El potasio alto-normal reduce un tercio los eventos por fibrilación auricular en el estudio POTCAST

El potasio es el ion que más condiciona la excitabilidad auricular, y sin embargo casi nunca aparece como diana terapéutica cuando hablamos de fibrilación auricular. El análisis preespecificado del estudio POTCAST, publicado en European Heart Journal [1], aborda esa pregunta de frente: en 1.200 portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) o de desfibrilador con terapia de resincronización (TRC-D), ¿subir el potasio plasmático dentro del rango normal reduce los episodios de fibrilación auricular que obligan a intervenir?

La respuesta es que sí, y con una magnitud que sorprende para una intervención tan barata: una diferencia media de 0,3 mmol/l de potasio se tradujo en un tercio menos de eventos clínicos por fibrilación auricular a lo largo de más de tres años. Conviene, eso sí, mirar de cerca qué se midió exactamente, porque el titular es más rotundo que los datos que lo sostienen.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué midió el estudio POTCAST en fibrilación auricular
3. Un tercio menos de eventos clínicos
4. Dónde funcionó y dónde no
5. ¿El potasio o los antagonistas del receptor mineralocorticoide?
6. Por qué el estudio POTCAST y el estudio TIGHT K no se contradicen
7. Limitaciones que conviene tener delante
8. ¿Qué cambia en la práctica clínica?

Lo que sabíamos hasta ahora

La relación entre potasio y fibrilación auricular estaba bien descrita en el plano observacional y en el experimental, pero no en el terapéutico. En modelos celulares, la hipopotasemia favorece la actividad desencadenada en el miocito auricular y altera la actividad eléctrica del nodo sinusal y de las venas pulmonares, dos sustratos clásicos de la arritmia.

El dato clínico más fino llegó en 2025 con un análisis del estudio LOOP [3], que cruzó las determinaciones de potasio de la práctica habitual con el registro continuo de un Holter implantable en 1.334 personas: más de 1,6 millones de días de monitorización, 50.746 de ellos con fibrilación auricular, y 12.136 potasios. El potasio fue más bajo en los días con arritmia, con una diferencia media de 0,21 mmol/l (0,18–0,25). En el análisis autocontrolado, la incidencia de fibrilación auricular durante la hipopotasemia (potasio inferior a 3,5 mmol/l) fue 2,24 veces mayor (1,29–3,88). Y había gradiente: la hipopotasemia estaba presente en el 5,1% de los días con fibrilación auricular de menos de 60 minutos y en el 19,1% de los días con episodios de más de 240 minutos.

En paralelo, la vía farmacológica apuntaba en la misma dirección desde otro ángulo. Un metaanálisis de 20 estudios aleatorizados con 21.791 participantes mostró que los antagonistas del receptor mineralocorticoide reducen los eventos de fibrilación auricular un 24% (riesgo relativo 0,76; 0,67–0,87), con 12 eventos menos por cada 1.000 pacientes [5]. En el estudio EMPHASIS-HF, la eplerenona redujo la fibrilación auricular o el flutter de nueva aparición del 4,5% al 2,7% (cociente de riesgos 0,58; 0,35–0,96), aunque el análisis ajustado por factores pronósticos perdió la significación (0,71; 0,49–1,05) [7]. Y el análisis conjunto FINE-HEART, con 14.581 pacientes sin arritmia auricular basal, dio una reducción del 17% de fibrilación auricular o flutter incidentes con finerenona (0,83; 0,71–0,97) [6].

Faltaba el eslabón: nadie había aleatorizado a subir el potasio con la fibrilación auricular como objetivo. Y la ausencia se nota donde más importa. En el texto completo de la guía ESC 2024 de fibrilación auricular la palabra «potasio» aparece una sola vez, y como parte del mecanismo de acción de la digoxina; «hipopotasemia» no aparece ninguna [8]. No hay recomendación, ni clase, ni nivel de evidencia sobre optimizar el potasio para prevenir la arritmia.

Qué midió el estudio POTCAST en fibrilación auricular

El estudio POTCAST fue un estudio multicéntrico danés, abierto, dirigido por eventos y de superioridad, que incluyó adultos con cualquier cardiopatía portadores de DAI o TRC-D y con un potasio basal igual o inferior a 4,3 mmol/l. Se excluyó a quienes tenían un filtrado glomerular estimado por debajo de 30 ml/min/1,73 m². Los 1.200 participantes se aleatorizaron 1:1 a tratamiento habitual o a una estrategia de titulación del potasio hacia 4,5–5,0 mmol/l mediante consejo dietético más cloruro potásico, un antagonista del receptor mineralocorticoide, o ambos. Los resultados sobre arritmias ventriculares ya se publicaron y los comentamos en su momento en el análisis del estudio POTCAST principal [2].

Lo que aquí se analiza es distinto. La variable combinada la forman cuatro sucesos que tienen en común una decisión clínica: ingreso urgente por fibrilación auricular que obliga a cambiar el tratamiento farmacológico o por descarga inapropiada; ingreso para cardioversión eléctrica; ingreso para ablación; y carga de amiodarona ambulatoria o en un ingreso programado. Dos electrofisiólogos independientes y ciegos a la asignación adjudicaron cada evento, y el análisis se hizo con la muerte como riesgo competitivo.

La población era la que cabe esperar de una cohorte de desfibriladores: mediana de 64 años (56–72), 80,3% varones, mediana de FEVI del 45%, un 65% con insuficiencia cardiaca y un 57% con el dispositivo implantado en prevención secundaria. Un 32,5% (390 pacientes) tenía antecedente de fibrilación auricular: 232 paroxística, 55 persistente y 103 permanente. El potasio mediano de partida era de 4,0–4,1 mmol/l y solo 34 participantes (2,8%) estaban francamente hipopotasémicos.

Tras la titulación, la mediana de potasio subió de 4,0 a 4,4 mmol/l en el grupo de potasio alto-normal y se mantuvo en 4,1 en el control. Solo 249 participantes (43,5%) alcanzaron el rango objetivo. Un dato que se cita poco y explica bastante: durante el seguimiento se detectó hipopotasemia al menos una vez en 104 pacientes, 74 en el grupo control y 30 en el de potasio alto-normal (P < 0,001).

Un tercio menos de eventos clínicos

Con una mediana de seguimiento de 3,3 años, la variable combinada ocurrió en 48 participantes del grupo de potasio alto-normal (8,0%; 2,80 eventos por 100 personas-año) frente a 73 del grupo control (12,2%; 4,30 por 100 personas-año). El cociente de riesgos de subdistribución fue de 0,65 (0,45–0,93; P = 0,02), y el modelo de riesgos causa-específicos dio prácticamente lo mismo (0,65; 0,45–0,94). Las curvas se separan pronto y no vuelven a juntarse: a los cinco años la incidencia acumulada era del 15,0% en el grupo control y del 10% en el de potasio alto-normal.

Los cuatro componentes empujan en la misma dirección, ninguno alcanza significación por separado y no hay corrección por comparaciones múltiples, así que sus intervalos no sirven para inferir efecto. El que aporta el grueso de los eventos es la cardioversión eléctrica, que reúne 67 de los 121 primeros eventos.

Hay una segunda lectura, la del total de episodios y no solo del primero. La variable combinada se repitió en 74 participantes, y el recuento total fue de 169 eventos en el grupo de potasio alto-normal frente a 222 en el control. Ese análisis de eventos recurrentes no alcanzó significación: razón de medias 0,78 (0,47–1,29; P = 0,33). Es decir, la señal sobre el primer evento es sólida; sobre la carga total de eventos, solo apunta.

Dónde funcionó y dónde no

El efecto fue consistente en todos los subgrupos analizados, sin interacción significativa por edad, sexo, insuficiencia cardiaca, antecedente de fibrilación auricular, potasio basal ni tratamiento previo con antagonista del receptor mineralocorticoide. Llama la atención que quienes ya tenían fibrilación auricular al entrar se beneficiaron igual (0,59; 0,38–0,92) que quienes no la tenían (0,66; 0,34–1,28): la estrategia sirve tanto para prevenir el primer episodio con repercusión clínica como para reducir las recaídas.

La distinción que sí separa aguas es otra: el estadio de la arritmia. Al excluir a los pacientes con fibrilación auricular persistente o permanente al inicio, la asociación se refuerza hasta 0,54 (0,35–0,84; P = 0,007). Dentro de ese subgrupo de arritmia establecida, en cambio, el resultado es plano: 0,94 (0,49–1,81; P = 0,86). El mismo patrón se repite en el análisis de eventos recurrentes. La lectura clínica es directa: donde el potasio parece tener algo que decir es en la aurícula que todavía no ha terminado de remodelarse.

El análisis de dosis-respuesta apunta al mismo sitio. Tomando 4,0 mmol/l como referencia, el riesgo del evento combinado sube al descender el potasio hacia 3,3 mmol/l y baja de forma progresiva al subir hacia 5,0 mmol/l, con la caída más marcada en el tramo alto-normal. Conviene precisar que la banda de confianza de esa curva cruza el 1 en todo su recorrido, de modo que describe una tendencia y no un punto de corte que pueda llevarse a la consulta.

Donde el estudio no encuentra nada es en la carga de fibrilación auricular medida por el dispositivo. Solo 405 participantes (33,8%) llevaban electrodo auricular y podían aportar ese dato. Entre ellos, la probabilidad de no tener nada de fibrilación auricular fue numéricamente mayor con potasio alto-normal (razón de probabilidades 1,42; 0,87–2,33; P = 0,17), pero ni ese análisis ni el de carga entre el 0% y el 100% alcanzaron significación. Que la señal aparezca en los eventos que llevan al hospital y no en los minutos que registra el dispositivo es coherente con una variable definida por decisiones clínicas, y es también su principal punto débil.

¿El potasio o los antagonistas del receptor mineralocorticoide?

Es la objeción de fondo, y no es menor: si la estrategia consistía en dieta, cloruro potásico y antagonistas del receptor mineralocorticoide, ¿qué parte del beneficio es del potasio y qué parte del fármaco, que tiene efectos antifibróticos y antirremodelado bien documentados en la aurícula?

La crítica se formuló sobre el resultado principal del estudio POTCAST [9]. Allí, el beneficio sobre arritmias ventriculares y mortalidad se concentraba en quienes no tomaban un antagonista del receptor mineralocorticoide al entrar (0,67; 0,49–0,90), y se diluía en quienes ya lo tomaban (0,90; 0,64–1,26), lo que sugiere que buena parte de lo observado sería el efecto de introducir el fármaco en quien no lo tenía.

En el análisis de fibrilación auricular ese patrón no se reproduce. Los 461 pacientes que ya tomaban un antagonista del receptor mineralocorticoide al inicio obtuvieron 0,69 (0,40–1,17) y los 739 que no lo tomaban, 0,61 (0,37–1,01), con P de interacción de 0,76. Los dos intervalos rozan el 1 y las estimaciones puntuales son casi idénticas: aquí no hay divergencia que sostenga la explicación farmacológica pura, aunque tampoco potencia para descartarla.

Hay dos argumentos adicionales en la misma dirección. El primero, que el efecto fue similar en quienes alcanzaron el rango objetivo (0,58; 0,35–0,97) y en quienes no lo alcanzaron (0,70; 0,46–1,07), lo que encaja mejor con evitar los descensos que con llegar a una cifra concreta. El segundo, la mediación por presión arterial: la diferencia mediana de presión arterial sistólica entre grupos a los seis meses fue de 2 mmHg (0–4; P = 0,06), y la proporción del efecto mediada por ese descenso se estimó en un 3,0% (−5,1 a 20,3; P = 0,5). El beneficio no viene de bajar la presión.

La respuesta honesta es que el estudio no puede separar del todo las dos cosas, y que probablemente no haga falta separarlas para actuar. El bloqueo del receptor mineralocorticoide reduce la fibrosis y el remodelado eléctrico auricular por vías que no pasan por el potasio, y a la vez evita las caídas del potasio: son dos mecanismos que se suman, no que compiten. Lo que sí conviene retener de la crítica es su conclusión práctica: en quien tenga indicación de un antagonista del receptor mineralocorticoide, ese fármaco va primero, porque su beneficio está mucho mejor establecido que el del suplemento de potasio.

Por qué el estudio POTCAST y el estudio TIGHT K no se contradicen

Cualquiera que haya pasado por una unidad de posoperados de cirugía cardiaca recordará el estudio TIGHT K, publicado en 2024 [4]: 1.690 pacientes sometidos a cirugía de revascularización aislada, aleatorizados a reponer potasio solo por debajo de 3,6 mmol/l frente a la práctica clásica de mantenerlo por encima de 4,5 mmol/l. La estrategia relajada resultó no inferior, con fibrilación auricular posoperatoria en el 27,8% frente al 26,2% (diferencia de riesgo 1,7%; −2,6 a 5,9), sin diferencias en ninguna otra variable y con un consumo de suplementos muy inferior. Su conclusión fue tajante: la costumbre de perseguir el potasio alto-normal tras la revascularización quirúrgica puede abandonarse.

Poner los dos trabajos uno al lado del otro ayuda a ver que no hablan del mismo problema.

La fibrilación auricular posoperatoria es un fenómeno agudo, con un pico a las 48-72 horas, sobre una aurícula sometida a pericarditis, dolor y descarga adrenérgica. Ahí el potasio no es el factor limitante, y el propio estudio TIGHT K observó que la mayoría de los pacientes del brazo relajado ni siquiera necesitó suplementos ni se volvió hipopotasémica: la homeostasis se bastaba. Lo que el estudio POTCAST plantea es otra cosa, una intervención mantenida durante años sobre un sustrato crónico. Que la primera no funcione no dice nada de la segunda.

Limitaciones que conviene tener delante

La primera la señalan los propios autores y es la más relevante: la fibrilación auricular era una variable secundaria del protocolo, pero los criterios exactos con los que se iba a valorar no estaban predefinidos. Que la variable combinada se haya construido a posteriori sobre un objetivo preespecificado en términos generales obliga a leer el resultado como generador de hipótesis, no como confirmación.

La segunda es el diseño abierto. La adjudicación por dos electrofisiólogos ciegos a la asignación protege bastante, pero la variable depende de decisiones asistenciales, y una cardioversión o una ablación se indican con márgenes de criterio que ningún comité elimina del todo.

La tercera es de contenido: al restringirse a episodios que llevan al hospital o a cargar amiodarona, la variable subestima por definición la carga real de fibrilación auricular. Recoge lo más grave, que es lo que importa al paciente, pero deja fuera todo lo paroxístico bien tolerado.

Y quedan las de generalización. Población danesa, casi toda de origen europeo, con un 80% de varones, todos portadores de desfibrilador y con filtrado glomerular por encima de 30 ml/min/1,73 m². Extrapolar la estrategia a un paciente con enfermedad renal crónica avanzada, donde el riesgo de hiperpotasemia cambia por completo, no está justificado por estos datos. En la población estudiada la seguridad fue buena: ni las hospitalizaciones por hiperpotasemia, hipopotasemia o fracaso renal ni la mortalidad difirieron entre grupos, y el cociente de riesgos causa-específico para la muerte fue de 0,96 (0,58–1,61; P = 0,89).

¿Qué cambia en la práctica clínica?

Lo primero que cambia es dónde se pone el listón. Muchos seguimos tratando el potasio como un parámetro de seguridad que solo merece atención cuando se sale del rango de referencia. Estos datos, junto con los del estudio LOOP, sugieren que la franja de 3,5 a 4,0 mmol/l, que informamos como normal y no comentamos, es un territorio con riesgo arrítmico medible. En un portador de desfibrilador con fibrilación auricular paroxística, un potasio de 3,8 mmol/l no es un resultado normal: es un margen que se puede recuperar.

Lo segundo es el orden de las herramientas. Si en ese paciente hay indicación para un antagonista del receptor mineralocorticoide y no lo lleva, esa es la primera medida, porque resuelve dos problemas a la vez y tiene detrás mucha más solidez. El cloruro potásico y el consejo dietético quedan para completar, y la reducción de diuréticos kaliuréticos cuando la situación lo permita es probablemente la parte más infrautilizada de la estrategia.

Lo tercero es el momento. El dato más útil de todo el análisis quizá sea que el beneficio se concentra en quienes no tienen todavía fibrilación auricular persistente o permanente. Como tantas cosas en esta arritmia, llega tarde cuando el sustrato ya está hecho. Si vamos a optimizar el potasio con intención antiarrítmica, el sitio es el paciente con episodios paroxísticos o con factores de riesgo, no el que lleva años en fibrilación auricular permanente.

Y lo cuarto, una prudencia sobre el alcance. Nada de esto autoriza a subir el potasio de forma sistemática en la población general con fibrilación auricular. El estudio se hizo en portadores de desfibrilador, con filtrado glomerular conservado, con controles analíticos cada dos semanas durante la titulación y con un tope de dosis definido. Fuera de ese marco, la relación entre beneficio arrítmico y riesgo de hiperpotasemia está sin medir.

Mensajes clave

• En el análisis preespecificado del estudio POTCAST, elevar el potasio plasmático una media de 0,3 mmol/l redujo los eventos clínicos por fibrilación auricular del 12,2% al 8,0% (0,65; 0,45–0,93) en 1.200 portadores de DAI o TRC-D seguidos una mediana de 3,3 años.
• El efecto se concentra en quienes no tienen fibrilación auricular persistente o permanente (0,54; 0,35–0,84) y desaparece en quienes ya la tienen (0,94; 0,49–1,81).
• El beneficio fue similar tomaran o no un antagonista del receptor mineralocorticoide al inicio, no dependió de alcanzar el rango objetivo y no se explicó por el descenso de presión arterial.
• La carga de fibrilación auricular medida por el dispositivo, disponible solo en un tercio de los pacientes, no mostró diferencias significativas, y el análisis de eventos recurrentes tampoco.
• El resultado no contradice al estudio TIGHT K: la fibrilación auricular posoperatoria y la fibrilación auricular sobre sustrato crónico son problemas distintos.

Relevancia y aplicación clínica

El interés de este trabajo no está tanto en su tamaño de efecto como en el hueco que ocupa. Tenemos una guía de fibrilación auricular que no menciona la hipopotasemia ni una sola vez, una asociación observacional cada vez mejor caracterizada y, ahora, el primer dato aleatorizado que apunta a que intervenir sobre el potasio cambia algo clínicamente visible. Es poco para escribir una recomendación y suficiente para dejar de ignorar la cifra.

La ventaja de esta estrategia es que no compite con nada: está disponible en cualquier sistema sanitario, no exige un fármaco nuevo y tiene un perfil de seguridad conocido siempre que se respete el límite de función renal y se controle la analítica durante la titulación.

Queda pendiente lo importante: un estudio diseñado desde el principio con la fibrilación auricular como variable principal, con monitorización continua del ritmo y en una población más amplia que la de los portadores de desfibrilador. Mientras llega, el análisis de fibrilación auricular del estudio POTCAST deja una idea que sí puede aplicarse mañana: en el paciente arrítmico, el potasio alto-normal es un objetivo terapéutico razonable y no solo un límite de seguridad.

Preguntas frecuentes

¿Qué nivel de potasio es el ideal en un paciente con fibrilación auricular?
No hay una cifra respaldada por una recomendación de guía. El estudio POTCAST apuntó a 4,5–5,0 mmol/l en portadores de desfibrilador y observó beneficio incluso sin alcanzarlo, lo que sugiere que lo relevante es evitar los descensos por debajo de 4,0 mmol/l más que llegar a un número concreto.

¿La hipopotasemia puede desencadenar un episodio de fibrilación auricular?
Los datos de monitorización continua lo respaldan: con potasio por debajo de 3,5 mmol/l la incidencia diaria de fibrilación auricular se multiplica por 2,24, y la asociación es más fuerte con los episodios largos y cuando el valor se aparta del habitual de esa persona.

¿Hay que dar suplementos de potasio a todos los pacientes con fibrilación auricular?
No. Lo estudiado es una estrategia en portadores de desfibrilador con filtrado glomerular por encima de 30 ml/min/1,73 m², con controles analíticos frecuentes durante la titulación. En la población general con fibrilación auricular no se ha medido el balance entre beneficio arrítmico y riesgo de hiperpotasemia.

¿Sirve de algo mantener el potasio alto tras la cirugía cardiaca?
Según el estudio TIGHT K, no. Reponer solo por debajo de 3,6 mmol/l fue no inferior a mantenerlo por encima de 4,5 mmol/l para prevenir la fibrilación auricular posoperatoria de la revascularización coronaria, con muchos menos suplementos y sin más arritmias.

Bibliografía recomendada

1. Zheng C, Winsløw UCG, Danielsen EM, Sakthivel T, Iversen KK, Bosselmann HS, et al. Increasing plasma potassium and risk of atrial fibrillation: the POTCAST trial. Eur Heart J. 2026;ehag436. PMID 42668425
2. Jøns C, Zheng C, Winsløw UCG, Danielsen EM, Sakthivel T, Frandsen EA, et al. Increasing the potassium level in patients at high risk for ventricular arrhythmias. N Engl J Med. 2025;393(20):1979-89. PMID 40879429
3. Hessellund AK, Kongebro EK, Haugan KJ, Graff C, Spona DC, Baadsgaard JA, et al. Hypokalaemia and atrial fibrillation detected by implanted loop recorders. Eur Heart J. 2025;46(47):5129-39. PMID 40884202
4. O'Brien B, Campbell NG, Allen E, Jamal Z, Sturgess J, Sanders J, et al. Potassium supplementation and prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: the TIGHT K randomized clinical trial. JAMA. 2024;332(12):979-88. PMID 39215972
5. Oraii A, Healey JS, Kowalik K, Pandey AK, Benz AP, Wong JA, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists and atrial fibrillation: a meta-analysis of clinical trials. Eur Heart J. 2024;45(10):756-74. PMID 38195054
6. Pabon MA, Filippatos G, Claggett BL, Miao MZ, Desai AS, Jhund PS, et al. Finerenone reduces new-onset atrial fibrillation across the spectrum of cardio-kidney-metabolic syndrome: the FINE-HEART pooled analysis. J Am Coll Cardiol. 2025;85(17):1649-60. PMID 40306837
7. Swedberg K, Zannad F, McMurray JJV, Krum H, van Veldhuisen DJ, Shi H, et al. Eplerenone and atrial fibrillation in mild systolic heart failure: results from the EMPHASIS-HF study. J Am Coll Cardiol. 2012;59(18):1598-603. PMID 22538330
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9. Marques P, Neves JS, Ferreira JP. Targeted potassium levels, mineralocorticoid receptor antagonism, and cardiovascular outcomes in patients with high arrhythmic risk: a reinterpretation of the POTCAST trial. J Card Fail. 2026;S1071-9164(26)00192-2. PMID 41921895