C
ESPACIO de arritmias › Bloque C › C5
Decidir y tratar
Del criterio de selección al manejo diario: quién es candidato, cómo se accede en España y cómo se resuelven las situaciones de la práctica.
C5
Diferencias entre las opciones: anticoagulantes, antiarrítmicos, energías de ablación y dispositivos
Nueve comparaciones lado a lado: los anticoagulantes, los antiarrítmicos y los frenadores, las energías de ablación, los desfibriladores y las formas de estimular. Ficha técnica, guía con su clase y su nivel y estudios, sin valoraciones.
Nueve comparaciones, sin valoraciones. Los anticoagulantes, los antiarrítmicos y los frenadores, las tres energías de ablación, los dos desfibriladores y las formas de estimular, lado a lado: lo que dice la ficha técnica, lo que dice la guía con su clase y su nivel, y los estudios que los compararon, cada uno con su nomenclatura. Elige una y baja a su tabla; cada fármaco y cada dispositivo tiene además su ficha en «Cómo actúan los anticoagulantes y los antiarrítmicos» (I1) y en «Cómo funcionan los marcapasos, los desfibriladores y la ablación» (I3).
1Anticoagulantes orales directosApixabánDabigatránEdoxabánRivaroxabánDosis habitual en la FA · ficha técnicaApixabán5 mg/12 hDabigatrán150 mg/12 hEdoxabán60 mg/24 hRivaroxabán20 mg/24 hVer la tabla ↓2Anticoagulación oralAnticoagulante directoVSAntagonista de la vitamina KControl de laboratorio · ficha técnicaAnticoagulante directoSin control de la coagulaciónAntagonista de la vitamina KINR 2,0-3,0Ver la tabla ↓3Antagonistas de la vitamina KAcenocumarolVSWarfarinaSemivida · ficha técnicaAcenocumarol8-11 hWarfarina31 y 48 h, sus dos isómerosVer la tabla ↓4Control de la frecuenciaBetabloqueanteDiltiazem o verapamiloDigoxinaCon FEVI ≤40% · guía ESC 2024 de FABetabloqueanteClase I, nivel BDiltiazem o verapamiloContraindicadosDigoxinaClase I, nivel BVer la tabla ↓5Antiarrítmicos para mantener el ritmoFlecainidaPropafenonaAmiodaronaDronedaronaSotalolClase de Vaughan WilliamsFlecainidaICPropafenonaICAmiodaronaIIIDronedaronaIIISotalolII y IIIVer la tabla ↓6Energías de ablación de la FARadiofrecuenciaCrioablaciónCampo pulsadoCómo destruye el tejidoRadiofrecuenciaCalorCrioablaciónFríoCampo pulsadoElectroporaciónVer la tabla ↓7Desfibrilador implantableDAI transvenosoVSDAI subcutáneoEstimulación · guía ESC 2022DAI transvenosoAntitaquicardia y por bradicardiaDAI subcutáneoSolo tras una descargaVer la tabla ↓8Estimulación ventricularEstimulación del ventrículo derechoEstimulación del sistema de conducciónTRC biventricularDónde estimulaEstimulación del ventrículo derechoVentrículo derechoEstimulación del sistema de conducciónHis o rama izquierdaTRC biventricularLos dos ventrículosVer la tabla ↓9MarcapasosMarcapasos convencionalVSMarcapasos sin cablesDónde vaMarcapasos convencionalBajo la piel, con electrodosMarcapasos sin cablesDentro del ventrículo derechoVer la tabla ↓
Apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán Anticoagulantes orales directos · diferencias, sin juicios
| Apixabán | Dabigatrán | Edoxabán | Rivaroxabán | |
|---|---|---|---|---|
| Sobre qué actúa ficha técnica, apartado 5.1 | Inhibe de forma directa y reversible el factor Xa, libre y unido al coágulo | Inhibe de forma directa la trombina; se toma como profármaco, el dabigatrán etexilato | Inhibe de forma directa el factor Xa | Inhibe de forma directa el factor Xa |
| Indicación en la fibrilación auricular apartado 4.1 | En los cuatro, prevención del ictus y de la embolia sistémica en adultos con fibrilación auricular no valvular —así la nombran sus fichas técnicas— y al menos un factor de riesgo: ictus o accidente isquémico transitorio previos, edad ≥75 años, hipertensión, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca (de clase NYHA ≥II en las fichas de apixabán y dabigatrán; «congestiva» en las de edoxabán y rivaroxabán). La guía ESC 2024 de FA da por obsoleto el término «valvular»: excluye de los anticoagulantes directos la prótesis valvular mecánica y la estenosis mitral moderada o grave. | |||
| Dosis en la FA apartado 4.2 y tabla 11 de la guía ESC 2024 de FA | 5 mg cada 12 horas | 150 mg cada 12 horas | 60 mg una vez al día | 20 mg una vez al día, con alimentos |
| Cuándo se reduce apartado 4.2 y tabla 11 | 2,5 mg cada 12 horas con al menos dos de estos tres: edad ≥80 años, peso ≤60 kg y creatinina ≥1,5 mg/dL (133 µmol/L); y, sin otro criterio, con aclaramiento de creatinina de 15-29 mL/min | 110 mg cada 12 horas desde los 80 años o con verapamilo; entre 75 y 80 años, con aclaramiento de 30-50 mL/min, con gastritis, esofagitis o reflujo o con otro riesgo hemorrágico, 150 o 110 mg según una evaluación individual | 30 mg una vez al día con aclaramiento de 15-50 mL/min, peso ≤60 kg o ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol; la edad no reduce la dosis | 15 mg una vez al día con aclaramiento de 15-49 mL/min, único criterio |
| Semivida y concentración máxima apartado 5.2 | Semivida de unas 12 horas; concentración máxima a las 3-4 horas | Semivida de 12-14 horas con dosis repetidas; concentración máxima a las 0,5-2 horas | Semivida de 10-14 horas; concentración máxima a las 1-2 horas | Semivida de 5-13 horas (5-9 en jóvenes, 11-13 en la edad avanzada); concentración máxima a las 2-4 horas |
| Eliminación por el riñón apartado 5.2 | Alrededor del 27% de su aclaramiento total | El 85% de una dosis intravenosa sale por la orina; es dializable | Alrededor del 50% de su aclaramiento total | Un tercio de la dosis sale inalterado por la orina y otro tercio, como metabolitos |
| Con el filtrado bajo apartados 4.2 a 4.4 | Con aclaramiento de 15-29 mL/min, 2,5 mg cada 12 horas; por debajo de 15 mL/min o en diálisis, no se recomienda | Contraindicado con aclaramiento <30 mL/min; aclaramiento antes de empezar y al menos una vez al año | Con 15-50 mL/min, 30 mg; por debajo de 15 mL/min o en diálisis, no se recomienda. Con aclaramiento elevado, la ficha técnica describe una tendencia a menor eficacia frente a la warfarina bien controlada y pide usarlo tras una evaluación minuciosa del riesgo tromboembólico y hemorrágico | Con 15-49 mL/min, 15 mg, con precaución entre 15 y 29; por debajo de 15 mL/min, no se recomienda |
| Cómo se toma apartados 4.2 y 5.2 | Con o sin alimentos; el comprimido puede triturarse | Con o sin alimentos; la cápsula se traga entera y no se abre: sin su cubierta, la biodisponibilidad puede subir un 75% tras una dosis | Con o sin alimentos; puede triturarse | Los comprimidos de 15 y 20 mg, con alimentos; pueden triturarse |
| Interacciones que cambian la pauta apartados 4.2 a 4.5 | No recomendado con inhibidores potentes del CYP3A4 y de la glucoproteína P a la vez (ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, ritonavir) | Contraindicado con ketoconazol sistémico, ciclosporina, itraconazol, dronedarona y glecaprevir/pibrentasvir; con verapamilo, 110 mg | Con ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol, 30 mg | No recomendado con azoles sistémicos ni con inhibidores de la proteasa del VIH; con dronedarona, debe evitarse |
| Antídoto específico ficha técnica; CIMA, 15/10/2026 | Andexanet alfa, autorizado y no comercializado en España | Idarucizumab, comercializado y de uso hospitalario | No tiene; la ficha técnica describe el concentrado de complejo protrombínico de 4 factores | Andexanet alfa, autorizado y no comercializado en España |
| Estudio frente a warfarina cada uno con su nomenclatura | ARISTOTLE (18.201 pacientes con fibrilación auricular y al menos un factor de riesgo de ictus adicional; mediana de 1,8 años): ictus o embolia sistémica 1,27% frente a 1,60% al año (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,95); hemorragia mayor 2,13% frente a 3,09% (HR 0,69; IC 95% 0,60-0,80) | RE-LY (18.113 pacientes; dabigatrán ciego y warfarina abierta; mediana de 2,0 años): ictus o embolia sistémica 1,11% al año con 150 mg (RR 0,66; IC 95% 0,53-0,82) y 1,53% con 110 mg (RR 0,91; IC 95% 0,74-1,11) frente a 1,69%; hemorragia mayor 3,11% y 2,71% frente a 3,36% | ENGAGE AF-TIMI 48 (21.105 pacientes, CHADS₂ medio de 2,8; mediana de 2,8 años): con la pauta de 60 mg, ictus o embolia sistémica 1,18% frente a 1,50% al año en tratamiento (HR 0,79; IC 97,5% 0,63-0,99); hemorragia mayor 2,75% frente a 3,43% (HR 0,80; IC 95% 0,71-0,91) | ROCKET AF (14.264 pacientes con fibrilación auricular no valvular, CHADS₂ medio de 3,5): ictus o embolia sistémica 1,7% frente a 2,2% al año por protocolo en tratamiento (HR 0,79; IC 95% 0,66-0,96); hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante 14,9% frente a 14,5% al año (HR 1,03; IC 95% 0,96-1,11) |
| Entre columnas | Cada estudio comparó un anticoagulante directo con warfarina, con su propia población, su riesgo de partida y su definición de hemorragia; ningún estudio de la fila de arriba compara dos anticoagulantes directos entre sí. | |||
| Guía ESC 2024 de FA | Para los cuatro: anticoagulante directo con preferencia al antagonista de la vitamina K, salvo prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel de evidencia A; R-027); la dosis reducida no se recomienda si no se cumplen los criterios de cada fármaco (clase III, nivel de evidencia B; R-032); con una hemorragia que amenaza la vida o en un lugar crítico, antídoto específico (clase IIa, nivel de evidencia B; R-045). | |||
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | Cómo actúa cada fármaco (I1) · Dosis por función renal, edad y peso (C3) · Manejo práctico (C4) · Hemorragia y reversión (I2) | |||
Anticoagulante directo frente a antagonista de la vitamina K Anticoagulación oral · diferencias, sin juicios
| Anticoagulante directo | Antagonista de la vitamina K | |
|---|---|---|
| Cómo actúa fichas técnicas, apartado 5.1 | Inhibe directamente un factor ya formado: el factor Xa (apixabán, edoxabán, rivaroxabán) o la trombina (dabigatrán) | Impide que el hígado forme los factores activos de la coagulación II, VII, IX y X (y las proteínas C y S), al bloquear la vitamina K epóxido reductasa; el INR refleja la caída de los factores VII, X y II |
| Cuándo empieza el efecto apartados 4.2 y 5.2 | En horas: concentración máxima a las 0,5-4 horas según el fármaco, con semividas de 5 a 14 horas | Con el acenocumarol, el INR se alarga en unas 36-72 horas; al empezar, heparina a la vez durante al menos 4-5 días o hasta dos INR en rango separados al menos 24 horas |
| Control fichas técnicas y guía ESC 2024 de FA | Sin control de la coagulación: TP, INR y TTPa no miden su efecto; la dosis la deciden la función renal, la edad, el peso y las interacciones | INR de 2,0-3,0 (clase I, nivel de evidencia B; R-028) y tiempo en rango >70% (clase IIa, nivel de evidencia A; R-030); INR a diario al empezar y después al menos una vez al mes |
| Interacciones apartado 4.5 | Cambian su pauta los inhibidores y los inductores potentes de la glucoproteína P y del CYP3A4 (tabla de los cuatro directos, arriba) | Lo potencian, entre otros, la amiodarona, muchos antibióticos, el metronidazol, el miconazol, el paracetamol, los ISRS y las estatinas; lo reducen la rifampicina, la carbamazepina y los barbitúricos; INR más a menudo al empezar o retirar cualquier fármaco |
| Con el filtrado bajo fichas técnicas | La dosis va por el aclaramiento; el dabigatrán, contraindicado por debajo de 30 mL/min, y los otros tres, no recomendados por debajo de 15 mL/min (el apixabán y el edoxabán, tampoco en diálisis) | La dosis no se ajusta por el filtrado. La ficha técnica del acenocumarol de referencia lo contraindica en la insuficiencia renal grave cuando el riesgo hemorrágico supera al trombótico, y la de la warfarina, con lesiones graves del parénquima renal; con INR alto y hematuria, vigilar la función renal |
| Prótesis mecánica y estenosis mitral moderada o grave | Con prótesis valvular mecánica, el dabigatrán está contraindicado y los otros tres no se recomiendan (fichas técnicas). Estudio RE-ALIGN (252 pacientes con prótesis mecánica): detenido antes de tiempo, con ictus isquémico o no especificado en el 5% con dabigatrán frente a ninguno con warfarina y hemorragia mayor en el 4% frente al 2% | Es el anticoagulante en estas dos situaciones (guía ESC 2024 de FA, clase I, nivel de evidencia A; R-027). Estudio INVICTUS (4.531 pacientes con fibrilación auricular asociada a cardiopatía reumática): menos eventos de la variable principal con el antagonista que con rivaroxabán (446 frente a 560) |
| Frente a frente en los estudios | Metaanálisis de Ruff (los cuatro estudios principales, 71.683 participantes): frente a warfarina, los anticoagulantes directos redujeron el ictus o la embolia sistémica (RR 0,81; IC 95% 0,73-0,91), la mortalidad (RR 0,90; IC 95% 0,85-0,95) y la hemorragia intracraneal (RR 0,48; IC 95% 0,39-0,59) y aumentaron la hemorragia digestiva (RR 1,25; IC 95% 1,01-1,55). Estudio FRAIL-AF (1.330 pacientes de 75 años o más, frágiles, estables con un antagonista de la vitamina K guiado por el INR): pasar a un anticoagulante directo aumentó la hemorragia mayor o clínicamente relevante no mayor (HR 1,69; IC 95% 1,23-2,32), sin reducir las tromboembolias (HR 1,26; IC 95% 0,60-2,61); se detuvo por futilidad. | |
| Hemorragia grave guía ESC 2024 de FA | Antídoto específico con hemorragia que amenaza la vida o en un lugar crítico (clase IIa, nivel de evidencia B; R-045): idarucizumab para el dabigatrán; andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán, autorizado y no comercializado en España (CIMA, 15/10/2026); el edoxabán no tiene | Concentrado de complejo protrombínico con hemorragia que amenaza la vida o en un lugar crítico (clase IIa, nivel de evidencia C; R-044); la vitamina K, según el INR y la hemorragia (ficha técnica) |
| Guía ESC 2024 de FA | Con preferencia sobre el antagonista, salvo prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel de evidencia A; R-027) | Con tiempo en rango <70%, pasar a un directo (clase I, nivel de evidencia B; R-029); mantenerlo en vez de cambiar puede considerarse desde los 75 años con tratamiento estable y polifarmacia (clase IIb, nivel de evidencia B; R-031) |
| En este ESPACIO | Cómo actúa cada fármaco (I1) · Cómo se pasa de uno a otro (C4) · Hemorragia y reversión (I2) | |
Acenocumarol frente a warfarina Antagonistas de la vitamina K · diferencias, sin juicios
| Acenocumarol | Warfarina | |
|---|---|---|
| Semivida ficha técnica, apartado 5.2 | 8-11 horas | Es una mezcla de dos isómeros: unas 48 horas el R y unas 31 horas el S |
| Metabolismo apartado 5.2 | Hepático, sobre todo por el CYP2C9; el 0,12-0,18% de la dosis sale inalterado por la orina | Casi por completo hepático, por el citocromo P450, con metabolitos de actividad anticoagulante débil |
| Inicio apartado 4.2 | 1-3 mg al día sin dosis de carga, en una toma a la misma hora (ficha técnica de referencia; la del genérico comercializado da 2-4 mg al día) | 2-5 mg al día sin dosis inicial alta; mantenimiento con 2-10 mg al día según el INR |
| INR en la FA fichas técnicas y guía ESC 2024 de FA | Igual en los dos: 2,0-3,0 (clase I, nivel de evidencia B; R-028) | |
| Presentaciones en España CIMA, 15/10/2026 | Comprimidos de 1 y 4 mg | Comprimidos de 1, 3, 5 y 10 mg |
| En los estudios | El estudio FRAIL-AF incluyó pacientes tratados con acenocumarol o fenprocumón | Fue el comparador de los cuatro estudios principales de los anticoagulantes directos (ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48 y ROCKET AF). En el metaanálisis de Hart, la warfarina a dosis ajustada redujo el ictus un 64% frente al control (6 estudios; IC 95% 49%-74%) |
| En España | En el estudio transversal Fantas-TIC (41.430 pacientes con fibrilación auricular no valvular anticoagulados con un antagonista de la vitamina K en 287 centros de atención primaria, 2018), el 93% tomaba acenocumarol y el 7%, warfarina; el mal control del tiempo en rango fue igual con los dos (38,9% frente a 38,4%; p = 0,610). | |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
Betabloqueante, diltiazem o verapamilo y digoxina Control de la frecuencia · diferencias, sin juicios
| Betabloqueante | Diltiazem o verapamilo | Digoxina | |
|---|---|---|---|
| Para quién guía ESC 2024 de FA | Primera elección con FEVI >40% (clase I, nivel de evidencia B; R-047) y con FEVI ≤40%, solo o con digoxina (clase I, nivel de evidencia B; R-048) | Primera elección con FEVI >40% (clase I, nivel de evidencia B; R-047); contraindicados con FEVI ≤40% (tabla 12) | Primera elección con FEVI >40% (clase I, nivel de evidencia B; R-047) y con FEVI ≤40%, sola o con un betabloqueante (clase I, nivel de evidencia B; R-048) |
| La arritmia en la ficha técnica española apartado 4.1; CIMA, 15/10/2026 | Según el fármaco: las fichas del metoprolol y del atenolol recogen las arritmias; ninguna presentación de bisoprolol las recoge | La del verapamilo recoge el control del flúter y de la fibrilación auricular, salvo con vía accesoria; ninguna presentación de diltiazem recoge las arritmias | Recoge la fibrilación y el aleteo auriculares, para reducir la frecuencia ventricular |
| Vías en España CIMA, 15/10/2026 | Oral; por vía intravenosa, el metoprolol y el atenolol (este, con problemas de suministro) | El verapamilo, oral e intravenoso; el diltiazem, solo oral | Oral e intravenosa |
| Dosis oral habitual tabla 12 de la guía ESC 2024 de FA | Bisoprolol 1,25-20 mg al día; metoprolol tartrato 25-100 mg cada 12 horas; atenolol 25-100 mg al día (la tabla anota que no hay datos del atenolol y que no debe usarse con FEVI reducida ni en el embarazo) | Diltiazem, de 60 mg cada 8 horas a 360 mg de liberación prolongada al día; verapamilo, de 40 mg cada 12 horas a 480 mg de liberación prolongada al día | 0,0625-0,25 mg al día |
| Con la función renal fichas técnicas y tabla 12 | El bisoprolol se elimina la mitad por el riñón y la mitad por el hígado; el atenolol, sobre todo por el riñón, con ajuste por aclaramiento; el metoprolol, por el hígado | Metabolismo hepático; la tabla 12 pide adaptar la dosis en la insuficiencia hepática y renal | Se elimina sobre todo por el riñón (60-75% de una dosis intravenosa): función renal antes de empezar y dosis según el aclaramiento |
| Qué se vigila fichas técnicas | Frecuencia, PR y presión arterial; broncoespasmo; no se retira de golpe | Frecuencia, conducción AV y presión arterial; edemas; los dos suben la concentración de los anticoagulantes directos, y el verapamilo, la de la digoxina | Concentración sérica (ficha técnica: 0,8-2,0 ng/mL; guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca: <1,2 ng/mL), potasio y función renal; signos de intoxicación |
| Común a los tres guía ESC 2024 de FA | Objetivo inicial: frecuencia en reposo <110 lpm, con un control más estricto si siguen los síntomas (clase IIa, nivel de evidencia B; R-050); combinación si uno no basta, evitando la bradicardia (clase IIa, nivel de evidencia C; R-049); el betabloqueante con diltiazem o verapamilo, solo en atención especializada y con un Holter de 24 horas (texto de la guía). En el síndrome de Wolff-Parkinson-White, todos están contraindicados (tabla 12) y, en la fibrilación auricular preexcitada, no se recomiendan (guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares, clase III, nivel de evidencia B). | ||
| Estudios aleatorizados | Estudio RATE-AF (160 pacientes de 60 años o más con fibrilación auricular permanente y disnea de clase NYHA ≥II; digoxina a dosis baja, media de 161 µg al día, frente a bisoprolol, media de 3,2 mg): sin diferencia en la calidad de vida física a los 6 meses (diferencia ajustada 1,4; IC 95% −1,1 a 3,8) ni en la frecuencia en reposo (76,9 frente a 74,8 lpm); mejoraron dos clases de la escala mEHRA el 53% frente al 9% y tuvieron algún efecto adverso el 25% frente al 64%. Estudio RATAF (60 pacientes con fibrilación auricular permanente, cruzado, tres semanas con cada pauta): frecuencia media de 24 horas de 96 lpm sin tratamiento, 75 con diltiazem 360 mg, 81 con verapamilo 240 mg, 82 con metoprolol 100 mg y 84 con carvedilol 25 mg; los síntomas bajaron con los dos calcioantagonistas y no con los betabloqueantes. | ||
| Fichas | Bisoprolol · Metoprolol · Atenolol (CardioTeca) | Diltiazem · Verapamilo (CardioTeca) | Digoxina (CardioTeca) |
| En este ESPACIO | Cómo actúa cada fármaco (I1) · Dosis (C3) · Manejo práctico (C4) | ||
Flecainida, propafenona, amiodarona, dronedarona y sotalol Antiarrítmicos para mantener el ritmo · diferencias, sin juicios
| Flecainida | Propafenona | Amiodarona | Dronedarona | Sotalol | |
|---|---|---|---|---|---|
| Clase de Vaughan Williams | IC | IC, con efecto betabloqueante | III | III | Betabloqueante con acción de clase III |
| Para quién, a largo plazo guía ESC 2024 de FA | Sin disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda grave ni enfermedad coronaria (clase I, nivel de evidencia A; R-073) | Sin disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda grave ni enfermedad coronaria (clase I, nivel de evidencia A; R-073) | Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (≤40% en esta guía), vigilando la toxicidad extracardiaca (clase I, nivel de evidencia A; R-071) | También con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada, cardiopatía isquémica o valvulopatía (clase I, nivel de evidencia A; R-072) | FEVI normal o enfermedad coronaria, con vigilancia estrecha del QT, el potasio, la función renal y otros factores de proarritmia (clase IIb, nivel de evidencia A; R-075) |
| Lo que contraindica la ficha técnica apartado 4.3 | Insuficiencia cardiaca; infarto previo con ectopia ventricular o taquicardia no sostenida asintomáticas; shock; valvulopatía significativa; síndrome de Brugada; disfunción sinusal y trastornos de la conducción sin estimulación | Síndrome de Brugada; infarto en los últimos 3 meses; cardiopatía estructural significativa (insuficiencia cardiaca no controlada con FE <35%, shock); trastornos de la conducción sin marcapasos; EPOC grave; miastenia grave; ritonavir | Bradicardia sinusal, enfermedad del seno y trastornos graves de la conducción sin marcapasos; disfunción tiroidea; hipersensibilidad al yodo; fármacos que inducen torsade de pointes; embarazo, salvo circunstancias excepcionales, y lactancia | Insuficiencia cardiaca actual o previa y disfunción sistólica; FA permanente; bradicardia <50 lpm o QTc ≥500 ms; aclaramiento <30 mL/min; toxicidad previa por amiodarona; inhibidores potentes del CYP3A4, dabigatrán y fármacos que inducen torsade de pointes | QT largo y torsade de pointes; bradicardia sinusal sintomática; enfermedad del seno o bloqueo AV sin marcapasos; insuficiencia cardiaca no controlada; asma o EPOC; aclaramiento <10 mL/min; fármacos que alargan el QT |
| Guía y ficha técnica no dicen lo mismo | Con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada, la guía ESC 2024 de FA recomienda la dronedarona (clase I, nivel de evidencia A; R-072) y su ficha técnica la contraindica en cualquier insuficiencia cardiaca, actual o previa. | ||||
| Dosis de mantenimiento tabla 13 de la guía y ficha técnica | 50-150 mg cada 12 horas (tabla 13); la ficha técnica empieza con 50 mg cada 12 horas y llega a 300 mg al día en las arritmias supraventriculares | 150-300 mg cada 8 horas (tabla 13); la ficha técnica da 450-600 mg al día en 2 o 3 tomas | 200 mg al día (tabla 13); la ficha técnica da una carga de 600 mg al día durante 8-10 días y después 100-400 mg al día | 400 mg cada 12 horas, con el desayuno y con la cena, sin escalada | 80-160 mg cada 12 horas (tabla 13); la ficha técnica empieza con 80 mg al día y sube cada 2-3 días vigilando el QT |
| Con la función renal ficha técnica y tabla 13 | Con aclaramiento ≤35 mL/min, inicio con 50 mg cada 12 horas como máximo y niveles plasmáticos; la tabla 13 no la usa por debajo de 35 mL/min/1,73 m² | Puede acumularse: ajuste con el electrocardiograma y los niveles; la tabla 13 no la usa por debajo de 35 mL/min/1,73 m² | Sin ajuste por el filtrado: su eliminación urinaria es mínima | Contraindicada con aclaramiento <30 mL/min; al empezar sube la creatinina unos 10 µmol/L | La mitad de la dosis con aclaramiento de 30-60 mL/min, la cuarta parte con 10-30, y contraindicado por debajo de 10 |
| Qué se vigila ficha técnica | QRS y PR; niveles plasmáticos; los umbrales del marcapasos o del DAI | Electrocardiograma antes y después de empezar (QRS, QTc y patrón de Brugada); los umbrales del marcapasos | TSH y transaminasas al empezar y cada 6 meses; radiografía, función respiratoria y exploración oftalmológica si hay síntomas; INR y digoxinemia | Pruebas hepáticas al empezar, a la semana, cada mes hasta los 6 meses y a los 9 y 12 meses; creatinina a los 7 días; electrocardiograma al menos cada 6 meses; signos de insuficiencia cardiaca | QTc al empezar y en cada subida, con potasio, magnesio y función renal; con QTc >480 ms, reevaluar la dosis |
| Con qué se asocia guía ESC 2024 de FA y ficha técnica | Un betabloqueante, diltiazem o verapamilo, para evitar la conducción 1:1 si la FA pasa a flúter (clase IIa, nivel de evidencia C; R-074); con amiodarona, la mitad de la dosis y niveles plasmáticos (ficha técnica) | Un betabloqueante, diltiazem o verapamilo, para evitar la conducción 1:1 si la FA pasa a flúter (clase IIa, nivel de evidencia C; R-074); sube la digoxina y potencia los anticoagulantes orales, con más control del INR (ficha técnica) | Sube la digoxina y potencia la warfarina; precaución con el dabigatrán; la ficha técnica no recomienda asociarla a betabloqueantes, verapamilo o diltiazem, por bradicardia y trastornos de la conducción | La digoxina, a la mitad; betabloqueantes, verapamilo y diltiazem, a dosis bajas; el edoxabán, a 30 mg; con antagonistas de la vitamina K, INR estrecho | Con diltiazem o verapamilo, solo con control estrecho; los diuréticos que bajan el potasio aumentan el riesgo de torsade de pointes |
| Estudios | CAST (infarto previo con extrasístoles ventriculares): con encainida o flecainida, mortalidad del 7,7% frente al 3,0% con placebo (RR 2,5; IC 95% 1,6-4,5) | Revisión sistemática Cochrane de 2019: menos recurrencias de la FA tras la cardioversión (RR 0,67; IC 95% 0,61-0,74) y más abandonos por efectos adversos (RR 1,62; IC 95% 1,07-2,46) | CTAF (403 pacientes): recidiva del 35% frente al 63% con sotalol o propafenona a los 16 meses de media. SAFE-T (665 pacientes con FA persistente): mediana hasta la recidiva de 487 días, frente a 74 con sotalol y 6 con placebo | ATHENA (4.628 pacientes): primer ingreso cardiovascular o muerte, 31,9% frente a 39,4% con placebo (HR 0,76; IC 95% 0,69-0,84). ANDROMEDA (insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica grave) y PALLAS (FA permanente de alto riesgo): interrumpidos por más eventos con dronedarona | SAFE-T: mediana hasta la recidiva de 74 días, frente a 487 con amiodarona y 6 con placebo; en la cardiopatía isquémica, 428 frente a 569 días (p = 0,53) |
| Fichas | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) | Ficha de práctica clínica (CardioTeca) · Ficha técnica (CIMA) |
| En este ESPACIO | Cómo actúa cada fármaco (I1) · Dosis (C3) · Manejo práctico (C4) · Proarritmia, QT y toxicidad de la amiodarona (I2) | ||||
Radiofrecuencia, crioablación y campo pulsado Energías de ablación de la FA · diferencias, sin juicios
| Radiofrecuencia | Crioablación | Campo pulsado | |
|---|---|---|---|
| Cómo destruye el tejido | Con calor | Con frío | Con pulsos eléctricos de alto voltaje que destruyen el miocardio por electroporación, sin calor |
| Cómo se aplica | Punto a punto | Con un balón, vena a vena | Con el catéter de cada sistema; los tres estudios aleatorizados con campo pulsado de abajo usaron el de cinco brazos |
| Complicaciones propias con sus cifras, en la ficha de I3 | La fístula esofágica y la estenosis de las venas pulmonares | La lesión del nervio frénico | El espasmo coronario y la hemólisis, que puede dañar el riñón |
| Lo que dicen la guía y los documentos de consenso | La guía ESC 2024 de FA recomienda la ablación con catéter sin distinguir la energía (por ejemplo, en la FA paroxística o persistente resistente o con intolerancia a los antiarrítmicos, clase I, nivel de evidencia A; R-078) y no recomienda una sobre otra. Para el consenso de expertos EHRA/HRS/APHRS/LAHRS 2024, el aislamiento de las venas pulmonares es la base de la ablación, con cualquiera de ellas. La declaración HRS/EHRA 2026 sobre el campo pulsado, que no es una guía ni asigna clases, propone el campo pulsado como energía inicial preferente para aislar las venas pulmonares (8 de 11 votos de su comité) y pide el mínimo razonable de aplicaciones (10 de 11). | ||
| Estudios aleatorizados entre energías todos en la FA paroxística | Estudio FIRE AND ICE (762 pacientes con FA paroxística resistente a los fármacos; crioablación frente a radiofrecuencia): fracaso clínico al año, 34,6% frente a 35,9% (HR 0,96; IC 95% 0,76-1,22; no inferioridad); objetivo de seguridad, 10,2% frente a 12,8% (HR 0,78; IC 95% 0,52-1,18). Estudio ADVENT (607 pacientes con FA paroxística resistente a los fármacos; campo pulsado frente a radiofrecuencia o crioablación): libres del objetivo de eficacia al año, 73,3% frente a 71,3% (no inferioridad); eventos de seguridad, 2,1% frente a 1,5% (no inferioridad). Estudio SINGLE SHOT CHAMPION (210 pacientes con monitor implantable; campo pulsado frente a crioablación): recurrencia de taquiarritmia auricular entre los días 91 y 365, 37,1% frente a 50,7% (diferencia de −13,6 puntos; IC 95% −26,9 a −0,3; no inferioridad y p = 0,046 para superioridad); complicaciones del procedimiento, 1,0% frente a 1,9%. Estudio BEAT PAROX-AF (289 pacientes con FA paroxística resistente a los fármacos; campo pulsado frente a radiofrecuencia con sensor de fuerza de contacto y mapeo electroanatómico; diseño de superioridad): éxito con un solo procedimiento a 12 meses, 77,2% frente a 77,6% (diferencia ajustada 0,9%; IC 95% −8,2 a 10,1; p = 0,84); eventos adversos graves del procedimiento, 3,4% frente a 7,6%. | ||
| En este ESPACIO | La ablación de la FA, con las tres energías y sus complicaciones con cifras (I3) | ||
DAI transvenoso frente a DAI subcutáneo Desfibrilador implantable · diferencias, sin juicios
| DAI transvenoso | DAI subcutáneo | |
|---|---|---|
| Dónde van | Generador bajo la piel de la región pectoral; uno o dos electrodos por vía venosa hasta el ventrículo derecho (y la aurícula derecha si hace falta estimularla) | Generador en un bolsillo subfascial o submuscular y electrodo subfascial sobre el esternón: nada dentro del corazón ni de las venas |
| Qué terapias hace | Descarga, estimulación antitaquicardia y estimulación por bradicardia; con un electrodo más, resincronización (TRC-D) | Descarga, con estimulación solo después de una descarga; sin estimulación antitaquicardia, sin estimulación por bradicardia y sin TRC |
| Para quién guía ESC 2022 de arritmias ventriculares | Cualquier indicación de DAI (en su ficha de I3); es el que hace falta si el paciente necesita estimulación por bradicardia, TRC o estimulación antitaquicardia | Alternativa al transvenoso cuando no hacen falta estimulación por bradicardia, TRC ni estimulación antitaquicardia (clase IIa, nivel de evidencia B; la misma en la guía ESC 2023 de miocardiopatías) |
| Dónde lo señalan las guías texto | En la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, hasta el 97,4% de los episodios en portadores de DAI son taquicardias monomorfas y la estimulación antitaquicardia termina el 92% (guía ESC 2022) | Con un acceso venoso difícil o un riesgo alto de infección (guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca); en las cardiopatías congénitas con acceso venoso limitado o cortocircuitos intracardiacos (guía ESC 2022) |
| Programación guía ESC 2022 | Unicameral en lugar de bicameral en prevención primaria si no hace falta estimular la aurícula (clase I, nivel A); con cardiopatía estructural, al menos una estimulación antitaquicardia en todas las zonas (clase I, nivel A) | Dos zonas de detección, con el algoritmo de discriminación activado en la zona inferior, de descarga condicional (clase I, nivel B) |
| Común a los dos guía ESC 2022 | La misma indicación de DAI; optimizar la programación para evitar terapias inapropiadas e innecesarias (clase I, nivel A) y monitorización remota para reducir las descargas inapropiadas (clase I, nivel B). | |
| Estudios aleatorizados frente a frente | Estudio PRAETORIAN (849 pacientes con indicación de DAI y sin indicación de estimulación): combinado de complicaciones del dispositivo y descargas inapropiadas a 48 meses, 15,1% con el subcutáneo frente a 15,7% con el transvenoso (HR 0,99; IC 95% 0,71-1,39; no inferioridad); en su análisis de complicaciones, el subcutáneo tuvo menos complicaciones del electrodo e infecciones sistémicas, y las más frecuentes fueron las hemorragias con el subcutáneo y la disfunción del electrodo con el transvenoso; a 87,5 meses (PRAETORIAN-XL), más complicaciones mayores y del electrodo con el transvenoso. Estudio ATLAS (503 pacientes menores de 60 años, con un fenotipo cardiogenético o con factores de riesgo de complicaciones del electrodo): complicaciones mayores del electrodo en el perioperatorio, 0,4% frente a 4,8%, y más dolor en la zona del implante con el subcutáneo. Metaanálisis con datos individuales de los dos (1.342 pacientes, mediana de 3,5 años): primera descarga inapropiada, 2,5 frente a 1,5 por 100 pacientes-año (HR 1,61; IC 95% 1,06-2,45), más por sobresensado cardiaco o interferencias con el subcutáneo y más por arritmias auriculares con el transvenoso. | |
| En este ESPACIO | El DAI y el DAI subcutáneo, cada uno en su ficha (I3) | |
Estimulación del ventrículo derecho, estimulación del sistema de conducción y TRC biventricular Estimulación ventricular · diferencias, sin juicios
| Estimulación del ventrículo derecho | Estimulación del sistema de conducción | TRC biventricular | |
|---|---|---|---|
| Dónde estimula | Un electrodo en el ventrículo derecho; la activación de los ventrículos es lenta y asincrónica | Un electrodo en el tabique, en el haz de His o en el área de la rama izquierda; los ventrículos se activan por la red de Purkinje, de forma rápida y sincrónica | Un electrodo en el ventrículo derecho y otro en una vena del seno coronario, sobre el ventrículo izquierdo: estimula los dos a la vez |
| Para quién guía ESC 2021 de estimulación | La indicación de marcapasos; en el bloqueo AV, bicameral antes que ventricular (clase IIa, nivel A); con FEVI <40% y bloqueo AV de alto grado, TRC en su lugar (clase I, nivel A) | Haz de His: si falla el electrodo del seno coronario en un candidato a TRC (clase IIa, nivel B) y como alternativa al ventrículo derecho con bloqueo AV, FEVI >40% y estimulación prevista >20% (clase IIb, nivel C). La rama izquierda no tenía recomendaciones en 2021; el consenso clínico de la ESC de 2025, que no usa clases, dice que «puede ser apropiada» en el bloqueo AV con estimulación prevista >20% y la aconseja como rescate si falla el seno coronario | FEVI ≤35% con síntomas, en ritmo sinusal, con bloqueo de rama izquierda y QRS ≥150 ms (clase I, nivel A); bloqueo AV de alto grado con FEVI <40% (clase I, nivel A); en la ablación del nodo por FA con frecuencia no controlada, con FEVI <40% (clase I, nivel B) |
| Guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca | Con FEVI reducida (<50%) e indicación de estimular por bloqueo AV de alto grado, TRC en lugar del ventrículo derecho (clase IIa, nivel B1) | Sin recomendación: ningún estudio aleatorizado con variables centradas en el paciente la había evaluado (apartado 6.2.3); su material suplementario no la recomienda como primera opción en los candidatos a TRC | Bloqueo de rama izquierda con QRS ≥150 ms y FEVI ≤35%: clase I, nivel A, como en la guía de 2021 |
| Qué se vigila | El porcentaje de estimulación del ventrículo derecho: con ≥20%, más miocardiopatía inducida por la estimulación | Que se mantenga la captura del sistema de conducción: se pierde hasta en el 23,5% con el His y hasta en el 13,5% con la rama izquierda, y el umbral del His sube con el tiempo en el 10-14% (consenso de la ESC de 2025) | Que la estimulación biventricular sea casi continua (en una red de seguimiento remoto, la mayor reducción de la mortalidad se vio por encima del 98% de latidos estimulados); los umbrales del electrodo izquierdo y la estimulación del nervio frénico |
| Estudios aleatorizados | Ventrículo derecho frente a sistema de conducción, en el bloqueo AV: estudio CSPACE (202 pacientes sin indicación de TRC; 25 meses): miocardiopatía por estimulación, paso a TRC, ingreso por insuficiencia cardiaca o muerte, 7,17 frente a 20,69 eventos por 100 pacientes-año con la estimulación septal del ventrículo derecho (HR 0,35; IC 95% 0,19-0,64), sin diferencias en la mortalidad y con más revisiones del electrodo (7,9% frente a 1,0%); estudio Prague CSP (249 pacientes, 12 meses): la FEVI bajó un 2% frente a un 4%, sin diferencias en los eventos clínicos. Ventrículo derecho frente a TRC: estudio BLOCK HF (691 pacientes con bloqueo AV y FEVI ≤50%): muerte, urgencia por insuficiencia cardiaca o aumento ≥15% del volumen telesistólico, 45,8% frente a 55,6% (HR 0,74; intervalo de credibilidad del 95% 0,60-0,90); estudio BioPace (1.810 pacientes con mucha estimulación prevista, FEVI media del 55,4% y QRS estrecho): sin diferencia en muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca (HR 0,88; IC 95% 0,76-1,02). Sistema de conducción frente a TRC biventricular, con FEVI reducida: estudio HeartSync-LBBP (200 pacientes con bloqueo de rama izquierda, 36 meses): muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca, 8% frente a 28% con la rama izquierda (HR 0,26; IC 95% 0,12-0,57), por los ingresos; estudio PhysioSync-HF (173 pacientes, 12 meses): inferior a la biventricular en su objetivo jerárquico de muerte, ingreso, urgencia por insuficiencia cardiaca y cambio de la FEVI (OR 2,36; IC 95% 1,37-4,06); metaanálisis de 13 estudios aleatorizados (1.320 pacientes): menos muerte o ingreso por insuficiencia cardiaca (OR 0,51; IC 95% 0,28-0,93), sin diferencias en cada uno por separado. | ||
| En este ESPACIO | El marcapasos, la estimulación del sistema de conducción y la TRC, cada uno en su ficha (I3) | ||
Marcapasos convencional frente a marcapasos sin cables Marcapasos · diferencias, sin juicios
| Marcapasos convencional | Marcapasos sin cables | |
|---|---|---|
| Qué es | Un generador bajo la piel, en la región infraclavicular, con uno o dos electrodos por vía venosa a la aurícula derecha, al ventrículo derecho o a los dos | Una cápsula que se lleva por la vena femoral y se fija dentro del ventrículo derecho: sin bolsa bajo la piel ni electrodos |
| Modos | Ventricular (VVI), bicameral (DDD) y, rara vez, auricular (AAI), con respuesta en frecuencia si hace falta | Los primeros, solo ventriculares (VVI/R); un modelo detecta la contracción auricular y estimula en VDD; un sistema de dos cápsulas, en la aurícula y en el ventrículo, estimula en DDD |
| Para quién guía ESC 2021 de estimulación | Las indicaciones de estimulación (en su ficha de I3) | Debe considerarse si no hay acceso venoso por los miembros superiores o el riesgo de infección de la bolsa es especialmente alto, como tras una infección o en hemodiálisis (clase IIa, nivel B); puede considerarse como alternativa a la estimulación ventricular unicameral, según la esperanza de vida y con decisión compartida (clase IIb, nivel C) |
| Cuándo no guía ESC 2021 | Con una prótesis tricuspídea mecánica se evita el electrodo transvalvular (clase III, nivel C) | Con prótesis tricuspídea mecánica, contraindicado; si hace falta desfibrilar o resincronizar; en los jóvenes con esperanza de vida >20 años, la guía pide pensarlo, porque faltan datos a largo plazo y sobre el final de la batería; y pide que el implante se haga en un centro con cirugía cardiaca |
| Complicaciones propias | Las de la bolsa y los electrodos: hematoma, reintervención por el electrodo, neumotórax, infección y perforación | El derrame pericárdico y la perforación en los primeros días, y las de la punción femoral |
| Lo que se sabe de la comparación | La guía ESC 2021 no tenía datos aleatorizados frente al transvenoso. En el estudio observacional de Medicare (Estados Unidos, 2017-2018, con un modelo de marcapasos sin cables), a 30 días, derrame pericárdico o perforación en el 0,8% frente al 0,4% con el transvenoso unicameral (5.746 frente a 9.662 pacientes; ajustado) y el resto de complicaciones agudas en el 7,7% frente al 7,4%; a 2 años (6.219 frente a 10.212), menos reintervenciones (HR ajustado 0,62; IC 95% 0,45-0,85) y menos complicaciones crónicas (HR 0,69; IC 95% 0,60-0,81), sin diferencia en la mortalidad (HR 0,97; IC 95% 0,91-1,04). Los que llevaban el sin cables tenían más enfermedad renal terminal (12,0% frente a 2,3%) y más comorbilidad. | |
| En este ESPACIO | El marcapasos convencional y el sin cables, cada uno en su ficha (I3) | |