El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento

A quién se le busca

La guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes pide buscar la diabetes en toda persona con enfermedad cardiovascular, que para ella incluye la enfermedad aterosclerótica, la fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca. En el síndrome coronario agudo, el estado glucémico se valora en la primera evaluación de todos los pacientes.

• IABuscar la diabetes en toda persona con enfermedad cardiovascular (enfermedad aterosclerótica, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca) con la glucemia en ayunas, la HbA1c o las dos.
• IBValorar el estado glucémico en la evaluación inicial de todo paciente con síndrome coronario agudo.

Los cortes

Cuándo basta una sola prueba

Sin síntomas, la guía aconseja en general dos determinaciones de la glucemia en ayunas; con síntomas típicos basta una. La glucemia al azar de 200 mg/dL o más diagnostica la diabetes si hay síntomas, y sin ellos hacen falta dos. Si la HbA1c y la glucemia en ayunas están las dos en el rango de diabetes, la guía no pide una segunda prueba, aunque no haya síntomas.

La sobrecarga oral de glucosa se reserva para los casos dudosos y se hace en reposo, porque el ejercicio durante la prueba puede invalidar el resultado. Con la glucemia alta y la HbA1c normal hay que sospechar una hiperglucemia de estrés.

• IBBasar el diagnóstico en la HbA1c, la glucemia plasmática en ayunas o las dos, y en una sobrecarga oral de glucosa si sigue habiendo dudas.

El mismo paciente

Una analítica de rutina da una HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) y una glucemia en ayunas de 142 mg/dL (7,9 mmol/L). Las dos están en el rango de diabetes en la misma analítica, así que el diagnóstico no necesita repetirse aunque no tenga síntomas. Se le diagnostica una diabetes tipo 2 a los 63 años, una edad que entra en SCORE2-Diabetes.

Las cuatro categorías

La guía ESC 2023 clasifica a la persona con diabetes tipo 2 en cuatro categorías de riesgo cardiovascular. Dos situaciones dan el riesgo muy alto sin necesidad de calcular nada: la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida y el daño grave de órgano diana. Solo si no hay ninguna de las dos se calcula SCORE2-Diabetes, y sus cortes ordenan el resto.

El daño grave de órgano diana

La guía lo define con el filtrado glomerular, el cociente albúmina/creatinina y la enfermedad microvascular. Pide buscarlo en todas las personas con diabetes: cómo se busca está en el paso 3.

• IABuscar el daño grave de órgano diana en toda persona con diabetes.

SCORE2-Diabetes

Estima el riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años. Parte de las variables de SCORE2 (la región de riesgo, la edad, el sexo, el tabaco, la presión arterial sistólica, el colesterol total y el colesterol HDL o cHDL) y les suma la edad a la que se diagnosticó la diabetes, la HbA1c y el filtrado glomerular estimado. Como SCORE2, se calibra por regiones de riesgo, y España está en la de riesgo bajo.

Vale a partir de los 40 años. Por debajo de esa edad, la guía pide valorar los factores de riesgo de cada persona de forma individual. Se calcula con la calculadora SCORE2-Diabetes de CardioTeca.

• IBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni daño grave de órgano diana, estimar el riesgo cardiovascular a 10 años con SCORE2-Diabetes, a partir de los 40 años.

El mismo paciente

No tiene enfermedad aterosclerótica conocida y la primera analítica da un filtrado de 68 mL/min/1,73 m². Con 63 años, fumador, una presión sistólica de 146 mmHg, un colesterol total de 205 mg/dL (5,3 mmol/L), un cHDL de 42 mg/dL (1,1 mmol/L), la diabetes diagnosticada a los 63 años, una HbA1c de 53 mmol/mol y la región de riesgo bajo de España, SCORE2-Diabetes da un 14,9%, que es riesgo alto.

La categoría queda pendiente del cociente albúmina/creatinina. Si muestra daño grave de órgano diana, el riesgo pasa a muy alto, dé lo que dé SCORE2-Diabetes.

Lo que se mira en todas las personas con diabetes

La guía ESC 2023 pide preguntar por los antecedentes y por los síntomas de enfermedad aterosclerótica y buscar de forma sistemática la enfermedad renal, con el filtrado glomerular estimado por la ecuación CKD-EPI y el cociente albúmina/creatinina. El filtrado se calcula con la calculadora de filtrado glomerular CKD-EPI.

• IBPreguntar por los antecedentes y por los síntomas que hagan pensar en una enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• IBBuscar de forma sistemática la enfermedad renal en toda persona con diabetes, con el filtrado glomerular estimado por la ecuación CKD-EPI y el cociente albúmina/creatinina.

Cómo se confirma la enfermedad renal

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica pide medir la albuminuria con el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de la primera orina de la mañana y repetir el filtrado y el cociente al cabo de al menos 3 meses para confirmar que la enfermedad es crónica, porque la albuminuria sube de forma pasajera con la fiebre, el ejercicio intenso o una infección urinaria. En el paciente con enfermedad cardiovascular, también pide buscar la enfermedad renal con el filtrado y la albuminuria.

• IAMedir el cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de la primera orina de la mañana para valorar la albuminuria y clasificar la enfermedad renal.
• ICHacer dos determinaciones del filtrado y del cociente, separadas al menos 3 meses, para confirmar que la enfermedad renal es crónica.

• ICBuscar la enfermedad renal con el filtrado y la albuminuria en todo paciente con enfermedad cardiovascular, para estimar el riesgo, orientar el tratamiento, ajustar las dosis y derivar a tiempo a nefrología.

El corazón

La insuficiencia cardiaca se busca preguntando por sus síntomas y explorando sus signos en cada visita. Si se sospecha, la guía ESC 2023 pide el BNP o el NT-proBNP y, con ellos, el ECG, el ecocardiograma, la radiografía de tórax y una analítica.

La fibrilación auricular se busca aprovechando las visitas, a partir de los 65 años y, en la persona con diabetes, también antes. Para el cribado sistemático, la guía ESC 2023 plantea un ECG a partir de los 75 años o con riesgo alto de ictus; la guía ESC 2024 de fibrilación auricular, un registro de ECG prolongado a partir de los 75 años o de los 65 con otros factores de riesgo de la escala CHA₂DS₂-VA, entre ellos la diabetes.

• ICPreguntar en cada visita por los síntomas y buscar los signos de insuficiencia cardiaca en toda persona con diabetes.
• IBSi se sospecha insuficiencia cardiaca, medir el BNP o el NT-proBNP.
• ICCon sospecha de insuficiencia cardiaca, hacer un ECG de 12 derivaciones.
• ICCon sospecha de insuficiencia cardiaca, hacer un ecocardiograma transtorácico.
• ICCon sospecha de insuficiencia cardiaca, hacer una radiografía de tórax.
• ICCon sospecha de insuficiencia cardiaca, pedir una analítica para buscar comorbilidades, con hemograma, urea, creatinina e iones, función tiroidea, lípidos y estudio del hierro (ferritina y saturación de transferrina).
• IBBuscar la fibrilación auricular aprovechando las visitas, tomando el pulso o con un ECG, a partir de los 65 años.
• ICBuscarla también antes de los 65 años en la persona con diabetes, sobre todo si tiene otros factores de riesgo, porque en la diabetes la fibrilación auricular es más frecuente a edades más jóvenes.
• IIaBConsiderar un cribado sistemático con ECG a partir de los 75 años o con riesgo alto de ictus.
• IIaBConsiderar el cribado poblacional con un registro de ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de riesgo de la escala CHA₂DS₂-VA, entre ellos la diabetes.

La enfermedad coronaria sin síntomas

La guía ESC 2023 no tiene ninguna recomendación sobre buscar con pruebas de esfuerzo o de imagen la enfermedad coronaria en la persona con diabetes que no tiene síntomas, ni un apartado dedicado a ello. En sus 27 tablas de recomendaciones, la única prueba de esfuerzo es la que se considera antes de empezar un programa de ejercicio estructurado en quien ya tiene enfermedad cardiovascular.

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos señala que el dolor anginoso puede faltar en la diabetes con neuropatía autonómica y considera posibles equivalentes anginosos la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en los brazos, la mandíbula, el cuello o la parte alta de la espalda y la fatiga.

• IIaCConsiderar una prueba de esfuerzo máxima tolerada antes de empezar un programa de ejercicio estructurado en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida.

• IIaBConsiderar posibles equivalentes anginosos el dolor torácico desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o parte alta de la espalda y la fatiga.

Las arterias de las piernas

La arteriopatía de las extremidades inferiores se busca de forma periódica con la exploración, el índice tobillo-brazo o los dos. Un índice de 0,90 o menos la diagnostica aunque no haya síntomas.

• ICBuscar de forma periódica la arteriopatía de las extremidades inferiores con la exploración clínica, el índice tobillo-brazo o los dos.
• ICUn índice tobillo-brazo de 0,90 o menos diagnostica la arteriopatía de las extremidades inferiores, haya o no síntomas; con síntomas, el estudio se completa con pruebas como la ecografía dúplex.

El mismo paciente

No tiene antecedentes ni síntomas de enfermedad aterosclerótica, el ECG es normal y en ritmo sinusal, no tiene síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca y los pulsos de las piernas son normales. El filtrado es de 68 mL/min/1,73 m² y el cociente albúmina/creatinina, de 340 mg/g en la primera orina de la mañana; a los tres meses se repite y sigue por encima de 300 mg/g.

Es proteinuria (A3) y, por tanto, daño grave de órgano diana: su riesgo pasa a muy alto sin necesidad de calcular, y tiene una enfermedad renal crónica G2A3.

El principio de la guía

La guía ESC 2023 pide elegir primero los hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular demostrado, después los que han demostrado seguridad cardiovascular y, en último lugar, los que no han demostrado ni lo uno ni lo otro, y cambiar el que no tiene beneficio ni seguridad demostrados por uno con beneficio demostrado.

Los iSGLT2 (inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2) y los arGLP-1 (agonistas del receptor de GLP-1) con beneficio demostrado se eligen por el perfil de cada persona (enfermedad aterosclerótica, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca o riesgo de tenerla), con independencia de la HbA1c. En la enfermedad aterosclerótica, la guía cita como iSGLT2 con beneficio demostrado la empagliflozina, la canagliflozina, la dapagliflozina y la sotagliflozina, y como arGLP-1, la liraglutida, la semaglutida subcutánea, la dulaglutida y la efpeglenatida.

Lo que demostró cada uno, y en quién, está en C5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético; qué se pone y qué se quita en cada perfil, en C4 · El tratamiento de la diabetes con mirada cardiovascular; las dosis, en C3 · Dosis de los antidiabéticos con beneficio cardiovascular.

• ICElegir primero los hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular demostrado, después los que han demostrado seguridad cardiovascular y, en último lugar, los que no han demostrado ni lo uno ni lo otro.
• ICCambiar el hipoglucemiante que no ha demostrado beneficio ni seguridad cardiovascular por uno con beneficio demostrado.

Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

• IAUsar un iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o de su objetivo y de los demás hipoglucemiantes.
• IAUsar un arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, con las mismas condiciones.

Con enfermedad renal crónica

Con enfermedad renal crónica, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica recomienda un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada, sin combinarlos, un iSGLT2 si el filtrado es de 20 mL/min/1,73 m² o más y la finerenona si el filtrado es de 25 mL/min/1,73 m² o más y el cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más. Recomienda también la semaglutida subcutánea con un filtrado de 25 a 49 y un cociente de 100 mg/g o más, o con un filtrado de 50 a 74 y un cociente de 300 mg/g o más, sea cual sea el control de la glucemia. La guía ESC 2023 pide para la finerenona un cociente de 300 mg/g o más cuando el filtrado es de más de 60 y recomienda además un arGLP-1 para controlar la glucemia. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda el iSGLT2 y la finerenona también para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca. El riñón en la diabetes se cuenta entero en C10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona.

• IAUsar un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada, para alcanzar el objetivo de presión arterial y reducir la progresión de la enfermedad renal y los episodios cardiovasculares.
• IIIANo combinar un ARA-II con un IECA, porque el riesgo de fracaso renal agudo y de hiperpotasemia grave supera cualquier beneficio añadido.

• IAUsar un iSGLT2 en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y un filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más, para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia.
• IAUsar la finerenona, un antagonista no esteroideo de los receptores de mineralocorticoides, en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, un filtrado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más, para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares.
• IAUsar la semaglutida subcutánea, 1 mg a la semana tras subir la dosis, en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y un filtrado de 25 a 49 mL/min/1,73 m² con un cociente albúmina/creatinina de 100 mg/g o más, o un filtrado de 50 a 74 con un cociente de 300 mg/g o más, para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal y de episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia.
• IAAñadir la finerenona al IECA o al ARA-II con un filtrado de más de 60 mL/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina de 300 mg/g o más, o con un filtrado de 25 a 60 y un cociente de 30 mg/g o más, para reducir los episodios cardiovasculares y la insuficiencia renal.
• IAUsar un arGLP-1 con un filtrado de más de 15 mL/min/1,73 m² para controlar la glucemia, por su bajo riesgo de hipoglucemia y su efecto favorable sobre el peso, el riesgo cardiovascular y la albuminuria.

• IAUsar un iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.
• IAUsar la finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca.

Con insuficiencia cardiaca o con riesgo de tenerla

Con insuficiencia cardiaca sintomática, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda la dapagliflozina o la empagliflozina sea cual sea la fracción de eyección. Antes de que aparezca, recomienda el iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con varios factores de riesgo o con enfermedad aterosclerótica, y pide considerar el arGLP-1 con al menos otro factor de riesgo. La guía ESC 2023 no recomienda la pioglitazona ni la saxagliptina para tratar la diabetes si hay riesgo o antecedente de insuficiencia cardiaca. Cada cardiopatía, en C6 · La diabetes en cada cardiopatía.

• IAUsar un iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la fracción de eyección, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca o la muerte cardiovascular.
• IAUsar un iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca (varios factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica o enfermedad aterosclerótica establecida), para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IIaAConsiderar un arGLP-1 en la diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular, para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.

• IIIANo usar la pioglitazona para tratar la diabetes con riesgo o antecedente de insuficiencia cardiaca, porque se asocia a más riesgo de insuficiencia cardiaca.
• IIIBNo usar la saxagliptina para tratar la diabetes con riesgo o antecedente de insuficiencia cardiaca, porque se asocia a más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.

Sin enfermedad aterosclerótica ni daño grave de órgano diana

En este grupo, la guía ESC 2023 gradúa el tratamiento con la categoría de riesgo y con SCORE2-Diabetes.

• IIaCCon riesgo bajo o moderado, considerar la metformina para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbCCon riesgo alto o muy alto, puede considerarse la metformina para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbCCon un SCORE2-Diabetes del 10% o más, puede considerarse un iSGLT2 o un arGLP-1 para reducir el riesgo cardiovascular.

El mismo paciente

Tiene una enfermedad renal crónica con proteinuria. Le corresponden un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada, un iSGLT2 porque el filtrado es de 20 o más y la finerenona añadida, porque con un filtrado de 68 y un cociente de 340 mg/g cumple el criterio de las dos guías, la de 2026 y la de 2023. Con ese filtrado y ese cociente, la guía ESC 2026 de enfermedad renal recomienda también la semaglutida subcutánea, sea cual sea el control de la glucemia. Para la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, el iSGLT2 y la finerenona reducen además su riesgo de insuficiencia cardiaca.

Cómo se empieza cada uno y qué se vigila después, en C10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona; la hiperpotasemia con la finerenona y la cetoacidosis con el iSGLT2, en I2 · Seguridad de los antidiabéticos.

Todos los factores a la vez

• IAIdentificar y tratar pronto los factores de riesgo y las comorbilidades.
• IBTratar la diabetes tipo 2 de forma multifactorial, con objetivos de tratamiento.

La presión arterial

Se mide con regularidad, idealmente en cada visita. Para la guía ESC 2023, el tratamiento farmacológico empieza con una presión en la consulta de 140/90 mmHg o más, y de entrada con la combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista o un diurético tiazídico. El objetivo de la presión sistólica es 130 mmHg, y menos si se tolera, sin bajar de 120; en mayores de 65 años, de 130 a 139. Con enfermedad renal crónica, 130/80 mmHg o menos.

La guía ESC 2024 de hipertensión arterial, posterior, empieza los fármacos con una presión confirmada en la consulta de 130/80 mmHg o más, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida, y lleva la sistólica a 120-129 mmHg si se tolera. El detalle, con las dos guías, está en C8 · Prevención cardiovascular en la diabetes: colesterol, presión arterial y antiagregación.

• IAMedir la presión arterial con regularidad en toda persona con diabetes, idealmente en cada visita, para detectar y tratar la hipertensión.
• IAEmpezar el tratamiento antihipertensivo con una presión en la consulta de 140/90 mmHg o más.
• IATratar la hipertensión de forma individualizada, con una presión sistólica de 130 mmHg, y por debajo de 130 si se tolera, pero no por debajo de 120; en mayores de 65 años, de 130 a 139 mmHg.
• IAEmpezar con la combinación de un inhibidor del sistema renina-angiotensina y un calcioantagonista o un diurético tiazídico o similar.
• IACon enfermedad renal crónica, bajar la presión a 130/80 mmHg o menos para reducir el riesgo cardiovascular y la albuminuria.
• IAEn la mayoría de los adultos con diabetes y presión arterial elevada, tras un máximo de 3 meses de cambios en el estilo de vida, empezar los fármacos si la presión confirmada en la consulta es de 130/80 mmHg o más, para reducir el riesgo cardiovascular.
• IACon fármacos para la presión arterial, llevar la sistólica a 120-129 mmHg, si se tolera.

El colesterol LDL

El objetivo de colesterol LDL (cLDL) depende de la categoría de riesgo del paso 2. Las estatinas son el primer tratamiento y, si no basta, se añade ezetimiba.

• IACon riesgo moderado, bajar el cLDL por debajo de 100 mg/dL (2,6 mmol/L).
• IACon riesgo alto, bajar el cLDL por debajo de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y al menos un 50% respecto al valor inicial.
• IBCon riesgo muy alto, bajar el cLDL por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y al menos un 50% respecto al valor inicial.
• IAUsar una estatina como primer tratamiento para bajar el cLDL cuando está por encima del objetivo.
• IBSi no se llega al objetivo con la estatina, añadir ezetimiba.
• IACon enfermedad renal crónica, bajar el cLDL de forma intensiva con estatinas o con estatina y ezetimiba; en diálisis, el beneficio apenas está demostrado.

La antiagregación

Sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni revascularización previa, la guía ESC 2023 dice que el ácido acetilsalicílico (aspirina) puede considerarse si no hay contraindicaciones claras. Con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad aterosclerótica sintomática, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica no recomienda la antiagregación de rutina, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares. Con infarto o revascularización previos, o con enfermedad renal crónica y enfermedad aterosclerótica, el ácido acetilsalicílico está recomendado.

• IIbASin antecedentes de enfermedad aterosclerótica sintomática ni de revascularización, puede considerarse el ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día para prevenir el primer episodio vascular grave si no hay contraindicaciones claras, que para la guía son el riesgo alto de hemorragia por una hemorragia digestiva o una úlcera péptica en los 6 meses previos o por una enfermedad hepática activa (como la cirrosis o la hepatitis activa) y el antecedente de alergia al ácido acetilsalicílico.
• IACon infarto o revascularización previos (cirugía o stent), indicar ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día.
• IACon enfermedad renal crónica y enfermedad aterosclerótica, indicar ácido acetilsalicílico a dosis bajas, de 75 a 100 mg al día.

• IIIB1No usar de rutina la antiagregación con un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares.

El tabaco, el peso y el ejercicio

La obesidad, la prediabetes y el síndrome cardiorrenal metabólico se cuentan en H3 · Obesidad, prediabetes y síndrome cardiorrenal metabólico.

• IADejar de fumar para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIaBConsiderar el tratamiento sustitutivo con nicotina, la vareniclina o el bupropión, y el consejo individual o telefónico, para que más personas consigan dejar de fumar.
• IACon sobrepeso u obesidad, bajar de peso y hacer más ejercicio para mejorar el control metabólico y el riesgo cardiovascular.
• IIaBConsiderar los hipoglucemiantes que hacen perder peso, como los arGLP-1, con sobrepeso u obesidad.
• IAAumentar la actividad física en toda persona con diabetes tipo 2, tenga o no enfermedad cardiovascular, por ejemplo con 10 minutos de paseo al día; lo óptimo son 150 minutos a la semana de intensidad moderada o 75 de intensidad vigorosa.

La glucemia

El objetivo general es una HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol) para reducir las complicaciones microvasculares, individualizado y sin hipoglucemias, que hay que evitar sobre todo con enfermedad cardiovascular. Con enfermedad renal crónica, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica personaliza el objetivo entre menos del 6,5% y menos del 8,0% (48 a 64 mmol/mol) y busca menos del 7,0% siempre que se pueda.

• IABuscar un control glucémico estricto, con una HbA1c por debajo del 7%, para reducir las complicaciones microvasculares.
• IBEvitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular.
• ICIndividualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de evolución de la diabetes y la esperanza de vida.
• IB1Con enfermedad renal crónica, personalizar el objetivo de HbA1c entre menos del 6,5% (48 mmol/mol) y menos del 8,0% (64 mmol/mol) y buscar menos del 7,0% (53 mmol/mol) siempre que se pueda, para reducir las complicaciones microvasculares.

El mismo paciente

Con riesgo muy alto y enfermedad renal crónica, sus objetivos son una presión de 130/80 mmHg o menos, un cLDL por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) con una reducción de al menos el 50%, que por la enfermedad renal se busca con estatinas o con estatina y ezetimiba, y una HbA1c por debajo del 7% si se consigue sin hipoglucemias. Con 146 mmHg, la presión se trata desde el principio con la combinación del IECA o el ARA-II del paso 4 y un calcioantagonista o un diurético tiazídico. Tiene que dejar de fumar, con ayuda farmacológica y consejo.

Como no tiene enfermedad aterosclerótica sintomática y su filtrado es de más de 60, el ácido acetilsalicílico puede considerarse si no hay contraindicaciones claras; si el filtrado bajara de 60, la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica no lo recomienda de rutina.

Cuándo se revasculariza y cómo

En la diabetes se usan las mismas técnicas de revascularización que sin ella. En el síndrome coronario crónico, la guía ESC 2023 recomienda revascularizar cuando la angina persiste pese a los antianginosos o cuando la isquemia documentada es extensa, de más del 10% del ventrículo izquierdo. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, publicada un año después, recomienda revascularizar por la angina con la misma clase y el mismo nivel de evidencia. La isquemia extensa la cuenta entre los criterios de riesgo alto y, con riesgo alto, recomienda la coronariografía. Con enfermedad multivaso significativa, diabetes y respuesta insuficiente al tratamiento médico, recomienda la cirugía antes que el tratamiento médico solo y antes que la intervención coronaria percutánea.

Cuándo se prefiere la cirugía y cuándo la angioplastia está en C9 · Revascularización, stent y cirugía en el paciente con diabetes. Desde allí se llega también a lo que hay sobre el stent y la antiagregación.

• IAUsar las mismas técnicas de revascularización con diabetes que sin ella, como los stents farmacoactivos y el acceso radial en la intervención coronaria percutánea y la arteria mamaria interna izquierda como injerto en la cirugía.
• IARevascularizar el síndrome coronario crónico cuando la angina persiste pese a los antianginosos o con una isquemia documentada extensa, de más del 10% del ventrículo izquierdo.
• IBCon enfermedad renal crónica, diabetes y enfermedad coronaria estable moderada o grave, elegir entre el tratamiento médico intensivo y una estrategia invasiva inicial, porque los resultados son parecidos.

• IACon angina o un equivalente anginoso que persisten pese al tratamiento médico, revascularizar la enfermedad coronaria obstructiva funcionalmente significativa para mejorar los síntomas.
• IBUsar los resultados de las pruebas de isquemia o del TC coronario para identificar el riesgo alto de episodios adversos. En la SPECT o la PET de perfusión, el criterio es un área de isquemia del 10% o más del ventrículo izquierdo. Cada una de las demás pruebas tiene su propio criterio.
• IACon riesgo alto de episodios adversos, haya síntomas o no, hacer una coronariografía, completada con la medida de la presión intracoronaria cuando proceda, para afinar la estratificación del riesgo y mejorar con la revascularización los síntomas y los resultados cardiovasculares.
• IAEn el síndrome coronario crónico con enfermedad multivaso significativa y diabetes, con respuesta insuficiente al tratamiento médico, preferir la cirugía de revascularización coronaria al tratamiento médico solo y a la intervención coronaria percutánea, para mejorar los síntomas y la evolución.

Antes de una cirugía

Qué antidiabéticos se suspenden antes de una cirugía, y cuándo, está en el artículo de CardioTeca Antidiabéticos antes de la cirugía: qué suspender y cuándo según las guías clínicas en 2026.

El mismo paciente

No tiene síntomas ni isquemia conocida: no hay nada que revascularizar.

En cada visita

En cada visita se mide la presión arterial y se buscan los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca, como en los pasos 3 y 5. Qué se mide y cada cuánto, para el corazón, el riñón y los factores de riesgo, está en B4 · Planificador del seguimiento cardiovascular en la diabetes.

Al menos una vez al año

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica pide repetir el filtrado y la albuminuria al menos una vez al año en la persona con diabetes. Con enfermedad renal crónica, la HbA1c se mide al menos dos veces al año, aunque su fiabilidad baja en la enfermedad renal grave.

• ICRepetir el filtrado glomerular al menos una vez al año en la persona con diabetes o con riesgo alto de que empeore la función renal, para detectar la progresión o reclasificar la enfermedad renal.
• ICRepetir la albuminuria al menos una vez al año con diabetes, hipertensión, filtrado bajo o hematuria en la tira de orina, o cuando su aparición o su aumento cambiarían el tratamiento.

Los pies

• ICEnseñar el cuidado de los pies a toda persona con diabetes, sobre todo con arteriopatía, aunque no tenga síntomas, y reconocer pronto la pérdida de tejido o la infección para derivar a un equipo multidisciplinar.

El mismo paciente

En cada visita se le mide la presión y se le pregunta por los síntomas de insuficiencia cardiaca. El filtrado y el cociente albúmina/creatinina se repiten al menos una vez al año, y el potasio y el filtrado se vigilan después de empezar el IECA o el ARA-II y la finerenona, como indican sus fichas técnicas. Por la enfermedad renal, la HbA1c se mide al menos dos veces al año. La arteriopatía de las piernas y la fibrilación auricular se siguen buscando de forma periódica.

Cuándo se manda a urgencias

Con sospecha de síndrome coronario agudo, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda derivar de inmediato a urgencias; desde la consulta, el traslado se pide al 112. El potasio alto, el fracaso renal agudo y la insuficiencia cardiaca descompensada se mandan a urgencias el mismo día, como en el ESPACIO Atención Primaria. Cuándo derivar a cada especialista está en B6 · Cuándo derivar y señales de alarma en la diabetes.

• IBSi la clínica o el ECG hacen pensar en un síndrome coronario agudo y no en uno crónico, derivar de inmediato a urgencias o medir la troponina de forma seriada (o las dos cosas), preferiblemente con un método de alta sensibilidad, para descartar un daño miocárdico agudo.

Lo que se le dice al paciente