El aislamiento de las venas pulmonares controla razonablemente bien la fibrilación auricular (FA) paroxística y se queda a medio camino en la persistente. La pared posterior de la aurícula izquierda, hermana embriológica de las venas, lleva veinte años siendo el añadido más popular para cubrir ese hueco sin haber demostrado nunca que sirva. El estudio PIFPAF-PFA, publicado en JAMA y presentado en el Congreso ESC 2026 [1], es el primer trabajo aleatorizado que pone a prueba el aislamiento de la pared posterior con una tecnología capaz de conseguirlo en todos los pacientes: la ablación por campo pulsado.
Son 206 pacientes suizos con FA persistente, todos ellos con un Holter insertable colocado el mismo día de la ablación, de modo que el ritmo queda vigilado de forma continua durante un año entero. El resultado tiene dos caras que conviene no mezclar: la variable principal fue neutra, y varias de las secundarias, entre ellas la carga arrítmica, favorecieron a la pared posterior.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se diseñó el estudio PIFPAF-PFA
- El aislamiento de la pared posterior no redujo la recurrencia
- Menos carga arrítmica y menos episodios largos
- Seguridad y coste del procedimiento
- El contraste con el estudio IDEAL-AF
- ¿Qué cambia en la práctica clínica?
Lo que sabíamos hasta ahora
La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda la ablación con catéter con clase I y nivel de evidencia A en la FA paroxística o persistente resistente o intolerante a los fármacos antiarrítmicos, y la admite como primera línea en pacientes seleccionados con FA persistente con clase IIb y nivel C [2]. Lo que no encontrarás en ninguna de sus recomendaciones es qué hay que ablacionar además de las venas: sobre el conjunto de lesiones, la guía no se pronuncia.
El antecedente directo es el estudio CAPLA. En 2023 aleatorizó a 338 pacientes con FA persistente a aislamiento de venas pulmonares con o sin pared posterior, todo con radiofrecuencia. A los 12 meses seguían libres de arritmia auricular sin antiarrítmicos, tras un solo procedimiento, el 52,4% frente al 53,6% (HR 0,99; IC 95%: 0,73-1,36) [3]. Su conclusión no dejaba mucho margen:
Estos hallazgos no apoyan la inclusión empírica del aislamiento de la pared posterior en la ablación de la fibrilación auricular persistente.
Estudio CAPLA, JAMA 2023
El seguimiento largo, publicado en 2025, no movió nada: a una mediana de 3,62 años, el 35,5% frente al 42,1% libres de arritmia, con la tendencia numérica incluso en contra de la pared posterior (HR 1,15; IC 95%: 0,88-1,51) [4].
Ahora bien, CAPLA arrastraba un problema que sus propios autores señalaron. Con radiofrecuencia, aislar la pared posterior es difícil: se consiguió de forma aguda en el 86,5% de los casos [3], y en el seguimiento largo la pared se había reconectado en tres de cada cuatro pacientes reintervenidos [4]. La proximidad del esófago obliga a limitar la energía, y en 17 de los 23 fracasos agudos el motivo fue precisamente la subida de temperatura esofágica. Dicho de otro modo: CAPLA no demostró que la pared posterior no sirva, demostró que con radiofrecuencia no se puede aislar de forma fiable.
El campo pulsado cambia esa ecuación. Al ser una energía no térmica y selectiva para el miocito, permite lesiones contiguas en la pared posterior sin dañar las estructuras vecinas. Faltaba lo esencial: un estudio aleatorizado que aprovechara esa ventaja. Antes de PIFPAF-PFA sólo había series de un solo brazo, como el estudio ADVANTAGE AF fase 2, que aisló venas y pared posterior en 255 pacientes y, con Holter insertable, dejó libres de arritmia de 30 segundos o más al 52,0% al año [5]; o el estudio AVANT GUARD, que comparó esa misma estrategia con los antiarrítmicos como primer tratamiento y ganó con holgura, 56% frente a 30% de éxito a los 12 meses [6]. Ninguno de los dos comparaba la pared posterior con su ausencia.
Cómo se diseñó el estudio PIFPAF-PFA
Seis centros suizos reclutaron, entre noviembre de 2023 y febrero de 2025, a pacientes con FA persistente sintomática, definida como episodio sostenido de más de 7 días, remitidos para una primera ablación de aurícula izquierda. Quedaban fuera la FA paroxística, la persistente de más de 3 años y la aurícula izquierda de más de 60 mm. De 717 valorados se aleatorizaron 206.
La aleatorización se hacía dentro del procedimiento, después de mapear el voltaje de la aurícula izquierda, y estaba estratificada por centro y por la presencia de cicatriz en la pared posterior. Todos recibieron aislamiento de venas pulmonares con un catéter pentaspline de campo pulsado; la mitad, además, aplicaciones superpuestas en configuración de flor sobre la pared posterior. Eran laboratorios con recorrido: sólo el centro coordinador acumulaba más de mil ablaciones con ese catéter antes de empezar.
Dos detalles hacen que este estudio pese más que sus predecesores. El primero es que la pared posterior quedó aislada de forma aguda en los 102 pacientes asignados a ello, el 100%, y las venas en 390 de 390. El segundo es que todos los pacientes recibieron un Holter insertable al terminar el procedimiento, con las transmisiones analizadas en un laboratorio central y adjudicadas por un comité independiente ciego a la asignación. No hay recurrencia que se escape.
La variable principal fue la primera recurrencia de cualquier taquiarritmia auricular de 30 segundos o más entre los días 91 y 365. Había 29 variables secundarias, sin corrección por comparaciones múltiples, un detalle que condiciona cómo hay que leer todo lo que viene después de la primera cifra.
El aislamiento de la pared posterior no redujo la recurrencia
Recurrió la taquiarritmia auricular en 51 de 102 pacientes (50,6%) con pared posterior y en 63 de 104 (60,6%) sin ella. La razón de tasas fue 0,75 (IC 95%: 0,51-1,09; P = 0,13). Son diez puntos porcentuales de diferencia absoluta, la mitad de los veinte que el estudio estaba diseñado para detectar, e insuficientes para declarar superioridad.
De las 29 variables secundarias, 22 no mostraron diferencias significativas. Los análisis de sensibilidad, por protocolo, estratificado por los factores de aleatorización y ajustado por características basales, reprodujeron el mismo resultado.
Merece la pena detenerse en la cicatriz, porque era la hipótesis más razonable para seleccionar pacientes: había cicatriz posterior en algo menos de cuatro de cada diez (37,3% y 37,5%), y el efecto del tratamiento fue prácticamente igual con ella (RR 0,65) que sin ella (RR 0,82). Tenerla no identifica a quien se beneficia.
El único subgrupo que llama la atención es el de las mujeres (RR 0,34; IC 95%: 0,12-0,92, frente a 0,88 en los varones; P de interacción 0,08), pero son 41 mujeres en toda la serie y los propios autores lo descartan. No es un dato sobre el que decidir nada.
Menos carga arrítmica y menos episodios largos
Aquí es donde el estudio PIFPAF-PFA se separa de CAPLA. Como todos los pacientes llevaban Holter insertable, se pudo medir cuánto tiempo pasaron en arritmia y no sólo si tuvieron un episodio. Entre los días 91 y 365, la carga arrítmica media fue del 6,9% frente al 11,0%, una diferencia de 4,1 puntos porcentuales (IC 95%: −8,0 a −0,2; P = 0,04). En el análisis emparejado paciente a paciente, la pared posterior ganó el 48,0% de las comparaciones frente al 31,2%.
Y cuando la recurrencia se define por episodios más largos que los 30 segundos convencionales, el gradiente resulta llamativo:
| Umbral de duración del episodio | Con pared posterior | Sin pared posterior | Razón de tasas (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| 30 segundos o más (variable principal) | 50,6% | 60,6% | 0,75 (0,51-1,09) |
| 1 hora o más | 34,7% | 47,6% | 0,64 (0,41-0,99) |
| 6 horas o más | 26,8% | 37,9% | 0,62 (0,38-1,03) |
| 1 día o más | 9,9% | 24,3% | 0,37 (0,18-0,78) |
| 2 días o más | 9,0% | 20,4% | 0,40 (0,18-0,88) |
| 7 días o más | 8,0% | 14,6% | 0,51 (0,22-1,23) |
Un dato adicional cierra la interpretación: la reducción se produjo a expensas de la FA (39,7% frente a 49,5%) y no hubo más taquiarritmia auricular organizada al aislar la pared posterior (10,9% frente a 10,7%). No apareció, por tanto, la proarritmia por flúter dependiente del techo que se temía al añadir líneas.
Nada de esto está corregido por multiplicidad y hay que leerlo como generador de hipótesis. Pero las siete variables que se movieron lo hicieron todas en la misma dirección, y esa coherencia es informativa.
Seguridad y coste del procedimiento
La variable combinada de seguridad a 90 días ocurrió en 2 pacientes (2,0%) del grupo con pared posterior y en ninguno del otro (P = 0,24). Las dos fueron complicaciones vasculares del acceso femoral; en una de ellas, la interrupción de la anticoagulación se siguió de un ictus isquémico del que el paciente se recuperó con debilidad residual leve de la mano.
Lo relevante es lo que no ocurrió: cero taponamientos cardíacos, cero parálisis frénicas de más de 24 horas y cero fístulas atrioesofágicas en los dos grupos. Aislar la pared posterior con energía no térmica no añadió el riesgo esofágico que convertía esta maniobra en algo delicado cuando se hacía con radiofrecuencia.
El coste fue de tiempo y de lesión miocárdica. El procedimiento duró 8,3 minutos más (84,5 frente a 76,1) y el catéter permaneció 9,0 minutos más dentro de la aurícula izquierda, con unas 30 aplicaciones adicionales de campo pulsado. La escopia no cambió. La troponina ultrasensible del día siguiente fue un 44% más alta (razón 1,44; IC 95%: 1,23-1,68), lo que refleja simplemente que se ablacionó más músculo.
El contraste con el estudio IDEAL-AF
El mismo congreso y la misma revista publicaron, con un día de diferencia, el estudio IDEAL-AF: 209 pacientes con FA persistente y zonas de bajo voltaje de 3 cm² o más, aleatorizados después de mapear a ablación individualizada del sustrato o a nada más. Ese trabajo sí fue claramente positivo, con un 67,6% frente a un 37,4% libres de arritmia a los 12 meses (odds ratio 3,5; IC 95%: 2,0-6,2) [7].
Las dos cifras de éxito no son comparables entre sí: IDEAL-AF vigiló el ritmo con registros de ECG intermitentes y Holter de 24 horas, y PIFPAF-PFA con monitorización continua, que detecta mucho más. Lo que sí se puede comparar es la lógica. Cuando se decide dónde ablacionar mirando la aurícula de cada paciente, funciona; cuando se aplica el mismo conjunto de lesiones a todo el mundo por criterio anatómico, no. Es el mismo desenlace que ya tuvieron las estrategias empíricas del estudio STAR AF II hace una década [8], y encaja con la evolución que viene marcando la indicación de la ablación con catéter en la fibrilación auricular.
¿Qué cambia en la práctica clínica?
Lo primero que cambia, en nuestro entorno, es lo que puedes decirle a un paciente antes de una primera ablación por FA persistente: añadir la pared posterior no le va a evitar la recurrencia, aunque probablemente le reduzca el tiempo que pasa en arritmia. Sigue sin haber motivo para hacerlo de forma sistemática, y ahora sabemos que la culpa no era de la radiofrecuencia.
Lo segundo, y es lo que de verdad se lleva uno de este estudio, es que la variable con la que llevamos veinte años midiendo el éxito de la ablación puede haber dejado de servir. Los 30 segundos se fijaron cuando el ritmo se vigilaba con un Holter de 24 horas cada tres meses: era un umbral pensado para no perderse nada con una lupa que veía poco. Con un Holter insertable que mira los 365 días, ese mismo umbral cuenta como fracaso a quien tiene un episodio de un minuto y a quien pasa cuatro meses en fibrilación, y les da exactamente el mismo peso.
El estudio PIFPAF-PFA enseña la consecuencia de ese empate con una claridad difícil de esquivar: por la variable principal no pasó nada; por los episodios de más de un día, la diferencia fue de 9,9% frente a 24,3%. Los dos números salen de los mismos pacientes, del mismo dispositivo y del mismo año de seguimiento.
La lectura editorial de CardioTeca es que el siguiente estudio en FA persistente debería declarar como variable principal la carga arrítmica, o un umbral de duración clínicamente pertinente, y dejar los 30 segundos como dato descriptivo. Mientras eso no ocurra seguiremos leyendo estudios neutros que quizá no lo sean, y estudios positivos que lo son en parte porque miraron menos. La discusión sobre arritmias y ablación lleva tiempo pidiendo ese cambio de vara de medir.
Mensajes clave
- Añadir el aislamiento de la pared posterior al de venas pulmonares no redujo de forma significativa la recurrencia de taquiarritmia auricular de 30 segundos o más: 50,6% frente a 60,6% (razón de tasas 0,75; IC 95%: 0,51-1,09).
- Es el primer estudio aleatorizado en el que la pared posterior quedó aislada en el 100% de los pacientes asignados a ello, de modo que el resultado ya no puede achacarse a un aislamiento incompleto.
- Las variables secundarias apuntaron todas en la misma dirección: menos carga arrítmica (6,9% frente a 11,0%) y menos recurrencias largas (9,9% frente a 24,3% para episodios de un día o más). Sin corrección por multiplicidad, así que son generadoras de hipótesis.
- La seguridad no se resintió: ningún taponamiento cardíaco, ninguna parálisis frénica prolongada y ninguna fístula atrioesofágica en los dos grupos.
- El coste fue de 8,3 minutos más de procedimiento, unas 30 aplicaciones adicionales y un 44% más de troponina al día siguiente.
Relevancia y aplicación clínica
Para quien decide hoy el conjunto de lesiones de una primera ablación por FA persistente, la conducta razonable sigue siendo aislar las venas y no añadir la pared posterior por sistema, sólo que ahora se apoya en un trabajo donde la pared sí quedó aislada en todos los casos: ya no cabe esperar a que llegue una tecnología mejor.
Para el cardiólogo que ve en consulta a ese mismo paciente seis meses después hay un matiz aprovechable: la diferencia entre grupos no está en si vuelve la FA, sino en cuánto dura cuando vuelve. Un paciente con episodios breves y una carga del 1% no está en la misma situación clínica que otro con una carga del 20%, aunque los dos cuenten igual como recurrencia, y ese matiz debería pesar en la decisión de reintervenir, cardiovertir o reintroducir un antiarrítmico. Conviene recordar que a los 12 meses sólo el 3% de los pacientes de este estudio seguía tomando antiarrítmicos, de manera que lo que se compara es ritmo contra ritmo, sin fármacos de por medio.
La conclusión de CardioTeca es que el aislamiento de la pared posterior en la fibrilación auricular persistente no ha muerto: está esperando la variable que lo mida bien y el paciente que de verdad lo necesite. El estudio PIFPAF-PFA no lo entierra, lo deja pendiente de una pregunta mejor formulada.
Preguntas frecuentes
¿Sirve de algo aislar la pared posterior de la aurícula izquierda en la fibrilación auricular persistente?
No para evitar que vuelva la arritmia. En el estudio aleatorizado más reciente no hubo diferencia significativa en la recurrencia de taquiarritmia auricular a los 12 meses. Sí redujo el tiempo total en arritmia y la frecuencia de los episodios más largos, aunque esos hallazgos aún no están confirmados.
¿Es peligroso ablacionar la pared posterior por la proximidad del esófago?
Con radiofrecuencia era la limitación principal y obligaba a bajar la energía, lo que dejaba la pared sin aislar en el 13,5% de los pacientes. Con campo pulsado, una energía no térmica y selectiva para el músculo cardíaco, no hubo ninguna fístula atrioesofágica ni ninguna parálisis frénica prolongada en los 206 pacientes estudiados.
¿Por qué importa que los pacientes lleven un Holter insertable?
Porque cambia lo que se cuenta como recurrencia. En el estudio ADVANTAGE AF fase 2, los mismos pacientes pasaban del 73,4% de éxito cuando se simulaba un seguimiento intermitente al 52,0% con el registro continuo. La mitad de la diferencia entre estudios puede estar en cómo se mira, no en cómo se ablaciona.
¿Cuánto alarga el procedimiento añadir la pared posterior?
Unos 8 minutos de procedimiento y 9 minutos más de catéter dentro de la aurícula izquierda, con alrededor de 30 aplicaciones adicionales de campo pulsado. El tiempo de escopia no aumenta.
Bibliografía recomendada
- Roten L, Maurhofer J, Krisai P, Breitenstein A, Koepfli P, Saguner AM, et al. Pulmonary vein isolation using pulsed field ablation with vs without posterior wall isolation in patients with symptomatic persistent atrial fibrillation: the PIFPAF-PFA randomized clinical trial. JAMA. Publicado en línea el 29 de agosto de 2026. PMID 42667231
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414. PMID 39210723
- Kistler PM, Chieng D, Sugumar H, Ling LH, Segan L, Azzopardi S, et al. Effect of catheter ablation using pulmonary vein isolation with vs without posterior left atrial wall isolation on atrial arrhythmia recurrence in patients with persistent atrial fibrillation: the CAPLA randomized clinical trial. JAMA. 2023;329(2):127-135. PMID 36625809
- William J, Chieng D, Curtin AG, Sugumar H, Ling LH, Segan L, et al. Radiofrequency catheter ablation of persistent atrial fibrillation by pulmonary vein isolation with or without left atrial posterior wall isolation: long-term outcomes of the CAPLA trial. Eur Heart J. 2025;46(2):132-143. PMID 39215996
- Reddy VY, Gerstenfeld EP, Schmidt B, Andrade JG, Nair D, Natale A, et al. Pulsed field ablation of persistent atrial fibrillation with continuous electrocardiographic monitoring follow-up: ADVANTAGE AF phase 2. Circulation. 2025;152(1):27-40. PMID 40273320
- Wazni OM, Chun KRJ, Nair DG, Anic A, Duytschaever M, Chrispin J, et al. Pulsed field ablation as initial therapy for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;394(24):2407-2418. PMID 42041224
- Paul Nordin A, Charitakis E, Carnlöf C, Åkerström F, Saluveer O, Almroth H, et al. Low-voltage ablation in persistent atrial fibrillation: the IDEAL-AF randomized clinical trial. JAMA. Publicado en línea el 30 de agosto de 2026. PMID 42669133
- Verma A, Jiang CY, Betts TR, Chen J, Deisenhofer I, Mantovan R, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;372(19):1812-1822. PMID 25946280
Ramón Bover Freire
