Revascularización, stent y cirugía en el paciente con diabetes

Cuándo se revasculariza

• IAEn el síndrome coronario crónico con diabetes se recomienda revascularizar si la angina persiste pese a los antianginosos o si hay una zona extensa de isquemia documentada, de más del 10% del ventrículo izquierdo.

La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, publicada un año después, recomienda revascularizar por la angina con la misma clase y el mismo nivel de evidencia. La isquemia extensa la cuenta entre los criterios de riesgo alto y, con riesgo alto, recomienda la coronariografía. La revascularización para mejorar el pronóstico la indica según la anatomía, con una FEVI de más del 35%.

• IAEn el síndrome coronario crónico con angina o un equivalente anginoso que persisten pese al tratamiento médico recomendado por la guía, se recomienda revascularizar la enfermedad coronaria obstructiva funcionalmente significativa para mejorar los síntomas.
• IBSe recomienda usar los resultados de las pruebas de isquemia o del TC coronario para identificar el riesgo alto de episodios adversos. En la SPECT o la PET de perfusión, el criterio es un área de isquemia del 10% o más del ventrículo izquierdo. Cada una de las demás pruebas tiene su propio criterio.
• IACon riesgo alto de episodios adversos, haya síntomas o no, se recomienda la coronariografía, completada con la medida de la presión intracoronaria (FFR o iFR) cuando proceda, para afinar la estratificación del riesgo y mejorar con la revascularización los síntomas y los resultados cardiovasculares.
• IACon una FEVI de más del 35%, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, la estenosis funcionalmente significativa del tronco común para mejorar la supervivencia.
• IACon una FEVI de más del 35%, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, la enfermedad de tres vasos funcionalmente significativa para mejorar la supervivencia a largo plazo y reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el riesgo de infarto espontáneo.
• IBCon una FEVI de más del 35%, se recomienda revascularizar, además del tratamiento médico, la enfermedad funcionalmente significativa de uno o dos vasos que incluye la descendente anterior proximal para reducir la mortalidad cardiovascular a largo plazo y el riesgo de infarto espontáneo.

Ninguna de estas recomendaciones de la guía de 2024 distingue entre pacientes con diabetes y sin ella. Qué resultado de cada prueba se considera de riesgo alto se explica en el diagnóstico paso a paso del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

Cómo se elige la técnica

• IASe recomienda usar con diabetes las mismas técnicas de revascularización que sin ella, como el stent farmacoactivo y el acceso radial en la angioplastia y la arteria mamaria interna izquierda como injerto en la cirugía.

• IAEn el síndrome coronario crónico con enfermedad multivaso significativa y diabetes, con respuesta insuficiente al tratamiento médico, se recomienda la cirugía coronaria frente al tratamiento médico solo y frente a la angioplastia para mejorar los síntomas y los resultados clínicos.
• IIaBCon enfermedad multivaso, diabetes y riesgo quirúrgico muy alto, debe considerarse la angioplastia frente al tratamiento médico solo para reducir los síntomas y los episodios adversos.

Las demás anatomías, con sus estudios, se explican en la revascularización del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

Cómo se mide la complejidad y el riesgo

• IBEn la enfermedad coronaria obstructiva multivaso se recomienda calcular la puntuación SYNTAX para valorar la complejidad anatómica.
• IBSe recomienda calcular la puntuación STS para estimar la morbilidad hospitalaria y la mortalidad a los 30 días tras la cirugía coronaria.

La guía ESC 2024 llama complejidad baja a una puntuación SYNTAX de 22 o menos e intermedia a la de 23 a 32. Qué mide cada puntuación y qué límites tiene se explica en la enfermedad multivaso, la diabetes y SYNTAX.

Quién decide y cómo se habla con el paciente

• ICEn los casos complejos, sobre todo cuando la cirugía y la angioplastia tienen el mismo nivel de recomendación, se recomienda que el equipo cardiológico (Heart Team) decida la estrategia, con cardiología intervencionista, cirugía cardiaca, cardiología no intervencionista y otras especialidades si hace falta.
• ICSe recomienda comunicar la propuesta del equipo cardiológico de forma equilibrada y con un lenguaje que el paciente entienda.

Quién participa, qué se valora y qué cifras se le pueden dar al paciente se explica en el equipo cardiológico del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

El tronco común

Las recomendaciones de la guía ESC 2024 para el tronco común no distinguen entre pacientes con diabetes y sin ella. Con riesgo quirúrgico bajo, la guía recomienda la cirugía como opción preferida frente a la angioplastia, por el menor riesgo de infarto espontáneo y de nueva revascularización (clase I, nivel de evidencia A). Con un SYNTAX de 22 o menos, la angioplastia es una alternativa si consigue una revascularización tan completa como la cirugía (clase I, nivel de evidencia A). Con un SYNTAX de 23 a 32 debe considerarse con la misma condición (clase IIa, nivel de evidencia A). Los estudios del tronco común se cuentan en el tronco común del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

El stent y la antiagregación

Fuera de la recomendación de usar las mismas técnicas, la guía de diabetes no da recomendaciones propias sobre el tipo de stent o de injerto. La angioplastia guiada por FFR, iFR o imagen intracoronaria se explica en cómo se guía la angioplastia del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

Cuánto dura la doble antiagregación después de una angioplastia programada y cómo se combina con un anticoagulante se explican en los antitrombóticos a largo plazo del ESPACIO Síndrome coronario crónico. Después de un síndrome coronario agudo, en cuánto dura la doble antiagregación del ESPACIO Síndrome coronario agudo.

Cirugía o angioplastia, el estudio FREEDOM

El estudio FREEDOM incluyó a 1.900 pacientes con diabetes y enfermedad multivaso, sin afectación del tronco común, en 140 centros. El 83% tenía enfermedad de tres vasos y el SYNTAX medio era de 26,2. La angioplastia se hizo con stents de sirolimus (51%) o de paclitaxel (43%). A los 5 años, la muerte, el infarto o el ictus ocurrieron en el 26,6% con angioplastia y en el 18,7% con cirugía (diferencia de 7,9 puntos; IC del 95%, 3,3-12,5; P=0,005). Por separado, la muerte ocurrió en el 16,3% y el 10,9% (P=0,049), el infarto en el 13,9% y el 6,0% (P<0,001) y el ictus en el 2,4% y el 5,2% (P=0,03).

En el seguimiento ampliado, 25 de los 140 centros siguieron a 943 pacientes durante una mediana de 7,5 años. Con los 1.900 pacientes y todo el seguimiento, la mortalidad fue del 24,3% con angioplastia y del 18,3% con cirugía (HR 1,36; IC del 95%, 1,07-1,74; P=0,01). Entre los 943 del seguimiento ampliado fue del 23,7% y el 18,7% (HR 1,32; IC del 95%, 0,97-1,78; P=0,076). La diferencia según la edad se explica en la enfermedad multivaso del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

A 10 años, el estudio SYNTAX en la diabetes

El estudio SYNTAX asignó al azar a 1.800 pacientes con enfermedad de tres vasos o de tronco común a angioplastia con stent de paclitaxel de primera generación o a cirugía; 452 tenían diabetes. En ellos, la mortalidad a los 5 años fue del 19,6% con angioplastia y del 13,3% con cirugía (HR 1,53; IC del 95%, 0,96-2,43; P=0,075). Entre los 5 y los 10 años fue del 20,8% y el 24,4% (HR 0,82; IC del 95%, 0,52-1,27; P=0,366). A los 10 años fue del 36,4% y el 34,5% (diferencia de 1,9 puntos; IC del 95%, −7,6 a 11,1; P=0,551).

En los 182 pacientes que se trataban con insulina, la mortalidad a los 10 años fue del 47,9% con angioplastia y del 39,6% con cirugía (diferencia de 8,2 puntos; IC del 95%, −6,5 a 22,5; P=0,227). En el conjunto del estudio, la diferencia de mortalidad a los 10 años entre las dos técnicas no fue distinta con diabetes o sin ella (P de interacción=0,60).

Once estudios con los datos de cada paciente, el metaanálisis de Head

El metaanálisis de Head reunió los datos individuales de 11.518 pacientes de 11 estudios aleatorizados que comparaban la cirugía con la angioplastia con stent. En la enfermedad multivaso, la mortalidad a los 5 años fue del 15,5% con angioplastia y del 10,0% con cirugía en quienes tenían diabetes (HR 1,48; IC del 95%, 1,19-1,84) y del 8,7% y el 8,0% en quienes no la tenían (HR 1,08; IC del 95%, 0,86-1,36). En el tronco común, la mortalidad fue del 10,7% con angioplastia y del 10,5% con cirugía (HR 1,07; IC del 95%, 0,87-1,33), sin diferencias según la diabetes.

Revascularizar o seguir con tratamiento médico, el estudio BARI 2D

El estudio BARI 2D asignó al azar a 2.368 pacientes con diabetes tipo 2 y cardiopatía isquémica estable a revascularización inmediata con tratamiento médico intensivo o a tratamiento médico intensivo solo. A la vez, los asignó a una estrategia que sensibiliza a la insulina o a una que la aporta. Antes del sorteo, el médico elegía si la revascularización sería con angioplastia o con cirugía.

A los 5 años, la supervivencia fue del 88,3% con revascularización y del 87,8% con tratamiento médico (P=0,97). Sin muerte, infarto ni ictus siguieron el 77,2% y el 75,9% (P=0,70). En el grupo en el que se había elegido la cirugía, la muerte, el infarto o el ictus ocurrieron en el 22,4% con revascularización y en el 30,5% con tratamiento médico (P=0,01; P de interacción=0,002). En el de angioplastia no hubo diferencias. Entre las dos estrategias de fármacos, la supervivencia fue del 88,2% y el 87,9% (P=0,89). La hipoglucemia grave fue del 5,9% con la estrategia que sensibiliza a la insulina y del 9,2% con la que la aporta (P=0,003).

La diabetes tipo 1, un estudio de los registros suecos

En la diabetes tipo 1, la guía ESC 2023 de diabetes cita un estudio observacional hecho con los registros nacionales de Suecia. Incluyó a todos los pacientes con diabetes tipo 1 que recibieron una primera revascularización multivaso entre 1995 y 2013: 683 con cirugía y 1.863 con angioplastia, seguidos una media de 10,6 años. Murieron el 53% de los operados y el 45% de los tratados con angioplastia. Con un ajuste por las diferencias entre los grupos, la angioplastia se asoció a una mortalidad total similar (HR 1,14; IC del 95%, 0,99-1,32) y a más muertes de causa coronaria (HR 1,45; IC del 95%, 1,21-1,74), más infartos (HR 1,47; IC del 95%, 1,23-1,78) y más revascularizaciones nuevas (HR 5,64; IC del 95%, 4,67-6,82). No hubo diferencias en el ictus ni en la insuficiencia cardiaca.

Es un estudio observacional, no aleatorizado. Los autores advierten de que en el grupo de angioplastia pudo haber pacientes que no eran candidatos a cirugía.

Las demás lesiones

• IAEn el infarto con elevación del ST con diabetes, sin shock cardiogénico y con enfermedad multivaso, se recomienda la revascularización completa.
• IIaCEn el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con diabetes, sin shock cardiogénico y con enfermedad multivaso, debe considerarse la revascularización completa.
• IIIBEn el infarto con enfermedad multivaso y shock cardiogénico no se recomienda revascularizar de forma sistemática e inmediata las lesiones no culpables.

La guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo da a las dos primeras la misma clase y el mismo nivel de evidencia. Precisa además cuándo hacerla. En el infarto con elevación del ST, en el mismo procedimiento o en los 45 días siguientes; en el síndrome sin elevación del ST, preferentemente en el mismo procedimiento. Para el shock cardiogénico da estas dos recomendaciones.

• IBEn el síndrome coronario agudo con shock cardiogénico y enfermedad multivaso, se recomienda tratar solo la arteria responsable en el primer procedimiento.
• IIaCDebe considerarse después la angioplastia diferida de las demás arterias.

La recomendación sobre el shock se apoya en el estudio CULPRIT-SHOCK, con 706 pacientes con infarto, enfermedad multivaso y shock cardiogénico. A los 30 días, la muerte o la terapia renal sustitutiva ocurrieron en el 45,9% con angioplastia solo de la lesión culpable y en el 55,4% con angioplastia inmediata de todas las lesiones (RR 0,83; IC del 95%, 0,71-0,96).

Los estudios que comparan tratar solo la arteria responsable con la revascularización completa se cuentan en las diferencias entre las opciones del ESPACIO Síndrome coronario agudo.

La glucemia durante el ingreso

• IBSe recomienda valorar el estado glucémico en la evaluación inicial de todos los pacientes con síndrome coronario agudo.
• ICSe recomienda medir con frecuencia la glucemia de los pacientes con diabetes conocida o con hiperglucemia, definida como una glucemia de 200 mg/dL (11,1 mmol/L) o más.
• IIaCEn el síndrome coronario agudo con hiperglucemia persistente debe considerarse el tratamiento hipoglucemiante, evitando las hipoglucemias.

La guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo recoge las mismas tres recomendaciones, con la misma clase y el mismo nivel de evidencia.

Qué se sabe del control de la glucemia en el infarto

En el estudio DIGAMI, con 620 pacientes con diabetes e infarto agudo, una perfusión de insulina y glucosa seguida de insulina subcutánea durante 3 meses o más bajó la glucemia de 277 a 173 mg/dL (de 15,4 a 9,6 mmol/L) en las primeras 24 horas, frente a una bajada de 283 a 211 mg/dL (de 15,7 a 11,7 mmol/L) con el tratamiento habitual. Al año había muerto el 18,6% con la perfusión y el 26,1% con el tratamiento habitual (reducción relativa del 29%; P=0,027).

El estudio DIGAMI 2, con 1.253 pacientes con diabetes tipo 2 e infarto y una mediana de 2,1 años, comparó tres estrategias: la perfusión seguida de insulina a largo plazo, la misma perfusión seguida del control habitual y el control habitual del centro. Al final del seguimiento, la HbA1c era parecida en los tres grupos, en torno al 6,8% (51 mmol/mol). La mortalidad no fue significativamente distinta entre los dos primeros grupos (23,4% y 22,6%; HR 1,03; IC del 95%, 0,79-1,34) ni entre el segundo y el tercero (22,6% y 19,3%; HR 1,23; IC del 95%, 0,89-1,69). En el análisis epidemiológico del mismo estudio, la glucemia fue un predictor independiente de la mortalidad a largo plazo.

El estudio LIBERATES comparó el sensor de glucosa de escaneo intermitente con la glucemia capilar en 141 pacientes con diabetes tipo 2 e infarto reciente que antes del ingreso se trataban con insulina o con sulfonilureas. Entre los días 76 y 90, el tiempo en rango, de 70 a 180 mg/dL (3,9-10 mmol/L), fue 17 minutos al día mayor con el sensor (intervalo creíble del 95%, −105 a +153), con una probabilidad de beneficio del 59%. En esos mismos días, el tiempo por debajo de 70 mg/dL fue 80 minutos al día menor (IC del 95%, −118 a −43). La HbA1c bajó lo mismo en los dos grupos, unos 0,6 puntos (7 mmol/mol) a los 3 meses.

La diabetes que se descubre en el ingreso

Según la guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo, el propio síndrome coronario agudo puede elevar la glucosa por el estrés, así que una diabetes diagnosticada durante el ingreso se confirma después. La diabetes en el síndrome coronario agudo se explica también en la diabetes del ESPACIO Síndrome coronario agudo.

• IASe recomienda buscar la diabetes en toda persona con enfermedad cardiovascular, con la glucemia en ayunas o la HbA1c.
• IBSe recomienda basar el diagnóstico en la HbA1c o la glucemia en ayunas, o en una sobrecarga oral de glucosa si sigue habiendo dudas.

• IAEn el síndrome coronario agudo con diabetes se recomienda elegir el tratamiento hipoglucemiante a largo plazo según las comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y la obesidad.

Qué fármaco se elige en cada paciente se explica en C4 · El tratamiento de la diabetes con mirada cardiovascular.

La antiagregación y la anticoagulación

La doble antiagregación tras un síndrome coronario agudo, su duración y su combinación con un anticoagulante se explican en los antiagregantes y los anticoagulantes del ESPACIO Síndrome coronario agudo. Lo que se toma a largo plazo, cuando el paciente lleva tiempo estable, se explica en los antitrombóticos a largo plazo del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

La anticoagulación en la fibrilación auricular se explica en los anticoagulantes y los antiarrítmicos del ESPACIO Arritmias.

La metformina y el contraste yodado

La ficha técnica de la metformina pide interrumpirla antes o en el momento de una prueba con contraste yodado intravascular y no reanudarla hasta pasadas al menos 48 horas, con la función renal revisada y estable. Según la ficha técnica, el contraste puede dañar el riñón; la metformina puede entonces acumularse y aumentar el riesgo de acidosis láctica.

La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica explica que se retira por el riesgo teórico de que se acumule si el contraste daña el riñón, no porque la metformina dañe el riñón. Añade que no debe retrasar la prueba: si el riesgo de lesión renal por el contraste es alto, se puede retirar después de la prueba (apartado 11).

En una cirugía con anestesia general, espinal o epidural, la ficha técnica la suspende en el momento de la cirugía y permite reanudarla pasadas 48 horas o cuando el paciente vuelve a comer, también con la función renal revisada y estable.

En la cirugía cardiaca, la guía EACTS 2024 la incluye entre los antidiabéticos que se retiran al menos 24 horas antes. La guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca recoge que el riesgo de acidosis láctica con la metformina alrededor de la cirugía sigue en debate.

Los iSGLT2 y la cetoacidosis con la glucemia normal

Las fichas técnicas de la dapagliflozina, la empagliflozina y la ertugliflozina piden interrumpir el tratamiento en el paciente hospitalizado por una cirugía mayor o por una enfermedad aguda grave. Piden también vigilar los cuerpos cetónicos (preferentemente en sangre) y reanudar el fármaco cuando sean normales y el paciente esté estable. No dan un número de días. La de la canagliflozina pide no tomarla, si es posible, durante un período adecuado (días) antes de una cirugía mayor o de un procedimiento invasivo con ayuno prolongado. Avisa además de que la cetoacidosis puede durar más de lo esperado después de retirarla.

• IIaCAntes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto, debe considerarse interrumpir el iSGLT2 al menos 3 días antes.

• IIaBAntes de una cirugía a corazón abierto, debe considerarse suspender el iSGLT2 al menos 72 horas antes para reducir el riesgo de cetoacidosis con la glucemia normal, en cualquiera de sus indicaciones.
• IIbCPuede considerarse reanudarlo cuando el paciente está estable desde el punto de vista hemodinámico.

La guía ESAIC 2025 de valoración preoperatoria, en sus declaraciones de práctica clínica (sin clase de recomendación), propone retirarlo de 3 a 4 días antes de los procedimientos programados. Ante la sospecha de cetoacidosis, la confirma el β-hidroxibutirato en sangre. Si no se retiró a tiempo, la ESAIC da un protocolo para seguir adelante cuando el ayuno total previsto es de menos de 12 horas y se cumplen otros criterios de bajo riesgo.

En la cirugía urgente de quien toma un iSGLT2, la guía EACTS 2024 pide vigilar los síntomas, los cuerpos cetónicos en sangre y en orina, el pH, el bicarbonato y el anión gap, porque la acidosis puede aparecer con la glucemia normal. La guía recuerda también el riesgo de infección urinaria y genital mientras el paciente lleva sonda. La seguridad de cada antidiabético se explica en Seguridad de los antidiabéticos.

Los arGLP-1 y la tirzepatida, el estómago que se vacía despacio

Las fichas técnicas de la semaglutida, la dulaglutida, la liraglutida y la tirzepatida avisan de que se han notificado casos de aspiración pulmonar en pacientes con anestesia general o sedación profunda. Piden tener en cuenta, antes del procedimiento, el contenido que puede quedar en el estómago por el vaciamiento gástrico lento. No dan un plazo para suspenderlos.

La guía ESAIC 2025, en sus declaraciones de práctica clínica, propone una pausa de al menos una semana en los semanales (semaglutida subcutánea, dulaglutida, tirzepatida y exenatida semanal) antes de una sedación o una anestesia programadas. Si se dan para tratar la obesidad, la pausa es de dos semanas. En los diarios (liraglutida, semaglutida oral, lixisenatida y exenatida dos veces al día), la última dosis es la víspera. La ESAIC recoge además que no hay pruebas de que una semana sin el fármaco elimine el retraso del vaciamiento. Propone dieta de líquidos claros las 24 horas previas, considerar que estos pacientes tienen el estómago lleno y hacer una ecografía gástrica siempre que se pueda. En la cirugía urgente indica la inducción de secuencia rápida.

En la cirugía cardiaca, el texto de la guía EACTS 2024 pide dejarlos el día antes o la semana antes, según el fármaco.

Las sulfonilureas, las glinidas y la insulina

La ficha técnica de la gliclazida recoge que el ayuno y saltarse comidas aumentan el riesgo de hipoglucemia. Ante una intervención quirúrgica, la fiebre o una infección, la glucemia puede descontrolarse y en algunos casos puede hacer falta administrar insulina. La de la repaglinida recoge la misma pérdida de control con la cirugía y que puede hacer falta interrumpirla y pasar a insulina durante un tiempo.

• ICSe recomienda suspender al menos 24 horas antes de la cirugía los antidiabéticos orales y subcutáneos que no son insulina, así como las insulinas de acción larga, según la semivida de cada uno.
• IIaCEn las 24 horas previas, debe mantenerse la glucemia entre 120 y 180 mg/dL (6,7-10 mmol/L) con insulina de acción rápida.
• IIbCPuede considerarse reanudar los antidiabéticos previos a la mitad de la dosis cuando el paciente vuelve a comer con normalidad.

La pauta de insulina alrededor de la intervención la deciden anestesia y endocrinología. La guía EACTS 2024 la encarga a un equipo de diabetes con varios profesionales, que lleva los protocolos de perfusión de insulina, el paso a la insulina subcutánea, la nutrición y la vuelta a los antidiabéticos.

Lo que el paciente deja antes de una prueba o de una operación y cuándo vuelve a tomarlo se le da por escrito con la hoja B2 · Los días de enfermedad y antes de una prueba.

Fuera de Europa

La guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca recomienda suspender el iSGLT2 de 3 a 4 días antes (clase 1, nivel C-LD) y considera razonable seguir con la metformina (clase 2a, nivel C-LD).

Los estándares de la ADA 2026 piden no dar la metformina ni los demás antidiabéticos orales el día de la cirugía. Con los arGLP-1 piden decidir en cada paciente, porque una semana sin el fármaco quizá no basta. Proponen la ecografía gástrica y una dieta líquida las 24 horas previas.

El documento de 2024 de varias sociedades de Estados Unidos (AGA, ASMBS, ISPCOP y SAGES, con el respaldo de la ASA) considera que se puede seguir con el arGLP-1 si no hay un riesgo alto. Si se retira, los diarios se dejan el día de la cirugía y los semanales, una semana antes, con dieta líquida las 24 horas previas.

Lo que recomienda la guía ESC 2022

• IBEn la persona con diabetes o con alteración del metabolismo de la glucosa se recomienda medir la HbA1c antes de la cirugía si no hay una de los 3 meses previos. Con una HbA1c del 8,5% (69 mmol/mol) o más, la cirugía programada debe aplazarse si es seguro y práctico.
• ICAntes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto se recomienda estudiar las enfermedades cardiacas asociadas en la persona con diabetes que tiene enfermedad coronaria conocida o sospechada, neuropatía autonómica, retinopatía o enfermedad renal.
• IBAntes de la cirugía no cardiaca se recomienda controlar los factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la presión arterial, la dislipemia y la diabetes.

Según la guía, antes del ingreso se intenta mejorar el control de la glucemia. El día de la cirugía se mide la glucemia varias veces y el objetivo de consenso es mantenerla por debajo de 180 mg/dL (10,0 mmol/L) sin hipoglucemias, con análogos de insulina rápida por vía subcutánea o con insulina intravenosa. El iSGLT2 se deja al menos 3 días antes (clase IIa, nivel de evidencia C), como se explica en lo que se hace con cada antidiabético.

Fuera de Europa

La guía AHA/ACC 2026 de cirugía no cardiaca considera razonable medir la HbA1c antes de operar si no hay una de los 3 meses previos (clase 2a, nivel B-NR).

Los antitrombóticos antes de la cirugía

Cuántos días antes se retira cada antiagregante y cuándo se reanuda se explican en la cirugía y los procedimientos del ESPACIO Síndrome coronario agudo. En el paciente que lleva años estable, en la cirugía y la extracción dental del ESPACIO Síndrome coronario crónico.

Cuándo se deja cada anticoagulante antes de un procedimiento se explica en los anticoagulantes y los antiarrítmicos del ESPACIO Arritmias.

La diabetes que no se conocía

Según la guía EACTS 2024, hasta el 30% de los pacientes que van a cirugía coronaria tienen una diabetes sin diagnosticar. Entre el 25% y el 29% de los que se operan del corazón tienen una hiperglucemia en ayunas que se descubre antes de la cirugía.

Con una glucemia en ayunas por encima de 120 mg/dL (6,7 mmol/L) hay más hiperglucemia en torno a la operación, más complicaciones vasculares e infecciosas y peores resultados. La guía pide medir la glucemia en ayunas a todos al ingresar y, si está alta, completar el diagnóstico con la HbA1c antes de operar.

La HbA1c y la infección de la herida

Según la guía EACTS 2024, los estudios que han usado la HbA1c como factor de riesgo son heterogéneos, con puntos de corte de más del 5,5% a más del 7% (37 y 53 mmol/mol). En unos se asoció al ictus, al fracaso renal agudo, a la infección de la herida esternal, a más días en la UCI, a una peor permeabilidad de los injertos o a la mortalidad a los 30 días. En otros no se asoció, entre ellos un análisis de 431.480 operaciones.

Lo que recomienda la guía EACTS 2024

• IBSin diabetes, se recomienda vigilar la glucemia durante la cirugía a corazón abierto y tratarla con insulina intravenosa si se mantiene por encima de 180 mg/dL (10 mmol/L).
• IBCon diabetes, se recomienda mantener la glucemia por debajo de 180 mg/dL con una perfusión continua de insulina intravenosa durante toda la operación, con controles de glucemia.
• IBEn la UCI, con diabetes o sin ella, se recomienda mantener la glucemia por debajo de 180 mg/dL con perfusión continua de insulina intravenosa si hace falta.
• IIaCDespués de la UCI, debe considerarse medir la glucemia cada 4 horas para mantenerla por debajo de 180 mg/dL y ajustar la insulina según haga falta.
• IBAntes del alta se recomienda consultar con el especialista en diabetes cuando hay diabetes o una hiperglucemia persistente nueva, para planificar el tratamiento a corto y largo plazo con un objetivo de HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol).
• ICCon diabetes, se recomienda revisar el tratamiento oral y dar prioridad a los fármacos con beneficio cardiovascular demostrado.
• IIIANo se recomiendan las glitazonas en la persona con diabetes e insuficiencia cardiaca.

La guía da también una pauta de insulina subcutánea para después de la UCI; esa pauta la ajustan anestesia y endocrinología. Qué se hace con cada antidiabético en los días previos se explica en lo que se hace con cada antidiabético.

En CardioTeca

• Artículo · 26/03/2026Antidiabéticos antes de la cirugía: qué suspender y cuándo según las guías clínicas en 2026
• Ficha de fármacoDapagliflozina: para qué sirve, dosis, mecanismo de acción, riñón y metformina (2026)
• Ficha de fármacoEmpagliflozina: para qué sirve, dosis de 10 y 25 mg, mecanismo de acción y riñón (2026)
• Ficha de fármacoSemaglutida: para qué sirve, dosis (inyectable y oral), mecanismo de acción y contraindicaciones (2026)
• Ficha de fármacoTirzepatida: qué es, para qué sirve, dosis, efectos secundarios y estudios (2026)
• Guía interactivaGuía clínica interactiva de Síndrome Coronario Crónico ESC 2024

Guías europeas

• Guía ESC 2023 · diabetesMarx N, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J 2023;44(39):4043-4140. doi:10.1093/eurheartj/ehad192
• Guía ESC 2024 · síndromes coronarios crónicosVrints C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45(36):3415-3537. doi:10.1093/eurheartj/ehae177
• Guía ESC 2023 · síndrome coronario agudoByrne RA, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191
• Guía ESC 2022 · cirugía no cardiacaHalvorsen S, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J 2022;43(39):3826-3924. doi:10.1093/eurheartj/ehac270
• Guía EACTS 2024 · cirugía cardiacaJeppsson A, et al. 2024 EACTS Guidelines on perioperative medication in adult cardiac surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2024;67(1):ezae355. doi:10.1093/ejcts/ezae355
• Guía ESAIC 2025 · anestesiaLamperti M, et al. Preoperative assessment of adults undergoing elective noncardiac surgery: updated guidelines from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care. Eur J Anaesthesiol 2025;42(1):1-35. doi:10.1097/EJA.0000000000002069

Fuera de Europa

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