La diabetes en cada cardiopatía

En el síndrome coronario agudo, la diabetes cambia cuatro decisiones: el IECA, el antagonista del receptor de mineralocorticoides, el antidiabético que se deja al alta y cuánto dura la doble antiagregación. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda el IECA en todo paciente con diabetes y, si además la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) es del 40% o menos, el antagonista del receptor de mineralocorticoides.

• IAIECA en el síndrome coronario agudo con diabetes. Basta la diabetes, igual que bastan los síntomas de insuficiencia cardiaca, una FEVI del 40% o menos, la hipertensión o la enfermedad renal crónica.
• IAAntagonista del receptor de mineralocorticoides en el síndrome coronario agudo con FEVI del 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes.
• IAElegir el tratamiento de la diabetes a largo plazo según las comorbilidades, como la insuficiencia cardiaca, la enfermedad renal crónica y la obesidad.

En el síndrome coronario crónico, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos pide conocer la glucemia de todos los pacientes y cuenta la diabetes en la primera estratificación del riesgo. La diabetes da indicación de IECA, o de ARA-II, y es uno de los factores de riesgo isquémico que, sin riesgo hemorrágico alto, llevan a considerar un segundo antitrombótico a largo plazo.

• IBConocer el estado glucémico de todas las personas, con la HbA1c, la glucemia plasmática en ayunas o las dos, para afinar el riesgo, diagnosticar comorbilidades y orientar el tratamiento.
• IBUna primera estratificación del riesgo de eventos con la valoración clínica básica, que incluye la edad, el ECG, el umbral de angina, la diabetes, la enfermedad renal crónica y la FEVI.
• IAIECA, o ARA-II, cuando hay comorbilidades como la hipertensión, la diabetes o la insuficiencia cardiaca.
• IIaAAñadir al ácido acetilsalicílico un segundo antitrombótico a largo plazo si el riesgo isquémico está aumentado y el hemorrágico no es alto. La nota de la tabla cuenta la diabetes entre los factores de riesgo trombótico o isquémico.
• IBEmpezar con betabloqueante, antagonista del calcio o los dos para controlar la frecuencia cardiaca y los síntomas. La nota de la tabla avisa de que el betabloqueante puede requerir precaución, o estar contraindicado, en algunos pacientes con diabetes.

La guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes recomienda en la persona con diabetes e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida los mismos fármacos y los mismos dispositivos que en cualquier paciente. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda, con síntomas, el IECA o el sacubitrilo/valsartán y el betabloqueante y, tras un ingreso, empezar pronto el tratamiento y subirlo rápido, con revisiones frecuentes las 6 primeras semanas. El iSGLT2 y el antagonista del receptor de mineralocorticoides, que la misma guía recomienda sea cual sea la fracción de eyección, están con su clase y su nivel en C4 · Lo que le corresponde según cómo es el paciente. Lo que la diabetes añade es la elección del antidiabético, porque algunos se retiran en la insuficiencia cardiaca.

• IAIECA o sacubitrilo/valsartán en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y síntomas, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte.
• IABetabloqueante en el paciente estable con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y síntomas, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte.
• IB2Tras un ingreso por insuficiencia cardiaca, empezar pronto el tratamiento fundamental y subirlo rápido, antes del alta y en revisiones frecuentes durante las 6 primeras semanas, para reducir el reingreso o la muerte.

• IAEn la diabetes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, el desfibrilador automático implantable y la resincronización cardiaca, con marcapasos o con desfibrilador, con los mismos criterios que en cualquier paciente.
• ICAnte la sospecha de insuficiencia cardiaca, una analítica para buscar comorbilidades que incluya la HbA1c, junto al hemograma, la función renal con el cociente albúmina/creatinina en orina, los iones, la función hepática y la tiroidea, los lípidos y el estudio del hierro.

En la fibrilación auricular, la diabetes suma un punto en la escala CHA₂DS₂-VA de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular. Si es el único factor de riesgo, se debe considerar la anticoagulación, y si hay otro más, se recomienda. El anticoagulante oral de acción directa se usa en lugar del antagonista de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave. El control de la glucemia forma parte del tratamiento de la propia arritmia.

• ICTomar una puntuación CHA₂DS₂-VA de 2 o más como señal de riesgo tromboembólico elevado al decidir si se empieza la anticoagulación oral. La diabetes suma un punto.
• IIaCTomar una puntuación CHA₂DS₂-VA de 1 como señal de riesgo tromboembólico elevado al decidir si se empieza la anticoagulación oral.

• IAAnticoagulantes orales de acción directa en lugar de los antagonistas de la vitamina K para prevenir el ictus isquémico y la tromboembolia, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.

La guía ESC/EACTS 2025 de valvulopatías no tiene ninguna recomendación propia de la diabetes, y sus recomendaciones son las mismas para cualquier paciente. Antes de una intervención valvular se busca la enfermedad coronaria, con el TC coronario o con la coronariografía según la probabilidad pretest, y el anticoagulante depende de si lleva una prótesis mecánica o tiene fibrilación auricular.

• IBTC coronario antes de la intervención valvular si la probabilidad pretest de enfermedad coronaria obstructiva es moderada o menor, del 50% o menos.
• ICCoronariografía invasiva antes de la intervención valvular si la probabilidad pretest es alta o muy alta, de más del 50%.
• IIIACon prótesis valvular mecánica no se recomiendan los anticoagulantes orales de acción directa ni la doble antiagregación para prevenir la trombosis.
• IACon fibrilación auricular y estenosis aórtica, insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral, anticoagulantes orales de acción directa en lugar de los antagonistas de la vitamina K si hay indicación de anticoagular.

Según la guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes, el ictus isquémico y el accidente isquémico transitorio cuentan como enfermedad cardiovascular aterosclerótica, así que quien los ha tenido tiene un riesgo cardiovascular muy alto sin necesidad de calcularlo. Si el riesgo de ictus es especialmente alto, puede considerarse una presión sistólica por debajo de 130 mmHg, y la enfermedad carotídea se estudia y se trata igual que sin diabetes.

• IIbBCon un riesgo de ictus especialmente alto, una presión sistólica en tratamiento por debajo de 130 mmHg para reducirlo más.
• ICCon enfermedad carotídea, el mismo estudio y los mismos tratamientos médico, quirúrgico o endovascular que sin diabetes.

En la arteriopatía periférica, la diabetes cambia cómo se mide, cuánto se baja el colesterol y qué antitrombótico se usa. Si el índice tobillo-brazo es normal en reposo, se mide la presión en el dedo del pie o el índice dedo-brazo; si pasa de 1,40, se usan otras pruebas. Según la guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes, la persona con diabetes y arteriopatía de las piernas tiene un riesgo cardiovascular muy alto, con un objetivo de colesterol LDL (cLDL) por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L). La guía ESC 2024 de enfermedad arterial periférica y aórtica cuenta la diabetes como riesgo isquémico alto para la combinación de rivaroxabán a dosis baja con ácido acetilsalicílico.

• ICCon diabetes o insuficiencia renal y un índice tobillo-brazo normal en reposo, medir la presión en el dedo del pie o el índice dedo-brazo.
• ICSi el índice tobillo-brazo está por encima de 1,40, otras pruebas no invasivas, como el índice dedo-brazo o la ecografía dúplex.
• IBComo el riesgo cardiovascular es muy alto, cLDL por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción de al menos el 50%.
• IAAntiagregación en la diabetes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores sintomática.
• IIaARivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas con ácido acetilsalicílico 100 mg al día con riesgo isquémico alto y sin riesgo hemorrágico alto. La diabetes es una de las comorbilidades que la nota de la tabla cuenta como riesgo isquémico alto.
• IBCon isquemia crónica que amenaza la extremidad, valorar el riesgo de amputación con la escala WIfI, que puntúa la herida, la isquemia y la infección del pie.
• ICCon isquemia crónica que amenaza la extremidad, revascularizar siempre que sea posible para salvar la pierna.
• ICCon aneurisma de aorta, el mismo estudio y los mismos tratamientos médico, quirúrgico o endovascular que sin diabetes.

Según el consenso ADA/EASD 2026, en la persona mayor con diabetes los fármacos que mejoran el pronóstico cardiovascular y renal se eligen igual que en el joven. Lo que cambia son los objetivos y la vigilancia. La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular pide relajar los objetivos de HbA1c; la guía ESC 2023 de diabetes, adaptar el ejercicio a la fragilidad y fijar una presión sistólica de 130 a 139 mmHg por encima de los 65 años, y la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca no recomienda dejar a nadie sin rehabilitación cardiaca por ser frágil.

Para la presión arterial, la guía ESC 2024 de hipertensión arterial, posterior a la de diabetes, trata a quien tiene menos de 85 años y no tiene fragilidad moderada o grave igual que a una persona más joven, con una sistólica de 120 a 129 mmHg si se tolera. Con 85 años o más, fragilidad moderada o grave, hipotensión ortostática sintomática o una esperanza de vida de menos de 3 años, los fármacos se plantean a partir de 140/90 mmHg y el objetivo es más laxo. Donde las dos guías difieren, este ESPACIO sigue la de hipertensión arterial. El detalle, con las dos, está en C8 · La presión arterial.

• IIaBRelajar los objetivos de HbA1c en la diabetes de muchos años de evolución y en la persona mayor o frágil.
• IBAdaptar el ejercicio a las comorbilidades de la diabetes tipo 2, como la fragilidad, la neuropatía o la retinopatía.
• IIICNo dejar sin rehabilitación cardiaca, por su fragilidad o por sus comorbilidades, a quien tiene indicación.
• IATratar la hipertensión de forma individualizada, con un objetivo de presión sistólica de 130 mmHg, o menos si se tolera, pero no por debajo de 120 mmHg; por encima de los 65 años, de 130 a 139 mmHg.

• IAEn las personas mayores de menos de 85 años sin fragilidad moderada o grave, tratar la presión arterial elevada y la hipertensión igual que en las más jóvenes, siempre que el tratamiento se tolere bien.
• IIaBCon hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento, 85 años o más, fragilidad moderada o grave o una esperanza de vida de menos de 3 años, considerar los fármacos solo a partir de 140/90 mmHg en la consulta, vigilando de cerca la tolerancia.
• IIaCCon hipotensión ortostática sintomática antes del tratamiento o 85 años o más, considerar un objetivo de sistólica personalizado y más laxo, por ejemplo por debajo de 140 mmHg.
• IIbCCon fragilidad moderada o grave a cualquier edad o una esperanza de vida de menos de 3 años, puede considerarse un objetivo personalizado y más laxo, por ejemplo por debajo de 140/90 mmHg.

En la mujer con diabetes, el embarazo cambia el tratamiento cardiovascular antes, durante y después. Antes, se habla de anticoncepción y se evitan los fármacos que pueden dañar al feto; la estatina no se da a la mujer que piensa en un embarazo o no usa un método anticonceptivo adecuado. Durante el embarazo, la diabetes tipo 1 o tipo 2 basta para empezar el ácido acetilsalicílico a dosis baja desde la semana 12, y no se usan los IECA, los ARA-II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, la ivabradina ni los iSGLT2. Después de una diabetes gestacional se busca la diabetes, y el antecedente cuenta como modificador del riesgo cardiovascular.

• IIICNo dar estatinas a la mujer con diabetes antes de la menopausia que piensa en un embarazo o no usa un método anticonceptivo adecuado.
• IAÁcido acetilsalicílico a dosis baja, de 75 a 150 mg al día, desde la semana 12 hasta la 36-37 con riesgo moderado o alto de preeclampsia (al menos un factor de riesgo alto o dos moderados). La guía cuenta la diabetes tipo 1 o tipo 2 entre los factores de riesgo alto, así que basta por sí sola.
• IIICEn el embarazo no se recomiendan los IECA, los ARA-II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides, la ivabradina ni los iSGLT2, por el riesgo de toxicidad fetal o de malformaciones.
• ICTras una diabetes gestacional, sobrecarga oral de glucosa entre las 6 y las 12 semanas después del parto, otra valoración entre los 6 y los 12 meses y, después, una revisión al año.
• IIaBBuscar periódicamente la diabetes en la mujer con antecedente de síndrome de ovario poliquístico o de diabetes gestacional.
• IIaBTomar las complicaciones del embarazo (diabetes gestacional, hipertensión gestacional, parto prematuro, preeclampsia, muerte fetal y abortos de repetición) como modificadores del riesgo para subir de categoría a la persona con presión arterial elevada y un riesgo a 10 años del 5% a menos del 10%.

La diabetes tipo 1 tiene su propia tabla de recomendaciones en la guía ESC 2023 de enfermedad cardiovascular y diabetes, la 26. El tratamiento lo ajusta el propio paciente con su equipo de diabetes, se evitan las hipoglucemias, sobre todo con enfermedad cardiovascular, y la estatina se considera por encima de los 40 años, o antes si hay otros factores de riesgo o daño microvascular. Según sus fichas técnicas, los iSGLT2, la liraglutida y la dulaglutida no se deben usar en la diabetes tipo 1.

• ICAjustar los fármacos para la glucosa según el autocontrol del propio paciente, guiado por el equipo multidisciplinar de diabetes.
• ICEvitar las hipoglucemias, sobre todo con enfermedad cardiovascular establecida.
• IIaBEstatinas en el adulto de más de 40 años sin enfermedad cardiovascular, para bajar el cLDL y el riesgo cardiovascular.
• IIaBEstatinas en el adulto de menos de 40 años con otros factores de riesgo cardiovascular, daño microvascular de órgano o un riesgo cardiovascular a 10 años del 10% o más.
• IIbBEl modelo escocés o el sueco para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años.