El último lustro ha visto un crecimiento exponencial de la denominada estimulación fisiológica, que es una terapia antibradicardia cuyo electrodo se implanta en una localización diferente del ápex del ventrículo derecho (E-AVD). Si bien la estimulación hisiana (E-His) se definió hace años, no ha sido hasta recientemente que la llegada de la estimulación en el área de la rama izquierda (E-ARI), técnicamente más sencilla, ha permitido la adopción masiva de esta modalidad.
Sin embargo, a pesar del entusiasmo con el que ha sido acogida, aún carece de estudios robustos que apoyen sus indicaciones y ventajas teóricas. Por el contrario, hace décadas que la estimulación biventricular (E-BiV) ha demostrado su utilidad sintomática y pronóstica en estudios aleatorizados y metaanálisis.
Para arrojar luz en este contexto de decenas de estudios de pequeño tamaño, series retrospectivas y evidencia anecdótica aunque de sólida base fisiopatológica, la Sociedad Europea de Cardiología y otras sociedades hermanas han publicado un documento de consenso de indicaciones para estimulación del sistema de conducción. En este documento, de escasas 20 páginas pero con más de 250 referencias, hacen una exhaustiva revisión de la evidencia disponible y emiten recomendaciones que, sin emplear el mismo código de números y letras que en las guías de práctica clínica (I-A, IIb-C…), recogen igualmente la fuerza de la recomendación y la solidez de la evidencia en la que se basan.
Definiciones
Como es lógico, el documento inicia presentando los conceptos sobre los que gira. La estimulación del sistema de conducción (E-SC) incluye tanto la E-His (selectiva y no selectiva) como la E-ARI. Los autores explicitan que consideran conjuntamente la estimulación estrictamente en rama (o fascicular) y la estimulación profunda septal izquierda, aunque en algún punto del documento detallan las diferencias en resultados entre una y otra técnica.
El documento menciona que la E-His presenta varias desventajas comparada con la E-ARI: menor tasa de éxito al implante (80 vs. 90%) y más larga curva de aprendizaje, mayor umbral con menor longevidad de batería, peor sensado y mayor número de complicaciones (v.g. dislocación, 1 vs. 4%). Desventajas que, sin embargo, en general no se acompañan de mejores resultados en términos de mejoría de FEVI, anchura del QRS, NYHA o supervivencia. Por tanto, la E-ARI solo se ve superada por la E-His en pacientes con valvulopatía tricúspide, donde el electrodo tiene menor potencial de interferencia con la válvula (nativa o protésica).
Recuerdan que no todo electrodo en el septo hace E-SC. Para poder hablar de E-His es necesario documentar transición en la morfología del QRS a distintos umbrales, así como una morfología del QRS igual al basal si este es estrecho (con una pseudodelta si se trata de estimulación no selectiva). Por el contrario, la E-ARI debe mostrar igualmente una transición en la morfología del QRS así como una onda r’ en V1 en configuración monopolar (para descartar captura anódica); otros parámetros como el tiempo al pico en V6 o el intervalo entre picos V1-V6 han demostrado no ser completamente fiables.
Disfunción sinusal
Reconocen que no hay datos que permitan hacer recomendaciones en esa indicación.
Bloqueo auriculoventricular
En pacientes con FEVI conservada (>40%), la E-BiV permite conservar la FEVI pero sin cambios en el resultado clínico. No hay estudios con seguimiento prolongado o de más de un centenar de pacientes, pero los que hay indican que la E-SC tiene mejores resultados eco y electrocardiográficos que la E-AVD. Sin embargo, en pacientes con un porcentaje de estimulación (%Vp) superior al 20% se ha observado que la E-ARI mejora la supervivencia y agudizaciones de insuficiencia cardíaca.
En pacientes con disfunción sistólica (FEVI ≤40%) existe escasa evidencia, con apenas 300 pacientes en ensayos clínicos de E-BiV y sin datos en E-SC.
Con estos datos, emiten las siguientes recomendaciones:
- Bloqueo AV con %Vp estimado <20%: E-AVD, preferiblemente con algoritmos de reducción de estimulación.
- Bloqueo AV con %Vp estimado >20%:
- FEVI >50%: E-SC equivalente a E-AVD.
- FEVI 41-50%: se puede realizar E-BiV, E-SC y E-AVD.
- FEVI ≤40%: preferible E-BiV, y evitar E-AVD.
En todos los casos, la E-SC es una alternativa si la E-BiV resulta inviable o ha tenido un mal resultado.
Ablación del nodo AV
Existen estudios que han demostrado que una estrategia de ablación y estimulación (E-AVD o E-BiV) son equivalentes al control del ritmo con estrategias farmacológicas o invasivas, y que incluso pueden presentar mejor supervivencia que el tratamiento farmacológico.
En estudios observacionales retrospectivos se ha visto que la E-AVD es inferior a la E-BiV o la E-SC: para refinar entre estas, estudios de pequeño tamaño no han visto diferencias relevantes entre E-BiV, E-His y E-ARI. Ante este empate, los autores consideran que la E-ARI es la técnica que presenta menos complicaciones y mayor longevidad del generador, seguida por la E-BiV que se penaliza por dislocaciones de electrodo y mayor drenaje de batería, y finalmente la E-His que además añade las limitaciones para un implante exitoso.
Por tanto, si a un paciente se le va a implantar un marcapasos con vistas a ablacionar el nodo para control de frecuencia, recomiendan:
- FEVI >50%: E-AVD o E-ARI.
- FEVI 41-50%: E-ARI o E-BiV.
- FEVI ≤40%: preferible E-BiV.
En todos los casos, la E-SC es una alternativa si la E-BiV resulta inviable o ha tenido un mal resultado.
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca
Tradicionalmente, este ha sido el nicho de la E-BiV, que sabemos que está penalizada por un 10% de implantes fallidos y un ~30% de no respondedores. La E-His ha demostrado ser equivalente a la E-BiV, pero penalizada por peores parámetros eléctricos y longevidad. Por el contrario, la E-ARI (y aquí sí que diferencian en la estimulación realmente de rama izquierda a diferencia de la estimulación septal profunda) es al menos igual a la E-BiV en mortalidad o ingresos, y tiene señales de superioridad en términos de mejoría de FEVI o NYHA en estudios pequeños. No existe evidencia suficiente acerca de la E-ARI en pacientes sin bloqueo de rama izquierda, ni de cualquiera de ellas con FEVI >35%.
Así pues, consideran que el tratamiento de elección en insuficiencia cardíaca con FEVI ≤35% es la E-BiV, tanto por evidencia de su beneficio como por la inexistencia de datos de la E-SC. Esta recomendación se extiende a la disfunción sistólica asociada a estimulación: en estos pacientes, la E-BiV mejora la FEVI y la NYHA, y aunque la E-SC ha mostrado resultados iguales o mejores, se trata de estudios cuyo escaso tamaño y seguimiento limitan su generalización. Y una vez más, en pacientes en los que la E-BiV no es técnicamente factible o ha tenido un mal resultado, se puede recurrir a la E-SC.
HOT/LOT-CRT
Por estas siglas se conoce a la terapia de resincronización cardíaca optimizada con His o con rama izquierda. En ambos casos se trata esencialmente de una E-BiV con un electrodo en seno coronario, y cuyo electrodo derecho se implanta en His (HOT-CRT) o en el área de la rama izquierda (LOT-CRT). Fisiopatológicamente cabe esperar que sea al menos igual a la E-BiV clásica en tanto que comparte sus elementos esenciales, y de hecho presentan mejores parámetros eléctricos, pero aún carecen de datos de mortalidad o ensayos aleatorizados. Por tanto, son opciones razonables si la E-BiV no ha sido exitosa.
Tareas pendientes
La E-SC actualmente tiene dos cuestiones principales pendientes de resolver. Por una parte, falta evidencia de ensayos clínicos aleatorizados: el documento recoge una tabla con casi 50 estudios en curso. Por otra, ignoramos los resultados a largo plazo, particularmente en términos de longevidad del electrodo (v.g. fracturas por cizallamiento) o de comportamiento en las extracciones.
Opinión
Este documento de consenso no pretende inventar la rueda. Por el contrario, recuerda que la E-BiV clásica se basa en un amplio cuerpo de evidencia, con resultados en variables duras demostrados a lo largo de mucho tiempo, lo que eleva el listón de la efectividad que debe probar la E-SC antes de su adopción masiva e indiscriminada. Recordemos que, por muy estrecho que luzca el QRS y mucho que se reduzca el BNP, no dejan de ser variables subrogadas, y antes de realizar masivamente una técnica deberíamos esperar a tener evidencia sólida de su utilidad para no arriesgarnos a que el futuro nos demuestre a través de nuestros pacientes que estábamos equivocados.
Referencias:
Julián Palacios Rubio
