La fibrilación auricular es una arritmia altamente prevalente y clínicamente relevante, estrechamente asociada a una mayor morbilidad y mortalidad. La coexistencia de fibrilación auricular y la insuficiencia cardiaca es frecuente, ya que ambas entidades comparten factores de riesgo comunes y agravan mutuamente su evolución clínica. Dentro de las estrategias terapéuticas para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes sintomáticos con fibrilación auricular, la ablación del nodo auriculoventricular con implantación de marcapasos ha sido tradicionalmente aceptada como una opción de tratamiento definitiva cuando la farmacoterapia no logra controlar las tasas ventriculares. La estimulación convencional del ventrículo derecho ha sido desplazada progresivamente por la estimulación biventricular en pacientes con disfunción ventricular izquierda, debido a los beneficios demostrados en términos de remodelado y pronóstico. Sin embargo, en los últimos años ha surgido la estimulación del sistema de conducción como alternativa para preservar la activación fisiológica del miocardio y mejorar los resultados clínicos.
Objetivo
El propósito de esta revisión sistemática y metaanálisis fue comparar la eficacia clínica y la seguridad del marcapasos del sistema de conducción, que incluye la estimulación del haz de His y la estimulación de la región de la rama izquierda, frente a la estimulación biventricular en pacientes sometidos a ablación del nodo auriculoventricular.
Metodología
Se realizó una búsqueda exhaustiva en PubMed, EMBASE y Cochrane Library desde su inicio hasta enero de 2024, siguiendo los lineamientos PRISMA. El protocolo fue registrado en PROSPERO (CRD42024510974). Se incluyeron estudios que analizaran pacientes con fibrilación auricular sometidos a ablación del nodo auriculoventricular y posteriormente tratados con marcapasos del sistema de conducción o estimulación biventricular, reportando resultados clínicos o electrofisiológicos relevantes.
Resultados
Características de los estudios incluidos
Se seleccionaron 26 estudios, con un total de 2.021 pacientes, de los cuales 1.652 fueron sometidos a estimulación del sistema de conducción y 369 a estimulación biventricular. Dentro del grupo de estimulación del sistema de conducción, 1.069 pacientes recibieron estimulación del haz de His y 644 fueron tratados con estimulación de la rama izquierda. La edad media osciló entre 63,6 y 79,2 años, con una proporción de varones entre el 28% y el 76%. Las comorbilidades más frecuentes fueron la cardiopatía isquémica, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.
Procedimientos y parámetros técnicos
La tasa de éxito del implante fue del 95,9% para la estimulación del haz de His y del 97,8% para la estimulación de la rama izquierda. Los tiempos de procedimiento oscilaron entre 34 y 120 minutos, con tiempos de fluoroscopia de 4,5 a 18 minutos para el marcapasos del sistema de conducción, frente a tiempos de fluoroscopia de hasta 23,5 minutos para la estimulación biventricular.
El porcentaje de eventos adversos periprocedimiento fue bajo (2,15%), sin mortalidad asociada. La elevación aguda del umbral de estimulación fue más frecuente en el grupo de estimulación del haz de His (3,22%), mientras que no se documentó en la estimulación de la rama izquierda.
Resultados clínicos
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la mejoría de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre ambas técnicas, aunque la estimulación del sistema de conducción mostró una tendencia hacia una mejoría del 3,36% (IC 95% −0,75% a 7,47%; P = 0,11).
Duración del QRS
La estimulación del sistema de conducción logró una reducción significativa en la duración del QRS en comparación con la estimulación biventricular (diferencia media −35,8 ms; IC 95% −61,8 a −9,72; P < 0,05).
Clase funcional NYHA
Se observó una mejoría estadísticamente significativa en la clase funcional NYHA a favor del marcapasos del sistema de conducción (diferencia media −0,53; IC 95% −1,01 a −0,04; P = 0,03).
Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca
No se encontraron diferencias significativas en cuanto a hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca entre ambas estrategias (odds ratio −0,49; IC 95% −1,83 a 0,84; P = 0,47).
Mortalidad
Tampoco se hallaron diferencias significativas en mortalidad entre la estimulación del sistema de conducción y la estimulación biventricular (odds ratio −0,80; IC 95% −2,19 a 0,59; P = 0,26).
Discusión
La estimulación del sistema de conducción, tanto a través del haz de His como de la región de la rama izquierda, demostró ser una técnica factible y segura en pacientes con fibrilación auricular sometidos a ablación del nodo auriculoventricular, con tasas de éxito elevadas y baja incidencia de complicaciones periprocedimiento. En comparación con la estimulación biventricular, ofrece la ventaja de una menor duración del QRS y una mejoría modesta en la clase funcional, lo cual sugiere un beneficio fisiológico al preservar la activación eléctrica nativa del miocardio.
Aunque no se demostraron diferencias estadísticamente significativas en la fracción de eyección, hospitalizaciones ni mortalidad, es probable que las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos, la heterogeneidad de las poblaciones y el tamaño reducido de algunas cohortes hayan condicionado estos resultados.
Cabe destacar que, a pesar de que la evidencia disponible es todavía escasa, especialmente en cuanto a ensayos aleatorizados controlados, las tendencias observadas respaldan la adopción progresiva del marcapasos del sistema de conducción en este contexto clínico. El consenso actual de las guías internacionales sugiere considerar esta estrategia en pacientes que requieren estimulación ventricular prolongada para minimizar el riesgo de miocardiopatía inducida por estimulación.
Conclusión
La estimulación del sistema de conducción representa una alternativa segura y eficaz a la estimulación biventricular en pacientes sometidos a ablación del nodo auriculoventricular por fibrilación auricular, mostrando ventajas electrofisiológicas evidentes y mejoría funcional clínica. No obstante, se requieren estudios prospectivos y aleatorizados más robustos para establecer con mayor certeza su superioridad o equivalencia clínica respecto a la estimulación biventricular.
Referencias:
