Entender la enfermedad
Cómo daña la diabetes al corazón y cuántas personas la tienen en España, qué tienen que ver la obesidad y la prediabetes, cómo se atiende al paciente paso a paso y qué significa cada término.
Cómo se clasifica la obesidad en la persona con diabetes, qué fármacos reducen a la vez el peso y los episodios cardiovasculares, qué hacer con la prediabetes y cómo se relacionan el corazón, el riñón, el hígado y el metabolismo.
Estas cuatro cifras de la consulta tienen cortes que cambian lo que se hace en la persona con diabetes o con riesgo de tenerla. Al pulsar un tramo se abre su apartado.
Índice de masa corporal (kg/m²)
Con diabetes o prediabetes, la semaglutida de 2,4 mg y la tirzepatida se pueden indicar desde un IMC de 27 (fichas técnicas) y la cirugía bariátrica se plantea desde 35 con riesgo alto o muy alto (guía ESC 2023). Con un IMC de más de 40, el exceso de grasa se da por supuesto (Comisión de Lancet).
Cintura dividida por la talla, con un IMC de menos de 35
La guía NICE de 2025 considera saludable una cintura dividida por la talla de 0,4 a 0,49, con riesgo aumentado de 0,5 a 0,59 y con riesgo alto de 0,6 o más. La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda una cintura de menos de 94 cm en el hombre y de menos de 80 cm en la mujer.
Glucemia en ayunas (mg/dL)
La prediabetes va de 100 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L) para la ADA y de 110 a 125 mg/dL (6,1 a 6,9 mmol/L) para la OMS. La diabetes empieza en 126 mg/dL (7,0 mmol/L).
HbA1c (%)
La prediabetes va del 5,7% al 6,4% (39 a 47 mmol/mol) para la ADA y del 6,0% al 6,4% (42 a 47 mmol/mol) para la OMS. La diabetes empieza en el 6,5% (48 mmol/mol).
Guía NICE de 2025, fichas técnicas de la semaglutida de 2,4 mg y de la tirzepatida, guía ESC 2023 de diabetes, guía ESC 2024 de hipertensión, Comisión de Lancet de 2025 y guía AHA/ACC/ADA/ASN 2026 del síndrome cardiovascular-renal-metabólico.
Para confirmar la obesidad, el índice de masa corporal (IMC) se completa con la cintura, la cintura dividida por la cadera o por la talla o la medida directa de la grasa (Comisión de Lancet de 2025). En la persona con diabetes tipo 2, perder del 5% al 10% del peso se acompañó de una HbA1c, una presión arterial y unos triglicéridos más bajos y de un colesterol HDL más alto en el estudio Look AHEAD. Con diabetes o prediabetes, la semaglutida de 2,4 mg y la tirzepatida, agonista dual de los receptores de GIP y de GLP-1, se pueden indicar para el peso desde un IMC de 27 kg/m², según sus fichas técnicas. La guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes pide considerar la cirugía bariátrica desde un IMC de 35 kg/m² en los pacientes de riesgo alto o muy alto cuando el estilo de vida y los fármacos no bastan.
La prediabetes empieza en una glucemia en ayunas de 100 mg/dL (5,6 mmol/L) para la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y de 110 mg/dL (6,1 mmol/L) para la OMS. En la HbA1c, empieza en el 5,7% (39 mmol/mol) para la ADA y en el 6,0% (42 mmol/mol) para la OMS. En los estudios DPP y DPS, el cambio de estilo de vida redujo un 58% la aparición de la diabetes.
La guía AHA/ACC/ADA/ASN 2026 divide el síndrome cardiorrenal metabólico (cardiovascular-renal-metabólico, en la terminología de la Asociación Americana del Corazón) en estadios del 0 al 4. Una persona con diabetes tipo 2 está, como mínimo, en el estadio 2.
Con diabetes, el sobrepeso ya permite tratar el peso con fármacos, porque la indicación de la semaglutida de 2,4 mg y de la tirzepatida empieza en un IMC de 27 kg/m².
Las cifras de glucemia y de HbA1c que separan la prediabetes de la diabetes deciden si la persona está en el estadio 1 o en el 2 del síndrome cardiorrenal metabólico.
IIaB En la persona con diabetes y sobrepeso u obesidad, la guía ESC 2023 pide considerar los antidiabéticos que también bajan el peso, como los agonistas del receptor de GLP-1 (arGLP-1).
IIaA La guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca pide considerar un arGLP-1, junto con el estilo de vida, desde un IMC de 27 kg/m² con riesgo cardiovascular alto o enfermedad aterosclerótica, o con obesidad, para reducir el peso, los eventos cardiovasculares mayores y la mortalidad total.
La tirzepatida también baja el peso. Ninguna de las dos recomendaciones la nombra.
En el paciente con enfermedad cardiovascular, sobrepeso u obesidad y sin diabetes, la semaglutida de 2,4 mg redujo un 20% la muerte cardiovascular, el infarto no mortal y el ictus no mortal en el estudio SELECT (HR 0,80).
IIaB La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos pide considerarla en el paciente coronario con sobrepeso u obesidad y sin diabetes.
IIaB1 Con insuficiencia cardiaca sintomática, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 45% o más e IMC de 30 kg/m² o más, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca pide considerar la semaglutida o la tirzepatida.
La diabetes tipo 1 tiene su apartado en la página C6 · La diabetes en cada cardiopatía.
Este ESPACIO trata la obesidad de la persona con diabetes o con riesgo de tenerla. Aquí no están el tratamiento completo de la obesidad con la pauta de cada fármaco, la cirugía bariátrica a fondo, la apnea del sueño ni la obesidad infantil. De la obesidad con insuficiencia cardiaca o con fibrilación auricular solo está la recomendación de su guía.
El índice de masa corporal
El IMC es el peso en kilos dividido por la talla en metros al cuadrado. La guía NICE NG246 de 2025 clasifica con él el peso del adulto y baja los cortes en las personas de origen asiático, de Oriente Medio, africano o afrocaribeño.
La guía NICE pide interpretar el IMC con cautela en las personas muy musculadas y a partir de los 65 años. Según el consenso ESC 2024 sobre obesidad y enfermedad cardiovascular, la mortalidad es más baja con un IMC de 20 a 25 kg/m², en el hombre y en la mujer.
La cintura y la cintura dividida por la talla
Según la guía NICE, la cintura se mide a media distancia entre la última costilla y el borde superior de la cadera, después de una espiración normal. Con un IMC de menos de 35 kg/m², pide medir también la cintura y dividirla por la talla, las dos en centímetros. De 0,4 a 0,49 es grasa central saludable; de 0,5 a 0,59, riesgo aumentado; de 0,6 o más, riesgo alto.
Un hombre de 170 cm con 96,5 cm de cintura tiene un cociente de 0,57, con riesgo aumentado.
- IASe recomienda alcanzar un IMC estable y saludable (por ejemplo, de 20 a 25 kg/m²) y una cintura de menos de 94 cm en el hombre y de menos de 80 cm en la mujer para bajar la presión arterial y el riesgo cardiovascular.
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
- 1B-NREn todo adulto con el síndrome cardiorrenal metabólico o con riesgo de tenerlo, se recomienda medir el IMC y la cintura al menos una vez al año para detectar el riesgo de que avance de estadio.
La definición de la Comisión de Lancet
En 2025, una comisión de 58 expertos de varias especialidades y países, con el respaldo de 76 organizaciones, separó la obesidad clínica de la preclínica (Comisión de Lancet de 2025). El exceso de grasa se confirma con la medida directa de la grasa o con al menos una medida de la cintura junto al IMC. Cerca del corte del IMC, o por debajo, valen dos medidas de la cintura. Con un IMC de más de 40 kg/m², el exceso de grasa se da por supuesto.
Hay exceso de grasa y los órganos funcionan con normalidad.
El riesgo de obesidad clínica, de diabetes tipo 2, de enfermedad cardiovascular, de algunos cánceres y de enfermedad mental es mayor.
La comisión propone consejo de salud y vigilancia y, cuando hace falta, tratamiento para reducir el riesgo.
El exceso de grasa ya altera la función de algún órgano o limita las actividades de la vida diaria.
La comisión la considera una enfermedad crónica y sistémica por sí misma.
Se trata para mejorarla o hacerla remitir y para evitar el daño de órgano.
Los 18 criterios de obesidad clínica en el adulto
Con el exceso de grasa confirmado, basta uno de estos criterios para hablar de obesidad clínica, siempre que se hayan descartado otras causas.
Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida.
Fibrilación auricular crónica o recurrente.
Hipertensión arterial pulmonar.
Cansancio crónico y edemas en las piernas por disfunción diastólica (insuficiencia cardiaca con FEVI conservada).
Trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar recurrentes.
Presión arterial elevada.
Signos de hipertensión intracraneal, como pérdida de visión o cefaleas recurrentes.
Apneas o hipopneas durante el sueño por más resistencia de la vía aérea superior.
Hipoventilación, disnea o sibilancias por menor distensibilidad de los pulmones o del diafragma.
El conjunto de hiperglucemia, triglicéridos altos y colesterol HDL bajo.
Hígado graso no alcohólico con fibrosis hepática.
Microalbuminuria con filtrado glomerular reducido.
Incontinencia urinaria recurrente o crónica.
Anovulación, oligomenorrea y síndrome de ovario poliquístico.
Hipogonadismo masculino.
Dolor crónico e intenso de rodilla o de cadera con rigidez y menos movilidad de la articulación.
Linfedema de las piernas con dolor crónico o menos movilidad.
Limitación importante para la edad de la movilidad o de las actividades básicas de la vida diaria (bañarse, vestirse, ir al baño, la continencia y comer).
La comisión usa el término hígado graso no alcohólico. Hoy se llama enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD, por sus siglas en inglés).
La diabetes tipo 2 no es uno de los criterios. Lo que cuenta es la hiperglucemia, con cifras de diabetes o sin ellas, dentro del conjunto con los triglicéridos altos y el colesterol HDL bajo.
Los estadios por órganos de 2026
El consenso de expertos CVKLM de 2026 usa la definición de la comisión en su eje metabólico. El exceso de grasa con los órganos sanos, o la prediabetes, es el grado 1 de ese eje (M1). La diabetes, de tipo 1 o de tipo 2, o la obesidad clínica es el grado 2 (M2).
Para el exceso de grasa toma una cintura de 102 cm o más en el hombre y de 88 cm o más en la mujer en Estados Unidos, de 94 y 80 cm en Europa y de 90 y 80 cm en Asia. También vale un cociente entre cintura y cadera de 0,90 o más en el hombre y de 0,85 o más en la mujer o una cintura dividida por la talla de 0,50 o más.
El consenso ESC 2024
El consenso ESC 2024 sobre obesidad y enfermedad cardiovascular es anterior a la comisión y no separa la obesidad clínica de la preclínica.
Lo que dice el consenso ESC 2024
Según el consenso ESC 2024 sobre obesidad y enfermedad cardiovascular, del 80% al 85% de las personas con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso u obesidad. Las personas con obesidad tienen casi tres veces más probabilidad de tener diabetes tipo 2 que las de peso normal (20% frente a 7,3%). Por eso pide buscar la diabetes con regularidad en las personas con sobrepeso u obesidad, sobre todo a partir de los 45 años.
De las muertes relacionadas con un IMC alto, el 67,5% son cardiovasculares. Según el consenso, la diabetes, la hipertensión y la dislipemia que acompañan a la obesidad explican y agrandan parte de ese riesgo, pero el sobrepeso y la obesidad se asocian a más enfermedad coronaria y cerebrovascular también sin ellas.
SCORE2-Diabetes
SCORE2-Diabetes no incluye el peso ni la cintura. Cómo se calcula y qué categoría de riesgo da se explica, con un ejemplo, en la página H4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento.
El peso y la dieta
- IASe recomienda que las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad procuren perder peso y hacer más ejercicio para mejorar el control metabólico y el perfil de riesgo cardiovascular.
- IASe recomienda una dieta mediterránea o basada en vegetales, rica en grasas insaturadas, para reducir el riesgo cardiovascular.
- IIaAEn quien esté motivado para intentarlo, al poco del diagnóstico debe considerarse una pérdida de peso importante con dietas bajas en calorías, seguidas de la reintroducción de los alimentos y de una fase de mantenimiento del peso, porque puede llevar a la remisión de la diabetes.
Según el consenso ESC 2024, el cambio de estilo de vida es la base del tratamiento y una pérdida del 5% al 10% del peso ya mejora los factores de riesgo.
La actividad física
- IASe recomienda aumentar cualquier actividad física, por ejemplo caminar 10 minutos al día, en toda persona con diabetes tipo 2, con enfermedad cardiovascular o sin ella. Lo óptimo son 150 minutos a la semana de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio aeróbico vigoroso.
- IBSe recomienda adaptar el ejercicio a las enfermedades que acompañan a la diabetes tipo 2, como la fragilidad, la neuropatía o la retinopatía.
- IBCon enfermedad cardiovascular establecida (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca con cualquier FEVI o fibrilación auricular), se recomienda un entrenamiento físico estructurado para mejorar el control metabólico, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida y para reducir los eventos cardiovasculares.
- IBSe recomienda hacer ejercicio de fuerza, además del aeróbico, al menos dos veces a la semana.
- IAEn la persona con diabetes, se recomienda el ejercicio de fuerza tres o más veces a la semana, además del ejercicio aeróbico moderado o vigoroso (al menos 30 minutos, de 5 a 7 días a la semana), para mejorar la sensibilidad a la insulina y el perfil de riesgo cardiovascular.
- IIaBDeben considerarse las intervenciones basadas en la teoría de la conducta, como fijar objetivos y revisarlos, el autocontrol y la retroalimentación, para aumentar la actividad física.
- IIaCCon enfermedad cardiovascular establecida, debe considerarse una prueba de esfuerzo hasta el máximo tolerado antes de empezar un programa de ejercicio estructurado.
- IIbBPuede considerarse usar pulseras o relojes que registren la actividad para aumentar la actividad física.
Para el ejercicio de fuerza, la guía ESC 2023 de diabetes pide al menos dos sesiones a la semana y la guía ESC 2020 de cardiología del deporte, tres o más.
El ejercicio y la rehabilitación cardiaca se explican en el ESPACIO Prevención y Rehabilitación.
El estudio Look AHEAD
El estudio Look AHEAD asignó al azar a 5.145 personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad a un programa intensivo de dieta y ejercicio o a educación sobre la diabetes. Al año, el grupo intensivo había perdido el 8,6% del peso (frente al 0,7%) y su HbA1c había bajado 0,7 puntos (frente a 0,1), según el consenso ESC 2024.
En un análisis del mismo estudio, las personas que perdieron del 5% a menos del 10% del peso en el primer año (unos 7 kg de media) tenían más probabilidad de mejorar cada factor de riesgo que las que lo mantuvieron. Con una pérdida del 10% al 15%, la mejora fue mayor en casi todos.
El estudio se paró a los 9,6 años de mediana por falta de efecto. El programa intensivo no redujo la suma de muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal e ingreso por angina: 403 eventos frente a 418, 1,83 frente a 1,92 por 100 personas-año (HR 0,95; IC del 95%, 0,83 a 1,09).
En un análisis posterior de 4.834 personas, quienes perdieron al menos el 10% del peso en el primer año tuvieron menos eventos de esa misma suma que quienes mantuvieron o ganaron peso (HR 0,79; IC del 95%, 0,64 a 0,98) en 10,2 años de mediana. Al ser un análisis post hoc, describe una asociación.
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
- 1ACon sobrepeso u obesidad, se recomienda el cambio de estilo de vida como primera estrategia para perder al menos del 5% al 10% del peso de partida.
- 1ACon sobrepeso u obesidad, el médico debe aconsejar al menos una vez al año sobre lo que aporta perder al menos del 5% al 10% del peso.
- 1ACon sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un programa intensivo de estilo de vida, con varios componentes, para perder peso y mejorar los factores de riesgo.
En otras cardiopatías
- IBEn la fibrilación auricular con sobrepeso u obesidad, se recomienda perder peso, con un objetivo del 10% o más, dentro del control de los factores de riesgo para reducir los síntomas y la carga de fibrilación.
La fibrilación auricular se explica en el ESPACIO Arritmias.
Lo que dicen las guías ESC
- IIaBEn la persona con diabetes y sobrepeso u obesidad, deben considerarse los antidiabéticos que también bajan el peso, como los arGLP-1, para reducirlo.
- IIaAJunto con los cambios en el estilo de vida, debe considerarse un arGLP-1 con un IMC de 27 kg/m² o más y riesgo cardiovascular alto o enfermedad aterosclerótica establecida, o con obesidad, para reducir el peso, los eventos cardiovasculares mayores y la mortalidad total.
Ninguna de las dos recomendaciones nombra la tirzepatida. Lo que ha demostrado cada antidiabético en los eventos cardiovasculares está en la página C5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético.
Cuándo los autoriza la ficha técnica
Según sus fichas técnicas, la semaglutida de 2,4 mg y la tirzepatida se pueden indicar para controlar el peso con un IMC de 30 kg/m² o más, o de 27 a menos de 30 kg/m² si hay al menos una enfermedad relacionada con el peso. Como la diabetes tipo 2 y la prediabetes cuentan entre esas enfermedades, con ellas la indicación empieza en un IMC de 27 kg/m².
Según el consenso ESC 2024, en los estudios de seguridad cardiovascular hechos en personas con diabetes tipo 2, la semaglutida de 0,5 o 1 mg a la semana y la liraglutida de 1,8 mg al día redujeron los eventos cardiovasculares mayores con un IMC medio de partida de 32,8 y de 32,5 kg/m². Son dosis de diabetes, más bajas que las de la obesidad.
Lo que pasa al dejarlos
Según el consenso ESC 2024, entre la mitad y dos tercios del peso perdido se recupera en el año siguiente a dejar la semaglutida o la tirzepatida.
En la extensión del estudio STEP 1, con semaglutida de 2,4 mg, el peso había bajado un 17,3% a las 68 semanas. Un año después de dejarla se habían recuperado 11,6 de esos puntos. En el estudio SURMOUNT-4, quienes siguieron con tirzepatida tras perder un 20,9% en 36 semanas bajaron otro 5,5% hasta la semana 88; quienes pasaron a placebo recuperaron un 14,0%.
Ninguno de los dos estudios incluyó a personas con diabetes.
Con insuficiencia cardiaca
- IIaB1Debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida en la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI del 45% o más e IMC de 30 kg/m² o más, tenga o no diabetes, para bajar el peso y mejorar la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida.
La insuficiencia cardiaca de la persona con diabetes se explica en la página C6 · La diabetes en cada cardiopatía; la insuficiencia cardiaca en general, en el ESPACIO Insuficiencia Cardiaca.
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
En esta guía, la terapia basada en GLP-1 incluye los arGLP-1 y también la tirzepatida.
- 1B-NRSi se empieza una terapia basada en GLP-1 para perder peso, se recomienda comprobar la respuesta en los 3 a 6 primeros meses. Con una pérdida de menos del 5%, se sube la dosis, se cambia a otro fármaco con el mismo beneficio o se envía al especialista en obesidad.
- 3B-RCon sobrepeso u obesidad y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la naltrexona con bupropión y los fármacos con fentermina pueden ser perjudiciales porque suben la presión arterial y la frecuencia cardiaca (clase 3, de perjuicio).
La dosis de cada fármaco está en la página C3 · Dosis de los antidiabéticos con beneficio cardiovascular; su seguridad, en I2 · Seguridad de los antidiabéticos; la financiación, en C2 · Acceso en España.
Quién entró y qué se midió
El estudio SELECT comparó la semaglutida de 2,4 mg a la semana con placebo en 17.604 personas de 45 años o más con enfermedad cardiovascular previa, un IMC de 27 kg/m² o más y sin diabetes.
Según el consenso ESC 2024, el 82,1% tenía enfermedad coronaria (el 76,3%, un infarto previo) y el 24,3%, insuficiencia cardiaca (el 12,9%, con FEVI conservada).
La variable principal fueron los eventos cardiovasculares mayores de tres componentes (MACE, por sus siglas en inglés), que suman la muerte cardiovascular, el infarto no mortal y el ictus no mortal.
El resultado
Con un seguimiento medio de 39,8 meses, la MACE se produjo en el 6,5% del grupo de semaglutida (569 de 8.803) y en el 8,0% del de placebo (701 de 8.801). Es una reducción relativa del 20% (HR 0,80; IC del 95%, 0,72 a 0,90) y absoluta de 1,5 puntos.
A las 104 semanas, el peso había bajado un 9,4% con semaglutida y un 0,9% con placebo (consenso ESC 2024). Dejaron el tratamiento por efectos adversos el 16,6% y el 8,2%.
Según el consenso ESC 2024, es la única intervención para bajar peso que ha reducido los eventos cardiovasculares en personas con enfermedad cardiovascular establecida y sin diabetes.
- IIaBDebe considerarse la semaglutida en el paciente con síndrome coronario crónico, sobrepeso (IMC de 27 kg/m² o más) u obesidad y sin diabetes para reducir la muerte cardiovascular, el infarto o el ictus.
- IIaAJunto con los cambios en el estilo de vida, debe considerarse un arGLP-1 con un IMC de 27 kg/m² o más y riesgo cardiovascular alto o enfermedad aterosclerótica establecida, o con obesidad, para reducir el peso, los eventos cardiovasculares mayores y la mortalidad total.
La recomendación de la guía ESC 2024 se limita a la semaglutida y a las personas sin diabetes. La de la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca habla de los arGLP-1 en general y no distingue entre personas con diabetes y sin ella.
Los resultados del estudio SELECT son de personas sin diabetes. Los estudios de cada antidiabético en personas con diabetes están en la página C5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético; el paciente coronario, en el ESPACIO Síndrome Coronario Crónico.
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
- 1B-RCon enfermedad cardiovascular aterosclerótica (estadio 4) y sobrepeso u obesidad (IMC de 27 kg/m² o más), se recomienda una terapia basada en GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, junto con consejo sobre la dieta y la actividad física, para reducir los eventos cardiovasculares.
Lo que falta por saber
El estudio SURMOUNT-MMO compara la tirzepatida con placebo en 15.374 personas sin diabetes con un IMC de 27 kg/m² o más, de 40 años o más con enfermedad cardiovascular establecida o, en prevención primaria, con varios factores de riesgo según la edad. Su variable principal suma la muerte por cualquier causa, el infarto y el ictus no mortales, la revascularización coronaria y los eventos de insuficiencia cardiaca. Según ClinicalTrials.gov (NCT05556512, consultado el 11/11/2026), su final está previsto para octubre de 2027.
Lo que dice la guía ESC 2023
- IIaBDebe considerarse la cirugía bariátrica en los pacientes de riesgo alto o muy alto con un IMC de 35 kg/m² o más (obesidad de clase 2 o superior de la OMS) cuando los intentos repetidos y estructurados de cambiar el estilo de vida, junto con fármacos para perder peso, no consiguen una pérdida de peso mantenida.
Lo que se hace con cada antidiabético antes de la operación está en la página C9 · Revascularización, stent y cirugía en el paciente con diabetes.
Lo que dice el consenso ESC 2024
Según el consenso, la cirugía puede considerarse con un IMC de 40 kg/m² o más, o de 35 kg/m² o más con al menos una enfermedad relacionada con la obesidad, con cortes más bajos en algunas poblaciones asiáticas. El tipo de operación se decide con un equipo multidisciplinar.
En la diabetes tipo 2, la cirugía consigue remisiones que duran unos 10 años. Tras la cirugía, la esteatohepatitis metabólica puede resolverse en la biopsia.
Un metaanálisis de 36 estudios aleatorizados con 2.141 personas con diabetes tipo 2 y obesidad encontró que la cirugía bajaba más el IMC y la HbA1c y conseguía más remisiones de la diabetes que el tratamiento sin cirugía. Hay pocos datos por encima de los 65 años o con un IMC de menos de 35 kg/m² y ninguna comparación con los fármacos nuevos para perder peso.
El estudio SOS
El estudio SOS siguió durante una mediana de 14,7 años a 2.010 personas con obesidad operadas y a 2.037 controles emparejados con el tratamiento habitual, en 25 servicios de cirugía y 480 centros de salud de Suecia. Entraron entre 1987 y 2001, con 37 a 60 años y un IMC de 34 kg/m² o más en el hombre y de 38 kg/m² o más en la mujer.
Hubo 28 muertes cardiovasculares en el grupo operado y 49 en el control (HR 0,47; IC del 95%, 0,29 a 0,76). Los infartos o ictus, mortales o no, fueron 199 y 234 (HR 0,67; IC del 95%, 0,54 a 0,83).
No fue aleatorizado, así que describe una asociación. La mayoría de las operaciones fueron gastroplastias verticales anilladas (68,1%), seguidas de bandas gástricas (18,7%) y de bypass gástricos (13,2%). Incluyó a personas con obesidad, con diabetes o sin ella.
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
- 2aAEn los estadios 1 a 3 con obesidad, si el estilo de vida, con fármacos o sin ellos, no consigue bajar el peso lo suficiente, la cirugía bariátrica puede ser útil para perder peso y frenar el avance del síndrome.
- 2aB-NRCon enfermedad cardiovascular aterosclerótica (estadio 4) e IMC de 30 kg/m² o más, si no se alcanzan los objetivos de peso con el estilo de vida, con el máximo de fármacos tolerado o sin ellos, la cirugía puede ser útil para perder al menos del 5% al 10% del peso y reducir los eventos cardiovasculares.
- 2aB-NRSi tras la cirugía se recupera el 25% o más del peso perdido, una terapia basada en GLP-1 puede ser útil para volver a bajarlo y controlar las enfermedades asociadas.
Lo que dice la guía ESC 2023
La guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes llama también hiperglucemia intermedia a la prediabetes y recoge dos definiciones, la de la OMS y la de la ADA, que no coinciden.
La glucemia en ayunas va de 110 a 125 mg/dL (6,1 a 6,9 mmol/L).
La HbA1c va del 6,0% al 6,4% (42 a 47 mmol/mol).
A las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa, la glucemia va de 140 a 199 mg/dL (7,8 a 11,0 mmol/L), lo que se llama intolerancia a la glucosa.
La glucemia en ayunas va de 100 a 125 mg/dL (5,6 a 6,9 mmol/L).
La HbA1c va del 5,7% al 6,4% (39 a 47 mmol/mol).
A las 2 horas de la sobrecarga, la glucemia va de 140 a 199 mg/dL (7,8 a 11,0 mmol/L), igual que para la OMS.
Guía ESC 2023, apartado 3.1. La sobrecarga oral de glucosa no se hace de rutina.
La diabetes
Con una glucemia en ayunas de 126 mg/dL (7,0 mmol/L) o más, tras al menos 8 horas sin calorías, una HbA1c del 6,5% (48 mmol/mol) o más o una glucemia de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más a las 2 horas de la sobrecarga, es diabetes. Un segundo valor alterado suele confirmarla.
- IBSe recomienda diagnosticar la diabetes con la HbA1c, con la glucemia en ayunas o con las dos y, si sigue habiendo dudas, con una sobrecarga oral de glucosa.
El diagnóstico paso a paso, con un mismo paciente, está en la página H4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento.
En España, el PAPPS 2024
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS 2024 de la semFYC) usa los cortes de la ADA para la prediabetes y pide dos valores alterados (tabla 10).
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
La guía americana define la prediabetes con los cortes de la ADA. Con prediabetes, la persona está en el estadio 1 del síndrome cardiorrenal metabólico, sea cual sea su peso. Según la guía, las sociedades principales recomiendan buscar la diabetes cada año en quien tiene prediabetes.
- 1B-NREn el estadio 1, se recomienda medir los lípidos, la glucemia y la función renal (para calcular el filtrado) al menos cada 2 o 3 años y la presión arterial al menos una vez al año, para detectar a tiempo los factores de riesgo.
El estadio 1 no incluye la diabetes. Con diabetes, el filtrado y el cociente albúmina/creatinina se miden al menos una vez al año, como se explica en la página H4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento.
El riesgo cardiovascular de la prediabetes
En el metaanálisis de Huang (2016), con 53 cohortes, 1.611.339 personas y 9,5 años de mediana, cada definición de prediabetes se asoció a más riesgo que la glucemia normal.
La actualización de Cai (2020), con 129 estudios y 10.069.955 personas, encontró en la población general un riesgo de enfermedad cardiovascular un 15% mayor (RR 1,15; IC del 95%, 1,11 a 1,18) y una mortalidad un 13% mayor (RR 1,13; IC del 95%, 1,10 a 1,17) en 9,8 años de mediana. En las personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la mortalidad era un 36% mayor (RR 1,36; IC del 95%, 1,21 a 1,54) y la enfermedad cardiovascular, un 37% mayor (RR 1,37; IC del 95%, 1,23 a 1,53), en 3,2 años de mediana. La intolerancia a la glucosa se asoció a más riesgo que la glucemia alterada en ayunas.
Al ser estudios de cohortes, los dos metaanálisis describen una asociación.
Lo que retrasa la diabetes
- IASe recomienda que las personas con sobrepeso u obesidad se propongan bajar de peso. Así se reducen la presión arterial, la dislipemia y el riesgo de diabetes tipo 2 y mejora el perfil de riesgo cardiovascular.
El estudio Da Qing y el seguimiento del DPP midieron también los eventos cardiovasculares, con resultados distintos. Según los autores del DPPOS, pudieron diluir el efecto que todos recibieran después un programa de estilo de vida en grupo, que muchos tomaran estatinas y antihipertensivos fuera del estudio y que con los años se tomara menos metformina del estudio y más fuera de él.
Lo que no tiene estudios
Ninguno de los estudios hechos para prevenir la diabetes ha demostrado que un fármaco reduzca los eventos cardiovasculares. En el seguimiento del DPP, la metformina no los redujo.
La ficha técnica de la metformina recoge la diabetes tipo 2 y no la prediabetes. Las de la semaglutida de 2,4 mg y de la tirzepatida cuentan la prediabetes entre las enfermedades que permiten indicarlas para el peso desde un IMC de 27 kg/m².
- IACon prediabetes u obesidad, se recomienda tratar con fármacos la presión arterial en consulta confirmada de 140/90 mmHg o más, o entre 130/80 y 139/89 mmHg con un riesgo cardiovascular a 10 años del 10% o más o con enfermedades de riesgo alto, pese a un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida.
La presión arterial en la diabetes está en la página C8 · Prevención cardiovascular en la diabetes: colesterol, presión arterial y antiagregación; la hipertensión en general, en el ESPACIO Hipertensión Arterial.
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
Según la guía americana, la persona con prediabetes debe tener prioridad para cambiar el estilo de vida, con pérdida de peso cuando haga falta, sea cual sea su IMC. Si la glucemia sigue subiendo pese al estilo de vida y a la pérdida de peso, puede considerarse un fármaco, como la metformina, para evitar la diabetes.
- 1B-REn la mujer con diabetes gestacional, se recomienda una sobrecarga oral de glucosa entre 4 y 12 semanas después del parto para buscar la prediabetes y la diabetes.
- 1B-RTras el parto, en la mujer con antecedente de diabetes gestacional y prediabetes, se recomienda mejorar la glucemia y los demás factores de riesgo metabólico con cambios de estilo de vida o con metformina para reducir el riesgo de diabetes tipo 2.
Los estadios de la guía americana de 2026
En 2023, un documento presidencial de la AHA propuso el concepto de salud cardiovascular, renal y metabólica. La guía AHA/ACC/ADA/ASN 2026 del síndrome cardiovascular-renal-metabólico define el síndrome como un trastorno sistémico en el que los factores de riesgo metabólicos, la enfermedad renal crónica y el sistema cardiovascular se influyen entre sí, lo que lleva a la disfunción de varios órganos y a una tasa alta de eventos cardiovasculares.
Lo divide en cuatro estadios, del 1 al 4. Llama estadio 0 a la persona sin ninguno de sus factores de riesgo.
Una persona con diabetes tipo 2 está, como mínimo, en el estadio 2.
El síndrome metabólico que usa la guía exige tres de estos cinco criterios: una cintura de 88 cm o más en la mujer y de 102 cm o más en el hombre (80 y 90 cm en personas asiáticas); un colesterol HDL de menos de 40 mg/dL en el hombre y de menos de 50 mg/dL en la mujer; unos triglicéridos de 150 mg/dL o más; una presión sistólica de 130 mmHg o más o diastólica de 80 mmHg o más, o tratamiento; y una glucemia en ayunas de 100 mg/dL o más.
PREVENT son las ecuaciones de la guía americana que calculan el riesgo a 10 y a 30 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, de insuficiencia cardiaca y de enfermedad cardiovascular total, en adultos sin síntomas de 30 a 79 años.
Los estadios por órganos de 2026
El consenso de expertos CVKLM de 2026, publicado en European Journal of Preventive Cardiology, añade el hígado y lo llama enfermedad cardiovascular, renal, hepática y metabólica (CVKLM, por sus siglas en inglés). En lugar de un estadio único, da un grado de 0 a 3 en cada uno de cinco ejes, el corazón (C), los vasos (V), el riñón (K), el hígado (L) y el metabolismo (M). El grado 0 es la ausencia de daño en ese eje.
El daño de un órgano no sube el grado metabólico: una persona con diabetes y enfermedad renal de riesgo muy alto se clasifica como M2-K3 y no como M3-K3.
En los ejemplos del consenso, la insuficiencia cardiaca sintomática con enfermedad renal de riesgo muy alto, hígado graso incipiente y diabetes tipo 2 es C2-V0-K3-L1-M2. Un infarto previo con el corazón sano y diabetes tipo 2, sin enfermedad renal ni hepática, es C0-V2-K0-L0-M2. Las dos personas están en el estadio 4 de la guía americana.
Los autores lo presentan como un sistema para describir a cada paciente por órganos y no como una escala de riesgo validada. Complementa las clasificaciones de cada enfermedad y su valor pronóstico está por establecer.
El tratamiento en cada estadio, según la guía americana
- 1AEn los estadios 2 y 3, con diabetes tipo 2 y un riesgo PREVENT a 10 años del 7,5% o más, el tratamiento debe incluir un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) o una terapia basada en GLP-1 con beneficio demostrado, para reducir los eventos cardiovasculares y la mortalidad.
- 1AEn el estadio 4, con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un iSGLT2 o una terapia basada en GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir los eventos y la mortalidad cardiovascular.
- 2aC-LDEn ese mismo paciente, la combinación de un iSGLT2 y una terapia basada en GLP-1 puede ser útil para mejorar el pronóstico cardiovascular.
- 1AEn el estadio 4 con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca, los iSGLT2 deben ser los antidiabéticos de primera línea para reducir la muerte cardiovascular y los ingresos por insuficiencia cardiaca.
- 1AEn el estadio 4 con obesidad e insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI conservada, está indicada una terapia basada en GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado para mejorar los factores de riesgo, la capacidad funcional y los síntomas y prevenir los episodios de empeoramiento.
Lo que ha demostrado cada antidiabético está en la página C5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético; el tratamiento completo, en C4 · El tratamiento de la diabetes con mirada cardiovascular; el riñón, en C10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona.
Qué es y cómo se busca la fibrosis
El hígado graso metabólico, que hoy se llama enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), es la esteatosis del hígado con al menos un factor de riesgo cardiometabólico. Con inflamación se llama esteatohepatitis metabólica (MASH).
El FIB-4 se calcula con la edad, la AST, la ALT y las plaquetas: (edad × AST) / (plaquetas × √ALT), con la edad en años, las transaminasas en U/L y las plaquetas en 10⁹/L. El consenso CVKLM usa los cortes de 1,3 (2,0 a partir de los 65 años) y de 2,67. Cuando el FIB-4 no es bajo, añade la elastografía.
Fuera de Europa, la guía americana de 2026
- 1B-NRCon el síndrome cardiorrenal metabólico y diabetes, o con dos o más factores de riesgo cardiometabólico, se recomienda calcular el FIB-4 cada 1 o 2 años para valorar el riesgo de fibrosis del hígado graso metabólico.
- 2aC-LDEn el estadio 1 por prediabetes, es razonable calcular el FIB-4 cada 2 o 3 años.
- 1B-RCon hígado graso metabólico, se recomienda perder peso con actividad física y dieta y, si hace falta, con fármacos para la obesidad o cirugía bariátrica, para reducir su gravedad, frenar su avance y mejorar el perfil de riesgo.
- 1B-RCon hígado graso metabólico y diabetes tipo 2, o con esteatohepatitis y fibrosis significativa, está indicada una terapia basada en GLP-1 con beneficio demostrado para mejorar las lesiones del hígado en la biopsia.
Más en los artículos Cuándo tratar el hígado graso con fibrosis con semaglutida o resmetirom, según la guía europea de 2026 y Cribado de fibrosis avanzada en pacientes con riesgo cardiometabólico: del FIB-4 a la elastografía.
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Para seguir en este ESPACIO
- H4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento
- C4 · El tratamiento de la diabetes con mirada cardiovascular
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- H5 · Glosario de la diabetes
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