En los últimos años, numerosos avances terapéuticos han surgido en el campo del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr). Sin embargo, la proporción de pacientes que reciben dosis óptimas de tratamiento según los registros europeos es baja, siendo uno de los principales limitantes en la titulación de estos fármacos la hipotensión.
En los pacientes con ICFEr, una presión arterial sistólica (PAS < 90 mmHg) o una reducción (> 10 mmHg) respecto a la basal se asocia con una mayor mortalidad o necesidad de trasplante cardiaco y una infrautilización del tratamiento modificador de la enfermedad. El objetivo de este estudio es evaluar la interacción entre la optimización del tratamiento de la ICFEr y la presión arterial, analizando su impacto en los ingresos por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular.
Se realizó un estudio observacional y retrospectivo a partir de un registro sueco, incluyendo todos los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI < 40%. Las fármacos de ICFEr evaluados fueron: los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA II); betabloqueantes y los antagonistas del receptor mineralcorticoide (ARM). Debido a la baja proporción, se excluyeron los pacientes con sacubitrilo – valsartan. El endpoint primario fue el compuesto de muerte cardiovascular o primer ingreso por insuficiencia cardiaca y el secundario el evento cardiovascular o síncope.
Se clasificaron los pacientes según cuatro grupos en función del cambio de PAS respecto al basal y a la optimización del tratamiento en: 1) no cambios o reducción de PAS < 10 mmHg respecto al basal; 2) reducción > 10 mmHg y máxima optimización del tratamiento; 3) reducción > 10 mmHg y dosis estable de medicación; 4) reducción > 10 mmHg y reducción del tratamiento modificador de la enfermedad.
Entre el año 2000 y 2018 se incluyeron 42040 pacientes con ICFEr, con una mediana de seguimiento de 27,8 meses. Se observa un incremento progresivo y gradual del riesgo de muerte CV o ingresos por insuficiencia cardiaca en los pacientes con PAS inferiores a 130 mmHg. Sin embargo, tras valorar su interacción con la optimización del tratamiento los pacientes con dosis óptima presentan un menor riesgo frente a los pacientes sin tratamiento o con dosis bajas, independiente de la presión arterial y de los niveles de NT-proBNP.
A pesar del alto riesgo de muerte CV o ingresos por insuficiencia cardiaca en el subgrupo de PAS < 90 mmHg, se observa un beneficio en los pacientes con dosis óptima de tratamiento, frente a los pacientes sin tratamiento o con dosis bajas.
Tras realizar un análisis ajustado, los pacientes con PAS baja presentaban un riesgo menor al asociar dosis altas de betabloqueantes o IECA/ARA II, mientras que no fue así con las dosis altas de ARM. Una mayor incidencia de síncope se observó en los pacientes sin tratamiento con IECA/ARA II, no siendo así en los pacientes con dosis medias u óptimas, independientemente de la PAS.
Se analizó la mortalidad cardiovascular o ingresos por insuficiencia cardiaca, objetivando que los subgrupos de pacientes con reducción de PAS > 10 mmHg respecto a la basal y dosis bajas o no tituladas presentaban un riesgo mayor frente a los pacientes con dosis óptimas de tratamiento modificador. Estos pacientes se caracterizaban por ser mayores, tener peores clases funcionales, mayor proporción de enfermedad renal y niveles de NT-proBNP.
La hipotensión arterial es una de las principales razones del no empleo, uso subóptimo o retirar fármacos modificadores de la ICFEr. Actualmente, las guías de práctica clínica recomiendan mantener el tratamiento en pacientes con hipotensión asintomática, intentando retirar otros fármacos no asociados al pronóstico de la enfermedad.
A pesar de ser un estudio retrospectivo y observacional y de la limitación consecuente de afirmar un vínculo causal entre la presión arterial y el tratamiento modificador de la insuficiencia cardiaca, podemos obtener algunas conclusiones relevantes: 1) Una PAS basalmente reducida aumenta el riesgo cardiovascular y los ingresos por insuficiencia cardiaca, sin embargo, esta asociación se ve atenuada con las dosis óptimas de tratamiento modificador; 2) una reducción de la PAS respecto a la basal en el contexto de altas dosis de tratamiento, no aumenta el riesgo de eventos.
Estos datos apoyan que una PAS baja no debe percibirse como una contraindicación absoluta para la optimización del tratamiento de la ICFEr. Se desconoce la interacción del tratamiento médico con otros efectos adversos como la hipotensión ortostática, fracturas y cambios en la función renal, así como el papel que podría tener junto con otros fármacos modificadores de la enfermedad como el sacubitrilo – valsartan, inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (ISGLT2) y el vericiguat.
Referencias:
- Eur J Heart Fail. - Hypotension in heart failure is less harmful if associated with high or increasing doses of heart failure medication: Insights from the Swedish Heart Failure Registry
Mario Galván Ruiz
