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Mapa de estudios en arritmias

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Guías y evidencia

Lo que recomiendan las guías y lo que demuestran los estudios, separando siempre lo aprobado de lo que se investiga.

G2

Ochenta estudios en nueve temas, de la anticoagulación a la estimulación: qué preguntó cada uno, qué encontró y qué cambió en la consulta, con la guía que lo recoge.

80 estudios de las arritmias, todos aleatorizados salvo uno (LEADLESS II, de un solo grupo), en nueve temas: anticoagulación, FA y enfermedad coronaria, FA subclínica y cribado, control del ritmo y de la frecuencia, ablación, cierre de la orejuela, DAI, resincronización y estimulación. Cada fila se abre con qué preguntó el estudio, qué encontró y qué cambió en la consulta, con la recomendación de la guía que lo recoge, su clase y su nivel de evidencia. Cada estudio se cuenta con su nomenclatura (su escala de riesgo, su definición de la FA y su umbral de FEVI); la de hoy, al final. Los registros y la vida real, uno a uno y sin compararlos con los estudios, en «Vida real y registros».

Anticoagulación en la FA: qué anticoagulante y en quién

Los cuatro anticoagulantes directos frente a warfarina; el estudio de quien no podía tomar un antagonista de la vitamina K; los de los muy mayores y los frágiles; los del riesgo bajo e intermedio, y los primeros con inhibidores del factor XI. Cada uno, con la escala y la nomenclatura con las que se diseñó.

Qué se preguntó

Si dabigatrán, a dosis fijas de 110 o 150 mg cada 12 horas y sin controles de la coagulación, era no inferior a warfarina ajustada por INR para prevenir el ictus o la embolia sistémica. Dabigatrán, a doble ciego; warfarina, abierta. Mediana de seguimiento de 2,0 años.

Qué encontró

Ictus o embolia sistémica: 1,69% al año con warfarina, 1,53% con 110 mg (RR 0,91; IC 95% 0,74-1,11; no inferioridad, p < 0,001) y 1,11% con 150 mg (RR 0,66; 0,53-0,82; superioridad, p < 0,001). Hemorragia mayor: 3,36% al año con warfarina, 2,71% con 110 mg (p = 0,003) y 3,11% con 150 mg (p = 0,31). Ictus hemorrágico: 0,38%, 0,12% y 0,10% al año. Mortalidad: 4,13%, 3,75% (p = 0,13) y 3,64% al año (p = 0,051).

Qué cambió en la consulta

Es el primero de los cuatro estudios de los anticoagulantes directos frente a warfarina. Guía ESC 2024 de FA: anticoagulantes directos antes que antagonistas de la vitamina K, salvo con válvula mecánica o estenosis mitral moderada o grave (R-027: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si rivaroxabán 20 mg una vez al día era no inferior a warfarina ajustada por INR para prevenir el ictus o la embolia sistémica en la FA no valvular con riesgo aumentado. Doble ciego; el análisis principal, por protocolo y durante el tratamiento.

Qué encontró

Análisis principal: 188 eventos (1,7% al año) con rivaroxabán frente a 241 (2,2% al año) con warfarina (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,96; no inferioridad, p < 0,001). Por intención de tratar: 2,1% frente a 2,4% al año (HR 0,88; 0,74-1,03; superioridad, p = 0,12). Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante: 14,9% frente a 14,5% al año (HR 1,03; 0,96-1,11); hemorragia intracraneal, 0,5% frente a 0,7% (p = 0,02), y mortal, 0,2% frente a 0,5% (p = 0,003).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: anticoagulantes directos antes que antagonistas de la vitamina K (R-027: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si apixabán 5 mg cada 12 horas era no inferior a warfarina (INR objetivo de 2,0 a 3,0) para prevenir el ictus o la embolia sistémica; la superioridad, la hemorragia mayor y la mortalidad, como objetivos secundarios clave. Doble ciego; mediana de seguimiento de 1,8 años.

Qué encontró

Ictus o embolia sistémica: 1,27% al año con apixabán frente a 1,60% con warfarina (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95; no inferioridad, p < 0,001; superioridad, p = 0,01). Hemorragia mayor: 2,13% frente a 3,09% al año (HR 0,69; 0,60-0,80). Muerte por cualquier causa: 3,52% frente a 3,94% (HR 0,89; 0,80-0,99; p = 0,047). Ictus hemorrágico: 0,24% frente a 0,47% al año (HR 0,51; 0,35-0,75); ictus isquémico o de tipo incierto: 0,97% frente a 1,05% (HR 0,92; 0,74-1,13).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: anticoagulantes directos antes que antagonistas de la vitamina K (R-027: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si dos pautas de edoxabán una vez al día, una de dosis alta y otra de dosis baja, eran no inferiores a warfarina para prevenir el ictus o la embolia sistémica. Doble ciego y con doble simulación; mediana de seguimiento de 2,8 años; la hemorragia mayor, como objetivo principal de seguridad.

Qué encontró

Durante el tratamiento, ictus o embolia sistémica en el 1,50% al año con warfarina (mediana del tiempo en rango terapéutico, 68,4%), el 1,18% con la dosis alta (HR 0,79; IC 97,5% 0,63-0,99; no inferioridad, p < 0,001) y el 1,61% con la baja (HR 1,07; 0,87-1,31; p = 0,005). Por intención de tratar: HR 0,87 (0,73-1,04; p = 0,08) y 1,13 (0,96-1,34; p = 0,10). Hemorragia mayor: 3,43% al año con warfarina, 2,75% con la dosis alta (HR 0,80; IC 95% 0,71-0,91) y 1,61% con la baja (HR 0,47; 0,41-0,55). Muerte cardiovascular: 3,17%, 2,74% (HR 0,86; 0,77-0,97) y 2,71% (HR 0,85; 0,76-0,96).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: anticoagulantes directos antes que antagonistas de la vitamina K (R-027: clase I, nivel de evidencia A). La dosis autorizada de edoxabán y sus criterios de reducción, en «Dosis».

Qué se preguntó

Si apixabán prevenía más ictus que el ácido acetilsalicílico (de 81 a 324 mg al día) en pacientes con FA para los que un antagonista de la vitamina K no era adecuado o que lo rechazaban. Doble ciego; seguimiento medio de 1,1 años.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo por beneficio. Ictus o embolia: 51 pacientes (1,6% al año) con apixabán frente a 113 (3,7% al año) (HR 0,45; IC 95% 0,32-0,62). Hemorragia mayor: 44 (1,4% al año) frente a 39 (1,2% al año) (HR 1,13; 0,74-1,75; p = 0,57); hemorragia intracraneal, 11 frente a 13. Muerte: 3,5% frente a 4,4% al año (HR 0,79; 0,62-1,02; p = 0,07).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: los antiagregantes no se recomiendan como alternativa a la anticoagulación para prevenir el ictus (R-025: clase III, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si una dosis baja de edoxabán, 15 mg una vez al día, prevenía el ictus en pacientes muy mayores con FA no valvular a los que no se consideraba candidatos a la anticoagulación a las dosis autorizadas. Fase 3, doble ciego y controlado con placebo, en Japón.

Qué encontró

Ictus o embolia sistémica: 2,3% al año con edoxabán frente a 6,7% con placebo (HR 0,34; IC 95% 0,19-0,61). Hemorragia mayor: 3,3% frente a 1,8% al año (HR 1,87; 0,90-3,89; p = 0,09), con más hemorragia digestiva con edoxabán. Muerte por cualquier causa: 9,9% frente a 10,2% (HR 0,97; 0,69-1,36). Dejaron el estudio 303 de los 984 pacientes (135 por muerte).

Qué cambió en la consulta

La pauta del estudio no está autorizada. La ficha técnica de edoxabán (CIMA, apartado 4.4): «Edoxabán 15 mg no está indicado como monoterapia ya que puede dar lugar a una disminución de la eficacia»; lo reserva para el paso de 30 mg de edoxabán a un antagonista de la vitamina K. Guía ESC 2024 de FA: no reducir la dosis de un anticoagulante directo si no se cumplen sus criterios (R-032: clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si en ancianos frágiles (75 años o más e indicador de fragilidad de Groningen ≥3) con FA bien llevados con un antagonista de la vitamina K, cambiar a un anticoagulante directo reducía las hemorragias. Pragmático, abierto y multicéntrico; se excluyeron el filtrado glomerular <30 mL/min/1,73 m² y la FA valvular; 12 meses.

Qué encontró

Edad media, 83 años. Se paró por futilidad tras 163 eventos: 101 en el grupo que cambió y 62 en el que siguió con el antagonista (HR 1,69; IC 95% 1,23-2,32). Eventos tromboembólicos: HR 1,26 (0,60-2,61).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: puede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K, en lugar de cambiar a un anticoagulante directo, a partir de los 75 años con tratamiento estable y polifarmacia (R-031: clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si anticoagular con un anticoagulante directo reducía un objetivo clínico neto en la FA de riesgo intermedio, definido con la CHA₂DS₂-VASc, en el que las guías dan una recomendación de clase IIa. Multicéntrico, abierto y con evaluación ciega de los eventos, en Corea del Sur; 24 meses.

Qué encontró

Edad media, 60,4 años; 23,7% mujeres. A los 24 meses, 4 eventos (incidencia acumulada del 0,5%) con anticoagulante directo frente a 13 (1,5%) sin anticoagular (diferencia −1,0 puntos; IC 95% −2,0 a −0,1; HR 0,31; 0,10-0,94). Ictus: 3 (0,3%) frente a 10 (1,1%). Embolia sistémica y hemorragia mayor, similares; ninguna muerte cardiovascular. Acontecimientos adversos graves: 8,9% frente a 9,3%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA, que usa la CHA₂DS₂-VA (sin el sexo): debe considerarse la anticoagulación con 1 punto (R-023: clase IIa, nivel de evidencia C) y se recomienda con 2 o más (R-020: clase I, nivel de evidencia C). Los pacientes del estudio tienen una CHA₂DS₂-VA de 1.

Qué se preguntó

Si anticoagular con una dosis baja de rivaroxabán prevenía el deterioro cognitivo y el ictus en la FA de riesgo bajo. Multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo; mediana de seguimiento de 3,7 años.

Qué encontró

Se paró en un análisis intermedio por futilidad, con 1.235 de los 1.424 pacientes previstos. La variable principal ocurrió en 256 pacientes (20,7%): 7,0% al año con rivaroxabán frente a 6,4% con placebo (HR 1,10; IC 95% 0,86-1,40). Hemorragia mayor: 2 pacientes (0,09% al año) frente a 5 (0,21% al año).

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación nueva. Sus pacientes tenían una CHA₂DS₂-VA de 0 o 1; con 1, la guía ESC 2024 de FA dice que debe considerarse la anticoagulación (R-023: clase IIa, nivel de evidencia C).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el asundexián, un inhibidor oral del factor XIa, era al menos no inferior a apixabán para prevenir el ictus y causaba menos hemorragia mayor. Fase 3, internacional y doble ciego.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo por recomendación del comité independiente. Ictus o embolia sistémica: 98 pacientes (1,3%) con asundexián frente a 26 (0,4%) con apixabán (HR 3,79; IC 95% 2,46-5,83). Hemorragia mayor: 17 (0,2%) frente a 53 (0,7%) (HR 0,32; 0,18-0,55).

Qué cambió en la consulta

Ninguna en la práctica: el estudio se paró con más ictus con asundexián que con apixabán.

Qué se preguntó

Si el abelacimab, un anticuerpo monoclonal que se une al factor XI y bloquea su activación, causaba menos hemorragias que rivaroxabán. Fase 2; abelacimab a doble ciego y rivaroxabán abierto; la variable principal fue la hemorragia.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo por recomendación del comité independiente, por una reducción de las hemorragias mayor de la prevista. A los 3 meses, el factor XI libre bajó una mediana del 99% con 150 mg y del 97% con 90 mg. Hemorragia: 3,2 y 2,6 eventos por 100 pacientes-año con abelacimab frente a 8,4 con rivaroxabán (HR 0,38; IC 95% 0,24-0,60, y 0,31; 0,19-0,51; p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Ninguna en la práctica: es un estudio de fase 2 cuya variable principal fue la hemorragia, no la prevención del ictus.

FA con síndrome coronario o tras una ICP: cuántos antitrombóticos y cuánto tiempo

Tras una ICP o un síndrome coronario agudo, y en la enfermedad coronaria crónica: el anticoagulante con un inhibidor del P2Y12, el ácido acetilsalicílico y cuánto dura cada combinación. Cada estudio, con su anticoagulante, su comparación y su definición de hemorragia.

Qué se preguntó

Si dos pautas con rivaroxabán sangraban menos que la triple terapia con un antagonista de la vitamina K tras una ICP con stent. Tres grupos (1:1:1): rivaroxabán 15 mg al día más un inhibidor del P2Y12 durante 12 meses; rivaroxabán 2,5 mg cada 12 horas más doble antiagregación durante 1, 6 o 12 meses, y antagonista de la vitamina K más doble antiagregación durante 1, 6 o 12 meses.

Qué encontró

Hemorragia clínicamente significativa: 16,8%, 18,0% y 26,7% (HR 0,59; IC 95% 0,47-0,76, y 0,63; 0,50-0,80, frente al tercer grupo). Muerte cardiovascular, infarto o ictus: 6,5%, 5,6% y 6,0%, sin diferencias significativas; según los autores, los intervalos de confianza amplios limitan las conclusiones sobre la eficacia.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: con un antiagregante, debe considerarse rivaroxabán 15 mg antes que 20 mg cuando preocupa más la hemorragia que la trombosis del stent o el ictus isquémico (R-098: clase IIa, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la doble terapia con dabigatrán y clopidogrel o ticagrelor, sin ácido acetilsalicílico, sangraba menos que la triple terapia con warfarina (ácido acetilsalicílico de 1 a 3 meses), y si no era inferior en los eventos tromboembólicos. Fuera de Estados Unidos, los mayores de 80 años (70 en Japón) solo se aleatorizaron a 110 mg o a triple terapia. Seguimiento medio de 14 meses.

Qué encontró

Hemorragia: 15,4% con 110 mg frente a 26,9% con triple terapia (HR 0,52; IC 95% 0,42-0,63), y 20,2% con 150 mg frente a 25,7% (HR 0,72; 0,58-0,88). Eventos tromboembólicos, muerte o revascularización no planificada: 13,7% con las dos dosis juntas frente a 13,4% (HR 1,04; 0,84-1,29; no inferioridad, p = 0,005).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: con un antiagregante, debe considerarse dabigatrán 110 mg cada 12 horas antes que 150 mg cuando preocupa más la hemorragia (R-099: clase IIa, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Con un diseño factorial de 2 × 2, dos preguntas a la vez en pacientes con FA y un síndrome coronario agudo reciente o una ICP que iban a tomar un inhibidor del P2Y12: apixabán o antagonista de la vitamina K, y ácido acetilsalicílico o placebo, durante 6 meses. En 33 países.

Qué encontró

Sin interacción entre las dos aleatorizaciones. Hemorragia: 10,5% con apixabán frente a 14,7% con antagonista de la vitamina K (HR 0,69; IC 95% 0,58-0,81), y 16,1% con ácido acetilsalicílico frente a 9,0% con placebo (HR 1,89; 1,59-2,24). Muerte u hospitalización: 23,5% con apixabán frente a 27,4% (HR 0,83; 0,74-0,93). Eventos isquémicos, similares en las dos comparaciones.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: con antiagregantes, un anticoagulante directo antes que un antagonista de la vitamina K (R-097: clase I, nivel de evidencia A); tras un síndrome coronario agudo con ICP sin complicaciones, retirar el ácido acetilsalicílico en la primera semana y seguir con el anticoagulante (preferiblemente directo) y un inhibidor del P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) hasta 12 meses, si el riesgo de trombosis es bajo o el hemorrágico es alto (R-101: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si edoxabán 60 mg al día (30 mg con aclaramiento de creatinina de 15 a 50 mL/min, peso ≤60 kg o ciertos inhibidores de la glicoproteína P) con un inhibidor del P2Y12 durante 12 meses no sangraba más que la triple terapia con un antagonista de la vitamina K (ácido acetilsalicílico de 1 a 12 meses). Abierto, fase 3b, con evaluación ciega de los eventos; aleatorización de 4 horas a 5 días tras la ICP, por enfermedad coronaria estable o síndrome coronario agudo.

Qué encontró

Hemorragia: 128 pacientes (17%; 20,7% anualizado) con edoxabán frente a 152 (20%; 25,6%) con el antagonista (HR 0,83; IC 95% 0,65-1,05; no inferioridad, p = 0,0010; superioridad, p = 0,1154). Sin diferencias significativas en los eventos isquémicos.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: con antiagregantes, un anticoagulante directo antes que un antagonista de la vitamina K (R-097: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si acortar la doble terapia a 1 mes tras la ICP no era inferior en eficacia y reducía las hemorragias frente a 12 meses. Abierto, con evaluación ciega de los eventos, en 75 centros de Japón; CHADS₂ ≥1; ICP de lesiones nativas por síndrome coronario crónico o angina inestable.

Qué encontró

Mediana de edad, 76 años; mediana de seguimiento, 540 días. Muerte o eventos tromboembólicos: 5,4% con 1 mes frente a 4,3% con 12 meses (diferencia 1,1 puntos; IC 95% −1,5 a 3,6; HR 1,25; 0,73-2,17), no inferior según su margen absoluto fijo. Hemorragia: 4,5% frente a 8,8% (HR 0,50; 0,30-0,81; p = 0,0041). Los autores piden prudencia con la eficacia por la tasa de eventos, más baja de la prevista.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA, anterior al estudio: tras una ICP sin complicaciones, retirar el ácido acetilsalicílico en la primera semana y seguir con el anticoagulante y un inhibidor del P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) hasta 6 meses si el riesgo isquémico es bajo (R-103: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si el anticoagulante solo era no inferior en eficacia y sangraba menos que el anticoagulante con un antiagregante en la FA con enfermedad coronaria estable. Abierto y multicéntrico, en Japón.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo por más mortalidad en el grupo de la combinación. Eficacia: 4,14% frente a 5,75% al año (HR 0,72; IC 95% 0,55-0,95; no inferioridad, p < 0,001). Hemorragia mayor: 1,62% frente a 2,76% al año (HR 0,59; 0,39-0,89; p = 0,01).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: no se recomiendan los antiagregantes más allá de 12 meses en la enfermedad coronaria o vascular estable tratada con anticoagulación (R-105: clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si el edoxabán en monoterapia reducía un objetivo clínico neto (eventos isquémicos y hemorragias) frente al edoxabán con un antiagregante, en la FA con enfermedad coronaria estable, revascularizada o en tratamiento médico. Abierto, con evaluación ciega de los eventos, en 18 centros de Corea del Sur.

Qué encontró

Edad media, 72,1 años; CHA₂DS₂-VASc medio, 4,3. Objetivo principal a los 12 meses: 34 pacientes (6,8%) con monoterapia frente a 79 (16,2%) con terapia doble (HR 0,44; IC 95% 0,30-0,65; p < 0,001). Eventos isquémicos mayores, similares. Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante: 4,7% frente a 14,2% (HR 0,34; 0,22-0,53).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: no se recomiendan los antiagregantes más allá de 12 meses en la enfermedad coronaria estable con anticoagulación (R-105: clase III, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si añadir ácido acetilsalicílico al anticoagulante reducía los eventos en el síndrome coronario crónico de riesgo aterotrombótico alto. Doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, en Francia; cada paciente mantuvo su anticoagulante.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo, con una mediana de 2,2 años, por más muertes con ácido acetilsalicílico. Variable principal: 16,9% frente a 12,1% (HR ajustado 1,53; IC 95% 1,07-2,18; p = 0,02). Muerte por cualquier causa: 13,4% frente a 8,4% (HR 1,72; 1,14-2,58). Hemorragia mayor: 10,2% frente a 3,4% (HR 3,35; 1,87-6,00).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA, anterior al estudio: no se recomienda añadir antiagregantes a la anticoagulación para prevenir el ictus (R-033: clase III, nivel de evidencia B) ni mantenerlos más de 12 meses en la enfermedad coronaria estable (R-105: clase III, nivel de evidencia B).

FA subclínica y cribado

La FA que solo ve un dispositivo implantado y la que se busca en personas sin síntomas, cada estudio con su propia definición.

Qué se preguntó

Si anticoagular con edoxabán a pacientes con episodios auriculares de frecuencia alta detectados por un marcapasos o un desfibrilador, sin FA en el ECG convencional, reducía los eventos. Doble ciego, con doble simulación y guiado por eventos.

Qué encontró

Se paró antes de tiempo, con una mediana de 21 meses y la inclusión completada, por motivos de seguridad y por futilidad. Edad media, 78 años; mediana de duración de los episodios, 2,8 horas. Variable principal: 3,2% frente a 4,0% al año (HR 0,81; IC 95% 0,60-1,08); ictus, en torno al 1% al año en los dos grupos. Muerte o hemorragia mayor: 5,9% frente a 4,5% al año (HR 1,31; 1,02-1,67; p = 0,03). FA en el ECG: 462 pacientes (8,7% al año).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: puede considerarse un anticoagulante directo en la FA subclínica asintomática detectada por un dispositivo con riesgo tromboembólico elevado, salvo riesgo hemorrágico alto (R-024: clase IIb, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si apixabán (5 mg cada 12 horas, o 2,5 mg si estaba indicado) reducía el ictus o la embolia sistémica frente al ácido acetilsalicílico (81 mg al día) en la FA subclínica detectada por un marcapasos o un desfibrilador. Doble ciego y con doble simulación; con FA subclínica de más de 24 horas o FA clínica, se pasaba a anticoagulación.

Qué encontró

Edad media, 76,8 años; seguimiento medio, 3,5 años. Ictus o embolia sistémica: 55 pacientes (0,78% al año) con apixabán frente a 86 (1,24% al año) (HR 0,63; IC 95% 0,45-0,88). Hemorragia mayor durante el tratamiento: 1,71% frente a 0,94% al año (HR 1,80; 1,26-2,57; p = 0,001); hemorragia mortal, 5 frente a 8 pacientes.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: R-024: clase IIb, nivel de evidencia B, como NOAH-AFNET 6.

Qué se preguntó

Si buscar la FA con un Holter insertable y anticoagular cuando se encontraban episodios de 6 minutos o más prevenía el ictus en personas de riesgo. Aleatorizado 1:3, en cuatro centros de Dinamarca; mediana de seguimiento de 64,5 meses.

Qué encontró

FA diagnosticada: 31,8% con Holter insertable frente a 12,2% (HR 3,17; IC 95% 2,81-3,59); anticoagulación iniciada: 29,7% frente a 13,1%. Ictus o embolia: 4,5% frente a 5,6% (HR 0,80; 0,61-1,05). Hemorragia mayor: 4,3% frente a 3,5% (HR 1,26; 0,95-1,69).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: debe considerarse el cribado poblacional con un registro de ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de la CHA₂DS₂-VA (R-124: clase IIa, nivel de evidencia B); el Holter insertable no es un método no invasivo.

Qué se preguntó

Si invitar a toda la población de 75 y 76 años a un cribado de FA (ECG intermitente durante 14 días y anticoagulación si se detectaba) reducía un objetivo combinado frente a no invitar. Abierto, multicéntrico y por intención de tratar; seguimiento mínimo de 5 años.

Qué encontró

Participó el 51,3% de los invitados (7.165 de 13.979). Mediana de seguimiento, 6,9 años. Variable principal: 31,9% (5,45 eventos por 100 años) frente a 33,0% (5,68) (HR 0,96; IC 95% 0,92-1,00).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: cribado poblacional con registro de ECG prolongado no invasivo (R-124: clase IIa, nivel de evidencia B) y valoración del ritmo en cada contacto sanitario a partir de los 65 años (R-123: clase I, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si cribar la FA con un parche de ECG de una derivación durante 14 días, con la decisión de anticoagular entre el médico y el paciente, reducía los ingresos por ictus. En 149 centros de atención primaria; la inclusión se cerró antes de tiempo por la COVID-19, sin llegar al tamaño previsto.

Qué encontró

Mediana de seguimiento, 15,3 meses. Ictus: 0,7% con cribado frente a 0,6% (HR 1,10; IC 95% 0,69-1,75). Hemorragia: 1,0% frente a 1,1% (HR 0,87; 0,60-1,26). FA diagnosticada: 5% frente a 3,3%; anticoagulación iniciada: 4,2% frente a 2,8%.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación nueva. Guía ESC 2024 de FA: cribado poblacional con un registro de ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores de la CHA₂DS₂-VA (R-124: clase IIa, nivel de evidencia B).

Control del ritmo o de la frecuencia, y cuándo empezar

De los estudios de estrategia de 2002, con antiarrítmicos, al control precoz del ritmo de 2020; el objetivo de frecuencia y con qué fármaco; y los dos estudios de la dronedarona.

Qué se preguntó

Si mantener el ritmo sinusal con cardioversión y fármacos antiarrítmicos mejoraba la supervivencia frente a dejar la FA y controlar la frecuencia, con anticoagulación en las dos estrategias. Multicéntrico.

Qué encontró

356 muertes con control del ritmo frente a 310 con control de la frecuencia (mortalidad a 5 años, 23,8% frente a 21,3%; HR 1,15; IC 95% 0,99-1,34). Más ingresos y más efectos adversos de los fármacos con control del ritmo. La mayoría de los ictus ocurrió tras suspender la warfarina o con INR por debajo del rango terapéutico.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: control de la frecuencia como tratamiento inicial, complemento del control del ritmo o estrategia única (R-046: clase I, nivel de evidencia B); la necesidad de anticoagular no se decide por el patrón temporal de la FA (R-026: clase III, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el control de la frecuencia era no inferior al control del ritmo (cardioversiones seriadas y antiarrítmicos) en la FA persistente que había recurrido tras una cardioversión. Margen de no inferioridad del 10%; seguimiento medio de 2,3 años; anticoagulación en los dos grupos.

Qué encontró

En ritmo sinusal al final: 39% de los 266 pacientes del grupo de control del ritmo y 10% de los 256 del de frecuencia. Variable principal: 44 pacientes (17,2%) con control de la frecuencia frente a 60 (22,6%) con control del ritmo; límite superior del IC 90% de la diferencia absoluta, 0,4%. Componentes similares en los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: control de la frecuencia como estrategia única o como complemento (R-046: clase I, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si mantener el ritmo sinusal reducía la muerte cardiovascular frente al control de la frecuencia en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35%. Multicéntrico; seguimiento medio de 37 meses.

Qué encontró

Muerte cardiovascular: 182 pacientes (27%) con control del ritmo frente a 175 (25%) (HR 1,06; IC 95% 0,86-1,30). Muerte por cualquier causa, 32% frente a 33%; ictus, 3% frente a 4%; empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, 28% frente a 31%. Sin diferencias en ningún subgrupo predefinido.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: con FEVI ≤40%, betabloqueantes, digoxina o los dos para controlar la frecuencia (R-048: clase I, nivel de evidencia B); si hace falta un antiarrítmico a largo plazo con insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, amiodarona (R-071: clase I, nivel de evidencia A). La ablación en la insuficiencia cardiaca, en CASTLE-AF y CASTLE-HTx.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si un objetivo de frecuencia laxo era no inferior a uno estricto en la FA permanente. Seguimiento de 2 a 3 años.

Qué encontró

Incidencia acumulada a 3 años: 12,9% con control laxo frente a 14,9% con estricto (diferencia −2,0 puntos; IC 90% −7,6 a 3,5; no inferioridad, p < 0,001). Alcanzaron el objetivo el 97,7% frente al 67,0%, con menos visitas (75 frente a 684). Síntomas y efectos adversos, similares.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: debe considerarse un control laxo, con frecuencia en reposo <110 lpm, como objetivo inicial, y uno más estricto si persisten los síntomas (R-050: clase IIa, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la digoxina a dosis baja (dosis media, 161 μg al día) y el bisoprolol (dosis media, 3,2 mg al día) diferían en la calidad de vida en la FA permanente con síntomas de insuficiencia cardiaca. Abierto, con evaluación ciega de la variable, en Inglaterra.

Qué encontró

Calidad de vida a 6 meses: 31,9 frente a 29,7 (diferencia ajustada 1,4; IC 95% −1,1 a 3,8); frecuencia en reposo, 76,9 frente a 74,8 lpm. Mejoría de dos clases de la escala EHRA modificada: 53% con digoxina frente a 9% (OR 10,3; 4,0-26,6). A 12 meses, NT-proBNP de 960 frente a 1.250 pg/mL (medianas). Algún acontecimiento adverso: 25% frente a 64% de los pacientes.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: betabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina como primera elección con FEVI >40% (R-047: clase I, nivel de evidencia B), y betabloqueantes, digoxina o los dos con FEVI ≤40% (R-048: clase I, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si empezar pronto el control del ritmo, con antiarrítmicos o ablación, reducía las complicaciones cardiovasculares frente al tratamiento habitual, que limitaba el control del ritmo a los síntomas. Internacional, abierto y con evaluación ciega; mediana desde el diagnóstico, 36 días.

Qué encontró

Se paró por eficacia en el tercer análisis intermedio, con una mediana de 5,1 años. Primera variable principal: 249 pacientes (3,9 por 100 pacientes-año) con control precoz frente a 316 (5,0) con tratamiento habitual (HR 0,79; IC 96% 0,66-0,94). Noches en el hospital: 5,8 frente a 5,1 al año (p = 0,23). Acontecimientos adversos graves del control del ritmo: 4,9% frente a 1,4%. Síntomas y función ventricular a 2 años, sin diferencias.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: debe considerarse empezar el control del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico en pacientes seleccionados con riesgo tromboembólico (R-061: clase IIa, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la dronedarona reducía las hospitalizaciones cardiovasculares o la muerte en la FA con factores de riesgo. Multicéntrico y controlado con placebo; seguimiento medio de 21 meses. Comparte nombre con el registro ATHENA de ablación con campo pulsado de 2026, que es otro estudio.

Qué encontró

Variable principal: 31,9% frente a 39,4% (HR 0,76; IC 95% 0,69-0,84). Muerte por cualquier causa: 5,0% frente a 6,0% (HR 0,84; 0,66-1,08); muerte cardiovascular: 2,7% frente a 3,9% (HR 0,71; 0,51-0,98). Más bradicardia, prolongación del QT, náuseas, diarrea, exantema y aumento de la creatinina con dronedarona. Dejaron el fármaco antes de tiempo el 30,2% y el 30,8%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: dronedarona para el control del ritmo a largo plazo, también con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada, cardiopatía isquémica o valvulopatía (R-072: clase I, nivel de evidencia A). Su ficha técnica española la contraindica con insuficiencia cardiaca actual o previa o disfunción sistólica (apartado 4.3); las dos fuentes, en «Lo que dicen las guías».

Qué se preguntó

Si la dronedarona reducía los eventos vasculares mayores en la FA permanente de riesgo alto.

Qué encontró

Se paró por seguridad. Primera variable principal: 43 pacientes con dronedarona frente a 19 con placebo (HR 2,29; IC 95% 1,34-3,94). Muerte cardiovascular: 21 frente a 10 (HR 2,11; 1,00-4,49), 13 frente a 4 de causa arrítmica. Ictus: 23 frente a 10 (HR 2,32; 1,11-4,88). Ingreso por insuficiencia cardiaca: 43 frente a 24 (HR 1,81; 1,10-2,99).

Qué cambió en la consulta

La ficha técnica española contraindica la dronedarona en la FA permanente de 6 meses o más (o de duración desconocida) cuando ya no se intenta recuperar el ritmo sinusal (apartado 4.3), y pide suspenderla si la FA se hace permanente (apartado 4.4).

Ablación de la FA

Frente a los fármacos, en la insuficiencia cardiaca y como primer tratamiento; con energías distintas; qué añadir en la FA persistente; frente al estilo de vida y frente al marcapasos con ablación del nodo; y la anticoagulación después.

Qué se preguntó

Si la ablación (aislamiento de las venas pulmonares) reducía la mortalidad y los eventos graves frente a los fármacos. Abierto, en 126 centros de 10 países; 42,9% con FA paroxística y 57,1% persistente.

Qué encontró

Mediana de seguimiento, 48,5 meses. Por intención de tratar: 8,0% frente a 9,2% (HR 0,86; IC 95% 0,65-1,15). Muerte: 5,2% frente a 6,1% (HR 0,85; 0,60-1,21). Muerte u hospitalización cardiovascular: 51,7% frente a 58,1% (HR 0,83; 0,74-0,93). Recurrencia de la FA: 49,9% frente a 69,5% (HR 0,52; 0,45-0,60). El 27,5% del grupo de fármacos acabó con ablación; según los autores, las tasas de eventos, más bajas de lo previsto, y los cruces afectan al efecto estimado.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: ablación en la FA paroxística o persistente resistente o intolerante a los antiarrítmicos, para reducir los síntomas, la recurrencia y la progresión (R-078: clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la ablación de la FA, añadida al tratamiento de la insuficiencia cardiaca, reducía la mortalidad y los ingresos con FEVI ≤35% y un desfibrilador implantado, en la FA paroxística o persistente que no había respondido a los antiarrítmicos, no los toleraba o no los quería.

Qué encontró

Mediana de seguimiento, 37,8 meses. Variable principal: 51 pacientes (28,5%) con ablación frente a 82 (44,6%) (HR 0,62; IC 95% 0,43-0,87). Muerte por cualquier causa: 13,4% frente a 25,0% (HR 0,53; 0,32-0,86); hospitalización por insuficiencia cardiaca: 20,7% frente a 35,9% (HR 0,56; 0,37-0,83); muerte cardiovascular: 11,2% frente a 22,3% (HR 0,49; 0,29-0,84).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: debe considerarse la ablación en pacientes seleccionados con FA e insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, para reducir los ingresos y prolongar la supervivencia (R-082: clase IIa, nivel de evidencia B), y se recomienda si es probable una miocardiopatía inducida por taquicardia (R-081: clase I, nivel de evidencia B). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-096: clase IIa, nivel de evidencia C.

Qué se preguntó

Si la ablación de la FA reducía la muerte, la asistencia ventricular o el trasplante urgente en la insuficiencia cardiaca terminal. Unicéntrico y abierto, en Alemania.

Qué encontró

Se paró por eficacia un año después de completar la inclusión. Ablación hecha en el 84% del grupo de ablación y en el 16% del de tratamiento médico. Mediana de seguimiento, 18,0 meses. Variable principal: 8 pacientes (8%) frente a 29 (30%) (HR 0,24; IC 95% 0,11-0,52). Muerte por cualquier causa: 6% frente a 20% (HR 0,29; 0,12-0,72). Complicaciones del procedimiento: 3 frente a 1 paciente.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: R-082: clase IIa, nivel de evidencia B, como CASTLE-AF.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la crioablación como primer tratamiento reducía la recurrencia frente a los antiarrítmicos, con registro continuo del ritmo con un monitor implantable en todos los pacientes; 12 meses.

Qué encontró

Recurrencia: 66 de 154 (42,9%) con ablación frente a 101 de 149 (67,8%) (HR 0,48; IC 95% 0,35-0,66; p < 0,001); recurrencia sintomática, 11,0% frente a 26,2% (HR 0,39; 0,22-0,68). Mediana del tiempo en FA: 0% frente a 0,13%. Acontecimientos adversos graves: 3,2% frente a 4,0%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: ablación como opción de primera línea en la FA paroxística, con decisión compartida (R-079: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si la crioablación como primer tratamiento conseguía más éxito que los antiarrítmicos en la FA paroxística. Multicéntrico; ECG, registro telefónico semanal y Holter de 24 horas a los 6 y 12 meses.

Qué encontró

Éxito inicial del procedimiento, 97%. Éxito a 12 meses: 74,6% (IC 95% 65,0-82,0) con ablación frente a 45,0% (34,6-54,7). Eventos de seguridad del procedimiento: 2 (1,9%; 0,5-7,5).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: R-079: clase I, nivel de evidencia A, como EARLY-AF.

Qué se preguntó

Si la ablación con campo pulsado, que aplica campos eléctricos de alto voltaje durante microsegundos, era no inferior a la ablación térmica en eficacia y en seguridad. Simple ciego.

Qué encontró

Sin eventos de eficacia a 1 año: 204 pacientes (probabilidad estimada, 73,3%) con campo pulsado frente a 194 (71,3%) con ablación térmica (diferencia 2,0 puntos; intervalo de credibilidad bayesiano del 95%, −5,2 a 9,2; probabilidad posterior de no inferioridad >0,999). Eventos graves del procedimiento o del dispositivo: 6 (2,1%) frente a 4 (1,5%) (diferencia 0,6 puntos; −1,5 a 2,8).

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2024 de FA no tiene una recomendación por energía de ablación. Las energías, comparadas, en «Diferencias entre las opciones».

Qué se preguntó

Si el campo pulsado era no inferior a la crioablación con balón (margen de 20 puntos), con registro continuo del ritmo con un monitor implantable en todos los pacientes.

Qué encontró

Recurrencia entre los días 91 y 365: 39 pacientes (37,1%) con campo pulsado frente a 53 (50,7%) con crioablación (diferencia −13,6 puntos; IC 95% −26,9 a −0,3; no inferioridad, p < 0,001; superioridad, p = 0,046). Complicaciones del procedimiento: 1 (1,0%) frente a 2 (1,9%).

Qué cambió en la consulta

Sin recomendación por energía en la guía ESC 2024 de FA; las energías, comparadas, en «Diferencias entre las opciones».

Qué se preguntó

Si añadir el aislamiento de la pared posterior de la aurícula izquierda al de las venas pulmonares, los dos con campo pulsado, reducía las recurrencias en la FA persistente. De superioridad, con evaluación ciega de los eventos; monitor implantable en todos.

Qué encontró

Recurrencia de 30 segundos o más: 51 de 102 (50,6%) con la pared posterior frente a 63 de 104 (60,6%) (RR 0,75; IC 95% 0,51-1,09). 22 de los 29 objetivos secundarios, sin diferencias; carga media de arritmia, 6,9% frente a 11,0% (diferencia −4,1 puntos; −8,0 a −0,2). Evento de seguridad compuesto: 2 pacientes, los dos con la pared posterior. Los autores consideran los objetivos secundarios generadores de hipótesis.

Qué cambió en la consulta

Ninguna: el objetivo principal no se alcanzó.

Qué se preguntó

Si ablacionar de forma individualizada las zonas de bajo voltaje del mapa electroanatómico, además de aislar las venas pulmonares, mejoraba el resultado en la FA persistente con zonas de bajo voltaje significativas. De 936 pacientes con mapa de voltaje en su primera ablación, se aleatorizaron 209.

Qué encontró

Mediana de edad, 72 años; 52,2% mujeres. Sin arritmia a 12 meses: 69 (67,6%) frente a 40 (37,4%) (diferencia 30,3 puntos; IC 95% 17,4-43,2; OR 3,5; 2,0-6,2; p < 0,001). Tiempo hasta la primera recurrencia tras un solo procedimiento: HR 0,4 (0,3-0,6). Más mejoría de la calidad de vida; acontecimientos adversos graves, similares.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación todavía: el estudio es de 2026, posterior a la guía ESC 2024 de FA.

Qué se preguntó

Si un programa de pérdida de peso y ejercicio con antiarrítmicos era no inferior a la ablación en la FA con obesidad. Multicéntrico; seguimiento medio de 23,5 meses.

Qué encontró

Sin FA a 12 meses: 73,0% (IC 95% 64,3-81,7) con ablación frente a 34,6% (25,3-43,9) con estilo de vida y antiarrítmicos. Peso: −6,4 kg en el grupo del estilo de vida frente a −0,35 kg con ablación (p < 0,001), con más descenso de la HbA1c.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: pérdida de peso, con un objetivo del 10% o más, en el sobrepeso y la obesidad (R-013: clase I, nivel de evidencia B), y ablación según su indicación (R-078: clase I, nivel de evidencia A; R-079: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si, en ancianos con FA persistente, la estrategia de marcapasos y ablación del nodo AV reducía los ingresos y las cardioversiones frente a la ablación de las venas pulmonares. Abierto, multicéntrico e iniciado por los investigadores; 12 meses.

Qué encontró

Primer evento a 12 meses: 24 de 98 (24%) frente a 45 de 98 (46%) (HR 0,45; IC 95% 0,27-0,74). En total, 29 eventos frente a 84: en el grupo de ablación de venas, sobre todo ingresos por FA (54) y cardioversiones (19); en el de marcapasos, ingresos por insuficiencia cardiaca (23 frente a 11). Complicaciones, mortalidad y calidad de vida, sin diferencias significativas.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA, anterior al estudio: debe considerarse la ablación del nodo con marcapasos si no hay respuesta a un control intensivo de la frecuencia y del ritmo, o no se es candidato a él (R-051: clase IIa, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si, tras una ablación con éxito, seguir anticoagulado con rivaroxabán reducía los ictus y los infartos cerebrales silentes frente a pasar a ácido acetilsalicílico (de 70 a 120 mg). Internacional, abierto y con evaluación ciega; resonancia craneal al inicio y a los 3 años.

Qué encontró

Variable principal: 5 pacientes (0,31 por 100 pacientes-año) con rivaroxabán frente a 9 (0,66) con ácido acetilsalicílico (RR 0,56; IC 95% 0,19-1,65; diferencia absoluta a 3 años, −0,6 puntos; −1,8 a 0,5). Infartos cerebrales nuevos de menos de 15 mm: 3,9% frente a 4,4%. Hemorragia mortal o mayor: 1,6% frente a 0,6% (HR 2,51; 0,79-7,95).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA, anterior al estudio: mantener la anticoagulación tras la ablación según la CHA₂DS₂-VA, y no según el éxito aparente del procedimiento (R-088: clase I, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si, sin recurrencias documentadas tras la ablación, suspender la anticoagulación reducía el objetivo combinado de ictus, embolia sistémica y hemorragia mayor frente a mantener un anticoagulante directo. En 18 hospitales de Corea del Sur.

Qué encontró

Edad media, 64 años; CHA₂DS₂-VASc medio, 2,1; 67,6% con FA paroxística. A 2 años: 1 paciente (0,3%) al suspender frente a 8 (2,2%) al mantener. Ictus isquémico: 0,3% frente a 0,8% (diferencia −0,5 puntos; −1,6 a 0,6). Hemorragia mayor: 0 frente a 5 (1,4%).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA, anterior al estudio: R-088: clase I, nivel de evidencia C, como OCEAN; y al menos 2 meses de anticoagulación tras toda ablación (R-087: clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

Cierre de la orejuela izquierda

El cierre percutáneo frente a la warfarina, frente a los anticoagulantes directos, frente al mejor tratamiento médico y tras la ablación; y el cierre quirúrgico durante otra cirugía cardiaca. Cada uno, con el tratamiento de su grupo control.

Qué se preguntó

Si el cierre percutáneo de la orejuela, con retirada posterior de la warfarina, era no inferior a la warfarina (INR de 2,0 a 3,0). Aleatorizado 2:1; análisis bayesiano, con un margen de no inferioridad del doble.

Qué encontró

Con 1.065 pacientes-año: 3,0 eventos por 100 pacientes-año con el cierre frente a 4,9 con warfarina (RR 0,62; intervalo de credibilidad 0,35-1,25); probabilidad de no inferioridad >99,9%. Eventos de seguridad (hemorragia mayor, derrame pericárdico, embolización del dispositivo): 7,4 frente a 4,4 por 100 pacientes-año (RR 1,69; 1,01-3,19), sobre todo complicaciones del procedimiento.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: puede considerarse el cierre percutáneo de la orejuela en la FA con contraindicación para la anticoagulación a largo plazo (R-037: clase IIb, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si el cierre de la orejuela mantenía la eficacia frente a la warfarina y reducía las complicaciones del procedimiento de PROTECT AF. Aleatorizado 2:1; 18 meses.

Qué encontró

Primera variable: 0,064 frente a 0,063 (razón 1,07; intervalo de credibilidad del 95%, 0,57-1,89), sin alcanzar la no inferioridad prefijada (límite superior ≥1,75). Segunda: 0,0253 frente a 0,0200 (diferencia 0,0053; −0,0190 a 0,0273), no inferior. Eventos de seguridad precoces: 2,2%; con la definición amplia, 4,2% frente a 8,7% en PROTECT AF (p = 0,004).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: R-037: clase IIb, nivel de evidencia C.

Qué se preguntó

Si el cierre de la orejuela era no inferior a un anticoagulante directo (apixabán en el 95,5%) en pacientes de riesgo alto de ictus y de hemorragia.

Qué encontró

Cierre con éxito en 181 de 201 (90,0%). Mediana de seguimiento, 19,9 meses. Variable principal: 10,99% al año con el cierre frente a 13,42% (sHR 0,84; IC 95% 0,53-1,31; no inferioridad, p = 0,004). Ictus o accidente isquémico transitorio (sHR 1,00), hemorragia relevante (0,81) y muerte cardiovascular (0,75), sin diferencias. Complicaciones mayores del cierre: 9 pacientes (4,5%).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: R-037: clase IIb, nivel de evidencia C.

Qué se preguntó

Si cerrar la orejuela durante una cirugía cardiaca hecha por otro motivo prevenía el ictus, con el tratamiento habitual (incluida la anticoagulación) después. Pacientes, investigadores y médicos de atención primaria no conocían la asignación; seguimiento medio de 3,8 años.

Qué encontró

Edad media, 71 años; CHA₂DS₂-VASc medio, 4,2. A los 3 años seguía anticoagulado el 76,8%. Ictus o embolia: 114 (4,8%) con cierre frente a 168 (7,0%) (HR 0,67; IC 95% 0,53-0,85). Hemorragia perioperatoria, insuficiencia cardiaca y muerte, sin diferencias significativas.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: cierre quirúrgico de la orejuela, además de la anticoagulación, en la FA que se opera del corazón (R-038: clase I, nivel de evidencia B).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si, tras la ablación de la FA, el cierre de la orejuela causaba menos hemorragias (superioridad) y era no inferior en muerte, ictus o embolia frente a seguir con anticoagulación. Internacional; 36 meses.

Qué encontró

Edad media, 69,6 años; CHA₂DS₂-VASc medio, 3,5. Hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante no relacionada con el procedimiento: 65 (8,5%) frente a 137 (18,1%) (superioridad, p < 0,001). Muerte, ictus o embolia: 41 (5,3%) frente a 44 (5,8%) (no inferioridad, p < 0,001). Hemorragia mayor, incluida la del procedimiento: 3,9% frente a 5,0% (no inferioridad, p < 0,001). Complicaciones del dispositivo o del procedimiento: 23 pacientes.

Qué cambió en la consulta

Posterior a la guía ESC 2024 de FA, que recomienda la anticoagulación tras la ablación según la CHA₂DS₂-VA (R-088: clase I, nivel de evidencia C) y deja el cierre percutáneo para la contraindicación de la anticoagulación (R-037: clase IIb, nivel de evidencia C).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el cierre de la orejuela, en pacientes que podían tomar anticoagulantes, era no inferior a un anticoagulante directo (margen de 4,8 puntos) y causaba menos hemorragia no relacionada con el procedimiento. Prospectivo, internacional y con el seguimiento todavía en curso.

Qué encontró

Edad media, 71,7 años. A 3 años, muerte cardiovascular, ictus o embolia: 81 pacientes (5,7%) con el cierre frente a 65 (4,8%) (diferencia 0,9 puntos; IC 95% −0,8 a 2,6; no inferioridad, p < 0,001). Hemorragia no relacionada con el procedimiento: 154 (10,9%) frente a 260 (19,0%) (HR 0,55; IC 95% 0,45-0,67).

Qué cambió en la consulta

Posterior a la guía ESC 2024 de FA, que deja el cierre percutáneo para la contraindicación de la anticoagulación (R-037: clase IIb, nivel de evidencia C). El metaanálisis de los estudios de cierre frente a anticoagulación, comentado en CardioTeca, en «Para profundizar».

Qué se preguntó

Si el cierre de la orejuela era no inferior (margen de HR de 1,3) al mejor tratamiento médico decidido por el médico en pacientes de riesgo alto de ictus y de hemorragia. Multicéntrico, en Alemania.

Qué encontró

Edad media, 77,9 años. Mediana de seguimiento, 3 años. Primer evento: 155 pacientes (16,8 por 100 pacientes-año) con el cierre frente a 127 (13,3) con tratamiento médico (diferencia en el tiempo medio de supervivencia restringido, −0,36 años; IC 95% −0,70 a −0,01; no inferioridad, p = 0,44). Acontecimientos adversos graves: 82,5% frente a 77,4%.

Qué cambió en la consulta

No alcanzó la no inferioridad. Guía ESC 2024 de FA, anterior al estudio: R-037: clase IIb, nivel de evidencia C.

DAI y prevención de la muerte súbita

De la supresión de las extrasístoles con fármacos al DAI en prevención secundaria y primaria; cuándo no implantarlo tras un infarto; el desfibrilador portátil, el DAI subcutáneo y el potasio. Cada estudio, con su umbral de FEVI.

Qué se preguntó

Si suprimir las extrasístoles ventriculares asintomáticas o poco sintomáticas tras un infarto, con encainida, flecainida o moricizina, reducía la muerte súbita. Se aleatorizó a fármaco o placebo a los pacientes en los que el fármaco había suprimido la arritmia en el Holter.

Qué encontró

Informe preliminar, con un seguimiento medio de 10 meses: muerte arrítmica o parada no mortal en 33 de 730 pacientes con encainida o flecainida (4,5%) frente a 9 de 725 con placebo (1,2%) (RR 3,6; IC 95% 1,7-8,5); mortalidad total, 7,7% frente a 3,0% (RR 2,5; 1,6-4,5). La rama de encainida y flecainida se suspendió.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: flecainida o propafenona para el control del ritmo a largo plazo, salvo con disfunción sistólica, hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria (R-073: clase I, nivel de evidencia A). Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: en la cardiopatía isquémica crónica no se recomiendan antiarrítmicos profilácticos distintos de los betabloqueantes (clase III, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si el DAI aumentaba la supervivencia frente a los antiarrítmicos de clase III, sobre todo amiodarona a dosis empíricas, tras una FV o una TV sostenida con síncope u otros síntomas graves y FEVI ≤40%. En 56 centros.

Qué encontró

Supervivencia sin ajustar: 89,3% frente a 82,3% al año, 81,6% frente a 74,7% a los 2 años y 75,4% frente a 64,1% a los 3 años; reducción de la mortalidad del 39%, el 27% y el 31%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: DAI tras una FV o una TV mal tolerada documentadas, sin causa reversible (clase I, nivel de evidencia A). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-045: clase I, nivel de evidencia A.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si implantar un DAI solo por la FEVI ≤30% tras un infarto, sin estudio electrofisiológico ni arritmia documentada, reducía la mortalidad. Aleatorizado 3:2; seguimiento medio de 20 meses.

Qué encontró

Mortalidad: 14,2% con DAI frente a 19,8% con tratamiento convencional (HR 0,69; IC 95% 0,51-0,93), similar en los subgrupos por edad, sexo, FEVI, clase NYHA y QRS.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares, en la cardiopatía isquémica: DAI con FEVI ≤30% en NYHA I (clase IIa, nivel de evidencia B) y con FEVI ≤35% en NYHA II-III tras 3 meses o más de tratamiento médico óptimo (clase I, nivel de evidencia A). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-046: clase I, nivel de evidencia B1.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el DAI profiláctico precoz, de 6 a 40 días tras el infarto, reducía la mortalidad con FEVI ≤35% y función autonómica alterada (variabilidad de la frecuencia baja o frecuencia media elevada en el Holter). Abierto.

Qué encontró

Seguimiento medio de 30 meses. Muertes: 62 con DAI frente a 58 (HR 1,08; IC 95% 0,76-1,55). Muerte arrítmica: 12 frente a 29 (HR 0,42; 0,22-0,83); muerte no arrítmica: 50 frente a 29 (HR 1,75; 1,11-2,76).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: no implantar un DAI en prevención primaria en los 40 días siguientes a un infarto (R-050: clase III, nivel de evidencia B1).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si un DAI monocameral programado solo para descargas, o la amiodarona, reducían la mortalidad frente a placebo en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35% en clase II-III. Placebo y amiodarona, a doble ciego; mediana de 45,5 meses; etiología isquémica en el 52%.

Qué encontró

Muertes: 244 (29%) con placebo, 240 (28%) con amiodarona y 182 (22%) con DAI. Frente a placebo, amiodarona HR 1,06 (IC 97,5% 0,86-1,30) y DAI HR 0,77 (0,62-0,96), con una reducción absoluta de 7,2 puntos a 5 años. Sin diferencias según la etiología; sí según la clase NYHA.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: DAI en la cardiopatía isquémica con NYHA II-III y FEVI ≤35% tras 3 meses o más de tratamiento médico óptimo (clase I, nivel de evidencia A). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-046: clase I, nivel de evidencia B1, isquémica, y R-047: clase IIa, nivel de evidencia B1, no isquémica.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el DAI precoz tras un infarto alargaba la vida en pacientes de riesgo aumentado por la FEVI y la frecuencia, o por una TV no sostenida de 150 lpm o más en el Holter. Abierto, multicéntrico e iniciado por los investigadores, entre 62.944 infartos registrados.

Qué encontró

Seguimiento medio de 37 meses: 116 muertes con DAI frente a 117 (HR 1,04; IC 95% 0,81-1,35). Muerte súbita: 27 frente a 60 (HR 0,55; 0,31-1,00; p = 0,049); muerte cardiaca no súbita: 68 frente a 39 (HR 1,92; 1,29-2,84).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-050: clase III, nivel de evidencia B1, como DINAMIT.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el DAI en prevención primaria reducía la mortalidad en la insuficiencia cardiaca no isquémica con el tratamiento de entonces; el 58% de cada grupo llevaba TRC. Mediana de 67,6 meses.

Qué encontró

Muerte: 21,6% con DAI frente a 23,4% (HR 0,87; IC 95% 0,68-1,12). Muerte súbita: 4,3% frente a 8,2% (HR 0,50; 0,31-0,82; p = 0,005). Infección del dispositivo: 4,9% frente a 3,6% (p = 0,29).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-047: clase IIa, nivel de evidencia B1.

Qué se preguntó

Si el desfibrilador portátil reducía la muerte arrítmica en los primeros 90 días tras un infarto con FEVI ≤35%, el periodo en que no se implanta un DAI. Aleatorizado 2:1.

Qué encontró

Uso del chaleco: mediana de 18,0 horas al día. Muerte arrítmica: 1,6% frente a 2,4% (RR 0,67; IC 95% 0,37-1,21). Muerte por cualquier causa: 3,1% frente a 4,9% (RR 0,64; 0,43-0,98; p sin corregir = 0,04). De los 48 fallecidos del grupo del dispositivo, 12 lo llevaban puesto. Descargas: 20 apropiadas (1,3%) y 9 inapropiadas (0,6%).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: puede considerarse el desfibrilador portátil en la fase precoz tras un infarto en pacientes seleccionados (clase IIb, nivel de evidencia B). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-049: clase IIb, nivel de evidencia C.

Qué se preguntó

Si el DAI subcutáneo era no inferior al transvenoso en complicaciones del dispositivo y descargas inapropiadas (margen del HR, 1,45). Mediana de 49,1 meses.

Qué encontró

Variable principal: 68 pacientes en cada grupo (15,1% frente a 15,7% a 48 meses; HR 0,99; IC 95% 0,71-1,39; no inferioridad, p = 0,01). Complicaciones: 31 frente a 44 (HR 0,69; 0,44-1,09); descargas inapropiadas: 41 frente a 29 (HR 1,43; 0,89-2,30). Muerte: 83 frente a 68 (HR 1,23; 0,89-1,70); descargas apropiadas: 83 frente a 57 (HR 1,52; 1,08-2,12).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: debe considerarse el DAI subcutáneo como alternativa al transvenoso cuando no hace falta estimular por bradicardia, resincronizar ni la estimulación antitaquicardia (clase IIa, nivel de evidencia B).

Qué se preguntó

Si omitir la prueba de desfibrilación al implantar un DAI subcutáneo, comprobando la posición con la puntuación PRAETORIAN en la radiografía de tórax, era no inferior en la eficacia de la primera descarga (margen absoluto del 3%). Multinacional; mediana de 41 meses.

Qué encontró

Primera descarga fallida: 1,7% sin prueba frente a 2,3% con prueba (diferencia −0,6 puntos; IC 95% −2,6 a 1,4; p < 0,001). Mortalidad (HR 0,9; 0,6-1,4) y muerte arrítmica (HR 0,4; 0,04-3,4), sin diferencias significativas. Complicaciones posiblemente relacionadas con la prueba: 1,7% del grupo con prueba. Revisiones por mala posición: 2 en cada grupo.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación todavía: el estudio es posterior a la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares.

Qué se preguntó

Si llevar el potasio plasmático a un nivel normal alto reducía las arritmias ventriculares, los ingresos y la muerte en pacientes con DAI. Abierto, multicéntrico, guiado por eventos y de superioridad.

Qué encontró

Mediana de seguimiento, 39,6 meses. Variable principal: 136 pacientes (22,7%; 7,3 eventos por 100 personas-año) frente a 175 (29,2%; 9,6) (HR 0,76; IC 95% 0,61-0,95). Ingresos por hiperpotasemia o hipopotasemia, similares.

Qué cambió en la consulta

Las guías ESC de arritmias ventriculares (2022) y de FA (2024) son anteriores al estudio.

Resincronización y estimulación del sistema de conducción

La TRC biventricular con su umbral de FEVI, de QRS y de clase funcional; la TRC con bloqueo AV y tras ablacionar el nodo; dónde va el electrodo izquierdo, y la estimulación de la rama izquierda como alternativa.

Qué se preguntó

Si la resincronización biventricular, sola o con desfibrilador, reducía la muerte y las hospitalizaciones en la insuficiencia cardiaca avanzada con QRS de 120 ms o más. Tres grupos (1:2:2).

Qué encontró

Muerte u hospitalización por cualquier causa: HR 0,81 con TRC y 0,80 con TRC y desfibrilador. Muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca: −34% (p < 0,002) y −40% (p < 0,001). Muerte por cualquier causa: −24% con TRC (p = 0,059) y −36% con TRC y desfibrilador (p = 0,003).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: TRC con desfibrilador en el candidato a DAI con indicación de TRC (clase I, nivel de evidencia A). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: TRC con FEVI ≤35%, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms (R-052: clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si la resincronización, añadida al tratamiento farmacológico, reducía la muerte y las hospitalizaciones en la insuficiencia cardiaca con asincronía. Seguimiento medio de 29,4 meses.

Qué encontró

Variable principal: 39% frente a 55% (HR 0,63; IC 95% 0,51-0,77). Muerte: 82 (20%) frente a 120 (30%) (HR 0,64; 0,48-0,85). Mejoraron la FEVI, el volumen telesistólico, la insuficiencia mitral, los síntomas y la calidad de vida.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-052: clase I, nivel de evidencia A.

Qué se preguntó

Si añadir la resincronización al desfibrilador en pacientes poco sintomáticos (clase I-II) con FEVI ≤30% y QRS ≥130 ms evitaba eventos. Aleatorizado 3:2; seguimiento medio de 2,4 años.

Qué encontró

Variable principal: 17,2% frente a 25,3% (HR 0,66; IC 95% 0,52-0,84), por un 41% menos de eventos de insuficiencia cardiaca, sobre todo en el subgrupo preespecificado con QRS ≥150 ms. Mortalidad, del 3% anual en los dos grupos.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación, con bloqueo de rama izquierda: TRC con QRS ≥150 ms (clase I, nivel de evidencia A) y de 130 a 149 ms (clase IIa, nivel de evidencia B). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-052: clase I, nivel de evidencia A y R-056: clase IIa, nivel de evidencia C.

Qué se preguntó

Si añadir la resincronización al desfibrilador y al tratamiento médico óptimo reducía la muerte y los ingresos en la insuficiencia cardiaca en clase II-III con QRS ancho. Seguimiento medio de 40 meses.

Qué encontró

Variable principal: 33,2% frente a 40,3% (HR 0,75; IC 95% 0,64-0,87). Muertes: 186 frente a 236 (HR 0,75; 0,62-0,91; p = 0,003); hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca: 174 frente a 236 (HR 0,68; 0,56-0,83). Acontecimientos adversos a los 30 días: 124 frente a 58 (p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-052: clase I, nivel de evidencia A.

Qué se preguntó

Si la resincronización era útil con QRS <130 ms y asincronía mecánica en el ecocardiograma. A todos se les implantó el dispositivo y se aleatorizó a TRC activada o desactivada; 115 centros.

Qué encontró

Se paró por futilidad, con un seguimiento medio de 19,4 meses. Variable principal: 28,7% frente a 25,2% (HR 1,20; IC 95% 0,92-1,57; p = 0,15). Muerte: 45 (11,1%) frente a 26 (6,4%) (HR 1,81; 1,11-2,93; p = 0,02).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: la TRC no está indicada con QRS <130 ms sin indicación de estimulación ventricular derecha (clase III, nivel de evidencia A). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: no se recomienda con QRS <130 ms sin indicación de estimulación por bloqueo AV de alto grado (R-059: clase III, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si estimular los dos ventrículos, en lugar del derecho, reducía la muerte, la descompensación y el remodelado con bloqueo AV y FEVI ≤50%. Se implantó TRC con marcapasos o con desfibrilador y se aleatorizó el modo; seguimiento medio de 37 meses.

Qué encontró

Variable principal: 160 de 349 (45,8%) con estimulación biventricular frente a 190 de 342 (55,6%) con ventricular derecha (HR 0,74; intervalo de credibilidad del 95%, 0,60-0,90). Complicaciones del electrodo izquierdo: 6,4%.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: TRC en lugar de estimulación ventricular derecha en la insuficiencia cardiaca con FEVI <40%, sea cual sea la clase NYHA, con indicación de estimulación ventricular por bloqueo AV de alto grado (clase I, nivel de evidencia A). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-054: clase IIa, nivel de evidencia B1.

Qué se preguntó

Si la ablación del nodo AV con un marcapasos biventricular reducía la mortalidad frente al control de la frecuencia con fármacos. Internacional, abierto, con evaluación ciega; se paró por eficacia en el análisis intermedio, con una mediana de 29 meses.

Qué encontró

Edad media, 73 años; 47% mujeres. Muerte: 7 (11%) frente a 20 (29%) (HR 0,26; IC 95% 0,10-0,65); estimada a 2 años, 5% frente a 21%, y a 4 años, 14% frente a 41%, similar con FEVI ≤35% y >35%. Muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca: 29% frente a 51% (HR 0,40; 0,22-0,73).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2024 de FA: debe considerarse la ablación del nodo con TRC en la FA permanente muy sintomática con al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca (R-052: clase IIa, nivel de evidencia B). Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: R-093: clase IIa, nivel de evidencia B1.

Qué se preguntó

Si llevar el electrodo del ventrículo izquierdo al punto de activación eléctrica más tardía mejoraba los resultados de la resincronización frente a la posición posterolateral no apical. Doble ciego, en los cinco centros universitarios de Dinamarca que implantan; mediana de 45,8 meses.

Qué encontró

La activación en el electrodo fue 9 ms más tardía de media (IC 95% 5-13) en el grupo guiado. Variable principal: 139 (28%) frente a 128 (26%) (HR 1,10; IC 95% 0,86-1,39). Complicaciones, similares (14% frente a 13%), con más complicaciones del electrodo en el grupo guiado; una muerte relacionada con el procedimiento.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación nueva: el objetivo principal no se alcanzó.

Qué se preguntó

Si la estimulación de la rama izquierda mejoraba más la FEVI que la biventricular como TRC. Prospectivo y aleatorizado, con cruces permitidos si fallaba el implante; 6 meses.

Qué encontró

Cruces: 10% del grupo de rama izquierda y 20% del biventricular. Mejoría de la FEVI: 5,6 puntos más (IC 95% 0,3-10,9) con la rama izquierda; volumen telesistólico, −24,97 mL (−49,58 a −0,36), y NT-proBNP, −1.071,80 pg/mL (−2.099,40 a −44,20). Clase NYHA, marcha de 6 minutos, QRS y respuesta a la TRC, comparables.

Qué cambió en la consulta

La guía ESC 2021 de estimulación no formula recomendaciones de la estimulación del área de la rama izquierda. El consenso ESC/EHRA/HRS de 2025 sobre la estimulación del sistema de conducción, en «Lo que dicen las guías».

Qué se preguntó

Si la estimulación de la rama izquierda reducía la muerte y los ingresos frente a la biventricular en la insuficiencia cardiaca con FEVI ≤35% y bloqueo de rama izquierda. Multicéntrico y prospectivo; mediana de 36 meses.

Qué encontró

Éxito del implante: 98% frente a 94% (p = 0,28). Variable principal: 8% frente a 28% (HR 0,26; IC 95% 0,12-0,57; p < 0,001). Muerte: 2,0% frente a 5,0% (HR 0,40; 0,08-2,04); hospitalización por insuficiencia cardiaca: 7,0% frente a 28,0% (HR 0,23; 0,10-0,52). Respuesta ecocardiográfica, 86,0% frente a 81,0%; superrespuesta, 55,0% frente a 36,0%. Los autores piden más estudios en esta población.

Qué cambió en la consulta

Ninguna recomendación todavía: el estudio es posterior a las guías ESC; los dos metaanálisis de Europace de 2026, en «Para profundizar».

Estimulación en las bradicardias y en el síncope reflejo

Qué modo de estimulación en la disfunción sinusal y en el bloqueo AV, el marcapasos sin cables y el marcapasos en el síncope reflejo con asistolia.

Qué se preguntó

Si la estimulación fisiológica reducía el ictus y la muerte cardiovascular frente a la ventricular. En 32 centros de Canadá; seguimiento medio de 3 años.

Qué encontró

Ictus o muerte cardiovascular: 4,9% al año con estimulación fisiológica frente a 5,5% con ventricular (reducción del riesgo relativo, 9,4%; IC 95% −10,5 a 25,7). FA: 5,3% frente a 6,6% al año (reducción del 18,0%; 0,3 a 32,6; p = 0,05), visible a partir de los 2 años. Muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca, sin diferencias significativas. Complicaciones perioperatorias: 9,0% con la fisiológica frente a 3,8% con la ventricular (p < 0,001).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: con bloqueo AV, estimulación bicameral antes que ventricular para evitar el síndrome de marcapasos y mejorar la calidad de vida (clase IIa, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el marcapasos bicameral mejoraba la supervivencia sin ictus frente al ventricular en la disfunción sinusal. Mediana de 33,1 meses.

Qué encontró

Variable principal: 21,5% con bicameral frente a 23,0% con ventricular. FA: HR 0,79 (IC 95% 0,66-0,94; p = 0,008); mejor puntuación de insuficiencia cardiaca (p < 0,001) y una mejoría pequeña de la calidad de vida.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: marcapasos en la disfunción sinusal cuando los síntomas se atribuyen con claridad a la bradiarritmia (clase I, nivel de evidencia B), y reducir al mínimo la estimulación ventricular innecesaria en el portador de un bicameral (clase I, nivel de evidencia A).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si el modo de estimulación cambiaba la mortalidad en ancianos con bloqueo AV de alto grado. Multicéntrico; mediana de 4,6 años para la mortalidad y de 3 años para los demás eventos.

Qué encontró

Mortalidad anual: 7,2% con estimulación unicameral frente a 7,4% con bicameral (HR 0,96; IC 95% 0,83-1,11). FA, insuficiencia cardiaca, e ictus, accidente isquémico transitorio u otra tromboembolia, sin diferencias significativas.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: con bloqueo AV, bicameral antes que ventricular para evitar el síndrome de marcapasos y mejorar la calidad de vida (clase IIa, nivel de evidencia A); con FA permanente, estimulación ventricular con respuesta en frecuencia (clase I, nivel de evidencia C).

Para profundizar

Qué se preguntó

Si la estimulación auricular con un solo electrodo y la bicameral diferían en la mortalidad en la enfermedad del nodo sinusal. Seguimiento medio de 5,4 años.

Qué encontró

Muerte: 29,6% con AAIR frente a 27,3% con DDDR (HR 1,06; IC 95% 0,88-1,29). FA paroxística: 28,4% frente a 23,0% (HR 1,27; 1,03-1,56); reintervención del marcapasos: 22,1% frente a 11,9% (HR 1,99; 1,53-2,59). FA crónica, ictus e insuficiencia cardiaca, sin diferencias.

Qué cambió en la consulta

Según sus autores, los resultados apoyan el uso sistemático del modo bicameral en la enfermedad del nodo sinusal.

Para profundizar

Qué se preguntó

Si un marcapasos sin cables, implantado por catéter en el ventrículo derecho, cumplía objetivos de estimulación y de seguridad prefijados con datos históricos. Prospectivo y de un solo grupo, sin grupo de comparación; análisis principal en los primeros 300 pacientes a los 6 meses.

Qué encontró

Implante con éxito: 504 de 526 (95,8%). Eficacia: 270 de 300 (90,0%; IC 95% 86,0-93,2); seguridad: 280 de 300 (93,3%; 89,9-95,9). Eventos graves del dispositivo a 6 meses: 6,7% (desplazamiento con recuperación percutánea, 1,7%; perforación cardiaca, 1,3%; aumento del umbral con recuperación y sustitución, 1,3%).

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: debe considerarse el marcapasos sin cables sin acceso venoso en los miembros superiores o con riesgo alto de infección de la bolsa (clase IIa, nivel de evidencia B), y puede considerarse como alternativa a la estimulación ventricular unicameral (clase IIb, nivel de evidencia C).

Qué se preguntó

Si el marcapasos bicameral, con respuesta a la caída de la frecuencia, reducía las recurrencias del síncope reflejo con asistolia (síncope con pausa ≥3 s, o pausa ≥6 s sin síncope, registrados con un Holter insertable en 89 de 511 pacientes). Doble ciego y controlado con placebo (marcapasos desactivado), en 29 centros.

Qué encontró

Recurrencia estimada a 2 años: 25% (IC 95% 13-45) con el marcapasos activado frente a 57% (40-74) desactivado (p = 0,039, con un umbral de significación de 0,04); reducción relativa del 57% (4-81). Complicaciones: 4 desplazamientos del electrodo y 1 trombosis de la subclavia.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: marcapasos bicameral a partir de los 40 años con síncope grave, imprevisible y recurrente y pausas asistólicas documentadas (clase I, nivel de evidencia A).

Qué se preguntó

Si la estimulación bicameral en asa cerrada reducía los síncopes vasovagales cardioinhibidores (bradicardia <40 lpm durante 10 s o asistolia >3 s en la mesa basculante) en pacientes con muchos episodios. Doble ciego y cruzado: 12 meses con estimulación activa y 12 con modo simulado.

Qué encontró

Reducción de al menos la mitad: 72% (IC 95% 47-90) con estimulación activa frente a 28% (9,7-53,5) con la simulada. Pacientes con eventos: 4 (8,7%) frente a 21 (45,7%) (HR 6,7; 2,3-19,8). Tiempo hasta el primer síncope: 29,2 frente a 9,3 meses.

Qué cambió en la consulta

Guía ESC 2021 de estimulación: el marcapasos bicameral a partir de los 40 años incluye el síncope asistólico en la mesa basculante (clase I, nivel de evidencia A).

Cada estudio con su nomenclatura, y la de hoy

Riesgo de ictus. Los estudios se diseñaron con la escala de su época: la CHADS₂ en PROTECT AF, PREVAIL y OPTIMA-AF, y la CHA₂DS₂-VASc en los demás que fijan un umbral, como SINGLE-AF (1 punto en hombres y 2 en mujeres), BRAIN-AF (0 o 1 sin contar el sexo femenino), OPTION (2 o más en hombres y 3 o más en mujeres), OCEAN, ALONE-AF, LAAOS III (2 o más) y PRAGUE-17 (3 o más con HAS-BLED >2, entre otros criterios). La guía ESC 2024 de FA usa la CHA₂DS₂-VA, que quita el sexo: se recomienda anticoagular con 2 puntos o más (R-020: clase I, nivel de evidencia C) y debe considerarse con 1 (R-023: clase IIa, nivel de evidencia C). Una mujer con CHA₂DS₂-VASc de 2 tiene una CHA₂DS₂-VA de 1.

«FA no valvular». Así llamaban a su población ROCKET AF, ELDERCARE-AF, PIONEER AF-PCI, OPTIMA-AF, PROTECT AF, PREVAIL y PRAGUE-17. La guía ESC 2024 de FA no usa el término: la preferencia por los anticoagulantes directos excluye solo las válvulas mecánicas y la estenosis mitral moderada o grave (R-027: clase I, nivel de evidencia A).

FA detectada por un dispositivo. NOAH-AFNET 6 incluyó episodios auriculares de frecuencia alta de 6 minutos o más (mediana, 2,8 horas), y ARTESiA, FA subclínica de 6 minutos a 24 horas. La guía ESC 2024 de FA habla de FA subclínica asintomática detectada por un dispositivo (R-024: clase IIb, nivel de evidencia B).

FEVI. Los estudios de DAI, de TRC y de ablación en la insuficiencia cardiaca se cuentan con su umbral: ≤30% en MADIT-II, MADIT-CRT y RAFT; ≤35% en SCD-HeFT, DINAMIT, DANISH, VEST, EchoCRT, CASTLE-AF, AF-CHF y HeartSync-LBBP; ≤40% en IRIS y en los pacientes con TV de AVID; ≤50% en BLOCK HF. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca llama reducida a la FEVI <50%, pero sus recomendaciones del DAI y de la TRC mantienen el umbral de ≤35% (R-046: clase I, nivel de evidencia B1; R-052: clase I, nivel de evidencia A).

Cifras: resumen de cada estudio en PubMed, leído el 18/10/2026 (el enlace «Artículo original» de cada fila va a su PMID); los acrónimos que el resumen no trae, de su registro en ClinicalTrials.gov, el mismo día. Clase y nivel: guía ESC 2024 de FA y guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, de los registros de recomendaciones de las guías interactivas de CardioTeca; guías ESC 2022 de arritmias ventriculares y 2021 de estimulación, de sus tablas de recomendaciones leídas como imagen. Fichas técnicas de edoxabán y de dronedarona, de CIMA, consultadas el 15/10/2026.

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