Lo que dicen las guías sobre los lípidos

Sus ocho tablas de recomendaciones tratan la estimación del riesgo, los tratamientos sin estatina, el síndrome coronario agudo, la lipoproteína(a), los triglicéridos, el VIH, el cáncer y los suplementos. Lo demás sigue como en 2019.

Estimar el riesgo

• IBSe recomienda el SCORE2 para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal en personas aparentemente sanas de menos de 70 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial.
• IBSe recomienda el SCORE2-OP para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal en personas aparentemente sanas de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial.
• IIaBDebe considerarse la aterosclerosis coronaria subclínica en una prueba de imagen, o una puntuación de calcio coronario elevada en el TC, como modificador del riesgo en personas con riesgo moderado o cerca de los umbrales de decisión terapéutica, para clasificar mejor su riesgo.
• IIaBDeben considerarse los modificadores del riesgo (los del recuadro 1 de la guía) en personas con riesgo moderado o cerca de los umbrales de decisión terapéutica, para clasificar mejor su riesgo.

Cuándo tratar en prevención primaria

• IAEn prevención primaria, tras optimizar las medidas no farmacológicas, se recomienda el tratamiento farmacológico para bajar el cLDL con riesgo muy alto y cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más, o con riesgo alto y cLDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más.
• IIaAEn prevención primaria, tras optimizar las medidas no farmacológicas, debe considerarse el tratamiento farmacológico para bajar el cLDL con riesgo muy alto y cLDL de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) o más pero por debajo de 70 mg/dL (1,8 mmol/L); con riesgo alto y cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más pero por debajo de 100 mg/dL (2,6 mmol/L); con riesgo moderado y cLDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más pero por debajo de 190 mg/dL (4,9 mmol/L), y con riesgo bajo y cLDL de 116 mg/dL (3,0 mmol/L) o más pero por debajo de 190 mg/dL (4,9 mmol/L).

Tratamientos sin estatina

• IAEn quien no puede tomar estatinas se recomiendan los tratamientos no estatínicos con beneficio cardiovascular demostrado, solos o combinados, para bajar el cLDL y reducir el riesgo de episodios cardiovasculares; se eligen según cuánto haya que bajar todavía el cLDL.
• IBSe recomienda el ácido bempedoico en quien no puede tomar estatinas, para alcanzar el objetivo de cLDL.
• IIaCCon riesgo alto o muy alto, debe considerarse añadir ácido bempedoico a la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, para alcanzar el objetivo de cLDL.
• IIaBDebe considerarse el evinacumab en la hipercolesterolemia familiar homocigota a partir de los 5 años si no se alcanza el objetivo de cLDL pese a las dosis máximas de tratamiento hipolipemiante.

Síndrome coronario agudo

• ICSi el paciente ya tomaba algún hipolipemiante antes del ingreso, se recomienda intensificar el tratamiento durante el ingreso por el síndrome coronario agudo, para bajar más el cLDL.
• IIaBSi no tomaba ningún hipolipemiante y no se espera que alcance el objetivo de cLDL solo con estatina, debe considerarse empezar durante el ingreso por el síndrome coronario agudo la combinación de estatina de alta intensidad y ezetimiba.

Lipoproteína(a)

• IIaBEn todos los adultos debe considerarse una lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) como un factor que aumenta el riesgo cardiovascular, y tanto más cuanto más alta sea.

Triglicéridos

• IIaBCon riesgo alto o muy alto y triglicéridos en ayunas de 135 a 499 mg/dL (1,52 a 5,63 mmol/L), debe considerarse el icosapento de etilo a dosis alta (2 × 2 g al día) junto a la estatina para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares.
• IIaBEn la hipertrigliceridemia grave (más de 750 mg/dL u 8,5 mmol/L) por síndrome de quilomicronemia familiar, debe considerarse el volanesorsén (300 mg a la semana) para bajar los triglicéridos y reducir el riesgo de pancreatitis.

VIH, cáncer y suplementos

• IBEn personas con VIH de 40 años o más en prevención primaria se recomienda una estatina, sea cual sea su riesgo cardiovascular estimado y su cLDL, para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares; la estatina se elige según sus posibles interacciones.
• IIaBDeben considerarse las estatinas en adultos con riesgo alto o muy alto de toxicidad cardiovascular por la quimioterapia, para reducir el riesgo de disfunción cardiaca por antraciclinas (el riesgo se estratifica con la guía ESC 2022 de cardio-oncología).
• IIIBNo se recomiendan, para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, los suplementos dietéticos ni las vitaminas sin seguridad documentada ni eficacia significativa para bajar el cLDL.

El riesgo extremo

• IIb—Con riesgo extremo (nuevos episodios vasculares pese a la estatina a la dosis máxima tolerada, o enfermedad arterial polivascular) puede considerarse un objetivo de cLDL de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal.

El mismo SCORE2, dos tablas de categorías

• Actualización ESC/EAS 2025, tabla 3. Los mismos cortes a cualquier edad: menos del 2%, riesgo bajo; del 2% a menos del 10%, moderado; del 10% a menos del 20%, alto, y 20% o más, muy alto. Son los que usan la guía interactiva y la calculadora SCORE2 de CardioTeca.
• Guía ESC 2021 de prevención cardiovascular. Cortes por edad: antes de los 50 años, menos del 2,5% es riesgo bajo o moderado, del 2,5% a menos del 7,5% alto y 7,5% o más muy alto; de 50 a 69 años, menos del 5%, del 5% a menos del 10% y 10% o más; desde los 70, con el SCORE2-OP, menos del 7,5%, del 7,5% a menos del 15% y 15% o más. Los conservan muchas herramientas de los servicios de salud.
• Mismo porcentaje, otra categoría. Un SCORE2 del 8,5% a los 69 años es riesgo moderado con la tabla 3 de 2025 y alto con los cortes de 2021, y el objetivo de cLDL que corresponde a la categoría pasa de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) a menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) con una reducción del 50% o más. Por eso, cuando se da una categoría, se dice de qué tabla sale.

Los objetivos de cLDL no cambian

La actualización lo dice así: «the LDL-C treatment goals (Figure 1) and therapeutic guidance (Table 4) for persons in each risk category have not changed from the 2019 ESC/EAS Guidelines». Los objetivos de cada categoría, con su nivel de evidencia, están más abajo, con la guía de 2019. La figura 1 de 2025 les pone clase y no nivel, y llama riesgo extremo a los nuevos episodios vasculares con la estatina a la dosis máxima tolerada y a la enfermedad arterial polivascular (LIP-023, clase IIb, sin nivel de evidencia); la guía de 2019 hablaba de un segundo episodio vascular en menos de 2 años (LIP-117, clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué cambia respecto a la guía anterior

• La estimación del riesgo pasa del SCORE, que estimaba la mortalidad cardiovascular, al SCORE2 y al SCORE2-OP, que estiman los episodios cardiovasculares mortales y no mortales; la tabla 3 de 2025 sustituye a la tabla 4 de 2019. En 2019 (clase I, nivel de evidencia C): «Total risk estimation using a risk estimation system such as SCORE is recommended for asymptomatic adults >40 years of age without evidence of CVD, DM, CKD, familial hypercholesterolaemia, or LDL-C >4.9 mmol/L (>190 mg/dL).» En 2025 (LIP-001, clase I, nivel de evidencia B): «SCORE2 is recommended in apparently healthy people <70 years of age without established ASCVD, DM, CKD, genetic/rare lipid or BP disorders for estimation of 10-year fatal and non-fatal CVD risk.»
• La puntuación de calcio coronario en el TC sube de clase y se limita al riesgo moderado o a quien está cerca de los umbrales de decisión, y cuenta también la aterosclerosis coronaria subclínica en una prueba de imagen. En 2019, con la corrección de 2020 (clase IIb, nivel de evidencia B): «CAC score assessment with CT may be considered as a risk modifier in the CV risk assessment of asymptomatic individuals at low or moderate risk.» En 2025 (LIP-003, clase IIa, nivel de evidencia B): «Presence of subclinical coronary atherosclerosis by imaging or increased CAC score by CT should be considered as risk modifiers in individuals at moderate risk or individuals around treatment decision thresholds to improve risk classification.»
• La recomendación de los ácidos grasos omega-3 pasa a nombrar solo el icosapento de etilo a dosis alta, con triglicéridos en ayunas de 135 a 499 mg/dL (1,52 a 5,63 mmol/L). En 2019 (clase IIa, nivel de evidencia B): «In high-risk (or above) patients with TG levels between 1.5–5.6 mmol/L (135–499 mg/dL) despite statin treatment, n-3 PUFAs (icosapent ethyl 2×2 g/day) should be considered in combination with a statin.» En 2025 (LIP-014, clase IIa, nivel de evidencia B): «High-dose icosapent ethyl (2 × 2 g/day) should be considered in combination with a statin in high-risk or very high-risk patients with elevated triglyceride levels (fasting triglyceride level 135–499 mg/dL or 1.52–5.63 mmol/L) to reduce the risk of cardiovascular events.»
• Y se suman recomendaciones nuevas sobre el ácido bempedoico (LIP-008 y LIP-009), el evinacumab en la hipercolesterolemia familiar homocigota (LIP-010), la intensificación y la combinación durante el ingreso por un síndrome coronario agudo (LIP-011 y LIP-012), el umbral de la lipoproteína(a) (LIP-013), el volanesorsén (LIP-015), el VIH (LIP-016), el cáncer (LIP-017) y los suplementos (LIP-018).

Para profundizar

• Artículo · 29/08/2025Guía ESC/EAS 2025 Actualización en dislipemias: avances clínicos, terapéuticos y sus implicaciones clínicas
• GuíaExpressGuíaExpress ESC/EAS 2025 Dislipidemias, parte 1: riesgo cardiovascular y objetivos de LDL-C
• GuíaExpressGuíaExpress ESC/EAS 2025 Dislipidemias, parte 2: terapias de LDL-C y combinación
• GuíaExpressGuíaExpress ESC/EAS 2025 Dislipidemias, parte 3: Lp(a), hipertrigliceridemia y poblaciones especiales (VIH, cáncer)
• Guía interactivaGuía clínica interactiva de hipolipemiantes ESC/EAS 2025
• CalculadoraCalculadora SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes

La guía de 2019 sigue vigente en todo lo que la actualización de 2025 no ha cambiado, como los objetivos de cLDL, la escalada del tratamiento y las poblaciones especiales. De sus 69 recomendaciones, la actualización sustituyó tres de forma expresa (el SCORE, la puntuación de calcio coronario y los ácidos grasos omega-3), que están más arriba, con la actualización. Se recogen 56, por apartados. Las que se refieren al SCORE de 2019 no se recogen: la categoría de riesgo se define hoy con el SCORE2 y la tabla 3 de 2025.

El valor basal del cLDL, del que se mide la reducción del 50%, es el que tiene el paciente sin tratamiento hipolipemiante; si ya lo toma, se estima el que tendría sin él.

Qué medir en el análisis de lípidos

• ICSe recomienda el cLDL como análisis lipídico principal para el cribado, el diagnóstico y el tratamiento.
• ICSe recomienda incluir los triglicéridos en el análisis lipídico habitual.
• ICSe recomienda el colesterol no HDL para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o cLDL muy bajo.
• ICSe recomienda la apoB para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad, síndrome metabólico o cLDL muy bajo; si está disponible, puede usarse en lugar del cLDL como determinación principal para el cribado, el diagnóstico y el tratamiento, y puede preferirse al colesterol no HDL con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o cLDL muy bajo.
• IIaCDebe considerarse medir la lipoproteína(a) al menos una vez en la vida de cada adulto, para identificar a quien la tiene heredada muy alta, por encima de 180 mg/dL (430 nmol/L), cuyo riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a lo largo de la vida puede equipararse al de la hipercolesterolemia familiar heterocigota.
• IIaCDebe considerarse medir la lipoproteína(a) en pacientes seleccionados con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y para reclasificar a quien está en el límite entre el riesgo moderado y el alto.

Pruebas de imagen y escalas de riesgo

• IIaBDebe considerarse la carga de placa arterial (carotídea o femoral) en la ecografía como modificador del riesgo en personas con riesgo bajo o moderado.
• IIICNo se recomiendan las escalas de riesgo hechas para la población general para valorar el riesgo cardiovascular en la diabetes o en la hipercolesterolemia familiar.

Objetivos de cLDL

• IAEn prevención secundaria con riesgo muy alto se recomienda una reducción del cLDL del 50% o más desde el valor basal y un objetivo de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L). El valor basal es el cLDL sin tratamiento hipolipemiante; si ya lo toma, se estima el que tendría sin él (nota d de la tabla).
• ICEn prevención primaria con riesgo muy alto y sin hipercolesterolemia familiar se recomienda una reducción del cLDL del 50% o más desde el valor basal y un objetivo de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L). El valor basal es el cLDL sin tratamiento hipolipemiante; si ya lo toma, se estima el que tendría sin él (nota d de la tabla).
• IIaCEn prevención primaria con hipercolesterolemia familiar y riesgo muy alto debe considerarse una reducción del cLDL del 50% o más desde el valor basal y un objetivo de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
• IIbBCon enfermedad cardiovascular aterosclerótica y un segundo episodio vascular en menos de 2 años (no necesariamente del mismo tipo que el primero) pese a la estatina a la dosis máxima tolerada, puede considerarse un objetivo de cLDL de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L).
• IACon riesgo alto se recomienda una reducción del cLDL del 50% o más desde el valor basal y un objetivo de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L). El valor basal es el cLDL sin tratamiento hipolipemiante; si ya lo toma, se estima el que tendría sin él (nota d de la tabla).
• IIaACon riesgo moderado debe considerarse un objetivo de cLDL de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
• IIbACon riesgo bajo puede considerarse un objetivo de cLDL de menos de 116 mg/dL (3,0 mmol/L).

Tratamiento para bajar el cLDL

• IASe recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar el objetivo de cada nivel de riesgo.
• IBSi no se alcanzan los objetivos con la dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda añadir ezetimiba.
• IAEn prevención secundaria con riesgo muy alto, si no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
• IIbCEn prevención primaria con riesgo muy alto y sin hipercolesterolemia familiar, si no se alcanza el objetivo de cLDL con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, puede considerarse añadir un inhibidor de la PCSK9.
• IIaCSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse la ezetimiba.
• IIbCSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, puede considerarse también un inhibidor de la PCSK9 añadido a la ezetimiba.
• IIbCSi no se alcanza el objetivo, puede considerarse combinar la estatina con un secuestrador de ácidos biliares.

Hipertrigliceridemia

• IBCon riesgo alto e hipertrigliceridemia (triglicéridos de más de 200 mg/dL o 2,3 mmol/L), se recomienda la estatina como primer fármaco para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbBEn prevención primaria, con el cLDL en objetivo y triglicéridos de más de 200 mg/dL (2,3 mmol/L), puede considerarse añadir fenofibrato o bezafibrato a la estatina.
• IIbCCon riesgo alto, el cLDL en objetivo y triglicéridos de más de 200 mg/dL (2,3 mmol/L), puede considerarse añadir fenofibrato o bezafibrato a la estatina.

Hipercolesterolemia familiar

• ICSe recomienda pensar en una hipercolesterolemia familiar ante una cardiopatía coronaria antes de los 55 años en el varón o de los 60 en la mujer, familiares con enfermedad cardiovascular prematura mortal o no, familiares con xantomas tendinosos, un cLDL muy alto (en adultos, más de 190 mg/dL o 5 mmol/L; en niños, más de 150 mg/dL o 4 mmol/L) y en los familiares de primer grado de un paciente con hipercolesterolemia familiar.
• ICSe recomienda diagnosticar la hipercolesterolemia familiar con criterios clínicos y confirmarla, cuando sea posible, con el estudio genético.
• ICUna vez diagnosticado el caso índice, se recomienda el cribado familiar en cascada.
• ICSe recomienda tratar como de riesgo muy alto a quien tiene hipercolesterolemia familiar con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o con otro factor de riesgo mayor, y como de riesgo alto a quien no tiene ninguna de las dos cosas.
• ICEn la hipercolesterolemia familiar con riesgo muy alto se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si no se alcanza el objetivo con la estatina a la dosis máxima tolerada más ezetimiba.
• ICEn los niños se recomienda buscar la hipercolesterolemia familiar desde los 5 años, o antes si se sospecha la forma homocigota.
• IIaCDebe considerarse enseñar a los niños con hipercolesterolemia familiar a seguir una dieta adecuada y tratarlos con estatina desde los 8-10 años; en los mayores de 10 años el objetivo es un cLDL de menos de 135 mg/dL (3,5 mmol/L).

Personas mayores

• IAEn las personas mayores con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomiendan las estatinas igual que en las más jóvenes.
• IAEn prevención primaria se recomiendan las estatinas, según el nivel de riesgo, en las personas mayores de hasta 75 años.
• IIbBPor encima de los 75 años puede considerarse empezar una estatina en prevención primaria si el riesgo es alto o muy alto.
• ICSe recomienda empezar la estatina a dosis baja si hay insuficiencia renal importante o posibilidad de interacciones, y subirla después hasta alcanzar el objetivo de cLDL.

Diabetes

• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo muy alto se recomienda una reducción del cLDL del 50% o más desde el valor basal y un objetivo de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo alto se recomienda una reducción del cLDL del 50% o más desde el valor basal y un objetivo de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L).
• IAEn la diabetes tipo 1 con riesgo alto o muy alto se recomiendan las estatinas.
• IIICNo se recomienda la estatina en mujeres premenopáusicas con diabetes que estén pensando en un embarazo o que no usen un método anticonceptivo adecuado.

Síndrome coronario agudo e intervención coronaria

• IAEn todo síndrome coronario agudo sin contraindicación ni antecedente claro de intolerancia, se recomienda empezar o mantener una estatina a dosis alta lo antes posible, sea cual sea el cLDL inicial.
• IIaCDeben revisarse los lípidos a las 4-6 semanas del síndrome coronario agudo para comprobar si se ha conseguido una reducción del 50% o más desde el valor basal y un cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L); en ese momento se valora la seguridad y se ajusta la dosis de estatina.
• IBSi a las 4-6 semanas no se alcanza el objetivo de cLDL con la dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda añadir ezetimiba.
• IBSi a las 4-6 semanas no se alcanza el objetivo de cLDL pese a la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
• IIaCSi al llegar con un síndrome coronario agudo el cLDL no está en objetivo pese a tomar ya estatina a la dosis máxima tolerada y ezetimiba, debe considerarse añadir un inhibidor de la PCSK9 pronto tras el episodio, a ser posible durante el ingreso.
• IIaBDebe considerarse el pretratamiento sistemático, o la dosis de carga sobre el tratamiento crónico, con una estatina a dosis alta en la intervención coronaria percutánea, por síndrome coronario agudo o programada.

Ictus, insuficiencia cardiaca y estenosis aórtica

• IATras un ictus isquémico o un accidente isquémico transitorio el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, sobre todo de un nuevo ictus isquémico, es muy alto, y se recomienda un tratamiento intensivo para bajar el cLDL.
• IIIANo se recomienda empezar un tratamiento hipolipemiante en la insuficiencia cardiaca si no hay otra indicación para él.
• IIIANo se recomienda empezar un tratamiento hipolipemiante para frenar la estenosis aórtica sin enfermedad coronaria si no hay otra indicación para él.

Enfermedad renal crónica

• IASe recomienda considerar de riesgo alto o muy alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a quien tiene enfermedad renal crónica en estadio 3 a 5 de la clasificación KDOQI (filtrado glomerular estimado de menos de 60 mL/min/1,73 m² en dos determinaciones separadas más de 3 meses).
• IAEn la enfermedad renal crónica en estadio 3 a 5 sin diálisis se recomiendan las estatinas o la combinación de estatina y ezetimiba.
• IIaCSi al empezar la diálisis ya toma estatina, ezetimiba o las dos, debe considerarse mantenerlas, sobre todo si hay enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• IIIAEn la enfermedad renal crónica en diálisis sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica no se recomienda empezar una estatina.

Trasplante y enfermedad arterial periférica

• IIaBEn el trasplante de órgano sólido deben considerarse las estatinas como primera opción, empezando a dosis bajas, subiendo con cuidado y vigilando las interacciones, sobre todo con la ciclosporina.
• IIbCEn el trasplantado que no tolera las estatinas, o con una dislipemia importante pese a la dosis máxima tolerada, puede considerarse la ezetimiba en su lugar o añadida.
• IAEn la enfermedad arterial periférica se recomienda el tratamiento hipolipemiante, con la estatina a la dosis máxima tolerada más ezetimiba o, si hace falta, junto a un inhibidor de la PCSK9, para reducir el riesgo de episodios de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Para profundizar

• Artículo · 19/09/2019Guías europeas de dislipemias ESC19: puntos clave
• Guía interactivaGuía clínica interactiva de hipolipemiantes ESC/EAS 2025

La guía de prevención estima el riesgo con el SCORE2 y el SCORE2-OP, igual que la actualización ESC/EAS 2025, pero clasifica las categorías con cortes por edad (están, junto a los de 2025, con la actualización ESC/EAS 2025) y propone llegar a los objetivos por pasos. Para empezar una estatina en prevención primaria en una persona mayor pone el corte en los 70 años (LIP-327, clase IIb, nivel de evidencia B); la guía ESC/EAS 2019, en los 75 (LIP-144, clase IIb, nivel de evidencia B). Las dos están vigentes.

A quién valorar el riesgo

• ICSe recomienda la valoración sistemática del riesgo cardiovascular global en quien tiene algún factor de riesgo vascular mayor (antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, hipercolesterolemia familiar, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, lípidos elevados, obesidad o comorbilidades que aumentan el riesgo cardiovascular).
• IIbCPuede considerarse la valoración sistemática u oportunista del riesgo cardiovascular en la población general en varones de más de 40 años y en mujeres de más de 50 o posmenopáusicas sin factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocidos.
• IIICNo se recomienda la valoración sistemática del riesgo cardiovascular en varones de menos de 40 años y mujeres de menos de 50 sin factores de riesgo cardiovascular conocidos.

Cómo estimarlo

• IBEn personas aparentemente sanas de menos de 70 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial, se recomienda estimar con el SCORE2 el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal.
• IBEn personas aparentemente sanas de 70 años o más sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial, se recomienda estimar con el SCORE2-OP el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular mortal y no mortal.
• IIaCEn personas aparentemente sanas, después de estimar el riesgo a 10 años, deben tenerse en cuenta el riesgo a lo largo de la vida y el beneficio del tratamiento, los modificadores del riesgo, la fragilidad, la polifarmacia y las preferencias del paciente.
• IASe recomienda considerar de riesgo alto o muy alto a quien tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal moderada o grave, o trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial.
• IIbBPuede considerarse la puntuación de calcio coronario para clasificar mejor el riesgo cerca de los umbrales de decisión terapéutica; si no está disponible o no es posible, la detección de placa en la ecografía carotídea es una alternativa.
• IIIBNo se recomienda recoger de forma sistemática otros posibles modificadores, como las puntuaciones de riesgo genético, los biomarcadores en sangre u orina, u otras pruebas vasculares o de imagen distintas de la puntuación de calcio coronario o de la ecografía carotídea para buscar placa.

A partir de qué riesgo tratar, con los cortes por edad de esta guía

• ICEn personas aparentemente sanas sin diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial, se recomienda tratar los factores de riesgo si el riesgo es muy alto: SCORE2 del 7,5% o más antes de los 50 años, del 10% o más de los 50 a los 69 años, o SCORE2-OP del 15% o más a partir de los 70.
• IIaCEn personas aparentemente sanas sin diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial y con riesgo alto (SCORE2 del 2,5% a menos del 7,5% antes de los 50 años, del 5% a menos del 10% de los 50 a los 69 años, o SCORE2-OP del 7,5% a menos del 15% a partir de los 70), debe considerarse tratar los factores de riesgo teniendo en cuenta los modificadores del riesgo, el riesgo a lo largo de la vida, el beneficio del tratamiento y las preferencias del paciente.

Objetivos de cLDL, por pasos

• IBSe recomienda un abordaje por pasos, intensificando el tratamiento de los factores de riesgo, en personas aparentemente sanas con riesgo alto o muy alto y en quien tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o diabetes, teniendo en cuenta el riesgo, el beneficio de tratar cada factor de riesgo, los modificadores del riesgo, las comorbilidades y las preferencias del paciente.
• IIaCEn personas aparentemente sanas de menos de 70 años con riesgo muy alto debe considerarse un objetivo final de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal, al que se llega por pasos.
• IIaCEn personas aparentemente sanas de menos de 70 años con riesgo alto debe considerarse un objetivo final de cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal, al que se llega por pasos.
• IACon enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida se recomienda el tratamiento hipolipemiante con un objetivo final de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal, al que se llega por pasos.

Triglicéridos y personas mayores

• IIbBCon riesgo alto o mayor y triglicéridos de más de 135 mg/dL (1,5 mmol/L) pese a la estatina y a las medidas de estilo de vida, pueden considerarse los ácidos grasos omega-3 (icosapento de etilo, 2 × 2 g al día) junto a la estatina.
• IIbBA partir de los 70 años puede considerarse empezar una estatina en prevención primaria si el riesgo es alto o muy alto.

Para profundizar

• CalculadoraCalculadora SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes

• IAEn el síndrome coronario agudo se recomienda empezar o mantener una estatina a dosis alta lo antes posible, sea cual sea el cLDL inicial.
• IATras un síndrome coronario agudo se recomienda buscar un cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal.
• IBSi a las 4-6 semanas no se alcanza el objetivo de cLDL pese a la dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda añadir ezetimiba.
• IASi a las 4-6 semanas no se alcanza el objetivo de cLDL pese a la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
• ICSi ya tomaba un hipolipemiante antes del ingreso, se recomienda intensificar el tratamiento durante el ingreso por el síndrome coronario agudo: subir la potencia o la dosis de la estatina, añadir ezetimiba si ya tomaba la dosis más alta tolerada de estatina, o añadir un inhibidor de la PCSK9 si ya tomaba estatina y ezetimiba.
• IIbBSi hay un nuevo episodio aterotrombótico en los 2 años siguientes al primer síndrome coronario agudo pese a la estatina a la dosis máxima tolerada, puede considerarse un objetivo de cLDL de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L).
• IIbBPuede considerarse la combinación de estatina a dosis alta y ezetimiba durante el ingreso índice.

La actualización ESC/EAS 2025 es posterior. Para empezar la estatina y la ezetimiba juntas durante el ingreso, esta guía da clase IIb, nivel de evidencia B (LIP-347); la actualización da clase IIa, nivel de evidencia B (LIP-012) a quien no tomaba ningún hipolipemiante y no se espera que llegue al objetivo de cLDL solo con estatina.

Para profundizar

• Artículo · 09/07/2026El ingreso por SCA es el momento: terapia combinada precoz según las guías ESC/EAS 2025

Análisis y estimación del riesgo

• IAEn la evaluación inicial se recomienda a todos un perfil lipídico con cLDL, para afinar la estratificación del riesgo, diagnosticar comorbilidades y orientar el tratamiento.
• ICSe recomienda el cribado oportunista de factores de riesgo cardiovascular en personas sanas, estimando el riesgo de episodios futuros con escalas como el SCORE2 y el SCORE2-OP (la guía escribe «SCORE-OP»), para detectar a quien tiene riesgo alto y orientar el tratamiento.
• IIaCSi se dispone de calcificación coronaria en un TC de tórax previo, debe considerarse usarla para afinar la estratificación del riesgo y orientar el tratamiento de los factores de riesgo modificables.

Objetivo y tratamiento

• IAEn el síndrome coronario crónico se recomienda el tratamiento hipolipemiante con un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del 50% o más desde el valor basal.
• IAEn todo síndrome coronario crónico se recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada para alcanzar los objetivos de cLDL.
• IBSi no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina, se recomienda añadir ezetimiba.
• IASi no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, se recomienda añadir un inhibidor de la PCSK9.
• IBCon intolerancia a las estatinas, si no se alcanza el objetivo con ezetimiba, se recomienda añadir ácido bempedoico.
• IIaCSi no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, debe considerarse añadir ácido bempedoico.
• IIbBAnte un nuevo episodio aterotrombótico (no necesariamente del mismo tipo que el primero) con la estatina a la dosis máxima tolerada, puede considerarse un objetivo de cLDL de menos de 40 mg/dL (1,0 mmol/L).

VIH

• IBEn la infección por el VIH se recomienda vigilar las interacciones entre el tratamiento antirretroviral y las estatinas.

Objetivos

• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular moderado se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
• IAEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular alto se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y una reducción del cLDL de al menos el 50%.
• IBEn la diabetes tipo 2 con riesgo cardiovascular muy alto se recomienda un objetivo de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del cLDL de al menos el 50%.
• IBEn la diabetes tipo 2 se recomienda como objetivo secundario un colesterol no HDL de menos de 85 mg/dL (2,2 mmol/L) con riesgo muy alto y de menos de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) con riesgo alto.

Tratamiento

• IAEn la diabetes con el cLDL por encima del objetivo se recomiendan las estatinas como primer tratamiento para bajarlo; la pauta se decide según el perfil de riesgo cardiovascular y el objetivo de cLDL (o de colesterol no HDL).
• IBSi no se alcanza el objetivo de cLDL con estatinas, se recomienda añadir ezetimiba.
• IACon riesgo cardiovascular muy alto se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si el cLDL sigue por encima del objetivo pese a la dosis máxima tolerada de estatina con ezetimiba, o si hay intolerancia a las estatinas.
• IIaCSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse la ezetimiba.
• IIaBSi no se tolera ninguna pauta con estatina a ninguna dosis, ni siquiera tras reintroducirla, debe considerarse un inhibidor de la PCSK9 añadido a la ezetimiba.
• IIbBCon hipertrigliceridemia (triglicéridos de 150 a 499 mg/dL, el criterio de inclusión del estudio REDUCE-IT), puede considerarse el icosapento de etilo a dosis alta (2 g dos veces al día) junto a la estatina.

La guía ESC/EAS 2019 da a los objetivos de la diabetes tipo 2 clase I, nivel de evidencia A con riesgo muy alto (LIP-146) y clase I, nivel de evidencia A con riesgo alto (LIP-147); esta guía, clase I, nivel de evidencia B con riesgo muy alto (LIP-373) y clase I, nivel de evidencia A con riesgo alto (LIP-372), y añade el riesgo moderado (LIP-371).

Objetivo y tratamiento

• IAEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico se recomienda el tratamiento hipolipemiante.
• IAEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico se recomiendan un objetivo final de cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción del cLDL de más del 50% desde el valor basal.
• IASe recomiendan las estatinas en toda enfermedad arterial periférica.
• IBEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico, si no se alcanza el objetivo de cLDL, está indicada la combinación de estatina y ezetimiba.
• IAEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico se recomienda un inhibidor de la PCSK9 si no se alcanza el objetivo de cLDL con la estatina a la dosis máxima tolerada y ezetimiba.
• IBEn la enfermedad arterial periférica o aórtica de origen aterosclerótico con intolerancia a las estatinas, riesgo cardiovascular alto y sin alcanzar el objetivo de cLDL con ezetimiba, se recomienda añadir ácido bempedoico, solo o junto a un inhibidor de la PCSK9.

Aneurisma de aorta

• IIaBDeben considerarse las estatinas para frenar el crecimiento y la rotura del aneurisma de aorta abdominal.
• IIbBPueden considerarse las estatinas para frenar el crecimiento y la rotura del aneurisma de aorta torácica.

Triglicéridos

• IIbBCon riesgo alto y triglicéridos de más de 1,5 mmol/L pese a las medidas de estilo de vida y a la estatina, puede considerarse añadir icosapento de etilo (2 g dos veces al día) a la estatina.
• IIIBNo se recomiendan los fibratos para bajar el colesterol.

La reducción del cLDL de esta guía está impresa como de más del 50% desde el valor basal (LIP-382); las demás guías europeas la piden del 50% o más.

Da los niveles de evidencia como A, B1, B2 y C, como todas las guías ESC de 2026. La guía ESC/EAS 2019 trata la enfermedad renal crónica en su propia tabla de recomendaciones.

Análisis

• ICAl diagnosticar una enfermedad renal crónica se recomienda un perfil lipídico basal ampliado (colesterol total, cLDL, cHDL y triglicéridos) para detectar alteraciones de los lípidos y ayudar a estimar el riesgo cardiovascular.
• IIaCEn la enfermedad renal crónica debe considerarse el colesterol no HDL (o la apoB, si está disponible) para estimar el riesgo cardiovascular y, con triglicéridos altos o diabetes, como objetivo de tratamiento alternativo al cLDL.

Sin diálisis

• IASea cual sea el nivel de lípidos, en la enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado de menos de 60 mL/min/1,73 m² sin tratamiento renal sustitutivo se recomienda una pauta intensiva basada en estatina que haya demostrado ser segura en la enfermedad renal crónica (por ejemplo, una estatina de intensidad moderada o alta, con o sin ezetimiba), para reducir el riesgo de episodios ateroscleróticos mayores.
• IAEn el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica sin diálisis se recomienda una pauta basada en estatina, con o sin ezetimiba, para reducir el riesgo de episodios ateroscleróticos mayores.
• IIaB1En el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica (filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más) y un cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más, o un colesterol no HDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más, pese a una pauta de estatina de intensidad moderada o alta con o sin ezetimiba, debe considerarse añadir un inhibidor de la PCSK9 para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares adversos mayores.
• IIbB1En el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica (filtrado glomerular estimado de 30 mL/min/1,73 m² o más), triglicéridos en ayunas de más de 135 mg/dL (1,5 mmol/L) y cLDL de más de 40 mg/dL (1,04 mmol/L), puede considerarse añadir icosapento de etilo a la estatina para reducir el riesgo de episodios cardiovasculares adversos mayores.
• IAEn la enfermedad renal crónica sin diálisis con antecedentes de ictus isquémico se recomienda bajar el cLDL con una pauta basada en estatina o con estatina y ezetimiba, para reducir el riesgo de un nuevo ictus.
• IIbCCon antecedentes de ictus isquémico y enfermedad renal crónica con filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más y un cLDL de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) o más, o un colesterol no HDL de 100 mg/dL (2,6 mmol/L) o más, pese a una estatina de intensidad moderada o alta, puede considerarse añadir un inhibidor de la PCSK9 para reducir el riesgo de un nuevo ictus.

Diálisis y trasplante renal

• IIbCAl empezar la diálisis puede considerarse mantener la pauta basada en estatina, para no interrumpir la protección cardiovascular.
• IIbCEn diálisis, con antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede considerarse empezar una pauta basada en estatina para reducir el riesgo de nuevos episodios ateroscleróticos.
• IIbCEn diálisis, si está previsto un trasplante renal, puede considerarse una pauta basada en estatina para reducir el riesgo a largo plazo de episodios ateroscleróticos mayores.
• IIbCEn el síndrome coronario crónico con enfermedad renal crónica en diálisis puede considerarse una pauta basada en estatina, con o sin ezetimiba, para reducir el riesgo de nuevos episodios ateroscleróticos.
• IIaB1En el trasplantado renal debe considerarse una pauta basada en estatina para reducir el riesgo de episodios ateroscleróticos mayores.

Guía ESC 2022 de cardio-oncología

• ICSe recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular según la guía ESC 2021 de prevención antes del tratamiento del cáncer (sin retrasarlo), durante él y después.
• IIaBDeben considerarse las estatinas en prevención primaria en adultos con cáncer y riesgo alto o muy alto de toxicidad cardiovascular (estimado con las herramientas HFA-ICOS).

Guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca

• IBAntes de una cirugía no cardiaca se recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la presión arterial, la dislipemia y la diabetes.
• IIaCSi el paciente tiene indicación de estatina, debe considerarse empezarla en el periodo perioperatorio.
• IBSi el paciente ya toma estatina, se recomienda mantenerla durante el periodo perioperatorio.

Guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo

• IIbCEn la mujer con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida puede considerarse mantener la estatina durante el embarazo.

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca

• IIaADebe considerarse una estatina en personas con riesgo alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o con ella establecida, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca.

Guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca

• IB1En la rehabilitación cardiaca se recomienda a todos un consejo nutricional adaptado a sus comorbilidades y necesidades, dentro de un abordaje multidisciplinar, para promover una dieta saludable y mejorar a corto plazo la adherencia a la dieta, el peso y el perfil lipídico.
• ICCon una cardiopatía y factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la diabetes, la hipertensión, la dislipemia o la apnea obstructiva del sueño, se recomienda tratarlos dentro de la rehabilitación cardiaca para mejorar los resultados en salud.