El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona

Lo que recomiendan las guías

• IBSe recomienda buscar de forma sistemática la enfermedad renal en toda persona con diabetes, con el filtrado estimado por CKD-EPI y el cociente albúmina/creatinina.

• IASe recomienda estimar el filtrado a partir de la creatinina, con una ecuación validada, para valorar la función renal y clasificar la enfermedad.
• IASe recomienda medir el cociente albúmina/creatinina en la orina de primera hora de la mañana para valorar la albuminuria y clasificar la enfermedad.
• ICPara confirmar que la enfermedad renal es crónica se recomiendan dos determinaciones del filtrado y del cociente separadas al menos 3 meses.
• IIaADebe considerarse el filtrado estimado con cistatina C cuando el calculado con la creatinina puede ser erróneo y hace falta precisión para decidir.
• IASe recomienda clasificar la enfermedad renal crónica por el filtrado y la albuminuria en riesgo moderado, alto o muy alto, para estimar la probabilidad de insuficiencia renal y de complicaciones, también las cardiovasculares.

• ICEn la enfermedad renal crónica recién diagnosticada se recomienda buscar hematuria microscópica con una tira reactiva, para detectar una enfermedad glomerular o urológica que deba estudiarse.

• ICEn el paciente con enfermedad cardiovascular se recomienda buscar la enfermedad renal con el filtrado y la albuminuria, para estimar el riesgo, elegir el tratamiento, ajustar las dosis y derivar a tiempo.
• ICEn la diabetes, o con riesgo alto de que empeore la función renal, se recomienda repetir el filtrado al menos una vez al año.
• ICCon diabetes, hipertensión, filtrado bajo o hematuria en la tira, o cuando el resultado cambiaría el tratamiento, se recomienda repetir la albuminuria al menos una vez al año.
• ICSi el filtrado baja o la albuminuria sube de forma inesperada, se recomienda repetirlos en días o semanas, para no pasar por alto un fracaso renal agudo.

Cómo se lee un informe

Un informe que dice «ERC G3a A2» describe un filtrado de 45 a 59 y un cociente de 30 a 299 mg/g: riesgo alto en el mapa de KDIGO y, en la diabetes, daño grave de órgano diana, con un riesgo cardiovascular muy alto según la guía ESC 2023. La «nefropatía diabética» o la «enfermedad renal diabética» se clasifican igual, por su filtrado y su albuminuria.

Si el laboratorio da el cociente en mg/mmol, se multiplica por 10 para pasarlo a mg/g de forma aproximada (figura 7 de la guía ESC 2026): 3 y 30 mg/mmol equivalen a unos 30 y 300 mg/g.

Qué puede alterar el cociente

Lo suben sin que haya más daño renal el ejercicio intenso en las 24 horas previas, la fiebre o una infección urinaria, la menstruación o la sangre en la orina, una hiperglucemia o una hipertensión muy marcadas y la insuficiencia cardiaca (KDIGO 2024 y ADA 2026). También lo suben, porque la orina lleva menos creatinina, el sexo femenino, el peso bajo, una dieta pobre en proteínas o un fracaso renal agudo; el sexo masculino, el peso alto o una dieta rica en proteínas lo bajan.

La ADA 2026 pide que dos de tres determinaciones hechas en 3 a 6 meses salgan alteradas antes de hablar de albuminuria, porque la variabilidad biológica entre una medida y otra pasa del 20%.

Cada cuánto se repite

La cifra de cada combinación del mapa es el número de controles al año que propone KDIGO 2024, de uno en G1 y G2 sin albuminuria a cuatro o más en G5. La guía ESC 2026 pide repetir el filtrado y la albuminuria al menos una vez al año en la diabetes, y en días o semanas si cambian de forma inesperada. El filtrado se calcula con la calculadora de filtrado glomerular de CardioTeca.

Lo que recomiendan las guías

• IASe recomienda un IECA o un ARA-II a la dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo de presión arterial y reducir la progresión de la enfermedad renal y los episodios cardiovasculares.
• IIIANo se recomienda combinar un ARA-II con un IECA en la enfermedad renal crónica, porque el riesgo de fracaso renal agudo y de hiperpotasemia grave supera cualquier beneficio añadido.

La guía ESC 2026 deja como única posible excepción al paciente sin albuminuria, con la presión normal o baja y sin insuficiencia cardiaca, que no tiene otra indicación. Con controles de potasio, el IECA o el ARA-II pueden mantenerse con seguridad cuando la función renal empeora hasta una enfermedad renal grave. La guía ESC 2023 de diabetes recomienda también, en la enfermedad renal crónica con diabetes, el IECA o el ARA-II a la dosis máxima tolerada y no combinarlos.

KDIGO 2024 recomienda empezar un IECA o un ARA-II en la diabetes con albuminuria moderada o grave, A2 o A3, y un filtrado de G1 a G4 (grado 1B), y no combinar un IECA, un ARA-II y un inhibidor directo de la renina (1B). En sus puntos de práctica pide la dosis más alta aprobada que se tolere; controlar la presión, la creatinina y el potasio de 2 a 4 semanas después de empezar o de subir la dosis; tratar la hiperpotasemia con otras medidas antes que retirando el fármaco; mantenerlo salvo que la creatinina suba más de un 30% en 4 semanas, también con un filtrado menor de 30, y valorar reducirlo o retirarlo por hipotensión sintomática, por una hiperpotasemia que no se controla o, con un filtrado menor de 15, para aliviar los síntomas urémicos. En A1 lo reserva para otras indicaciones, como la hipertensión o la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección baja.

Lo que dicen las fichas técnicas

El losartán está indicado en la enfermedad renal del adulto con hipertensión y diabetes tipo 2 con una proteinuria de 0,5 g al día o más, como parte del tratamiento antihipertensivo. Está contraindicado en el segundo y el tercer trimestre del embarazo, en la insuficiencia hepática grave y, con aliskireno, en la diabetes o con un filtrado menor de 60; no se combina con un IECA en la nefropatía diabética.

El irbesartán está indicado en la nefropatía del adulto con diabetes tipo 2 e hipertensión, como parte de su tratamiento antihipertensivo; se empieza con 150 mg al día y se sube a 300 mg, la dosis de mantenimiento recomendada para la nefropatía. Está contraindicado en el segundo y el tercer trimestre del embarazo y, con aliskireno, en la diabetes o con un filtrado menor de 60.

El enalapril no tiene la nefropatía diabética entre sus indicaciones. Está contraindicado con antecedentes de angioedema por un IECA o con un angioedema hereditario o idiopático, en el segundo y el tercer trimestre del embarazo y, con aliskireno, en la diabetes o con un filtrado menor de 60; no se combina con un ARA-II en la nefropatía diabética.

La ADA 2026 recomienda evitarlos en quien puede quedarse embarazada y no usa un método anticonceptivo fiable (nivel de evidencia B), y los considera contraindicados durante el embarazo, igual que los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los iSGLT2.

Lo que recomiendan las guías

• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y un filtrado de 20 o más se recomienda un iSGLT2 para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica se recomiendan los iSGLT2 y los arGLP-1 como primeros fármacos para bajar la glucemia, por su beneficio en la progresión renal y en el riesgo cardiovascular.

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda también el iSGLT2 desde un filtrado de 20, con la misma clase y el mismo nivel, y nombra la canagliflozina, la empagliflozina y la dapagliflozina; añade que la sotagliflozina reduce el riesgo cardiovascular, pero no ha demostrado reducir el de insuficiencia renal.

KDIGO 2024 recomienda un iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica y un filtrado de 20 o más (grado 1A) y, en sus puntos de práctica, mantenerlo aunque el filtrado baje de 20, salvo que no se tolere o se empiece la diálisis o el trasplante; suspenderlo en el ayuno prolongado, la cirugía o la enfermedad grave, por el riesgo de cetosis, y no retirarlo por el descenso inicial del filtrado, que es reversible.

La guía ESC 2026 considera el beneficio un efecto de clase. Su efecto sobre la glucemia se atenúa mucho con el filtrado bajo, sobre todo por debajo de 30. El tratamiento ya empezado se mantiene por debajo de 20 hasta la diálisis o el trasplante, y la guía considera razonable empezarlo también por debajo de 20; las fichas técnicas no recomiendan empezar la empagliflozina por debajo de 20, la dapagliflozina por debajo de 25, la canagliflozina por debajo de 30 ni la ertugliflozina por debajo de 45. En la diabetes tipo 1 con enfermedad renal no hay estudios suficientes para saber si el beneficio supera el riesgo de cetoacidosis; en 68 participantes con diabetes tipo 1 del estudio EMPA-KIDNEY, con medidores de cetonas, frenó con seguridad el descenso anual del filtrado.

Lo que dicen las fichas técnicas

No se recomienda empezar la dapagliflozina con un filtrado menor de 25, por la experiencia limitada, ni usarla en la diabetes tipo 1. Se han notificado casos raros de cetoacidosis diabética, algunos con la glucemia solo moderadamente alta, por debajo de 14 mmol/L (250 mg/dL): ante náuseas, vómitos, dolor abdominal, sed excesiva, dificultad para respirar, confusión o una fatiga o una somnolencia inusuales se descarta sea cual sea la glucemia y, si se confirma, el fármaco se retira de inmediato. Se interrumpe también en el ingreso por una cirugía mayor o por una enfermedad aguda grave; entonces se controlan los cuerpos cetónicos, en sangre antes que en orina, y se reanuda cuando son normales y el paciente está estable.

No se recomienda empezar la empagliflozina con un filtrado menor de 20; la función renal se mide antes de empezar y al menos una vez al año. Con un filtrado menor de 60 la dosis es de 10 mg, y su efecto sobre la glucemia es menor por debajo de 45 y probablemente nulo por debajo de 30. No se usa en la diabetes tipo 1. Se retira de inmediato si se sospecha o se confirma una cetoacidosis, que puede ser mortal, y se interrumpe en el ingreso por una cirugía mayor o por una enfermedad aguda grave, con control de los cuerpos cetónicos. Su ficha técnica avisa también de la gangrena de Fournier y de las amputaciones de los miembros inferiores observadas con otro iSGLT2.

La canagliflozina no se empieza con un filtrado menor de 30. Quien ya la toma continúa con 100 mg y, con un cociente mayor de 300 mg/g, hasta la diálisis o el trasplante renal. En la enfermedad renal diabética se usa a 100 mg, junto con un IECA o un ARA-II.

Su ficha técnica avisa de la cetoacidosis, que puede ser mortal y a veces se presenta con la glucemia solo moderadamente alta, por debajo de 14 mmol/L (250 mg/dL); de la gangrena de Fournier, y de la depleción de volumen, más frecuente con un filtrado menor de 60. No se recomienda con diuréticos de asa ni con depleción de volumen. En sus estudios a largo plazo en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular o con al menos dos factores de riesgo hubo más amputaciones de los miembros inferiores que con placebo; en el estudio CREDENCE, con enfermedad renal diabética y con medidas de prevención (el cuidado de los pies y la hidratación), no hubo diferencia con 100 mg. Pide no tomarla, si es posible, unos días antes de una cirugía mayor o de un procedimiento con ayuno prolongado, e interrumpirla en el ingreso por una enfermedad aguda grave.

Lo que dicen la ficha técnica y cada guía

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica pide un filtrado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un cociente de 30 mg/g o más, sin el umbral de 300 mg/g que la guía ESC 2023 de diabetes ponía con un filtrado mayor de 60.

Lo publicado después

En el estudio CONFIDENCE, con diabetes tipo 2, un filtrado de 30 a 90 y un cociente de 100 a 5.000 mg/g, en tratamiento con un IECA o un ARA-II, la finerenona y la empagliflozina empezadas a la vez redujeron el cociente a los 180 días un 29% más que la finerenona sola (0,71; IC 95%: 0,61-0,82) y un 32% más que la empagliflozina sola (0,68; 0,59-0,79). La hipotensión sintomática, el fracaso renal agudo y la hiperpotasemia que obligó a retirar el tratamiento fueron poco frecuentes. Su variable es el cociente, no la insuficiencia renal ni los episodios cardiovasculares.

En el estudio FINE-ONE, con 242 pacientes con diabetes tipo 1, un filtrado de 25 a menos de 90 y un cociente de 200 a menos de 5.000 mg/g, en tratamiento con un IECA o un ARA-II, el cociente bajó un 34% con finerenona y un 12% con placebo (cociente entre los dos grupos, 0,75; IC 95%: 0,65-0,87). Hubo hiperpotasemia en 12 pacientes (10,1%) frente a 4 (3,3%), y 2 (1,7%) dejaron el tratamiento; el filtrado bajó 5,6 frente a 2,7 mL/min/1,73 m² y volvió a acercarse al inicial al retirar el fármaco. La diabetes tipo 1 no está en la indicación de la ficha técnica ni en las recomendaciones de las guías.

Lo que dice la ficha técnica

Está contraindicada con los inhibidores potentes del CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, ritonavir, nelfinavir, cobicistat, claritromicina, telitromicina, nefazodona) y en la enfermedad de Addison. No se combina con los diuréticos ahorradores de potasio (amilorida, triamtereno) ni con otro antagonista del receptor de mineralocorticoides (eplerenona, esaxerenona, espironolactona, canrenona), ni con los inductores potentes o moderados del CYP3A4. Pide más controles de potasio con los inhibidores moderados o débiles del CYP3A4, los suplementos de potasio, los sustitutos de la sal con potasio y el trimetoprim, que puede obligar a interrumpirla de forma temporal; no se toma con pomelo ni con su zumo, y no se empieza en la insuficiencia hepática grave.

En el embarazo no se usa salvo que se haya valorado con cuidado el beneficio para la madre y el riesgo para el feto; las mujeres que pueden quedarse embarazadas usan un método anticonceptivo eficaz, y la lactancia se interrumpe.

En la insuficiencia cardiaca

La ficha técnica la autoriza también en la insuficiencia cardiaca crónica sintomática con fracción de eyección del 40% o más, con otra pauta de dosis. Su uso en la insuficiencia cardiaca se cuenta en el manejo práctico del ESPACIO de insuficiencia cardiaca.

Lo que recomiendan las guías

• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 se recomienda la semaglutida subcutánea, 1 mg a la semana tras el escalado, con un filtrado de 25 a 49 y un cociente de 100 mg/g o más, o con un filtrado de 50 a 74 y un cociente de 300 mg/g o más, para reducir la progresión renal y los episodios cardiovasculares, sea cual sea el control de la glucemia.

• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes, con un filtrado mayor de 15, se recomienda un arGLP-1 para controlar la glucemia, por su riesgo bajo de hipoglucemia y su efecto sobre el peso, el riesgo cardiovascular y la albuminuria.
• IAEn la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomiendan los arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, sea cual sea la HbA1c de partida o el objetivo y el resto del tratamiento.

KDIGO 2024 recomienda un arGLP-1 de acción larga en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica que no alcanza su objetivo de glucemia con metformina y un iSGLT2, o que no puede tomarlos (grado 1B), y da preferencia a los que tienen beneficio cardiovascular demostrado. Es una recomendación para la glucemia; la de la guía ESC 2026 es para el riñón y el corazón, sea cual sea el control de la glucemia.

Lo que dice la ficha técnica

La semaglutida subcutánea está indicada en la diabetes tipo 2 no controlada, como complemento de la dieta y el ejercicio: es una indicación de control de la glucemia. No necesita ajuste de dosis en la insuficiencia renal leve, moderada o grave, y la experiencia en la enfermedad renal terminal es limitada. El estudio FLOW está descrito en sus propiedades farmacodinámicas.

Avisa de que las náuseas, los vómitos y la diarrea pueden deshidratar y, en casos raros, empeorar la función renal, algo que se tiene en cuenta con la función renal alterada; de la pancreatitis aguda, y de un riesgo mayor de complicaciones de la retinopatía diabética en quien la tiene y se trata con insulina.

La semaglutida oral

En el estudio SOUL, con semaglutida oral de hasta 14 mg en 9.650 personas de 50 años o más con diabetes tipo 2, una HbA1c del 6,5% al 10,0% y enfermedad aterosclerótica, enfermedad renal crónica o las dos, los episodios cardiovasculares mayores fueron el 12,0% frente al 13,8% (HR 0,86; IC 95%: 0,77-0,96) en una mediana de 49,5 meses; las variables secundarias confirmatorias, también la renal de cinco componentes, no fueron distintas. La recomendación renal de la guía ESC 2026 es de la semaglutida subcutánea, 1 mg a la semana.

Con el IECA o el ARA-II, la guía ESC 2026 pide repetir el potasio y el filtrado de 1 a 4 semanas después de empezar o de subir la dosis, y KDIGO, de 2 a 4 semanas. La hiperpotasemia se trata primero con otras medidas: revisar los fármacos que suben el potasio, corregir la acidosis y la hiperglucemia, un diurético de asa y una dieta con menos potasio. La guía propone actuar cuando el potasio pasa de 5,5 mmol/L de forma repetida, admite en la enfermedad renal crónica umbrales más altos, como 5,7, con el objetivo de no llegar a 6,0, y deja los quelantes de potasio (patirómero y ciclosilicato de sodio y zirconio) para la hiperpotasemia que no se controla así.

Con un potasio de 6,5 mmol/L o más, el paciente va a urgencias el mismo día; la guía ESC 2026 sitúa por encima de esa cifra el riesgo de arritmia. El tratamiento en urgencias, con sus dosis, está en el artículo de CardioTeca sobre la hiperpotasemia en urgencias.

Ninguna guía fija el orden. La guía ESC 2026 dice que no se conocen el orden ni el momento óptimos para empezar los tratamientos combinados; que empezar a la vez la empagliflozina y la finerenona es seguro en la diabetes con albuminuria, con un descenso inicial del filtrado algo mayor, y que quien tiene un riesgo absoluto alto de insuficiencia renal o progresa deprisa debe empezarlos y subir sus dosis en una secuencia rápida. Anima a combinarlos, porque actúan por mecanismos distintos y en los estudios el efecto no cambió según lo que el paciente ya tomaba, y admite aplicar con menos rigidez los umbrales de filtrado y de cociente de los estudios para no perder la ocasión de empezar pronto.

KDIGO 2024 recoge en un punto de práctica que la finerenona puede añadirse al IECA o al ARA-II y al iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica. En el estudio CONFIDENCE, la finerenona y la empagliflozina empezadas a la vez redujeron el cociente más que cada una por separado.

Cuando el paciente no puede comer ni beber con normalidad, la guía ESC 2026 propone, aunque reconoce que no lo apoyan datos sólidos, que suspenda de forma temporal el IECA o el ARA-II, el iSGLT2, la finerenona y el arGLP-1, y que los vuelva a tomar en cuanto recupere la alimentación.

Lo que recomienda la guía ESC 2023

• IASe recomienda buscar en la persona con diabetes un daño grave de órgano diana, que la guía define como un filtrado menor de 45 con cualquier albuminuria, un filtrado de 45 a 59 con un cociente de 30 a 300 mg/g, un cociente mayor de 300 mg/g o enfermedad microvascular en al menos tres territorios.
• IBEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni daño grave de órgano diana, se recomienda estimar el riesgo cardiovascular a 10 años con SCORE2-Diabetes, desde los 40 años.

En la guía ESC 2023, la persona con diabetes tipo 2 y daño grave de órgano diana tiene un riesgo cardiovascular muy alto, igual que la que tiene enfermedad cardiovascular aterosclerótica; sin ninguna de las dos, el riesgo se calcula con SCORE2-Diabetes, en la calculadora de SCORE2-Diabetes de CardioTeca. En el mapa de KDIGO, las combinaciones en naranja y en rojo son las que la guía define como daño grave de órgano diana por el riñón.

Lo que añade la guía ESC 2026

• IBCuando se disponga de ellas, se recomiendan escalas que incluyan el filtrado y la albuminuria para estimar el riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica.
• IBSe recomienda considerar de riesgo cardiovascular muy alto la enfermedad renal grave: un filtrado menor de 30 con cualquier albuminuria, un filtrado de 30 a 44 con un cociente de 3 a 30 mg/mmol o un cociente mayor de 30 mg/mmol con cualquier filtrado.
• IBSin otros factores de riesgo mayores, se recomienda considerar de riesgo cardiovascular alto la enfermedad renal moderada: un filtrado de 30 a 44 con un cociente menor de 3 mg/mmol o un filtrado de 45 a 59 con un cociente de 3 a 30 mg/mmol.
• IBCon enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática, se recomienda SCORE2-Diabetes cuando haga falta estimar con precisión el riesgo a 10 años.

G3a con A2 y G3b con A1 son daño grave de órgano diana, con riesgo muy alto, en la guía ESC 2023, y riesgo alto en la ESC 2026 cuando no hay otros factores de riesgo mayores. La guía ESC 2026 señala como limitación de SCORE2-Diabetes que no incluye la albuminuria. En las páginas de este ESPACIO, el riesgo se clasifica con la guía ESC 2023 de diabetes.

Los demás factores de riesgo

• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda bajar de forma intensiva el cLDL con una estatina o con una estatina y ezetimiba; en diálisis hay pocos datos de beneficio.
• IASe recomienda una presión arterial de 130/80 mmHg o menos para reducir el riesgo cardiovascular y la albuminuria.
• IACon enfermedad renal crónica y enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomienda ácido acetilsalicílico (aspirina) a dosis bajas, de 75 a 100 mg al día.
• IIbAEn la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni revascularización, puede considerarse el ácido acetilsalicílico, de 75 a 100 mg al día, para prevenir el primer episodio vascular grave si no hay contraindicaciones claras.

• IACon un filtrado menor de 60, sin diálisis ni trasplante, se recomienda una pauta intensiva basada en una estatina de seguridad demostrada en la enfermedad renal, como una estatina de intensidad moderada o alta con ezetimiba o sin ella, sea cual sea el colesterol, para reducir los episodios ateroscleróticos mayores.
• IACon un filtrado de 30 o más, se recomienda una presión sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera, para reducir el riesgo cardiovascular y la albuminuria.
• IB1En la enfermedad renal crónica con diabetes se recomiendan objetivos de HbA1c personalizados, entre menos del 6,5% (48 mmol/mol) y menos del 8,0% (64 mmol/mol), con un objetivo de menos del 7,0% (53 mmol/mol) siempre que sea posible, para reducir las complicaciones microvasculares.
• IIIB1Con un filtrado menor de 60 y sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática, no se recomienda la antiagregación de rutina, porque el aumento del riesgo de hemorragia grave puede superar la reducción de los episodios cardiovasculares.

La guía ESC 2023 pide una presión de 130/80 mmHg o menos, y la ESC 2026, una sistólica de 120 a 129 mmHg si se tolera, con un filtrado de 30 o más. Sin enfermedad aterosclerótica, la ESC 2023 admite considerar el ácido acetilsalicílico en la diabetes tipo 2 sin distinguir por el filtrado, y la ESC 2026 no recomienda la antiagregación de rutina con un filtrado menor de 60, por el riesgo de hemorragia grave. Los objetivos de HbA1c son los mismos en las dos guías; la ESC 2023 los recomienda con nivel de evidencia A. Los objetivos de colesterol, de presión arterial y de glucemia se cuentan en C8 · Prevención cardiovascular en la diabetes; el escalado de cada fármaco, en el ESPACIO de lípidos y en el de hipertensión arterial.

Las guías no fijan niveles de urgencia para derivar. Los cuatro que siguen son el criterio de CardioTeca, el mismo de la página «Diabetes, obesidad y riñón» del ESPACIO de atención primaria, salvo la sospecha de cetoacidosis, que se valora de inmediato, como piden las fichas técnicas de los iSGLT2.

Lo que piden las guías

• IAEn las categorías G3 a G5 se recomienda calcular con la ecuación KFRE el riesgo de llegar a necesitar diálisis o trasplante, para derivar a nefrología a tiempo.

• IIbCPuede considerarse la opinión de nefrología para tratar el fósforo alto, otras alteraciones del metabolismo mineral y óseo de la enfermedad renal y la anemia renal.

Cuándo se deriva entre primaria, endocrinología, cardiología y nefrología se cuenta en B6 · Cuándo derivar.

El contraste yodado

• ICSe recomienda no retrasar por la enfermedad renal las pruebas y los procedimientos con contraste, para diagnosticar y tratar a tiempo.
• IACon un filtrado menor de 30, sin diálisis, se recomienda en la coronariografía y en los procedimientos vasculares un contraste yodado isoosmolar o de baja osmolaridad, con técnicas que ahorren contraste, para reducir el fracaso renal agudo por contraste.
• IIaCDebe considerarse una valoración conjunta del filtrado actual, de los factores de riesgo del paciente y del procedimiento previsto, para reconocer a quien tiene más riesgo de fracaso renal por contraste.
• IIbCCon un filtrado menor de 30, sin diálisis, puede considerarse la hidratación intravenosa alrededor de un procedimiento con contraste yodado.
• IIIB2No se recomienda la hemodiálisis profiláctica para prevenir el fracaso renal por contraste, porque se ha asociado a daño.

La enfermedad coronaria estable

• IBCon enfermedad renal crónica, diabetes y enfermedad coronaria estable moderada o grave, se recomienda el tratamiento médico intensivo o una estrategia invasiva inicial, porque los resultados son similares.

• IB1En la enfermedad renal crónica con síndrome coronario crónico se recomienda empezar por una estrategia conservadora, con el tratamiento médico óptimo, para reducir la muerte o el infarto no mortal.
• ICSe recomienda decidir caso a caso, con el equipo multidisciplinar, si se revasculariza y cómo, según la anatomía, los riesgos a corto y largo plazo, las limitaciones técnicas, el beneficio de cada opción y las preferencias del paciente.
• IIaB2Tras un intervencionismo coronario programado, sin indicación de anticoagulación, debe considerarse una doble antiagregación corta, de 1 a 3 meses, para reducir las hemorragias.
• IIaCDebe considerarse el acceso radial antes que el femoral, cuando sea posible y también en diálisis, para reducir las hemorragias y la mortalidad hospitalaria.
• IIbB2Con enfermedad coronaria compleja, multivaso o de tronco, puede considerarse la cirugía antes que el intervencionismo para reducir a largo plazo el infarto y la nueva revascularización, según la anatomía, los riesgos y las preferencias del paciente.

La guía ESC 2023 de diabetes recomienda el tratamiento médico intensivo o una estrategia invasiva inicial, con resultados similares, y se apoya en el estudio ISCHEMIA-CKD; la ESC 2026 de enfermedad renal recomienda empezar por la estrategia conservadora.

Los fármacos

Según las fichas técnicas de la dapagliflozina y la empagliflozina, el iSGLT2 se interrumpe en el ingreso por una cirugía mayor o por una enfermedad aguda grave, con control de los cuerpos cetónicos; la de la canagliflozina pide además no tomarla, si es posible, unos días antes de una cirugía mayor o de un procedimiento con ayuno prolongado. KDIGO considera razonable suspenderlo también en el ayuno prolongado, por el riesgo de cetosis. Cuándo se para y se reanuda cada antidiabético antes de una intervención, y la metformina con el contraste, se cuentan en C9 · Revascularización, stent y cirugía.