Ruta clínica
El recorrido del paciente con diabetes, de la sospecha al seguimiento, la vía de entrada según la especialidad y los itinerarios para residentes y para enfermería.
Cada fase reúne los recursos de este ESPACIO que sirven en ese momento, de modo que el médico no tiene que buscar.
- 1El diagnósticoHbA1c del 6,5% o más o glucemia en ayunas de 126 mg/dL o más
- 2El riesgoSCORE2-Diabetes desde los 40 años, si el riesgo no es ya muy alto
- 3Corazón, riñón y arteriasSe busca el daño del riñón, del corazón y de las arterias
- 4El tratamiento que protegeiSGLT2 o arGLP-1 con beneficio demostrado, sea cual sea la HbA1c
- 5Los demás factoresCon riesgo muy alto, cLDL de menos de 55 mg/dL
- 6La glucemiaHbA1c de menos del 7%, ajustada a cada persona y sin hipoglucemias
- 7Si hay que intervenirAntes del cateterismo o de la cirugía, se revisan los antidiabéticos
- 8Tras un ingresoLo que le corresponde se empieza antes del alta
- 9La revisión periódicaFiltrado y albuminuria, al menos una vez al año
- 10Cuando algo cambiaSíntomas nuevos, un filtrado que cae o una hipoglucemia
En granate, las dos paradas por las que se entra en el recorrido: el diagnóstico y el alta tras un infarto o un ingreso por insuficiencia cardiaca. Las indicaciones salen de las guías ESC; quién se encarga, cuando ninguna guía lo dice, es la propuesta de CardioTeca.
El recorrido tiene diez paradas, desde que se busca la diabetes hasta lo que se hace cuando algo cambia. En cada una se dice quién se encarga, qué se hace, qué error hay que evitar y qué página de este ESPACIO lo cuenta con detalle. La diabetes cambia lo que hace el cardiólogo al elegir entre cirugía y angioplastia, en la antiagregación y con los fármacos de antes de una intervención, y desde cardiología también se trata, con los fármacos que han demostrado mejorar el pronóstico y un objetivo para cada factor de riesgo. Las indicaciones, las clases y los niveles de evidencia son los de cada guía. Quién se encarga de cada paso, cuando ninguna guía lo dice, es la propuesta de CardioTeca.
Quién se encarga
En atención primaria se busca en quien tiene factores de riesgo o antecedentes familiares, aprovechando una analítica pedida por otro motivo; el PAPPS 2024 no recomienda buscarla en toda la población. En cardiología se busca en toda persona con enfermedad cardiovascular, también con fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca, en el estudio inicial del síndrome coronario crónico y al ingresar por un síndrome coronario agudo.
Qué se hace
Según la guía ESC 2023, es diabetes una HbA1c del 6,5% o más (48 mmol/mol o más) o una glucemia en ayunas de 126 mg/dL o más (7,0 mmol/L o más), tras al menos 8 horas sin calorías. Si sigue habiendo dudas, se hace una sobrecarga oral de 75 g de glucosa: con 200 mg/dL o más (11,1 mmol/L o más) a las 2 horas, es diabetes. Una glucemia al azar de 200 mg/dL o más también lo es si hay síntomas.
Sin síntomas, hacen falta dos valores alterados, de la misma prueba en dos analíticas distintas o de dos pruebas en la misma analítica, como recoge el PAPPS 2024.
- IABuscar la diabetes, con la glucemia en ayunas, la HbA1c o ambas, en toda persona con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.
- IBConocer el estado glucémico en la evaluación inicial de todo síndrome coronario agudo.
- IBConocer el estado glucémico, con la HbA1c, la glucemia en ayunas o ambas, en el estudio inicial del síndrome coronario crónico.
El error que hay que evitar
Dar por hecha la diabetes por una glucemia alta durante un ingreso, con la HbA1c normal. Esa combinación hace sospechar una hiperglucemia de estrés, y el diagnóstico se basa en la HbA1c, en la glucemia en ayunas o en ambas, con una sobrecarga oral de glucosa si sigue habiendo dudas.
- IBBasar el diagnóstico en la HbA1c, en la glucemia en ayunas o en ambas, y hacer una sobrecarga oral de glucosa si sigue habiendo dudas.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · Paso 1. ¿Tiene diabetes?
- En este ESPACIOC9 · El infarto en la persona con diabetes
- ESPACIO Atención PrimariaQué pedir y cómo leerlo
- CalculadoraConversor de unidades: colesterol, triglicéridos, lipoproteína(a), glucosa y creatinina
Quién se encarga
Quien diagnostica la diabetes clasifica el riesgo en la misma consulta, sea el médico de familia, el cardiólogo, el internista o el endocrinólogo.
Qué se hace
La guía ESC 2023 clasifica el riesgo cardiovascular de la diabetes tipo 2 en cuatro categorías. Es muy alto si ya hay enfermedad cardiovascular aterosclerótica o un daño grave de órgano diana, o si el SCORE2-Diabetes da un 20% o más a 10 años. Es alto con un SCORE2-Diabetes del 10% a menos del 20%, moderado del 5% a menos del 10% y bajo por debajo del 5%.
El daño grave de órgano diana es un filtrado de menos de 45 mL/min/1,73 m² con cualquier albuminuria, un filtrado de 45 a 59 con un cociente albúmina/creatinina de 30 a 300 mg/g, un cociente de más de 300 mg/g o una enfermedad microvascular en al menos tres territorios, por ejemplo microalbuminuria, retinopatía y neuropatía.
- IABuscar en la persona con diabetes un daño grave de órgano diana, tal como lo define la guía con el filtrado, la albuminuria y la enfermedad microvascular.
El error que hay que evitar
Calcular el SCORE2-Diabetes cuando el riesgo ya es muy alto por la enfermedad cardiovascular o por el daño de órgano, o antes de los 40 años. La escala vale a partir de esa edad; por debajo, los factores de riesgo se valoran uno a uno.
- IBEstimar el riesgo a 10 años con el SCORE2-Diabetes en la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica sintomática ni daño grave de órgano diana, a partir de los 40 años.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · Paso 2. ¿Cuánto riesgo tiene?
- CalculadoraSCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes: riesgo cardiovascular a 10 años
- CalculadoraFiltrado glomerular: CKD-EPI y Cockcroft-Gault
- En este ESPACIOC10 · El riesgo cardiovascular que marca el riñón
- ESPACIO Atención PrimariaClasificar el riesgo y buscar la enfermedad renal, la obesidad y la insuficiencia cardiaca
Quién se encarga
El médico que sigue a la persona con diabetes, en atención primaria o en cardiología, desde el diagnóstico y en cada revisión.
Qué se hace
El filtrado glomerular, estimado con la ecuación CKD-EPI, y el cociente albúmina/creatinina en orina se piden a la vez. Según la guía ESC 2026 de enfermedad renal, la albuminuria suele aparecer antes de que baje el filtrado, y un cociente de 30 mg/g o más durante más de 3 meses ya es enfermedad renal crónica, aunque el filtrado sea normal.
En cada consulta se pregunta por los síntomas de insuficiencia cardiaca y se buscan sus signos; si se sospecha, se miden los péptidos natriuréticos. La fibrilación auricular se busca tomando el pulso o con un ECG, también antes de los 65 años, y la enfermedad arterial de las piernas, de forma periódica, con la exploración y el índice tobillo-brazo.
La guía ESC 2023 no tiene ninguna recomendación sobre buscar con pruebas de esfuerzo o de imagen la enfermedad coronaria en la persona con diabetes que no tiene síntomas.
- IBBuscar de forma sistemática la enfermedad renal, con el filtrado por CKD-EPI y el cociente albúmina/creatinina en orina.
- ICPreguntar y explorar en cada consulta los síntomas y los signos de insuficiencia cardiaca.
- IBMedir el BNP o el NT-proBNP si se sospecha insuficiencia cardiaca.
- ICBuscar la fibrilación auricular de forma oportunista, con el pulso o un ECG, también antes de los 65 años.
- ICBuscar de forma periódica la enfermedad arterial de las extremidades inferiores, con la valoración clínica, el índice tobillo-brazo o ambos.
El error que hay que evitar
Pedir el filtrado sin la albuminuria. Con el filtrado solo se escapa la enfermedad renal que empieza con albuminuria, y la albuminuria decide, por ejemplo, si está indicada la finerenona.
Guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes: DM-121, DM-078, DM-077, DM-107, DM-128. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · Paso 3. ¿Tiene ya enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal?
- En este ESPACIOC10 · Cómo se buscan y se interpretan el filtrado y la albuminuria
- ArtículoNT-proBNP para detectar precozmente la insuficiencia cardiaca en personas con diabetes
- ArtículoEvaluación y manejo de la albuminuria en adultos: guía clínica para la práctica
- ArtículoManejo de la enfermedad arterial periférica en adultos con diabetes según consenso ACC 2025
Quién se encarga
Cualquier médico que atienda a la persona con diabetes, también el cardiólogo, porque la indicación no depende de la HbA1c. CardioTeca propone que lo empiece quien ve la indicación y que deje escrito en el informe qué ha empezado, qué ha bajado o retirado, qué hay que vigilar (la glucemia, el filtrado y el potasio, según el fármaco) y qué hacer los días de enfermedad.
Qué se hace
En 2008, la FDA y la Agencia Europea de Medicamentos empezaron a pedir a cada antidiabético nuevo que demostrara su seguridad cardiovascular, según la revisión de Sharma y colaboradores. De esos estudios salieron los fármacos que, además de ser seguros, reducen los episodios cardiovasculares. La guía ESC 2023 da prioridad a los de beneficio demostrado, después a los de seguridad demostrada, y deja en último lugar los que no han demostrado ni lo uno ni lo otro.
- ICDar prioridad a los antidiabéticos con beneficio cardiovascular demostrado, después a los de seguridad demostrada y, en último lugar, a los demás.
Con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se recomiendan un iSGLT2 o un arGLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado, sea cual sea la HbA1c y tome o no otros antidiabéticos. Con enfermedad renal crónica y un filtrado de 20 mL/min/1,73 m² o más, el iSGLT2; con un filtrado de 25 o más y un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más, también la finerenona. Con insuficiencia cardiaca sintomática, el iSGLT2, sea cual sea la FEVI, y con una FEVI del 45% o más y un IMC de 30 kg/m² o más, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca deja considerar la semaglutida o la tirzepatida.
- IAUn iSGLT2 con beneficio demostrado (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina o sotagliflozina) en la diabetes tipo 2 con enfermedad aterosclerótica, sea cual sea la HbA1c.
- IAUn arGLP-1 con beneficio demostrado (liraglutida, semaglutida subcutánea, dulaglutida o efpeglenatida) en la diabetes tipo 2 con enfermedad aterosclerótica, sea cual sea la HbA1c.
- IAUn iSGLT2 en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2 y un filtrado de 20 o más, con independencia del control glucémico.
- IALa finerenona en la enfermedad renal crónica con diabetes tipo 2, un filtrado de 25 o más y un cociente albúmina/creatinina de 30 mg/g o más.
- IAUn iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en la insuficiencia cardiaca sintomática, sea cual sea la FEVI.
- IIaB1La semaglutida o la tirzepatida en la insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI del 45% o más e IMC de 30 kg/m² o más, tengan diabetes o no, para bajar peso y mejorar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida.
Después de la guía ESC 2023 se publicaron tres estudios sobre estos fármacos. En el estudio SOUL, con 9.650 personas de 50 años o más con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, enfermedad renal crónica o ambas, la semaglutida oral redujo la MACE frente a placebo, con un HR de 0,86 (intervalo de confianza del 95%, de 0,77 a 0,96); la guía la contaba entre los fármacos de seguridad demostrada. En el estudio SURPASS-CVOT, con 13.299 personas con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la tirzepatida no fue inferior a la dulaglutida, un arGLP-1 con beneficio demostrado: el HR de la MACE fue de 0,92 (de 0,83 a 1,01, con un intervalo del 95,3%), sin superioridad demostrada. En el estudio FINEARTS-HF, con 6.001 personas con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida o preservada (FEVI del 40% o más), el 41% con diabetes según la ficha técnica de la finerenona, la finerenona redujo la variable principal, que sumaba la muerte cardiovascular y los ingresos o visitas urgentes por insuficiencia cardiaca, con un cociente de tasas de 0,84 (de 0,74 a 0,95).
FINEARTS-HF usó la clasificación de la FEVI vigente entonces. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca deja solo dos grupos, la FEVI reducida (por debajo del 50%) y la preservada (del 50% o más), y recomienda un antagonista del receptor de mineralocorticoides en la insuficiencia cardiaca sintomática sea cual sea la FEVI: el esteroideo con la reducida y el esteroideo o el no esteroideo, la finerenona, con la preservada IA.
El error que hay que evitar
Dejar a la persona con un antidiabético sin beneficio ni seguridad cardiovascular demostrados cuando le corresponde uno con beneficio, o usar la pioglitazona o la saxagliptina con insuficiencia cardiaca o riesgo de tenerla.
En la mujer que puede quedarse embarazada, conviene saber que durante el embarazo no se recomiendan los iSGLT2 ni los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y que, según sus fichas técnicas, la semaglutida se deja al menos 2 meses y la tirzepatida al menos 1 mes antes de buscarlo.
- ICPasar de los antidiabéticos sin beneficio ni seguridad cardiovascular demostrados a los de beneficio demostrado.
- IIIANo usar la pioglitazona con insuficiencia cardiaca o riesgo de tenerla.
- IIIBNo usar la saxagliptina con insuficiencia cardiaca o riesgo de tenerla.
- IIICNo usar durante el embarazo los IECA, los ARA-II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, la ivabradina ni los iSGLT2.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · Paso 4. ¿Qué tratamiento cambia el pronóstico?
- En este ESPACIOC4 · Cómo se elige el fármaco
- En este ESPACIOC5 · Lo publicado después de la guía
- En este ESPACIOC10 · En qué orden se añaden los cuatro tratamientos y qué se vigila
- En este ESPACIOC3 · Dosis de los antidiabéticos con beneficio cardiovascular
- ArtículoQué dicen 18 estudios clínicos sobre iSGLT2 y mortalidad cardiovascular en diabetes, insuficiencia cardiaca y enfermedad renal
- ArtículoEstudio SURPASS-CVOT con insuficiencia cardiaca previa y tres cohortes: arGLP-1 y tirzepatida más allá del peso
Quién se encarga
El médico de familia y el cardiólogo, cada uno en su consulta, con la enfermería en el tabaco, la alimentación y el ejercicio.
Qué se hace
La guía ESC 2023 pide un tratamiento multifactorial, con un objetivo para cada factor de riesgo. Con riesgo muy alto, el cLDL tiene que quedar por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y bajar al menos un 50%; con riesgo alto, por debajo de 70 mg/dL (1,8 mmol/L), también con un descenso de al menos el 50%. La presión sistólica se lleva a 130 mmHg, o por debajo si se tolera, pero no a menos de 120; por encima de los 65 años, a 130-139 mmHg.
Se deja de fumar. Con sobrepeso u obesidad se busca perder peso y hacer más ejercicio y, si hace falta, se eligen antidiabéticos que ayudan a perder peso, como los arGLP-1. Tras un infarto o una revascularización, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg una vez al día. La obesidad y la prediabetes están en H3 · Obesidad y síndrome cardiorrenal metabólico.
- IBUn tratamiento multifactorial, con un objetivo para cada factor de riesgo.
- IBCon riesgo muy alto, cLDL de menos de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y un descenso de al menos el 50%.
- IACon riesgo alto, cLDL de menos de 70 mg/dL (1,8 mmol/L) y un descenso de al menos el 50%.
- IAPresión sistólica de 130 mmHg, o por debajo si se tolera, pero no de menos de 120; de 130 a 139 mmHg por encima de los 65 años.
- IADejar de fumar.
- IACon sobrepeso u obesidad, perder peso y aumentar el ejercicio físico.
- IIaBCon sobrepeso u obesidad, los antidiabéticos que ayudan a perder peso, como los arGLP-1.
- IATras un infarto o una revascularización, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg una vez al día.
El error que hay que evitar
Dar ácido acetilsalicílico a todas las personas con diabetes. Sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica ni revascularización previas, la guía ESC 2023 solo deja considerarlo si no hay contraindicaciones claras, como una hemorragia digestiva o una úlcera péptica en los 6 meses previos, una enfermedad hepática activa o la alergia al ácido acetilsalicílico.
- IIbASin enfermedad aterosclerótica sintomática ni revascularización, puede considerarse el ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg si no hay contraindicaciones claras.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · Paso 5. Los demás factores de riesgo
- En este ESPACIOC8 · Prevención cardiovascular
- ESPACIO de CardioTecaESPACIO Lípidos
- ESPACIO de CardioTecaESPACIO Hipertensión arterial
- ArtículoControl intensivo de la presión arterial en diabetes tipo 2 reduce el riesgo de MACE, ictus e infarto
Quién se encarga
El médico de familia y la enfermería, en la mayoría de las personas con diabetes tipo 2; endocrinología, cuando no se llega al objetivo o hay hipoglucemias. En la diabetes tipo 1, el propio paciente ajusta el tratamiento, guiado por el equipo multidisciplinar de diabetes.
Qué se hace
El objetivo general es una HbA1c de menos del 7% (53 mmol/mol), que se ajusta según las comorbilidades, los años de evolución de la diabetes y la esperanza de vida. Con enfermedad renal crónica, la guía ESC 2023 lo sitúa entre el 6,5% y el 8,0% (de 48 a 64 mmol/mol), y por debajo del 7,0% siempre que sea posible. Los programas estructurados de educación mejoran el control y la autonomía del paciente.
- IAHbA1c de menos del 7% (53 mmol/mol) para reducir las complicaciones microvasculares.
- ICIndividualizar el objetivo de HbA1c según las comorbilidades, los años de evolución y la esperanza de vida.
- IACon enfermedad renal crónica, HbA1c individualizada entre el 6,5% y el 8,0%, y de menos del 7,0% siempre que sea posible.
- IAProgramas estructurados de educación en diabetes.
- ICEn la diabetes tipo 1, el ajuste del tratamiento por el propio paciente, guiado por el equipo multidisciplinar.
Los días de enfermedad aguda, la guía ESC 2026 de enfermedad renal propone, aunque sin estudios sólidos que lo respalden, dejar unos días el IECA o el ARA-II, el iSGLT2, la finerenona y el arGLP-1; se vuelven a tomar cuando coma con normalidad. La ficha técnica de la metformina pide interrumpirla de forma temporal si se deshidrata (diarrea o vómitos intensos, fiebre o poca ingesta de líquidos).
El error que hay que evitar
Añadir un iSGLT2 o un arGLP-1 a quien toma una sulfonilurea o insulina sin revisar su dosis, porque sube el riesgo de hipoglucemia. Según sus fichas técnicas, se valora bajarlas al añadirlos; si no se hace en ese momento, el informe dice qué se baja y quién revisa la glucemia en los días siguientes.
- IBEvitar la hipoglucemia, sobre todo con enfermedad cardiovascular.
Para profundizar
- En este ESPACIOC4 · Los objetivos de glucemia y cómo evitar la hipoglucemia
- En este ESPACIOC4 · Lo que se le explica al paciente al empezar
- En este ESPACIOC4 · Qué hago si…
- ArtículoConsenso ADA/EASD 2026 sobre diabetes tipo 2: iSGLT2 y terapias basadas en GLP-1 desde el diagnóstico
- En este ESPACIOB2 · Material para entregar al paciente
Quién se encarga
El cardiólogo. Si hay enfermedad de varios vasos o el caso es complejo, sobre todo cuando la cirugía y la angioplastia tienen el mismo nivel de recomendación, lo decide el equipo cardiológico, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca y cardiología clínica, como recomienda la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos IC.
Qué se hace
En el síndrome coronario crónico, la guía ESC 2023 recomienda revascularizar cuando la angina persiste pese a los antianginosos o cuando la isquemia documentada es extensa, de más del 10% del ventrículo izquierdo. Con enfermedad de varios vasos (al menos dos arterias coronarias principales) que no responde bien al tratamiento médico, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda la cirugía antes que el tratamiento médico solo y antes que la angioplastia; con un riesgo quirúrgico muy alto, deja considerar la angioplastia. Se usan las mismas técnicas que sin diabetes, el stent farmacoactivo y el acceso radial en la angioplastia y la arteria mamaria interna izquierda en la cirugía.
- IARevascularizar si la angina persiste pese a los antianginosos o si la isquemia documentada es de más del 10% del ventrículo izquierdo.
- IACon enfermedad multivaso y diabetes que no responde bien al tratamiento médico, la cirugía antes que el tratamiento médico solo y antes que la angioplastia.
- IIaBCon enfermedad multivaso, diabetes y un riesgo quirúrgico muy alto, la angioplastia antes que el tratamiento médico solo.
- IALas mismas técnicas que sin diabetes: stent farmacoactivo, acceso radial y arteria mamaria interna izquierda.
Tras un síndrome coronario agudo tratado con angioplastia, se recomiendan el ticagrelor o el prasugrel con ácido acetilsalicílico durante 12 meses. Si la doble antiagregación se ha tolerado sin hemorragias mayores, la guía deja considerar prolongarla hasta 3 años, con el ticagrelor a 60 mg dos veces al día.
Antes de una cirugía no cardiaca se mide la HbA1c si no hay una de los 3 meses anteriores y, con un 8,5% (69 mmol/mol) o más, la cirugía programada se aplaza si es seguro. Si la cirugía es de riesgo intermedio o alto, se buscan enfermedades cardiacas asociadas en quien tiene enfermedad coronaria conocida o sospechada, neuropatía autonómica, retinopatía o enfermedad renal.
- IATras un síndrome coronario agudo tratado con angioplastia, ticagrelor o prasugrel con ácido acetilsalicílico durante 12 meses.
- IIaASi se ha tolerado sin hemorragias mayores, prolongar la doble antiagregación hasta 3 años, con el ticagrelor a 60 mg dos veces al día.
- IBMedir la HbA1c antes de la cirugía no cardiaca si no se ha medido en 3 meses y aplazar la programada con un 8,5% o más, si es seguro.
- ICAntes de una cirugía de riesgo intermedio o alto, buscar enfermedades cardiacas asociadas en quien tiene enfermedad coronaria, neuropatía autonómica, retinopatía o enfermedad renal.
El error que hay que evitar
Llegar al cateterismo o a la cirugía sin haber revisado los antidiabéticos. La guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca deja considerar suspender el iSGLT2 al menos 3 días antes de una cirugía de riesgo intermedio o alto, y la KDIGO 2024 considera razonable suspenderlo durante el ayuno prolongado, la cirugía o una enfermedad grave, cuando el riesgo de cetosis puede ser mayor.
- IIaCSuspender el iSGLT2 al menos 3 días antes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto.
Para profundizar
- En este ESPACIOH4 · Paso 6. Si hay que intervenir
- En este ESPACIOC9 · Cuándo se revasculariza y cómo se elige entre cirugía y angioplastia
- En este ESPACIOC9 · Qué hacer con cada antidiabético antes de un cateterismo o de una cirugía
- En este ESPACIOC10 · Antes de un cateterismo, un stent o una cirugía
- ArtículoAntidiabéticos antes de la cirugía: qué suspender y cuándo según las guías clínicas en 2026
- CalculadoraCalculadora PRECISE-DAPT, DAPT score y criterios ARC-HBR: riesgo hemorrágico y duración de la doble antiagregación
Quién se encarga
El cardiólogo del hospital empieza el tratamiento antes del alta y lo deja escrito en el informe. En las primeras semanas lo siguen el médico de familia, la enfermería y cardiología, con revisiones frecuentes.
Qué se hace
Tras un síndrome coronario agudo, el tratamiento de la diabetes a largo plazo se elige según las comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica o la obesidad. Con una FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes, se añade un antagonista del receptor de mineralocorticoides. En la insuficiencia cardiaca descompensada, el iSGLT2 se empieza en el hospital, una vez estabilizado el paciente.
Tras un ingreso por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, el tratamiento de eficacia demostrada se empieza pronto, se sube rápido desde antes del alta y se revisa con frecuencia en las 6 primeras semanas. La rehabilitación cardiaca se recomienda también con diabetes.
- IATras un síndrome coronario agudo, elegir el tratamiento de la diabetes a largo plazo según las comorbilidades.
- IACon una FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes tras un síndrome coronario agudo, un antagonista del receptor de mineralocorticoides.
- IB1En la insuficiencia cardiaca descompensada, empezar el iSGLT2 en el hospital, una vez estabilizado el paciente.
- IBTras un ingreso por insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, empezar pronto el tratamiento de eficacia demostrada, subirlo desde antes del alta y revisar con frecuencia en las 6 primeras semanas.
- ICLa rehabilitación cardiaca, también con comorbilidades como la diabetes.
El informe dice qué se ha empezado, qué se ha bajado o retirado, qué hay que vigilar (la glucemia, el filtrado y el potasio, según el fármaco) y qué hacer los días de enfermedad.
El error que hay que evitar
Dejar el iSGLT2 para después del alta. Con enfermedad renal crónica y un filtrado de más de 20 mL/min/1,73 m², la guía ESC 2026 de enfermedad renal recomienda empezarlo al principio del ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada.
- IB1Con enfermedad renal crónica y un filtrado de más de 20, empezar el iSGLT2 al principio del ingreso por insuficiencia cardiaca descompensada.
Para profundizar
- En este ESPACIOC9 · El infarto en la persona con diabetes
- En este ESPACIOC4 · Quién empieza el tratamiento y cómo se reparte el trabajo
- ESPACIO Atención PrimariaCómo leer el informe del cardiólogo
- ESPACIO de CardioTecaESPACIO Insuficiencia cardiaca
- ESPACIO de CardioTecaESPACIO Síndrome coronario agudo
- ArtículoIniciar empagliflozina en los 7 días tras el alta por insuficiencia cardiaca se asoció a menos mortalidad al año
- Píldora · 19/09/2026Ejercicios de rehabilitación cardiaca en casa, con vídeo: cuánto, a qué intensidad y cuándo parar
Quién se encarga
El médico de familia sigue, con la enfermería, a la mayoría de las personas con diabetes tipo 2, enfermedad renal u obesidad estables. Cardiología, nefrología o endocrinología ven a quien lo necesita por su corazón, por su riñón o por su diabetes.
Qué se hace
En cada consulta se mide la presión arterial. El filtrado y la albuminuria se repiten al menos una vez al año y, con enfermedad renal crónica, de una a cuatro o más veces al año según su categoría, como propone la KDIGO 2024. Con diabetes y enfermedad renal crónica, la guía ESC 2026 de enfermedad renal pide la HbA1c al menos dos veces al año. El potasio y el filtrado se miran a las 1-4 semanas de empezar o subir un IECA o un ARA-II y a las 4 semanas de empezar o subir la finerenona, según su ficha técnica.
Se enseña el cuidado de los pies, sobre todo a quien tiene enfermedad arterial de las piernas, y las decisiones se comparten con la persona según sus prioridades, con la ayuda de varios profesionales.
- IAMedir la presión arterial de forma periódica, idealmente en cada consulta.
- ICRepetir el filtrado al menos una vez al año en la diabetes.
- ICRepetir la albuminuria al menos una vez al año en la diabetes.
- ICEnseñar el cuidado de los pies, sobre todo con enfermedad arterial de las extremidades inferiores.
- ICLa atención centrada en la persona, con decisiones compartidas según sus prioridades.
- ICLas intervenciones conductuales multidisciplinares.
El error que hay que evitar
Revisar solo la glucemia y dejar sin mirar los demás factores de riesgo y las comorbilidades, que la guía ESC 2023 pide identificar y tratar pronto.
- IAIdentificar y tratar pronto los factores de riesgo y las comorbilidades, con o sin enfermedad cardiovascular.
Para profundizar
- En este ESPACIOB4 · Planificador del seguimiento
- En este ESPACIOH4 · Paso 7. El seguimiento
- ESPACIO Atención PrimariaSeguir al paciente y leer el informe
- En este ESPACIOD4 · La enfermería en la diabetes
- ESPACIO Atención PrimariaPrimaria y cardiología: cómo trabajar juntos
Quién se encarga
Quien lo vea primero, en urgencias, en atención primaria o en cardiología.
Qué se hace
Con síntomas de síndrome coronario agudo o de ictus, o con una hipoglucemia grave, con confusión o pérdida de conocimiento, se llama al 112. La sospecha de cetoacidosis en quien toma un iSGLT2 (náuseas, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal, sed intensa, dificultad para respirar, confusión, cansancio o somnolencia que no son habituales) se valora de inmediato en urgencias, aunque la glucemia sea normal o esté poco elevada. Con un potasio de 6,5 mmol/L o más, un fracaso renal agudo o una insuficiencia cardiaca descompensada, se manda a urgencias el mismo día.
Una fibrilación auricular nueva, con diabetes y al menos otro factor de riesgo de ictus, lleva a la anticoagulación oral. En la escala CHA2DS2-VA de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular, la diabetes suma un punto, y una puntuación de 2 o más es riesgo tromboembólico elevado.
- IAAnticoagulación oral en la fibrilación auricular con diabetes y al menos otro factor de riesgo de ictus.
- ICTomar una puntuación CHA2DS2-VA de 2 o más como riesgo tromboembólico elevado; la diabetes suma un punto.
El error que hay que evitar
Retirar el iSGLT2, el IECA o el ARA-II por la bajada del filtrado que se espera al empezarlos. La guía ESC 2026 de enfermedad renal tolera caídas de menos del 30% al empezar un IECA, un ARA-II, un antagonista del receptor de mineralocorticoides o un iSGLT2, y la KDIGO 2024 recuerda que la bajada reversible del filtrado al empezar el iSGLT2 no suele ser motivo para suspenderlo.
Guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes: DM-109; guía ESC 2024 de fibrilación auricular: DM-703. Cada recomendación, con la clase y el nivel de evidencia de su guía.Para profundizar
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- En este ESPACIOC10 · Cuándo se deriva a nefrología
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Los puntos de práctica de la KDIGO 2024 no llevan clase ni nivel y se citan con palabras. Lo que se dice del embarazo con la semaglutida y la tirzepatida, de la cetoacidosis con los iSGLT2 y de la metformina sale de sus fichas técnicas, en el Centro de Información de Medicamentos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (CIMA). Lo que se dice de atención primaria coincide con la página de diabetes del ESPACIO Atención Primaria.
Quién se encarga de cada paso, cuando ninguna guía lo dice, es la propuesta de CardioTeca. Los errores de cada parada salen de las recomendaciones y del texto de las guías; ninguna de estas fuentes mide con qué frecuencia ocurre cada uno.
