Prevención cardiovascular en la diabetes: colesterol, presión arterial y antiagregación

El objetivo de cLDL depende de la categoría de riesgo, que se calcula en H4 · Paso 2. ¿Cuánto riesgo tiene?, y estos factores se repasan, junto con el resto del tratamiento, en H4 · Paso 5. Los demás factores de riesgo.

• IBEvitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular.
• ICIndividualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de evolución de la diabetes y la esperanza de vida.

Cómo se llega a cada objetivo de glucemia sin hipoglucemias está en C4 · Los objetivos de glucemia y cómo evitar la hipoglucemia, y cuánto peso perder, en H3 · Cuánto peso perder y cómo.

Cada factor, para cualquier paciente, se cuenta en el ESPACIO de lípidos, en el ESPACIO de hipertensión arterial y en el ESPACIO de prevención y rehabilitación, donde el riesgo global, las prioridades y los objetivos van juntos.

La guía ESC 2023 de diabetes pide medir la presión arterial con regularidad y empezar los fármacos cuando en la consulta es de 140/90 mmHg o más, con dos desde el principio, un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista o un diurético tiazídico o similar.

• IAMedir la presión arterial con regularidad en toda persona con diabetes, para detectar la hipertensión, tratarla y reducir el riesgo cardiovascular.
• IACon hipertensión, cambiar el estilo de vida, es decir, perder peso si hay sobrepeso, hacer actividad física, limitar el alcohol y la sal, comer más verdura y tomar lácteos desnatados.
• IAEmpezar el tratamiento antihipertensivo con una presión en la consulta de 140/90 mmHg o más.
• IAEmpezar con la combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista o un diurético tiazídico o similar.
• IATratar la hipertensión de forma individualizada, con una presión sistólica de 130 mmHg, y por debajo de 130 si se tolera, pero no por debajo de 120; en mayores de 65 años, de 130 a 139 mmHg.
• IIbBCon un riesgo de ictus especialmente alto, puede considerarse una sistólica en tratamiento de menos de 130 mmHg para reducir más ese riesgo.
• IIaBCon tratamiento antihipertensivo, considerar la automedida de la presión en casa para comprobar que está bien controlada.
• IIaBConsiderar la monitorización ambulatoria de la presión arterial de 24 horas para detectar la hipertensión nocturna o un descenso nocturno reducido o invertido, y ajustar el tratamiento.
• IACon enfermedad renal crónica, bajar la presión a 130/80 mmHg o menos para reducir el riesgo cardiovascular y la albuminuria.

• IACon enfermedad renal crónica y un filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más, buscar una presión sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera, para reducir el riesgo cardiovascular y la albuminuria.

Lo que cambia la guía ESC 2024 de hipertensión arterial

La guía ESC 2024 de hipertensión arterial, posterior a la de diabetes, empieza antes los fármacos y baja más el objetivo. En la persona con diabetes, el tratamiento farmacológico empieza con una presión confirmada en la consulta de 130/80 mmHg o más, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida, y la sistólica se lleva a 120-129 mmHg si se tolera, también en las personas mayores de menos de 85 años sin fragilidad moderada o grave.

Donde difieren, este ESPACIO sigue la guía ESC 2024 de hipertensión arterial, la más reciente y la dedicada a la presión arterial.

• IAEn la mayoría de los adultos con diabetes y presión arterial elevada, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida, empezar los fármacos si la presión confirmada en la consulta es de 130/80 mmHg o más, para reducir el riesgo cardiovascular.
• IACon fármacos para la presión arterial, llevar la sistólica a 120-129 mmHg, si se tolera.
• IACon enfermedad renal crónica moderada o grave, diabética o no, y una presión confirmada de 130/80 mmHg o más, optimizar el estilo de vida y dar fármacos para la presión arterial, siempre que se toleren bien, para reducir el riesgo cardiovascular.

Según la edad y la fragilidad, la misma guía distingue a quien tiene menos de 85 años y no es frágil, que sigue las mismas pautas que una persona joven, de quien tiene 85 años o más, fragilidad moderada o grave, hipotensión ortostática sintomática o una esperanza de vida de menos de 3 años. En estas personas, los fármacos se plantean a partir de 140/90 mmHg y el objetivo es más laxo.

• IAEn las personas mayores de menos de 85 años sin fragilidad moderada o grave, tratar la presión arterial elevada y la hipertensión igual que en las más jóvenes, siempre que el tratamiento se tolere bien.
• IIaBCon hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento, 85 años o más, fragilidad moderada o grave o una esperanza de vida de menos de 3 años, considerar los fármacos solo a partir de 140/90 mmHg en la consulta, vigilando de cerca la tolerancia.
• IIaCCon hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento o 85 años o más, considerar un objetivo de sistólica personalizado y más laxo, por ejemplo por debajo de 140 mmHg.
• IIbCCon fragilidad moderada o grave a cualquier edad o una esperanza de vida de menos de 3 años, puede considerarse un objetivo personalizado y más laxo, por ejemplo por debajo de 140/90 mmHg.

Los Standards of Care de la ADA 2026 no usan clases y gradúan cada recomendación con un nivel de evidencia. Piden un objetivo de menos de 130/80 mmHg si se puede alcanzar con seguridad y animan a buscar una sistólica de menos de 120 mmHg con riesgo cardiovascular o renal alto (nivel de evidencia A). Empiezan los fármacos con una presión confirmada en la consulta de 130/80 mmHg o más (nivel de evidencia A) y, desde 150/90 mmHg, con dos fármacos o una combinación en un solo comprimido de los que han demostrado reducir los episodios cardiovasculares en la diabetes (nivel de evidencia A).

Los estudios hechos en personas con diabetes

En el estudio ACCORD BP, la sistólica media al año fue de 119,3 frente a 133,5 mmHg. La mortalidad fue del 1,28% frente al 1,19% al año (HR 1,07; IC 95% 0,85-1,35), y los efectos adversos graves atribuidos al tratamiento, del 3,3% frente al 1,3%.

En el estudio BPROAD, la sistólica al año fue de 121,6 frente a 133,2 mmHg. Los efectos adversos graves fueron parecidos en los dos grupos, y la hipotensión sintomática y la hiperpotasemia, más frecuentes con el objetivo intensivo.

La persona mayor y frágil con diabetes se cuenta en C6 · La persona mayor y frágil.

Más en el manejo práctico del tratamiento antihipertensivo, lo que dicen las guías sobre la hipertensión arterial y C10 · IECA o ARA-II a la dosis máxima tolerada.

El objetivo de cLDL depende de la categoría de riesgo. La estatina va primero; si no basta, se añade ezetimiba y, con riesgo muy alto, un inhibidor de la PCSK9.

• IACon riesgo moderado, bajar el cLDL por debajo de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
• IACon riesgo alto, bajar el cLDL por debajo de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y al menos un 50% respecto al valor inicial.
• IBCon riesgo muy alto, bajar el cLDL por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y al menos un 50% respecto al valor inicial.
• IBComo objetivo secundario, llevar el colesterol no HDL por debajo de 85 mg/dL (2,2 mmol/L) con riesgo muy alto y por debajo de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) con riesgo alto.
• IAUsar una estatina como primer tratamiento para bajar el cLDL cuando está por encima del objetivo.
• IBSi no se llega al objetivo con la estatina, añadir ezetimiba.
• IACon riesgo muy alto y el cLDL por encima del objetivo pese a la dosis máxima tolerada de estatina con ezetimiba, o con intolerancia a las estatinas, añadir un inhibidor de la PCSK9.
• IIaCSi no se tolera ninguna pauta con estatina, a ninguna dosis y ni siquiera tras reintroducirla, considerar la ezetimiba.
• IIaBSi no se tolera ninguna pauta con estatina, ni siquiera tras reintroducirla, considerar un inhibidor de la PCSK9 añadido a la ezetimiba.
• IIbBCon hipertrigliceridemia, puede considerarse el icosapento de etilo a dosis alta, 2 g dos veces al día, junto a la estatina.
• IACon enfermedad renal crónica, bajar el cLDL de forma intensiva con estatinas o con estatina y ezetimiba.
• IIaCCon enfermedad renal crónica, considerar el colesterol no HDL o, si se dispone de ella, la apolipoproteína B para estimar el riesgo cardiovascular y, con triglicéridos altos o diabetes, como objetivo de tratamiento alternativo al cLDL.

• IACon enfermedad renal crónica y un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m², sin diálisis ni trasplante, indicar una pauta intensiva basada en una estatina de seguridad demostrada en la enfermedad renal, sea cual sea el colesterol, para reducir los episodios ateroscleróticos mayores.

La diabetes tipo 1 y las personas jóvenes

• IAEn la diabetes tipo 1 con riesgo alto o muy alto, indicar una estatina.
• IIbCEn la diabetes tipo 1 o tipo 2 de 30 años o menos, con daño de órgano diana o un cLDL de más de 2,5 mmol/L (unos 97 mg/dL), puede considerarse una estatina, siempre que no se esté planeando un embarazo.
• IIICNo indicar estatinas a la mujer con diabetes antes de la menopausia que esté pensando en un embarazo o que no use un método anticonceptivo adecuado.

La diabetes tipo 1 se cuenta entera en C6 · La diabetes tipo 1.

En los Standards of Care de la ADA 2026, de 40 a 75 años y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica va una estatina de intensidad moderada (nivel de evidencia A) y, con un riesgo más alto, una de alta intensidad para bajar el cLDL al menos un 50% y por debajo de 70 mg/dL (nivel de evidencia A). Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, a cualquier edad, piden una estatina de alta intensidad (nivel de evidencia A), un descenso de al menos el 50% y un cLDL de menos de 55 mg/dL, con ezetimiba o un inhibidor de la PCSK9 si no se llega con la estatina (nivel de evidencia B). Con intolerancia a las estatinas recomiendan el ácido bempedoico (nivel de evidencia A). Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo, en tratamiento con estatina, con el cLDL controlado y triglicéridos de 150 a 499 mg/dL, puede considerarse el icosapento de etilo (nivel de evidencia B), y no recomiendan añadir a la estatina fibratos, niacina ni suplementos de ácidos grasos omega-3 (nivel de evidencia A).

Los estudios hechos en personas con diabetes

En el metaanálisis CTT de 2008, con 18.686 personas con diabetes de 14 estudios de estatinas, cada mmol/L menos de cLDL redujo los episodios vasculares mayores (RR 0,79; IC 99% 0,72-0,86) y la mortalidad total un 9% (RR 0,91; IC 99% 0,82-1,01). A 5 años, hubo 42 personas menos con un episodio vascular mayor por cada 1.000 tratadas (IC 95% 30-55).

En el estudio CARDS, con 2.838 personas con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular, la atorvastatina de 10 mg redujo un 37% los episodios cardiovasculares mayores (IC 95%, del 17% al 52%), de 2,46 a 1,54 por 100 personas-año, con una mediana de 3,9 años. El estudio se paró 2 años antes de lo previsto por eficacia.

En el estudio ODYSSEY OUTCOMES, con pacientes tras un síndrome coronario agudo, la reducción absoluta de episodios con alirocumab fue del 2,3% (IC 95% 0,4-4,2) en los 5.444 con diabetes, frente al 1,2% con prediabetes y el 1,2% con glucemia normal, con una mediana de 2,8 años.

En el estudio FOURIER, la aparición de diabetes en quien no la tenía tuvo un HR de 1,05 (IC 95% 0,94-1,17) con evolocumab frente a placebo. En el estudio IMPROVE-IT, las mayores reducciones relativas con diabetes fueron las del infarto (24%) y el ictus isquémico (39%), sin diferencias de seguridad entre los grupos.

En el estudio CLEAR Outcomes hubo más gota (3,1% frente a 2,1%) y más colelitiasis (2,2% frente a 1,2%) con ácido bempedoico. En el estudio REDUCE-IT, la hospitalización por fibrilación o aleteo auricular fue del 3,1% frente al 2,1%, y la hemorragia grave, del 2,7% frente al 2,1% (p=0,06).

Más en el manejo práctico de los hipolipemiantes, la dosis y la potencia de cada uno y lo que dicen las guías sobre los lípidos.

Sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni revascularización previa, la guía ESC 2023 dice que el ácido acetilsalicílico puede considerarse si no hay contraindicaciones claras. Con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad aterosclerótica sintomática, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica no recomienda la antiagregación de rutina, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares.

• IIbASin antecedentes de enfermedad aterosclerótica sintomática ni de revascularización, puede considerarse el ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día para prevenir el primer episodio vascular grave si no hay contraindicaciones claras, que para la guía son el riesgo alto de hemorragia por una hemorragia digestiva o una úlcera péptica en los 6 meses previos o por una enfermedad hepática activa (como la cirrosis o la hepatitis activa) y el antecedente de alergia al ácido acetilsalicílico.

• IIIB1No usar de rutina la antiagregación con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares.

Con arteriopatía periférica asintomática, la guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica dice lo mismo que la de diabetes. La recomendación de la guía ESC 2026 de enfermedad renal alcanza también a estas personas si tienen enfermedad renal crónica con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m², porque la arteriopatía asintomática no es una enfermedad aterosclerótica sintomática.

• IIbACon arteriopatía periférica asintomática y diabetes, puede considerarse el ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg en prevención primaria si no hay contraindicaciones.

Los Standards of Care de la ADA 2026 dicen que puede considerarse el ácido acetilsalicílico, de 75 a 162 mg al día, en prevención primaria con un riesgo cardiovascular aumentado, después de explicar a la persona el beneficio frente a un aumento del riesgo de hemorragia de tamaño parecido (nivel de evidencia A).

El estudio ASCEND

En el estudio ASCEND, 15.480 personas con diabetes sin enfermedad cardiovascular recibieron 100 mg de ácido acetilsalicílico al día o placebo durante una media de 7,4 años. El primer episodio vascular grave (infarto, ictus o accidente isquémico transitorio, o muerte vascular, sin contar la hemorragia intracraneal confirmada) ocurrió en el 8,5% frente al 9,6% (RR 0,88; IC 95% 0,79-0,97), y la hemorragia grave, en el 4,1% frente al 3,2% (RR 1,29; IC 95% 1,09-1,52), sobre todo digestiva y extracraneal de otros orígenes. Los autores escriben que los beneficios absolutos quedaron compensados en gran parte por las hemorragias.

En el metaanálisis ATT de 2009, con 6 estudios de prevención primaria y 95.000 personas con un riesgo medio bajo, el ácido acetilsalicílico redujo un 12% los episodios vasculares graves (0,51% frente a 0,57% al año) y aumentó las hemorragias digestivas y extracraneales graves (0,10% frente a 0,07% al año). En prevención secundaria, con 16 estudios y 17.000 personas, los episodios fueron del 6,7% frente al 8,2% al año.

Más en C6 · La arteriopatía periférica y la aorta y C10 · El riesgo cardiovascular que marca el riñón.

Con un infarto o una revascularización previos, la guía ESC 2023 recomienda el ácido acetilsalicílico (AAS) de 75 a 100 mg al día. Tras un stent se le añade un segundo antiagregante, durante 12 meses si el síndrome coronario fue agudo y durante 6 meses si es crónico. Si además hace falta un anticoagulante oral (ACO), la pauta cambia.

• IACon infarto o revascularización previos (cirugía o stent), indicar ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día.
• IBSi no se tolera el ácido acetilsalicílico, indicar clopidogrel en su lugar.
• IAEn el síndrome coronario agudo tratado con angioplastia, añadir al AAS de 75 a 100 mg al día un inhibidor del P2Y12, ticagrelor o prasugrel, y mantenerlo 12 meses.
• IAEn el síndrome coronario crónico, tras un stent, añadir al AAS clopidogrel de 75 mg al día, después de la dosis de carga adecuada, durante 6 meses, sea cual sea el stent, salvo que el riesgo o la aparición de una hemorragia con riesgo vital obliguen a acortarlo.
• ICEn el síndrome coronario agudo en doble antiagregación que se opera de revascularización coronaria y no necesita anticoagulación a largo plazo, reanudar el inhibidor del P2Y12 en cuanto sea seguro y mantenerlo hasta completar 12 meses.
• IIaASi se ha tolerado sin hemorragias mayores, considerar prolongar la doble antiagregación más allá de 12 meses tras un síndrome coronario agudo, hasta 3 años.
• IIaBEn el síndrome coronario crónico o la arteriopatía periférica sintomática sin riesgo alto de hemorragia, considerar añadir rivaroxabán a dosis muy baja al AAS a dosis baja para prevenir a largo plazo los episodios vasculares graves.

Un segundo antitrombótico a largo plazo

A largo plazo, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos y la de arteriopatía periférica plantean añadir un segundo antitrombótico al AAS cuando el riesgo isquémico está aumentado y el hemorrágico no es alto. En las dos, la diabetes es uno de los factores que cuentan para el riesgo isquémico. Qué otros factores cuentan y qué opciones hay se explica en los antitrombóticos a largo plazo del ESPACIO de síndrome coronario crónico.

• IIaAEn la prevención secundaria a largo plazo, considerar añadir un segundo antitrombótico al AAS si el riesgo isquémico está aumentado y el riesgo hemorrágico no es alto.
• IIaAEn la arteriopatía periférica con riesgo isquémico alto y sin riesgo hemorrágico alto, considerar la combinación de rivaroxabán de 2,5 mg cada 12 horas y AAS de 100 mg al día.

Si además hay que anticoagular

Con fibrilación auricular, la guía ESC 2023 de diabetes prefiere un anticoagulante oral de acción directa a un antagonista de la vitamina K. Tras un stent, deja el tratamiento triple con AAS, clopidogrel y ACO al menos una semana y, según el riesgo trombótico, hasta 1 o 3 meses, y sigue después con el ACO y un solo antiagregante.

En el síndrome coronario crónico, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, que es la más reciente, retira el AAS en la primera semana, mantiene el ACO con clopidogrel hasta 6 meses, o hasta 12 si el riesgo isquémico es alto, y deja después el ACO solo. Este ESPACIO sigue esa pauta.

• IACon fibrilación auricular en tratamiento antiagregante, candidata a anticoagulación y sin contraindicaciones, preferir un anticoagulante oral de acción directa a un antagonista de la vitamina K.
• IATras un stent coronario con indicación de anticoagulación, en el síndrome coronario agudo o crónico, indicar el tratamiento triple con AAS a dosis baja, clopidogrel y un ACO durante al menos 1 semana, seguido del tratamiento doble con el ACO y un solo antiagregante oral.
• IIaCConsiderar prolongar el tratamiento triple hasta 1 mes si en ese paciente el riesgo trombótico supera al hemorrágico.
• IIbCPuede considerarse prolongar el tratamiento triple hasta 3 meses si en ese paciente el riesgo trombótico supera al hemorrágico.
• IATras una angioplastia sin complicaciones en el síndrome coronario crónico con indicación de ACO, retirar pronto el AAS, en la primera semana, y seguir con el ACO y el clopidogrel hasta 6 meses si el riesgo isquémico no es alto o hasta 12 meses si lo es; después, el ACO solo.
• IIaBConsiderar mantener el AAS hasta 1 mes tras la angioplastia, junto con el ACO y el clopidogrel, si el riesgo isquémico es alto o si las características anatómicas o del procedimiento pesan más que el riesgo hemorrágico.

Las dosis de cada anticoagulante y cómo se combina con los antiagregantes están en el manejo práctico de los anticoagulantes del ESPACIO de arritmias.

En los Standards of Care de la ADA 2026, el ácido acetilsalicílico de 75 a 162 mg al día va en prevención secundaria (nivel de evidencia A) y, con alergia documentada, el clopidogrel de 75 mg al día (nivel de evidencia B). Con enfermedad coronaria o arterial periférica estable y riesgo hemorrágico bajo, debe considerarse la combinación de 81 mg de ácido acetilsalicílico al día con 2,5 mg de rivaroxabán dos veces al día (nivel de evidencia A).

Los estudios hechos en personas con diabetes

En el análisis del estudio COMPASS según la diabetes, con rivaroxabán de 2,5 mg dos veces al día y AAS de 100 mg frente a AAS solo, el HR del objetivo principal fue de 0,74 con diabetes y de 0,77 sin ella. A 3 años, la reducción absoluta fue del 2,3% frente al 1,4% en el objetivo principal y del 1,9% frente al 0,6% en la mortalidad total, con un riesgo de hemorragia parecido con diabetes y sin ella; el beneficio neto fue del 2,7% frente al 1,0%.

En el estudio THEMIS dejaron el tratamiento de forma definitiva el 34,5% con ticagrelor y el 25,4% con placebo. Su objetivo exploratorio de daño irreversible (muerte por cualquier causa, infarto, ictus, hemorragia mortal o hemorragia intracraneal) fue del 10,1% frente al 10,8% (HR 0,93; IC 95% 0,86-1,02).

En el estudio PEGASUS-TIMI 54, había que tratar durante 3 años a 67 personas con diabetes para evitar un episodio, frente a 91 sin diabetes, con una reducción relativa del 22% en la muerte cardiovascular y del 34% en la muerte coronaria.

Más en los antitrombóticos a largo plazo, en el ESPACIO de síndrome coronario crónico, el manejo práctico de los antiagregantes y los anticoagulantes, en el ESPACIO de síndrome coronario agudo, C9 · Revascularización, stent y cirugía en el paciente con diabetes, C6 · El síndrome coronario agudo y C6 · El síndrome coronario crónico.

Con dos antitrombóticos o más, la guía ESC 2023 recomienda un inhibidor de la bomba de protones y, con uno solo, lo deja según el riesgo hemorrágico de cada paciente. Con clopidogrel no se usan el omeprazol ni el esomeprazol.

• IACuando se combinan antitrombóticos, indicar un inhibidor de la bomba de protones para prevenir la hemorragia digestiva.
• IIaACon un solo antiagregante o un solo anticoagulante, considerar un inhibidor de la bomba de protones según el riesgo hemorrágico de cada paciente.
• IIIBCon clopidogrel, no usar omeprazol ni esomeprazol para proteger el estómago.

En el estudio COGENT, con pacientes en doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, con diabetes o sin ella, el omeprazol redujo los episodios digestivos del 2,9% al 1,1% a 180 días (HR 0,34; IC 95% 0,18-0,63) y la hemorragia digestiva alta (HR 0,13; IC 95% 0,03-0,56). Los episodios cardiovasculares fueron del 4,9% frente al 5,7% (HR 0,99; IC 95% 0,68-1,44), y hubo más diarrea con omeprazol. El estudio se paró antes de tiempo, con 3.873 pacientes aleatorizados de los unos 5.000 previstos, y los autores escriben que no puede descartarse una diferencia cardiovascular clínicamente relevante.

El tabaco

• IADejar de fumar para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIaBConsiderar el tratamiento sustitutivo con nicotina, la vareniclina o el bupropión, y el consejo individual o telefónico, para que más personas consigan dejar de fumar.

Cómo se ayuda a dejarlo, y qué hacer con el alcohol, está en dejar de fumar y reducir el alcohol, del ESPACIO de prevención y rehabilitación.

La alimentación y el peso

• IASeguir una dieta mediterránea o basada en vegetales, rica en grasas insaturadas, para reducir el riesgo cardiovascular.
• IACon sobrepeso u obesidad, bajar de peso y hacer más ejercicio para mejorar el control metabólico y el riesgo cardiovascular.
• IIaBConsiderar los hipoglucemiantes que hacen perder peso, como los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1), con sobrepeso u obesidad.
• IIaBCon riesgo alto o muy alto y un índice de masa corporal de 35 kg/m² o más, considerar la cirugía bariátrica si los intentos repetidos y estructurados de cambiar el estilo de vida, junto con fármacos para perder peso, no consiguen una pérdida de peso mantenida.
• IIaAEn quien esté motivado para intentarlo, al poco del diagnóstico, considerar una pérdida de peso importante con dietas bajas en calorías, seguidas de la reintroducción de los alimentos y de una fase de mantenimiento, porque puede llevar a la remisión de la diabetes.

En la publicación de 2018 del estudio PREDIMED, un estudio multicéntrico hecho en España con 7.447 personas de 55 a 80 años con riesgo cardiovascular alto y sin enfermedad cardiovascular, la dieta mediterránea con aceite de oliva virgen extra redujo el infarto, el ictus o la muerte cardiovascular frente a una dieta de control con consejos para reducir la grasa (HR 0,69; IC 95% 0,53-0,91), y la dieta mediterránea con frutos secos, también (HR 0,72; IC 95% 0,54-0,95). Hubo un episodio en el 3,8% con aceite de oliva, en el 3,4% con frutos secos y en el 4,4% con la dieta de control.

Cuánto se sigue la dieta mediterránea se mide con la calculadora MEDAS-14 de CardioTeca, el cuestionario de 14 preguntas del estudio PREDIMED. La obesidad, los fármacos que bajan peso y la cirugía bariátrica se cuentan en H3 · Cuánto peso perder y cómo, H3 · Los fármacos que también bajan peso y H3 · La cirugía bariátrica, y la alimentación para cualquier paciente, en alimentación, peso y músculo, del ESPACIO de prevención y rehabilitación.

El ejercicio

• IAAumentar la actividad física en toda persona con diabetes tipo 2, tenga o no enfermedad cardiovascular, por ejemplo con 10 minutos de paseo al día; lo óptimo son 150 minutos a la semana de intensidad moderada o 75 de intensidad vigorosa.
• IBHacer ejercicio de fuerza, además del aeróbico, al menos dos veces a la semana.
• IBAdaptar el ejercicio a las enfermedades que acompañan a la diabetes tipo 2, como la fragilidad, la neuropatía o la retinopatía.
• IBCon enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, ligeramente reducida o reducida, o fibrilación auricular), indicar un entrenamiento físico estructurado para mejorar el control metabólico, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y reducir los episodios cardiovasculares.
• IIaCCon enfermedad cardiovascular establecida, considerar una prueba de esfuerzo hasta el máximo tolerado antes de empezar un programa de ejercicio estructurado.
• IIaBConsiderar las intervenciones basadas en la teoría de la conducta, como fijar objetivos y revisarlos, el autorregistro y la información sobre lo conseguido, para aumentar la actividad física.
• IIbBPuede considerarse usar pulseras o relojes que registren la actividad para aumentar la actividad física.
• IIaB2En todo paciente en rehabilitación cardiaca, considerar ajustar la intensidad, el volumen y el tipo de ejercicio a su perfil de riesgo cardiovascular, como la presión arterial, la masa grasa, los lípidos y el control glucémico, y a su capacidad física, teniendo en cuenta sus preferencias, para que sea seguro y más eficaz.

La guía ESC 2023 usa la clasificación de la insuficiencia cardiaca vigente entonces. Con la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, quien tenía una fracción de eyección ligeramente reducida (FEVI 41-49%) hoy se clasifica como fracción de eyección reducida.

• IAEn la persona con diabetes, se recomienda el ejercicio de fuerza tres o más veces a la semana, además del ejercicio aeróbico moderado o vigoroso (al menos 30 minutos, de 5 a 7 días a la semana), para mejorar la sensibilidad a la insulina y el perfil de riesgo cardiovascular.

Para el ejercicio de fuerza, la guía ESC 2023 de diabetes pide al menos dos sesiones a la semana y la guía ESC 2020 de cardiología del deporte, tres o más.

Cómo se prescribe el ejercicio está en actividad física y sedentarismo y cómo se prescribe el ejercicio físico, del ESPACIO de prevención y rehabilitación, y todas las recomendaciones del ejercicio en la persona con diabetes, en H3 · Cuánto peso perder y cómo.

La guía ESC 2023 pide tratar todos los factores a la vez, cada uno con su objetivo, con un equipo de varios profesionales, con educación estructurada y con la persona en el centro de las decisiones.

• IAIdentificar y tratar pronto los factores de riesgo y las comorbilidades.
• IBTratar la diabetes tipo 2 de forma multifactorial, con objetivos de tratamiento.
• ICUsar intervenciones de conducta multidisciplinares, que reúnan los conocimientos y las habilidades de distintos profesionales.
• IIaCConsiderar los principios de la entrevista motivacional para conseguir cambios de conducta.
• IIbBPuede considerarse la telemedicina para mejorar el perfil de riesgo.
• IAOfrecer programas estructurados de educación en diabetes para mejorar el conocimiento de la enfermedad, el control glucémico, el cuidado de la propia diabetes y la autonomía del paciente.
• ICCentrar la atención en la persona, para compartir el control y las decisiones según sus prioridades y sus objetivos.
• IIaBConsiderar estrategias individuales que refuercen la autonomía del paciente para mejorar su confianza, su autocuidado y su motivación.
• ICEn los pacientes cardiacos con obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia o apnea obstructiva del sueño, tratar esos factores dentro de la rehabilitación cardiaca para mejorar los resultados de salud.

Los estudios de todos los factores a la vez

A los 21,2 años, en la publicación de 2016 del estudio Steno-2, habían muerto 38 personas del grupo intensivo frente a 55 del convencional (HR 0,55; IC 95% 0,36-0,83). La mediana de supervivencia fue 7,9 años mayor, y el primer episodio cardiovascular llegó 8,1 años más tarde.

En el estudio J-DOIT3, los objetivos intensivos eran una HbA1c de menos del 6,2%, una presión de menos de 120/75 mmHg y un cLDL de menos de 80 mg/dL (70 con enfermedad coronaria), y los convencionales, una HbA1c de menos del 6,9%, una presión de menos de 130/80 mmHg y un cLDL de menos de 120 mg/dL (100 con enfermedad coronaria). Se llegó a una HbA1c del 6,8% frente al 7,2%, una presión de 123/71 frente a 129/74 mmHg y un cLDL de 85 frente a 104 mg/dL. Al desglosar el objetivo principal, en un análisis no previsto de antemano, los episodios cerebrovasculares tuvieron un HR de 0,42 (IC 95% 0,24-0,74), y la muerte (HR 1,01; IC 95% 0,68-1,51) y los episodios coronarios (HR 0,86; IC 95% 0,58-1,27) no mostraron diferencias. Hubo más hipoglucemias no graves (41% frente a 22%) y más edemas (15% frente a 10%) en el grupo intensivo.

Quién se encarga de cada cosa

Este reparto lo propone CardioTeca, igual que el del antidiabético en C4 · Quién empieza el tratamiento y cómo se reparte el trabajo, y cada área sanitaria puede organizarlo de otra manera.

Los Standards of Care de la ADA 2026 dicen que la duración de la doble antiagregación tras un síndrome coronario agudo, un ictus isquémico agudo o un accidente isquémico transitorio la decide un equipo de varios profesionales que incluya al cardiólogo o al neurólogo, según el caso (nivel de evidencia E, el del consenso de expertos).

Cómo se lee el informe del cardiólogo y cómo trabajan juntos primaria y cardiología se explica en el ESPACIO de Atención Primaria, en cómo leer el informe del cardiólogo, primaria y cardiología, cómo trabajar juntos y la diabetes en la consulta de cada día. El recorrido completo del paciente está en D1 · El recorrido del paciente con diabetes, del diagnóstico al seguimiento, y la vía de cada especialidad, en D2 · Vía clínica según la especialidad.

Artículos, guías interactivas y una calculadora

• Artículo · 01/06/2023Riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus: epidemiología, evaluación y prevención
• Artículo · 26/11/2019Abordaje de la diabetes en prevención secundaria o muy alto riesgo cardiovascular
• Artículo · 12/04/2024Prevención de las enfermedades cardiovasculares en la diabetes tipo 1: Revisión
• Artículo · 24/12/2024Estudio BPROAD: Control intensivo de la presión arterial en pacientes con diabetes tipo 2
• Artículo · 10/03/2026Control intensivo de la presión arterial en diabetes tipo 2 reduce el riesgo de MACE, ictus e infarto
• Artículo · 24/09/2018Estudio ASCEND: el ácido acetilsalicílico en la prevención primaria en personas con diabetes
• Artículo · 02/08/2026Icosapento de etilo reduce eventos cardiovasculares sin bajar apenas los triglicéridos
• Artículo · 17/09/2026¿Por qué no alcanzamos los objetivos de cLDL? El reto de la inercia terapéutica en prevención secundaria
• Artículo · 23/09/2026Consenso SEA 2026 de dislipemia aterogénica: colesterol no HDL, apoB y cuándo añadir icosapento de etilo o fenofibrato
• Guía interactivaGuía interactiva de hipertensión arterial ESC 2024
• Guía interactivaGuía interactiva de síndrome coronario crónico ESC 2024
• Calculadora · 11/01/2026Calculadora MEDAS-14: test de adherencia a la dieta mediterránea (cuestionario PREDIMED)

Fichas de fármaco

• Ficha de fármacoÁcido acetilsalicílico
• Ficha de fármacoClopidogrel
• Ficha de fármacoTicagrelor
• Ficha de fármacoPrasugrel
• Ficha de fármacoRivaroxabán
• Ficha de fármacoAtorvastatina
• Ficha de fármacoRosuvastatina
• Ficha de fármacoEzetimiba
• Ficha de fármacoEvolocumab
• Ficha de fármacoÁcido bempedoico
• Ficha de fármacoIcosapento de etilo
• Ficha de fármacoRamipril
• Ficha de fármacoAmlodipino
• Ficha de fármacoIndapamida

1. Marx N, Federici M, Schütt K, Müller-Wieland D, Ajjan RA, Antunes MJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44(39):4043-140. DOI 10.1093/eurheartj/ehad192 · PMID 37622663
2. McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. DOI 10.1093/eurheartj/ehae178 · PMID 39210715
3. Damman K, Ter Maaten JM, Mayne KJ, Bolignano D, Brown EM, da Costa BR, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). Eur Heart J. 2026. Corrección en: Eur Heart J. 2026; doi:10.1093/eurheartj/ehag884. DOI 10.1093/eurheartj/ehag098 · PMID 42661426
4. Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-537. DOI 10.1093/eurheartj/ehae177 · PMID 39210710
5. Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Boc V, Bossone E, Brodmann M, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-700. DOI 10.1093/eurheartj/ehae179 · PMID 39210722
6. Bäck M, Wilhelm M, Marcin T, Machado FVC, Sandberg A, Buccheri S, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026;47(39):5631-729. DOI 10.1093/eurheartj/ehag099 · PMID 42661418
7. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-457. DOI 10.1093/eurheartj/ehag100 · PMID 42661420
8. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-337. DOI 10.1093/eurheartj/ehab484 · PMID 34458905
9. Pelliccia A, Sharma S, Gati S, Bäck M, Börjesson M, Caselli S, et al. 2020 ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease. Eur Heart J. 2021;42(1):17-96. DOI 10.1093/eurheartj/ehaa605 · PMID 32860412
10. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88. DOI 10.1093/eurheartj/ehz455 · PMID 31504418
11. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 10. Cardiovascular disease and risk management: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S216-45. DOI 10.2337/dc26-S010 · PMID 41358899
12. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-93. DOI 10.1056/NEJMoa021778 · PMID 12556541
13. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(6):580-91. DOI 10.1056/NEJMoa0706245 · PMID 18256393
14. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016;59(11):2298-307. DOI 10.1007/s00125-016-4065-6 · PMID 27531506
15. Ueki K, Sasako T, Okazaki Y, Kato M, Okahata S, Katsuyama H, et al. Effect of an intensified multifactorial intervention on cardiovascular outcomes and mortality in type 2 diabetes (J-DOIT3): an open-label, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(12):951-64. DOI 10.1016/S2213-8587(17)30327-3 · PMID 29079252
16. ACCORD Study Group; Cushman WC, Evans GW, Byington RP, Goff DC Jr, Grimm RH Jr, Cutler JA, et al. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010;362(17):1575-85. DOI 10.1056/NEJMoa1001286 · PMID 20228401
17. Bi Y, Li M, Liu Y, Li T, Lu J, Duan P, et al. Intensive blood-pressure control in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2025;392(12):1155-67. DOI 10.1056/NEJMoa2412006 · PMID 39555827
18. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators; Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, et al. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet. 2008;371(9607):117-25. DOI 10.1016/S0140-6736(08)60104-X · PMID 18191683
19. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364(9435):685-96. DOI 10.1016/S0140-6736(04)16895-5 · PMID 15325833
20. Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, Giugliano RP, Deedwania P, De Ferrari GM, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(12):941-50. DOI 10.1016/S2213-8587(17)30313-3 · PMID 28927706
21. Ray KK, Colhoun HM, Szarek M, Baccara-Dinet M, Bhatt DL, Bittner VA, et al. Effects of alirocumab on cardiovascular and metabolic outcomes after acute coronary syndrome in patients with or without diabetes: a prespecified analysis of the ODYSSEY OUTCOMES randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(8):618-28. DOI 10.1016/S2213-8587(19)30158-5 · PMID 31272931
22. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, Nicolau JC, Corbalán R, Špinar J, et al. Benefit of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular outcomes and safety in patients with versus without diabetes mellitus: results from IMPROVE-IT. Circulation. 2018;137(15):1571-82. DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030950 · PMID 29263150
23. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019;380(1):11-22. DOI 10.1056/NEJMoa1812792 · PMID 30415628
24. Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med. 2023;388(15):1353-64. DOI 10.1056/NEJMoa2215024 · PMID 36876740
25. ASCEND Study Collaborative Group; Bowman L, Mafham M, Wallendszus K, Stevens W, Buck G, Barton J, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus. N Engl J Med. 2018;379(16):1529-39. DOI 10.1056/NEJMoa1804988 · PMID 30146931
26. Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2009;373(9678):1849-60. DOI 10.1016/S0140-6736(09)60503-1 · PMID 19482214
27. Steg PG, Bhatt DL, Simon T, Fox K, Mehta SR, Harrington RA, et al. Ticagrelor in patients with stable coronary disease and diabetes. N Engl J Med. 2019;381(14):1309-20. DOI 10.1056/NEJMoa1908077 · PMID 31475798
28. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, Angiolillo DJ, Cohen M, Storey RF, et al. Reduction in ischemic events with ticagrelor in diabetic patients with prior myocardial infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol. 2016;67(23):2732-40. DOI 10.1016/j.jacc.2016.03.529 · PMID 27046160
29. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-30. DOI 10.1056/NEJMoa1709118 · PMID 28844192
30. Bhatt DL, Eikelboom JW, Connolly SJ, Steg PG, Anand SS, Verma S, et al. Role of combination antiplatelet and anticoagulation therapy in diabetes mellitus and cardiovascular disease: insights from the COMPASS trial. Circulation. 2020;141(23):1841-54. DOI 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046448 · PMID 32223318
31. Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF, Cohen M, Lanas A, Schnitzer TJ, et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17. DOI 10.1056/NEJMoa1007964 · PMID 20925534
32. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34. DOI 10.1056/NEJMoa1800389 · PMID 29897866