El tratamiento de la diabetes con mirada cardiovascular

Lo que recomienda la guía ESC 2023

La guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes da prioridad a los fármacos para la glucosa que han demostrado reducir los episodios cardiovasculares. Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, recomienda el iSGLT2 y el arGLP-1 con beneficio demostrado sea cual sea la HbA1c basal o su objetivo y lo que ya tome el paciente para la glucosa.

• ICSe recomienda dar prioridad a los fármacos para la glucosa con beneficio cardiovascular demostrado, después a los de seguridad cardiovascular demostrada y dejar en último lugar los que no han demostrado ni beneficio ni seguridad cardiovascular.
• IASe recomiendan los inhibidores del SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o de su objetivo y de la medicación hipoglucemiante concomitante.
• IASe recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o de su objetivo y de la medicación hipoglucemiante concomitante.
• ICSe recomienda cambiar los fármacos para la glucosa sin beneficio ni seguridad cardiovascular demostrados por otros con beneficio cardiovascular demostrado.
• IIaBDebe considerarse un control glucémico estricto para reducir a largo plazo la enfermedad coronaria, preferiblemente con fármacos de beneficio cardiovascular demostrado (los inhibidores del SGLT2 empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina, o los agonistas del receptor de GLP-1 liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida).

Qué fármacos han demostrado beneficio y cuáles seguridad

Las notas de la tabla de recomendaciones 8 de la guía ESC 2023 nombran los fármacos con beneficio cardiovascular demostrado y los que solo han demostrado seguridad.

Lo que añaden las guías ESC 2026

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un iSGLT2 a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca y diabetes tipo 2, sea cual sea su HbA1c y tomen lo que tomen para la glucosa.

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica da prioridad a los fármacos con beneficio cardiovascular o renal demostrado y pone el iSGLT2 y el arGLP-1 en primera línea.

• IASe recomiendan los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 como fármacos de primera línea para bajar la glucosa en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, por sus beneficios sobre la progresión de la enfermedad renal crónica y el riesgo de episodios cardiovasculares.

Según esa guía, la linagliptina no reduce el riesgo cardiovascular ni el de insuficiencia renal y no cambia el peso; la metformina no ha demostrado de forma concluyente que reduzca el riesgo cardiovascular en la enfermedad renal crónica; las sulfonilureas pueden dar hipoglucemia y hacer ganar peso sin beneficio cardiovascular demostrado; la insulina hace ganar peso y no aporta beneficio cardiovascular.

Lo que propone el consenso ADA/EASD 2026

El consenso de 2026 de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (ADA/EASD) gradúa sus recomendaciones con el sistema GRADE. Pone en primera línea los iSGLT2 y los tratamientos basados en el GLP-1, cuyo beneficio no depende de que el paciente tome metformina.

Con enfermedad cardiovascular establecida, recomienda un tratamiento basado en el GLP-1 con beneficio demostrado sobre los episodios cardiovasculares mayores y la mortalidad, o un iSGLT2 con beneficio demostrado sobre los episodios cardiovasculares mayores, la insuficiencia cardiaca, la mortalidad y el riñón. Con riesgo alto, enfermedad cardiovascular o enfermedad renal propone combinarlos, sea cual sea la HbA1c. Con varios factores de riesgo (en los estudios, 55 años o más con al menos otros dos, como obesidad, hipertensión, tabaquismo, dislipemia o albuminuria) también los plantea, con una certeza menor.

Lo que recomiendan los Standards of Care de la ADA 2026

La ADA no usa clases: gradúa cada recomendación con un nivel de evidencia A, B, C o E, que es el consenso de expertos o la experiencia clínica.

• Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica o riesgo alto de tenerla, un arGLP-1 o un iSGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado, o los dos, sea cual sea la HbA1c (nivel de evidencia A).
• Con insuficiencia cardiaca, con FEVI reducida o preservada, un iSGLT2 para la glucosa y para prevenir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, sea cual sea la HbA1c (nivel de evidencia A).
• Con obesidad e insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI preservada, un agonista doble de los receptores de GIP y de GLP-1, la tirzepatida (nivel de evidencia A), o un arGLP-1 (nivel de evidencia A para los síntomas y B para los episodios de insuficiencia cardiaca) con beneficio demostrado, sea cual sea la HbA1c.
• Con enfermedad renal crónica (filtrado de 20 a 60 mL/min/1,73 m² o albuminuria), un iSGLT2 o un arGLP-1 con beneficio demostrado, para la glucosa, para frenar la enfermedad renal y para reducir los episodios cardiovasculares, sea cual sea la HbA1c. El efecto del iSGLT2 sobre la glucosa es menor con filtrado por debajo de 45 (nivel de evidencia A).
• Con filtrado por debajo de 30, prefiere un arGLP-1 para la glucosa, por su menor riesgo de hipoglucemia y porque reduce los episodios cardiovasculares (nivel de evidencia B).
• Sin hiperglucemia grave, prefiere un tratamiento basado en el GLP-1 a la insulina, para empezar o para añadir (nivel de evidencia A).
• Con enfermedad renal crónica, un ARM no esteroideo con beneficio demostrado para reducir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (nivel de evidencia A).

Lo que propone el algoritmo SEMI 2026

El algoritmo de 2026 de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) da prioridad a los arGLP-1, a los iSGLT2 y a la tirzepatida (que actúa sobre los receptores de GLP-1 y de GIP), sea cual sea el objetivo de HbA1c. Según ese algoritmo, la metformina deja de ser el primer paso obligado. En muchos perfiles propone combinar desde el principio.

Ordena el tratamiento en seis perfiles: riesgo cardiovascular alto o muy alto, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal diabética, sobrepeso u obesidad, enfermedad hepática metabólica y más de 75 años. Por encima de los 75 años sin fragilidad se siguen los mismos criterios; con fragilidad propone un iDPP-4 o una insulina basal. La edad, por sí sola, no limita el tratamiento.

Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica

• IASe recomiendan los inhibidores del SGLT2 con beneficio cardiovascular demostrado en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o de su objetivo y de la medicación hipoglucemiante concomitante.
• IASe recomiendan los agonistas del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica para reducir los episodios cardiovasculares, con independencia de la HbA1c basal o de su objetivo y de la medicación hipoglucemiante concomitante.
• IIaCSi hace falta más control de la glucosa, debe considerarse la metformina en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
• IIbBSi hace falta más control de la glucosa, puede considerarse la pioglitazona en la diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular aterosclerótica sin insuficiencia cardiaca.

• IASe recomienda un inhibidor del SGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca (varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida) para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.

La guía ESC 2023 deja considerar la pioglitazona en la enfermedad aterosclerótica sin insuficiencia cardiaca y no la recomienda si hay riesgo de insuficiencia cardiaca (clase III, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca cuenta como riesgo de insuficiencia cardiaca, en la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y los varios factores de riesgo.

Después de un síndrome coronario agudo

• IAEn el síndrome coronario agudo con diabetes se recomienda elegir el tratamiento de la diabetes a largo plazo según las comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y la obesidad.

• IIbCEn el síndrome coronario agudo con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de más de 20 mL/min/1,73 m², complicado con disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardiaca, puede considerarse empezar un inhibidor del SGLT2 durante el ingreso para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Después de un infarto, al paciente con diabetes tipo 2 le corresponden el iSGLT2 (clase I, nivel de evidencia A) y el arGLP-1 (clase I, nivel de evidencia A) con beneficio cardiovascular demostrado, como a cualquiera con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. CardioTeca propone que el cardiólogo los empiece en su consulta o durante el ingreso, sin esperar a otra cita.

Tres estudios aleatorizados probaron un iSGLT2 en los primeros días después del infarto. El estudio EMMY, con 476 pacientes, dio empagliflozina en las 72 horas siguientes a la angioplastia, en infartos con una elevación de la creatina cinasa de más de 800 U/L, con diabetes tipo 2 o sin ella. El estudio EMPACT-MI, con 6.522, dio empagliflozina en los 14 días siguientes al ingreso a pacientes sin insuficiencia cardiaca crónica previa que durante el ingreso habían tenido congestión que necesitó tratamiento o una FEVI nueva por debajo del 45%, y al menos otro factor de riesgo, como la diabetes tipo 2. El estudio DAPA-MI, con 4.017, dio dapagliflozina en los 7 días siguientes al infarto (hasta 10 si no se pudo antes) a pacientes sin diabetes ni insuficiencia cardiaca crónica previas, con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o un infarto con onda Q. Lo que encontró cada uno está en C5 · Seguridad y beneficio cardiovascular de cada antidiabético.

Cómo se controla la glucemia durante el ingreso está en C9 · El infarto en la persona con diabetes, y qué se hace con cada antidiabético antes de la coronariografía, en C9 · Qué hacer con cada antidiabético antes de un cateterismo o de una cirugía.

Con insuficiencia cardiaca

• IASe recomienda un inhibidor del SGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.
• IASe recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides (esteroideo con FEVI reducida; esteroideo o no esteroideo con FEVI preservada) en la insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI, para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.
• IB1Se recomienda empezar el inhibidor del SGLT2 durante el ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada, tras la estabilización inicial, para mejorar la calidad de vida y la congestión y reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
• IIaB1Debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida en la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI del 45% o más e IMC de 30 kg/m² o más, con diabetes o sin ella, para bajar peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

• IIaASi hace falta más control de la glucosa en la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca o con riesgo de tenerla, deben considerarse los agonistas del receptor de GLP-1 (lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida de liberación prolongada, dulaglutida o efpeglenatida), que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
• IIaASi hace falta más control de la glucosa en la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca o con riesgo de tenerla, deben considerarse los inhibidores de la DPP-4 sitagliptina y linagliptina, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
• IIaBSi hace falta más control de la glucosa en la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca o con riesgo de tenerla, deben considerarse las insulinas basales glargina y degludec, que no cambian el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.
• IIaBEn la diabetes tipo 2 con insuficiencia cardiaca crónica y estable debe considerarse la metformina para bajar la glucosa.
• IIIALa pioglitazona se asocia a más riesgo de insuficiencia cardiaca en los pacientes con diabetes y no se recomienda para bajar la glucosa en los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca (o con insuficiencia cardiaca previa).
• IIIBEl inhibidor de la DPP-4 saxagliptina se asocia a más riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca en los pacientes con diabetes y no se recomienda para bajar la glucosa en los pacientes con riesgo de insuficiencia cardiaca (o con insuficiencia cardiaca previa).

• IASe recomienda un iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca con enfermedad renal crónica y un filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más, sea cual sea la FEVI, para reducir el riesgo de hospitalización (y de nuevas hospitalizaciones) por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IIaCDebe considerarse mantener el iSGLT2 en la insuficiencia cardiaca con enfermedad renal crónica si el filtrado glomerular estimado baja de 20 mL/min/1,73 m², para que no empeore la insuficiencia cardiaca, siempre que el filtrado no haya bajado en total un 50% o más y el potasio no pase de 5,5 mmol/L.

• IIaB1Debe considerarse un ARM, esteroideo o no esteroideo, en los pacientes con insuficiencia cardiaca con FEVI del 40% o más y enfermedad renal crónica con un filtrado glomerular estimado de 25 mL/min/1,73 m² o más para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.

Según la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, la metformina no tiene estudios de resultados en la insuficiencia cardiaca. En los estudios observacionales se asocia a menos muertes u hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca que la insulina o las sulfonilureas. La guía no la recomienda con filtrado por debajo de 30 ni con insuficiencia hepática, por el riesgo de acidosis láctica.

La misma guía considera neutras la insulina glargina y la degludec. También pide vigilar si empeora la insuficiencia cardiaca al empezar la insulina. Con la saxagliptina y con las tiazolidinedionas aumentaron alrededor de un 30% las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. La guía las considera contraindicadas en la insuficiencia cardiaca. De las sulfonilureas no hay datos consistentes en la insuficiencia cardiaca.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca deja solo dos grupos de FEVI, la reducida (por debajo del 50%) y la preservada (del 50% o más). Con esa clasificación, recomienda el ARM esteroideo con la FEVI reducida y el esteroideo o el no esteroideo, la finerenona, con la preservada (clase I, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de enfermedad renal, con enfermedad renal crónica y un filtrado de 25 o más, deja considerar un ARM esteroideo o no esteroideo desde una FEVI del 40% (clase IIa, nivel de evidencia B1). Con una FEVI del 40% al 49% y enfermedad renal crónica, la finerenona solo aparece en la recomendación de la guía de enfermedad renal.

Del arGLP-1, la guía ESC 2023 recoge que no cambia el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y lo deja considerar para bajar más la glucosa (clase IIa, nivel de evidencia A). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, en la diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular, lo deja considerar para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular (clase IIa, nivel de evidencia A).

El tratamiento completo de la insuficiencia cardiaca y cómo se sube cada fármaco están en el ESPACIO de insuficiencia cardiaca.

Con enfermedad renal crónica

• IASe recomienda la dosis máxima tolerada de un IECA o de un ARA-II.
• IASe recomienda la finerenona, añadida a un IECA o a un ARA-II, en los pacientes con diabetes tipo 2 y un filtrado glomerular estimado de más de 60 mL/min/1,73 m² con un cociente albúmina/creatinina en orina de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más, o con un filtrado de 25 a 60 mL/min/1,73 m² y un cociente de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más, para reducir los episodios cardiovasculares y la insuficiencia renal.
• IAEn la enfermedad renal crónica con diabetes se recomienda un agonista del receptor de GLP-1 con un filtrado glomerular estimado de más de 15 mL/min/1,73 m² para lograr un control glucémico adecuado, por su bajo riesgo de hipoglucemia y su efecto favorable sobre el peso, el riesgo cardiovascular y la albuminuria.
• IIIBNo se recomienda combinar un ARA-II con un IECA.

• IASe recomienda un inhibidor del SGLT2 en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.
• IASe recomienda la finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca.

• IASe recomienda un iSGLT2 en los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 con un filtrado glomerular estimado de 20 mL/min/1,73 m² o más para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares, sea cual sea el control glucémico.
• IASe recomienda un ARM no esteroideo (finerenona) en los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 con un filtrado glomerular estimado de 25 mL/min/1,73 m² o más y un cociente albúmina/creatinina de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más para reducir el riesgo de insuficiencia renal y de episodios cardiovasculares.
• IASe recomienda un arGLP-1 (semaglutida subcutánea, 1 mg a la semana tras subir la dosis) en los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 con un filtrado de 25 a 49 mL/min/1,73 m² y un cociente de 10 mg/mmol (100 mg/g) o más, o con un filtrado de 50 a 74 y un cociente de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más, para reducir el riesgo de progresión de la enfermedad renal y de episodios cardiovasculares, sea cual sea el control glucémico.
• IIaB1Debe considerarse la metformina en los pacientes con enfermedad renal crónica, filtrado glomerular estimado de 30 mL/min/1,73 m² o más y diabetes tipo 2 para bajar más la glucosa.
• IASe recomienda la insulina en los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica si no se alcanza el objetivo de glucosa con los fármacos orales o con un arGLP-1.
• IIbCPuede considerarse una sulfonilurea en los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 para bajar más la glucosa.
• IIbB1Puede considerarse un iDPP-4 en los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes tipo 2 si el arGLP-1 no se tolera o está contraindicado, para bajar más la glucosa.

Los umbrales de la finerenona no son los mismos en las dos guías. La guía ESC 2023 la recomienda con un filtrado de más de 60 y un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/mmol (300 mg/g) o más, o con un filtrado de 25 a 60 y un cociente de 3 mg/mmol (30 mg/g) o más. La guía ESC 2026 de enfermedad renal la recomienda desde un filtrado de 25 y un cociente de 3 mg/mmol (30 mg/g), sin otro corte de filtrado. En los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD, según la nota d de su tabla de recomendaciones 12, el potasio tenía que estar en 4,8 mmol/L o menos. La ficha técnica de la finerenona no deja empezarla con un potasio por encima de 5,0 mmol/L ni con un filtrado por debajo de 25. Con un potasio de más de 4,8 a 5,0 mmol/L se puede considerar empezarla, con más controles del potasio en las primeras 4 semanas. El potasio y el filtrado se repiten 4 semanas después de empezarla, de reanudarla o de cambiar la dosis.

Según la guía ESC 2026 de enfermedad renal, el iSGLT2 se empieza con un filtrado de 20 o más y puede mantenerse cuando baja de 20, hasta la diálisis o el trasplante. Las fichas técnicas no recomiendan empezar la dapagliflozina por debajo de 25 ni la empagliflozina por debajo de 20. Según las mismas fichas, su efecto sobre la glucosa es menor por debajo de 45.

La misma guía pide bajar mucho la dosis de metformina por debajo de 45 y retirarla, por lo general, por debajo de 30, por el riesgo de acumulación y de acidosis láctica. También recoge que el efecto del iSGLT2 sobre la glucosa se debilita con filtrados bajos, sobre todo por debajo de 30. La ficha técnica de la metformina la contraindica por debajo de 30.

Las dosis según el filtrado están en C3 · Dosis de los antidiabéticos con beneficio cardiovascular y el riñón, entero, en C10 · El riñón en la diabetes: albuminuria, iSGLT2 y finerenona.

Con sobrepeso u obesidad

• IASe recomienda que las personas con sobrepeso u obesidad intenten bajar peso y hacer más ejercicio físico para mejorar el control metabólico y el perfil global de riesgo cardiovascular.
• IIaBDeben considerarse los hipoglucemiantes que hacen perder peso (por ejemplo, los agonistas del receptor de GLP-1) en los pacientes con sobrepeso u obesidad para reducir el peso.
• IIaBDebe considerarse la cirugía bariátrica en los pacientes de riesgo alto y muy alto con un IMC de 35 kg/m² o más (clase II o superior de la Organización Mundial de la Salud) cuando los intentos repetidos y estructurados de cambiar el estilo de vida, junto con fármacos para perder peso, no consiguen una pérdida de peso mantenida.

• IIaB1Debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida en la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI del 45% o más e IMC de 30 kg/m² o más, con diabetes o sin ella, para bajar peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.

• IIaB1Debe considerarse la semaglutida o la tirzepatida en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada y enfermedad renal crónica con un filtrado de 15 mL/min/1,73 m² o más, FEVI del 45% o más y obesidad, con diabetes o sin ella, para bajar peso y mejorar la calidad de vida.

En el perfil de sobrepeso y obesidad, el algoritmo SEMI 2026 pone en primera línea la tirzepatida y la semaglutida, tal como lo resumió CardioTeca. Más en H3 · Obesidad, prediabetes y síndrome cardiorrenal metabólico.

Sin enfermedad cardiovascular ni lesión grave de órgano diana

• IBEn los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica sintomática ni lesión grave de órgano diana, se recomienda estimar el riesgo cardiovascular a 10 años con SCORE2-Diabetes.
• IIaCEn los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni lesión grave de órgano diana y con riesgo bajo o moderado, debe considerarse el tratamiento con metformina para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbCEn los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni lesión grave de órgano diana y con riesgo alto o muy alto, puede considerarse el tratamiento con metformina para reducir el riesgo cardiovascular.
• IIbCEn los pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni lesión grave de órgano diana, pero con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años calculado de 10% o más con SCORE2-Diabetes, puede considerarse el tratamiento con un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 para reducir el riesgo cardiovascular.

• IASe recomienda un inhibidor del SGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca (varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida) para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y de muerte cardiovascular.
• IIaADebe considerarse un agonista del receptor de GLP-1 en la diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular para reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca o de muerte cardiovascular.

La guía ESC 2023 llama lesión grave de órgano diana a un filtrado por debajo de 45 mL/min/1,73 m², sea cual sea la albuminuria; a un filtrado de 45 a 59 con microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina de 3 a 30 mg/mmol, es decir, de 30 a 300 mg/g); a la proteinuria (más de 30 mg/mmol, 300 mg/g) o a la enfermedad microvascular en al menos tres territorios. A quien la tiene no se le aplica SCORE2-Diabetes, que la guía reserva para quien no tiene enfermedad aterosclerótica ni lesión grave de órgano diana.

El riesgo a 10 años se calcula con la calculadora SCORE2-Diabetes de CardioTeca.

El objetivo de HbA1c

• IASe recomienda un control glucémico estricto, con una HbA1c de menos del 7% (53 mmol/mol), para reducir las complicaciones microvasculares.
• IBSe recomienda evitar la hipoglucemia, sobre todo en los pacientes con enfermedad cardiovascular.
• ICSe recomienda individualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de evolución de la diabetes y la esperanza de vida.

• IB1Se recomiendan objetivos personalizados de HbA1c de menos del 6,5% (48 mmol/mol) a menos del 8,0% (64 mmol/mol) en los pacientes con enfermedad renal crónica y diabetes para reducir las complicaciones microvasculares, con un objetivo de menos del 7,0% (53 mmol/mol) siempre que sea posible.

Lo que propone el consenso ADA/EASD 2026

El consenso ADA/EASD 2026 propone una HbA1c de alrededor del 6,5% al 7% (48 a 53 mmol/mol) o menos para la mayoría. Propone el 6,5% (48 mmol/mol) o menos si se consigue solo con cambios de estilo de vida o con fármacos que no dan hipoglucemia, o si la diabetes se diagnosticó antes de los 40 años. Con monitorización continua de glucosa, más del 70% del tiempo entre 70 y 180 mg/dL (3,9 y 10,0 mmol/L). Los objetivos son menos estrictos si la esperanza de vida es limitada, hay complicaciones avanzadas o fragilidad.

Al añadir un fármaco muy eficaz a la insulina, el mismo consenso dice que hay que bajar la insulina, vigilar más la glucemia y ajustar la dosis con más frecuencia, sobre todo si la glucemia está cerca del objetivo (por ejemplo, con una HbA1c por debajo del 8%, 64 mmol/mol). Al empezar la insulina, propone retirar la sulfonilurea. Con fragilidad, propone reducir o retirar lo que da hipoglucemia, sobre todo las sulfonilureas.

Lo que dice la ficha técnica al añadir un iSGLT2 o un arGLP-1

Si el paciente ya toma una sulfonilurea o insulina, cada ficha técnica dice esto:

Las fichas técnicas de la semaglutida y de la tirzepatida piden advertir al paciente que toma una sulfonilurea o insulina de que tome precauciones para evitar una hipoglucemia al conducir. La de la semaglutida subcutánea pide extremar la precaución en la retinopatía diabética tratada con insulina, porque se ha visto más riesgo de complicaciones de la retinopatía. Las de los iSGLT2 piden precaución si se ha reducido la dosis de insulina, por el riesgo de cetoacidosis.

Lo que recomienda la ADA

Los Standards of Care de la ADA 2026 piden revisar la necesidad y la dosis de la sulfonilurea, de las meglitinidas, como la repaglinida, o de la insulina al empezar un fármaco nuevo para la glucosa, para reducir el riesgo de hipoglucemia (nivel de evidencia A). Si se usa insulina, recomiendan combinarla con un arGLP-1 o con tirzepatida y revisar la dosis de insulina al añadirlos o al subir su dosis (nivel de evidencia A).

Quién baja la dosis

CardioTeca propone que quien añade el iSGLT2 o el arGLP-1 baje en ese momento la sulfonilurea o la insulina, si hace falta, o deje escrito en el informe qué se baja y quién revisa la glucemia en los días siguientes.

Si la ficha técnica contraindica lo que la guía recomienda, se sigue la contraindicación.

Los Standards of Care de la ADA 2026 piden evitar las tiazolidinedionas en la insuficiencia cardiaca. Consideran que los iDPP-4 se pueden usar en general en la insuficiencia cardiaca, aunque recuerdan que con la saxagliptina hubo más hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en el estudio SAVOR-TIMI 53. Dejan seguir la metformina en la insuficiencia cardiaca estable si el filtrado se mantiene por encima de 30, pero no en la inestable ni durante el ingreso (nivel de evidencia B). Tampoco recomiendan juntar un iDPP-4 con un arGLP-1 o con tirzepatida, porque no baja más la glucosa (nivel de evidencia B).

Lo que recomiendan las guías

• IAEn la diabetes tipo 2, con enfermedad cardiovascular o sin ella, se recomienda identificar y tratar pronto los factores de riesgo y las comorbilidades.
• IBEn la diabetes tipo 2 se recomienda un tratamiento multifactorial con un objetivo para cada factor de riesgo.
• ICSe recomiendan las intervenciones conductuales multidisciplinares, que reúnen los conocimientos y las habilidades de distintos profesionales.
• ICSe recomienda la atención centrada en la persona, para compartir el control y las decisiones según sus prioridades y sus objetivos.

• IB1Se recomienda empezar el inhibidor del SGLT2 durante el ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada, tras la estabilización inicial, para mejorar la calidad de vida y la congestión y reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca.

Lo que propone CardioTeca

CardioTeca propone que, si al paciente le corresponde un iSGLT2 o un arGLP-1 por su enfermedad cardiovascular, su insuficiencia cardiaca o su riñón, el cardiólogo lo empiece en su consulta o durante el ingreso, sin esperar a otra cita. En el informe se deja escrito qué se ha empezado, qué se ha bajado o retirado, qué hay que vigilar (la glucemia, el filtrado y el potasio, según el fármaco) y qué hacer los días de enfermedad.

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2, enfermedad renal u obesidad estables se sigue en el centro de salud, sin derivar, con el tratamiento que protege el corazón y el riñón y la analítica que le toca a cada uno, como recoge el ESPACIO Atención Primaria.

La guía ESC 2023 deja considerar la cirugía bariátrica con riesgo alto o muy alto y un IMC de 35 kg/m² o más, si los cambios de estilo de vida y los fármacos para perder peso no consiguen una pérdida de peso mantenida (clase IIa, nivel de evidencia B). Si se plantea, se deriva a endocrinología o a la unidad de obesidad. Cuándo derivar a cada especialista está en B6 · Cuándo derivar y señales de alarma en la diabetes.

Lo que recomienda la guía ESC 2023

• IASe recomiendan los programas estructurados de educación en diabetes para mejorar el conocimiento de la enfermedad, el control glucémico, el cuidado de la propia diabetes y la autonomía del paciente.
• IIaBDeben considerarse estrategias individuales que refuercen la autonomía del paciente con diabetes para mejorar su confianza, su autocuidado y su motivación.

Si empieza un iSGLT2

• Orinará más. Con un diurético puede deshidratarse o marearse: la ficha técnica de la empagliflozina avisa de que puede aumentar el efecto diurético de las tiazidas y de los diuréticos de asa.
• Puede tener infecciones genitales por hongos. Según la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, las tiene hasta el 6,9% de las mujeres y el 4,8% de los hombres.
• Si tiene náuseas, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal, mucha sed, dificultad para respirar, confusión o un cansancio o una somnolencia poco habituales, debe ir a urgencias enseguida, aunque la glucosa sea normal, y decir qué medicamentos toma, porque puede ser una cetoacidosis, como avisan sus fichas técnicas.
• Si nota dolor, enrojecimiento o hinchazón en la zona genital o entre los genitales y el ano, con fiebre o malestar, debe acudir al médico: las fichas técnicas avisan de la gangrena de Fournier, rara pero grave.
• Los días que esté enfermo y no pueda comer ni beber con normalidad, la guía ESC 2026 de enfermedad renal propone, aunque sin estudios sólidos que lo respalden, dejar unos días el IECA o el ARA-II, el iSGLT2, la finerenona y el arGLP-1. Se vuelven a tomar cuando coma con normalidad, para no perder su beneficio.
• Si además toma metformina, su ficha técnica pide interrumpirla de forma temporal si se deshidrata (diarrea o vómitos intensos, fiebre o poca ingesta de líquidos) y que consulte con su médico.
• Si ingresa por una enfermedad aguda grave o para una cirugía mayor, el iSGLT2 se interrumpe, como dicen sus fichas técnicas. Antes de una operación, de un cateterismo o de una prueba con sedación debe decir que lo toma, porque a veces hay que dejarlo unos días antes. Cuándo se deja y cuándo se vuelve a tomar está en C9 · Qué hacer con cada antidiabético antes de un cateterismo o de una cirugía.
• Los Standards of Care de la ADA 2026 piden enseñar a quien tiene riesgo de cetoacidosis sus signos y cómo reducir el riesgo, darle con qué medir las cetonas en sangre y desaconsejarle una dieta cetogénica (nivel de evidencia E).

Si empieza un arGLP-1 o tirzepatida

• Puede tener náuseas, vómitos o diarrea al empezar y al subir la dosis, que suelen ceder con el tiempo, según el consenso ADA/EASD 2026.
• Debe beber lo suficiente para no deshidratarse, sobre todo si tiene vómitos o diarrea. Las fichas técnicas avisan de que la deshidratación puede empeorar la función renal.
• Las fichas técnicas piden explicarle los síntomas de la pancreatitis aguda. Si se sospecha, se interrumpe el tratamiento.
• Antes de una operación o de una prueba con sedación debe decir que lo toma: las fichas técnicas de la semaglutida, la dulaglutida, la liraglutida y la tirzepatida avisan de casos de aspiración pulmonar con anestesia general o sedación profunda, porque el estómago se vacía más despacio. Qué se hace en cada caso está en C9 · Qué hacer con cada antidiabético antes de un cateterismo o de una cirugía.
• Si piensa quedarse embarazada, debe decirlo antes: según sus fichas técnicas, la semaglutida se deja al menos 2 meses antes y la tirzepatida, al menos 1 mes antes.

Si toma una sulfonilurea o insulina

• Puede tener hipoglucemias al añadir el nuevo fármaco. Se le explica cómo reconocerlas y qué hacer. Si tiene confusión, sudor frío y temblor que no mejoran al tomar azúcar, o pierde el conocimiento, quien esté con él debe llamar al 112, como recoge H4 · El paciente con diabetes, paso a paso: del riesgo cardiovascular al tratamiento.
• Debe tomar precauciones para evitar una hipoglucemia al conducir, como piden las fichas técnicas de la semaglutida y de la tirzepatida.
• Mientras se ajusta la dosis, debe medirse la glucemia con más frecuencia, como pide la ficha técnica de la tirzepatida.

La hoja de sus medicamentos para entregar al paciente está en B2 · Sus medicamentos, lo que hace la enfermería en D4 · La enfermería en la diabetes y la seguridad de cada fármaco en I2 · Seguridad de los antidiabéticos.