Comentario del Autor: Dr. François Croset
La gran mayoría de los pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca son pacientes congestivos que necesitan tratamiento diurético intravenoso. Las guías de práctica clínica recomiendan tratar a los pacientes con signos y síntomas de congestión con furosemida intravenosa.
Un porcentaje considerable de pacientes tratados de forma crónica con furosemida, desarrollan resistencia diurética.
Dos estrategias se han empleado clásicamente para resolver esta problemática: aumentar la dosis de furosemida o añadir un segundo diurético con mecanismo farmacológico diferente al diurético de asa. Pocas evidencias provenientes de pequeños estudios observacionales existen en soporte a estas estrategias.
En este artículo se intenta aportar nuevas evidencias comparando el efecto diurético y natriurético de dos fármacos, pertenecientes a dos clases farmacológicas diferentes, espironolactona o clortalidona, cuando se añadan a la furosemida intravenosa en pacientes ingresados por insuficiencia cardiaca aguda con resistencia a diurético.
El estudio, observacional prospectivo, se realizó en una población poco estudiada en la mayoría de los ensayos clínicos pero en los que es prevalente la problemática de la resistencia diurética: pacientes ancianos (edad media de 85 años) con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.
Se incluyeron pacientes con resistencia diurética que cumplieran por lo menos uno de los siguientes dos criterios: un tratamiento previo con >80 mg de furosemida oral o un sodio en orina <70 mmol/l a las dos horas de la primera dosis de furosemida intravenosa.
Se incluyeron 44 pacientes, la espironolactona se añadió a 25 pacientes a una mediana de dosis de 25 mg mientras la clortalidona se añadió a 19 pacientes a una mediana de dosis de 25 mg.
Tras el análisis multivariante observamos que los pacientes que recibieron clortalidona presentaron una mayor natriuresis a las 24h (aumento de natriuresis de 28.1 mmo/L, p = 0.009) y 72h (aumento de natriuresis de 19.1 mmo/L, p = 0.088) y una mayor diuresis acumulada a las 72h (5200 mL vs. 3650 mL, p = 0.021) con respecto a los pacientes tratados con espironolactona.
Estudios observacionales previos ya habían demostrado la eficacia diurética de los tiazídicos añadidos a la furosemida, este es el primer estudio que compara directamente los beneficios de un fármaco perteneciente a esta clase, la clortalidona, con un fármaco perteneciente a otra clase, la espironolactona, antagonista del receptor mineral-corticoide.
La evidencia sobre la escasa eficacia diurética de la espironolactona que se deduce de los resultados de este estudio está en línea con los resultados de un ensayo randomizado controlado, el ATHENA-HF, en el que no se vio un aumento de la diuresis ni una mejoría de la congestión cuando se comparaba un tratamiento diurético con espironolactona a dosis de 100 mg añadida a furosemida con un tratamiento convencional con furosemida sola.
Las grandes limitaciones de este estudio es el pequeño tamaño de la muestra analizada, el diseño observacional prospectivo y el empleo de una dosis mediana de espironolactona de solo 25 mg. Es probable que esta dosis sea demasiado baja para ejercer un efecto diurético pero se decidió utilizar por el miedo de provocar efectos colaterales, como hiperpotasemia o empeoramiento de la función renal, en una población anciana y con alta prevalencia de insuficiencia renal crónica.
Nuestros resultados van en consonancia con los resultados del ensayo clínico CLOROTIC recientemente presentado en el Congreso Europeo de Insuficiencia Cardiaca de Madrid 2022, un ensayo del Grupo de Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de Medicina Interna, en el que se compara la eficiencia diurética de la combinación de hidroclorotiazida y furosemida frente a placebo en paciente con insuficiencia cardiaca aguda y resistencia diurética, siendo los resultados favorables al empleo de hidroclorotiazida en términos de pérdida significativa de peso a las 72h del ingreso (endpoint primario).
Referencias:
- Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. - Comparison of chlorthalidone and spironolactone as additional diuretic therapy in patients with acute heart failure and preserved ejection fraction.
Comentario del Dr. François Croset
Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Brescia. Ha trabajado como médico de atención primaria en Brescia y Venecia. Actualmente médico residente de Medicina Interna en el Hospital Ramon y Cajal de Madrid. Twitter: @CrosetFrancois
