lesión esofágica. En el ensayo pivotal ADVENT, la terapia con PFA fue tan segura y efectiva como la ablación térmica convencional, con tiempos de ablación más cortos y una curva de aprendizaje rápida.
Los datos comparativos frente a la crioablación también son favorables. En un estudio comparativo prospectivo, la libertad de arritmia auricular al año fue significativamente mayor en el grupo de PFA respecto al grupo de criobalón (87,9% frente a 77,7%). En el registro prospectivo FARADISE, con 1.158 pacientes tratados en 48 centros de 21 países, la población incluida fue representativa de la práctica real: edad media de 64 años, 65% con FA paroxística y 33,1% mujeres.
Una limitación que la PFA comparte con las técnicas anteriores es el estancamiento relativo en las tasas de eficacia a medio plazo. La eficacia a medio plazo parece similar a la obtenida con otras fuentes de energía, con una tasa de reconexión de venas pulmonares también similar, y uno de los puntos críticos para alcanzar lesiones duraderas es un buen contacto con el tejido, lo que optimiza la transmisión de las ondas y favorece la electroporación irreversible. Este aspecto orienta la investigación actual hacia estrategias de ablación más allá del aislamiento venoso y hacia la personalización del abordaje según el perfil de cada paciente.
El Registro español de ablación 2024: los números que confirman el cambio
Si las guías ESC 2024 certifican el cambio de paradigma clínico, el Registro español de ablación con catéter, en su XXIV informe oficial correspondiente a datos del año 2024, lo cuantifica con precisión en el contexto nacional.
Se observa un crecimiento importante en centros participantes (117 centros, +12,5%) y en número de ablaciones (32.406, +23%). La FA fue el sustrato predominante con 13.395 casos (+35%; 41% de los procedimientos realizados), y la técnica single-shot resultó la más utilizada (55%), con un destacado incremento de la electroporación, que pasó del 10,3% al 21% respecto a 2023. El éxito agudo total se mantuvo elevado (95%), con estabilidad de complicaciones (1,5%) y mortalidad (0,04%).
Este dato merece detenerse: la PFA pasó de representar 1 de cada 10 procedimientos de ablación de FA a superar 1 de cada 5 en un solo año. Ninguna tecnología anterior, ni siquiera la crioablación en su momento de mayor expansión, había registrado un crecimiento porcentual tan rápido en el registro español. El crecimiento de la actividad total (+23%) refleja además la conjunción de dos factores: el aumento real de la demanda asistencial, coherente con la epidemiología creciente de la FA, y la ampliación de la capacidad técnica de los centros participantes.
Implicaciones prácticas: lo que este escenario cambia en la consulta
El escenario combinado de carga epidemiológica creciente, recomendación clase I de ablación como primera línea y expansión tecnológica de la PFA tiene consecuencias concretas para la práctica clínica diaria.
En primer lugar, el perfil del candidato a ablación se ha ampliado. Las guías ESC 2024 posicionan la ablación no solo tras el fracaso de fármacos antiarrítmicos, sino como opción de inicio en FA paroxística sintomática sin cardiopatía estructural cuando el paciente así lo prefiere, y en pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida en quienes se sospecha miocardiopatía mediada por taquicardia. La pregunta ya no es solo «¿ha fallado el tratamiento médico?», sino «¿es este paciente candidato a ablación desde el primer momento?».
En segundo lugar, la elección de la técnica requiere una actualización activa. La PFA ya no es una promesa experimental: es la modalidad de mayor crecimiento en los laboratorios españoles y dispone de evidencia clínica robusta en términos de seguridad y eficacia comparable o superior a las técnicas térmicas. Su perfil de seguridad la hace especialmente atractiva en centros con volumen elevado y en pacientes en quienes la proximidad esofágica o la anatomía venosa compleja suponen un riesgo adicional con las energías térmicas.
Finalmente, la reevaluación periódica es parte del tratamiento. Las guías ESC 2024 insisten en que el manejo de la FA es dinámico: la estrategia óptima puede cambiar con la progresión de la enfermedad, las comorbilidades y las preferencias del paciente. Incorporar esa revisión estructurada en cada contacto asistencial es, hoy, una recomendación con respaldo de clase I.
Mensajes clave
- La FA afecta a más de 59 millones de personas en el mundo y supera el 4% de prevalencia en España en mayores de 40 años, con cifras que seguirán creciendo por el envejecimiento poblacional.
- Las guías ESC 2024 consagran el control del ritmo precoz como estrategia preferente y elevan la ablación con catéter a primera línea de tratamiento en FA paroxística sintomática seleccionada.
- La ablación por campo pulsado actúa mediante electroporación irreversible y ofrece cardioselectividad, reduciendo el riesgo de complicaciones térmicas como la estenosis de venas pulmonares o la lesión esofágica.
- En España, la PFA pasó del 10,3% al 21% de los procedimientos de ablación de FA en un solo año, según el XXIV informe del Registro español de ablación (datos 2024), el mayor salto tecnológico registrado desde la introducción de la crioablación.
- El candidato a ablación se ha ampliado: la pregunta clínica ya no es solo si han fallado los fármacos, sino si el paciente puede beneficiarse de la ablación como estrategia de inicio.
Referencias:
- Lancet Reg Health Eur. - Atrial fibrillation: epidemiology, screening and digital health
Leire Goñi Blanco
