Los triglicéridos han pasado casi un siglo relegados a un segundo plano frente al LDL-C en la prevención cardiovascular. Una revisión publicada en European Journal of Preventive Cardiology [1] plantea un cambio de enfoque: los triglicéridos no serían la diana terapéutica en sí, sino el marcador clínico más accesible de un problema real, el exceso de lipoproteínas ricas en triglicéridos y sus partículas remanentes.
Firmada por autores de Australia y Estados Unidos, entre ellos Deepak L. Bhatt y Peter Libby, la revisión repasa por qué el colesterol remanente explica gran parte del riesgo cardiovascular residual que persiste incluso con el LDL-C bien controlado, y por qué no todos los fármacos que bajan los triglicéridos consiguen reducir eventos.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora de los triglicéridos
- Colesterol remanente y ApoB, lo que de verdad predice el riesgo
- Por qué no todos los fármacos que bajan los triglicéridos protegen igual
- Cómo interpretar unos triglicéridos altos en la consulta
Lo que sabíamos hasta ahora de los triglicéridos
Durante décadas, los triglicéridos se consideraron "ruido metabólico": su asociación con el riesgo cardiovascular se atenuaba al ajustar por el colesterol HDL, y la atención terapéutica se centró casi por completo en el LDL-C. La declaración científica de la American Heart Association de 2011 sobre triglicéridos ya apuntaba a su relación con la enfermedad cardiovascular, pero sin una vía terapéutica clara más allá del control de las causas secundarias.
El consenso de la American College of Cardiology de 2021 sobre hipertrigliceridemia persistente [2] supuso un punto de inflexión: fue el primer documento en establecer una vía de decisión estructurada para tratar el riesgo cardiovascular asociado a triglicéridos elevados una vez optimizado el LDL-C, con el icosapento de etilo como única opción respaldada por reducción de eventos. Desde entonces, el foco se ha desplazado del triglicérido como cifra aislada hacia el colesterol remanente y el número de partículas ApoB como los verdaderos mediadores causales.
Colesterol remanente y ApoB, lo que de verdad predice el riesgo
Cada partícula aterogénica (LDL, lipoproteínas de muy baja densidad y sus remanentes) contiene una única molécula de ApoB, por lo que la concentración plasmática de ApoB refleja directamente el número de partículas circulantes. Un análisis de conglomerados poligénicos en el UK Biobank encontró que las variantes genéticas asociadas a una mayor proporción de partículas remanentes ricas en triglicéridos, en relación con el LDL, se asociaron a un riesgo de enfermedad coronaria sustancialmente mayor por cada partícula de ApoB. Es decir, no todas las partículas que contienen ApoB parecen conferir el mismo riesgo por partícula.
Los estudios de aleatorización mendeliana refuerzan esta idea: las variantes de pérdida de función en los genes LPL, APOC3, APOA5 y ANGPTL3, todas ellas asociadas a triglicéridos más bajos, se asocian también a menor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, un patrón compatible con causalidad. Puedes ampliar esta relación entre ApoB, colesterol no-HDL y colesterol remanente en un análisis previo de CardioTeca.
Por qué no todos los fármacos que bajan los triglicéridos protegen igual
El icosapento de etilo es, hoy, el único fármaco centrado en los triglicéridos con reducción demostrada de eventos cardiovasculares mayores: en el ensayo REDUCE-IT redujo un 25% los eventos cardiovasculares adversos mayores en pacientes con estatina y triglicéridos moderadamente elevados. Pero el beneficio no fue proporcional al descenso de triglicéridos ni de ApoB, y se observó en todos los estratos de triglicéridos basales, lo que sugiere mecanismos adicionales (antiinflamatorios, antitrombóticos, estabilizadores de placa) más allá del simple descenso lipídico. Puedes revisar la evidencia clínica completa del icosapento de etilo en la guía específica de CardioTeca.
El contraste con otros fármacos es evidente. El ensayo STRENGTH, con una combinación de EPA y DHA, bajó los triglicéridos un 20% sin reducir eventos. El pemafibrato, en el ensayo PROMINENT, los redujo un 26%, con descensos notables de colesterol remanente, pero apenas modificó la ApoB y tampoco redujo eventos cardiovasculares. Los fibratos, en conjunto, muestran un beneficio modesto y dependiente del fenotipo del paciente (triglicéridos altos con HDL-C bajo), y ya no se recomiendan de forma generalizada para la reducción del riesgo cardiovascular.
Cómo interpretar unos triglicéridos altos en la consulta
La hipertrigliceridemia persistente se define como triglicéridos en ayunas ≥150 mg/dL (o sin ayuno ≥175 mg/dL) pese a la optimización del estilo de vida y del tratamiento con estatinas. Antes de intensificar cualquier tratamiento hipolipemiante, conviene descartar causas secundarias: descompensación metabólica, exceso de alcohol, enfermedad endocrina, deterioro de la función renal o efecto de fármacos. La determinación sin ayuno es hoy aceptable para el cribado habitual, aunque una elevación marcada debe confirmarse en ayunas.
Por encima de 150 mg/dL con el LDL-C ya controlado, la prioridad sigue siendo intensificar el tratamiento sobre LDL-C/ApoB (estatinas, con ezetimiba o inhibidores de PCSK9 si el riesgo es alto) y valorar icosapento de etilo en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabetes. Con triglicéridos entre 500 y 999 mg/dL el objetivo cambia: el riesgo inmediato es la pancreatitis, no la aterosclerosis, y prima la reducción urgente (dieta muy baja en grasa, control glucémico, cese del alcohol). Por encima de 1.000 mg/dL, la quilomicronemia franca obliga a descartar una causa genética y a valorar derivación a una unidad de lípidos.
Lo que la suma de los datos no puede decir
El subestudio de tomografía computarizada coronaria de ESSENCE-TIMI 73b ilustra bien los límites de fiarlo todo al biomarcador. El antisentido frente a ApoC-III olezarsen redujo los triglicéridos un 64% y el colesterol remanente un 72%, con un descenso mucho más modesto de la ApoB (16%), y aun así no se observó ningún cambio significativo en el volumen de placa coronaria a los 12 meses. Un descenso espectacular del triglicérido, sin un descenso proporcional de partículas ApoB, no garantiza beneficio estructural a corto plazo.
Esto es justo la controversia que ya apuntábamos en CardioTeca: no toda estrategia que baja el triglicérido en el laboratorio se traduce en menos eventos en el paciente. Por ahora, el olezarsen solo tiene aprobación para el síndrome de quilomicronemia familiar, no para prevención cardiovascular general, y el zodasiran (dirigido contra ANGPTL3) sigue en fases iniciales de desarrollo. Para la práctica de hoy en España y Latinoamérica, el icosapento de etilo sigue siendo la única opción con respaldo de reducción de eventos, no una promesa de que lo hará mañana.
Mensajes clave
- Los triglicéridos son, sobre todo, un marcador clínico del colesterol remanente y del número de partículas ApoB; estas últimas son las que causan aterosclerosis.
- El icosapento de etilo es el único fármaco centrado en triglicéridos con reducción demostrada de eventos cardiovasculares mayores (REDUCE-IT, -25% de eventos), con un beneficio no proporcional al descenso de triglicéridos.
- Fibratos, pemafibrato y combinaciones de EPA/DHA bajan los triglicéridos sin reducir eventos de forma consistente; los fibratos ya no se recomiendan de forma generalizada para el riesgo cardiovascular.
- Terapias dirigidas contra ApoC-III (olezarsen) y ANGPTL3 (zodasiran) logran descensos muy marcados de triglicéridos y colesterol remanente, pero su beneficio clínico y sobre la placa coronaria está todavía por confirmar.
- La hipertrigliceridemia persistente se define como ≥150 mg/dL en ayunas (o ≥175 mg/dL sin ayuno) pese a estatina optimizada.
Relevancia y aplicación clínica
En la consulta, unos triglicéridos elevados con el LDL-C controlado no deben interpretarse como un objetivo terapéutico en sí mismos, sino como una señal de riesgo residual ligado al colesterol remanente. Antes de añadir fármaco, conviene descartar causas secundarias y confirmar que el LDL-C/ApoB están realmente optimizados.
Cuando el riesgo residual persiste, el icosapento de etilo es hoy la opción con respaldo más sólido en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o diabetes e hipertrigliceridemia persistente pese a estatinas, mientras que los fibratos quedan relegados a un papel secundario y dependiente del fenotipo. El colesterol remanente, más que el triglicérido aislado, es el dato que debería guiar la conversación con el paciente sobre su riesgo cardiovascular residual.
Preguntas frecuentes
¿Hay que tratar unos triglicéridos moderadamente altos si el LDL-C ya está controlado?
Solo si son persistentes (≥150 mg/dL en ayunas) tras optimizar el estilo de vida y descartar causas secundarias, y si el paciente tiene enfermedad cardiovascular establecida, diabetes u otro riesgo elevado. No se trata el valor aislado, sino el riesgo residual que representa.
¿Qué fármaco ha demostrado reducir eventos cardiovasculares bajando triglicéridos?
Solo el icosapento de etilo, en el ensayo REDUCE-IT, con una reducción del 25% de los eventos cardiovasculares mayores. Su beneficio no depende únicamente de cuánto baja el triglicérido.
¿Hace falta estar en ayunas para medir los triglicéridos?
No de forma sistemática. La determinación sin ayuno es clínicamente válida para el cribado habitual; solo conviene repetir en ayunas si el valor sale muy elevado.
¿Los fibratos siguen recomendándose para reducir el riesgo cardiovascular?
Ya no de forma generalizada. Su beneficio es modesto y limitado a fenotipos concretos (triglicéridos muy altos con HDL-C bajo); mantienen su papel en la prevención de la pancreatitis por hipertrigliceridemia grave.
Bibliografía recomendada
- Khanna S, Bhatt DL, Libby P, Bhat A. Rethinking triglycerides in the management of atherosclerotic cardiovascular disease. Eur J Prev Cardiol. 2026. PMID 42397965
- Virani SS, Morris PB, Agarwala A, Ballantyne CM, Birtcher KK, Kris-Etherton PM, et al. 2021 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Management of ASCVD Risk Reduction in Patients With Persistent Hypertriglyceridemia. J Am Coll Cardiol. 2021;78(9):960-993. PMID 34332805
Ramón Bover Freire
