Marcapasos y ablación del nodo AV frente a ablación de venas pulmonares en el anciano, estudio ABLATE versus PACE

En una mujer de 82 años con fibrilación auricular persistente sintomática y función ventricular normal, la pregunta no es si hay que hacer algo, sino qué. El estudio ABLATE versus PACE [1] es el primer trabajo aleatorizado que compara de frente las dos salidas que se plantean en esa consulta: el aislamiento de venas pulmonares, que intenta recuperar el ritmo sinusal, y la ablación del nodo auriculoventricular con implante de marcapasos, que renuncia al ritmo sinusal y se conforma con una frecuencia ventricular regular y controlada.

Publicado en European Heart Journal, el estudio ABLATE versus PACE aleatorizó a 196 pacientes de 75 años o más en doce centros de Alemania y Austria, con una mediana de edad de 82 años y casi dos tercios de mujeres. Es exactamente la población que apenas entra en los ensayos de ablación y que, sin embargo, llena las consultas de arritmias.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Cómo se diseñó el estudio ABLATE versus PACE
3. El resultado principal, componente a componente
4. El reverso de la moneda: más ingresos por insuficiencia cardiaca
5. Seguridad, mortalidad y calidad de vida
6. Subgrupos y solidez del resultado
7. Los límites del diseño
8. Qué cambia en la práctica clínica

Lo que sabíamos hasta ahora

La ablación con catéter se ha ido desplazando hacia fases cada vez más precoces de la enfermedad. El estudio EAST-AFNET 4 mostró que una estrategia de control del ritmo iniciada pronto reducía la variable combinada de muerte cardiovascular, ictus y hospitalización por insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo: 3,9 frente a 5,0 eventos por 100 personas-año, con un cociente de riesgos (HR) de 0,79 (IC 96% 0,66–0,94) tras una mediana de 5,1 años [2]. Y el estudio AVANT GUARD, publicado en 2026, ha llevado la ablación por campo pulsado a la primera línea de la fibrilación auricular persistente, con un éxito del 56% frente al 30% de los antiarrítmicos a 12 meses (HR de fracaso 0,46; IC 95% 0,33–0,65) [3].

El problema es que esa prueba se ha construido sobre poblaciones bastante más jóvenes. En el análisis por edad del estudio CABANA, sólo 308 de 2.204 pacientes (14,0%) tenían 75 años o más. En ese grupo la ablación redujo igual de bien la recurrencia de arritmia que en los jóvenes (HR ajustado 0,49; IC 95% 0,34–0,70; recurrencia a cuatro años del 52% frente al 78%), pero el beneficio pronóstico desapareció: HR ajustado de 1,39 (IC 95% 0,75–2,58) para la variable principal, con tasas a cuatro años del 14,8% con ablación y del 9,0% con fármacos [4]. Por cada década más de edad, el HR se movía un 27% en contra de la ablación.

A eso se suma que la ablación funciona peor y cuesta más cara en el anciano. Un metaanálisis de 19 estudios con 108.419 pacientes encontró más recurrencia de arritmia por encima de los 75 años (39% frente al 32%; riesgo relativo 1,24; IC 95% 1,09–1,41) y más eventos de seguridad (10,8% frente al 8,5%; riesgo relativo 1,64; IC 95% 1,53–1,76) [5]. Puedes repasar el estado de la técnica en nuestra revisión sobre ablación con catéter para la fibrilación auricular.

La otra alternativa, la estrategia de ablate and pace, tiene su propia prueba aleatorizada, pero en otro escenario. El estudio APAF-CRT incluyó pacientes con fibrilación auricular permanente muy sintomática, QRS estrecho y al menos un ingreso por insuficiencia cardiaca en el año previo, y demostró que la ablación del nodo auriculoventricular con terapia de resincronización reducía la mortalidad total frente al control farmacológico de la frecuencia: 7 de 63 pacientes (11%) frente a 20 de 70 (29%), HR 0,26 (IC 95% 0,10–0,65) [6]. Es decir: teníamos ablate and pace frente a fármacos, y ablación frente a fármacos, pero no ablate and pace frente a ablación.

La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recoge esa asimetría [7]. La ablación con catéter es recomendación de clase I con nivel de evidencia A cuando la fibrilación auricular paroxística o persistente es resistente o intolerante a los antiarrítmicos, y de clase IIb con nivel de evidencia C como primera línea en pacientes seleccionados con fibrilación auricular persistente. La estrategia de marcapasos y ablación del nodo queda un escalón por detrás:

La ablación del nodo auriculoventricular combinada con implante de marcapasos debe considerarse en pacientes que no responden a un tratamiento intensivo de control de frecuencia y de ritmo, o que no son candidatos a él, para controlar la frecuencia cardiaca y reducir los síntomas.

Guía ESC 2024 de fibrilación auricular, clase IIa con nivel de evidencia B

Cómo se diseñó el estudio ABLATE versus PACE

Se trata de un ensayo aleatorizado, multicéntrico, abierto y de superioridad, promovido por investigadores y sin financiación de la industria, con evaluación enmascarada de los desenlaces por un comité externo. Entre mayo de 2021 y mayo de 2025 se cribaron 550 pacientes y se aleatorizaron 196, en proporción 1:1.

Entraban pacientes de 75 años o más, con fibrilación auricular persistente sintomática pese a tratamiento médico según guías y FEVI normal, definida como igual o superior al 50%. Quedaban fuera los que ya tenían una ablación de fibrilación auricular previa, un marcapasos implantado o una causa reversible de la arritmia. La mediana de tiempo desde el diagnóstico era de 9 meses en el grupo de marcapasos y de 12 en el de ablación: no eran fibrilaciones auriculares de muchos años.

El brazo de marcapasos recibía un dispositivo bicameral y, en los 30 días siguientes, la ablación del nodo auriculoventricular, con el electrodo ventricular en ápex o en septo. El brazo de ablación recibía aislamiento de venas pulmonares con criobalón de 23 o 28 mm. La variable principal combinaba hospitalización por arritmia auricular o por insuficiencia cardiaca, cardioversión eléctrica ambulatoria y ascenso a terapia de resincronización por deterioro de la función ventricular.

Las características basales estaban equilibradas: mediana de edad 82 y 81 años, FEVI del 56% y del 55%, volumen auricular izquierdo indexado de 44 mL/m² en los dos grupos, puntuación CHA₂DS₂-VASc de 4, anticoagulación oral en el 100% y betabloqueantes en el 89% y el 87%. Casi dos de cada tres pacientes tenían síntomas de clase EHRA 3, es decir, limitantes para la actividad diaria. La insuficiencia renal era frecuente: filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min en el 45% del grupo de marcapasos y en el 36% del de ablación.

El resultado principal, componente a componente

A los 12 meses, un primer evento de la variable combinada ocurrió en 24 de 98 pacientes (24%) asignados a marcapasos y ablación del nodo auriculoventricular y en 45 de 98 (46%) asignados a aislamiento de venas pulmonares, con un HR de 0,45 (IC 95% 0,27–0,74; p=0,002). Contando los eventos repetidos, fueron 29 frente a 84, con una razón de tasas de 0,31 (IC 95% 0,18–0,52; p<0,0001). Las curvas se separaron pronto y siguieron separándose durante todo el seguimiento.

Lo interesante está en el desglose, porque los dos brazos fracasan de maneras distintas:

La diferencia en ingresos por arritmia es enorme y no debería sorprender: quien tiene el nodo auriculoventricular ablacionado y un marcapasos no vuelve a ingresar por respuesta ventricular rápida, porque el ventrículo ya no oye a la aurícula. De hecho, la carga de fibrilación auricular medida por el dispositivo a los 12 meses tenía una mediana del 99,3% (rango intercuartílico 51,3–100) en los 70 pacientes en los que pudo cuantificarse. El marcapasos no trata la fibrilación auricular: la deja donde estaba y desconecta sus consecuencias sobre la frecuencia.

El coste sanitario acumulado del brazo de ablación se ve mejor en el detalle: entre el día 91 y el día 365, 21 procedimientos de reablación y 20 cardioversiones, frente a ninguna reablación y dos cardioversiones en el brazo de marcapasos. Veinte pacientes del grupo de ablación necesitaron una segunda ablación en los 12 meses; uno de ellos, dos. El aislamiento agudo de venas pulmonares se consiguió en 92 de los 95 pacientes intervenidos (97%), así que el problema no fue la técnica sino la durabilidad del ritmo sinusal en aurículas de 82 años.

El reverso de la moneda: más ingresos por insuficiencia cardiaca

Este es el dato que no conviene sepultar bajo el titular. Los ingresos por insuficiencia cardiaca fueron más del doble en el brazo de marcapasos: 23 eventos frente a 11, con una razón de tasas de 2,46 (IC 95% 1,21–5,00; p=0,01). Contando pacientes en vez de eventos, 20 de 98 en el grupo de marcapasos frente a 10 de 98 en el de ablación. Es decir, aproximadamente uno de cada cinco pacientes con marcapasos ingresó por insuficiencia cardiaca en un solo año.

Además, cuatro pacientes del grupo de marcapasos necesitaron un ascenso a terapia de resincronización, dos de ellos durante un ingreso por insuficiencia cardiaca. Y la función ventricular se movió en direcciones opuestas: a los 12 meses la FEVI media fue del 53,5% con marcapasos y del 57,6% con ablación, una diferencia de 4,2 puntos porcentuales a favor de la ablación (IC 95% 2,5–6,0). En medianas, el grupo de marcapasos pasó del 56% al 55% y el de ablación, del 55% al 57%.

Cuatro puntos de FEVI en doce meses no descompensan a nadie por sí solos, pero marcan una dirección. Los autores lo atribuyen sobre todo a la edad y a la comorbilidad de la población, no únicamente a la miocardiopatía inducida por estimulación, bien descrita en pacientes con alta carga de estimulación en ventrículo derecho. En cualquier caso, la lectura práctica es la misma: el paciente al que se le ablaciona el nodo queda dependiente del marcapasos de forma irreversible, y esa dependencia tiene un precio en el ventrículo.

Seguridad, mortalidad y calidad de vida

Las complicaciones relacionadas con el tratamiento fueron prácticamente idénticas: 11 pacientes (11%) en el grupo de marcapasos y 10 (10%) en el de ablación. Cambia el tipo, no la cantidad. En el brazo de marcapasos, cuatro desplazamientos precoces del electrodo auricular, cuatro complicaciones mayores del acceso vascular, un ictus periprocedimiento, una revisión de electrodo ventricular por captura frénica y una infección del sistema. En el brazo de ablación, tres ictus relacionados con el procedimiento y uno espontáneo, tres parálisis frénicas, dos complicaciones mayores del acceso, un derrame pericárdico y una pericarditis.

Hubo ocho muertes en total, cinco (5%) en el grupo de marcapasos y tres (3%) en el de ablación, ninguna relacionada con el procedimiento. El estudio no estaba diseñado ni tenía potencia para detectar diferencias de mortalidad, así que esa comparación no dice nada en ninguna dirección.

La calidad de vida medida con el cuestionario AFEQT mejoró de forma clínicamente relevante en los dos grupos y sin diferencia significativa entre ellos: 26,2 puntos de mejoría (IC 95% 19,6–32,7) con marcapasos y 22,9 puntos (IC 95% 16,4–29,3) con ablación. Conviene retenerlo: las dos estrategias hacen sentirse mejor al paciente por igual; lo que las separa es cuántas veces vuelve al hospital y con qué motivo.

El consumo de antiarrítmicos cayó en los dos brazos, pero mucho más en el de marcapasos: de 16 pacientes al inicio a 3 a los 12 meses, frente a 17 y 7 en el de ablación. Amiodarona en la mayoría de los casos, lo que en esta franja de edad no es un detalle menor.

Subgrupos y solidez del resultado

El efecto fue consistente en todos los subgrupos analizados, sin interacciones significativas: sexo, edad por encima o por debajo de 80 años, tiempo desde el diagnóstico, puntuación CHA₂DS₂-VASc, clase EHRA, calidad de vida basal, volumen auricular izquierdo y ritmo en el momento de la aleatorización. Los intervalos son anchos en cada subgrupo, así que sirven para descartar heterogeneidad grosera, no para seleccionar pacientes.

Los análisis de sensibilidad sostienen el resultado, aunque con un matiz que merece leerse. Midiendo desde la aleatorización, HR 0,46 (IC 95% 0,28–0,76). Incluyendo la muerte como evento primario, 0,48 (0,30–0,78). Restringido a quienes recibieron el tratamiento asignado, 0,43 (0,26–0,73). Pero si se aplica al brazo de ablación un periodo de carencia de 90 días, como hacen casi todos los ensayos de ablación, el efecto se atenúa a 0,59 (IC 95% 0,36–0,99), rozando el límite de la significación. Los autores decidieron no aplicar ese periodo de carencia con un argumento razonable: el ingreso o la cardioversión de los tres primeros meses le cuesta al paciente exactamente lo mismo que el del cuarto.

Los propios autores anticiparon la objeción de que la variable combinada favorece por construcción al marcapasos y añadieron un análisis post hoc de razón de victorias, que jerarquiza los desenlaces por gravedad clínica: muerte, después ictus, después hospitalización relacionada con el tratamiento y por último cardioversión ambulatoria. El resultado siguió favoreciendo al marcapasos, con una razón de victorias de 1,82 (IC 95% 1,08–3,08; p=0,025). Es post hoc y hay que tomarlo como lo que es, pero responde a la crítica más obvia.

Los límites del diseño

Conviene tener presentes varias cosas antes de trasladar esto a la consulta.

• La variable combinada no es simétrica. Cada brazo aporta su propio modo de fracasar: la arritmia en el de ablación, la insuficiencia cardiaca en el de marcapasos. Está bien construida para medir carga asistencial global, no para declarar una estrategia superior en un desenlace duro.
• Doce meses son pocos. La miocardiopatía por estimulación y el deterioro progresivo de la función ventricular tardan años en manifestarse, y la durabilidad del ritmo sinusal tras la ablación también se juzga a más largo plazo. El seguimiento continúa.
• La tecnología ha cambiado desde 2021. El estudio usó estimulación convencional de ventrículo derecho y crioablación. Hoy están sobre la mesa la estimulación del sistema de conducción y la ablación por campo pulsado, que podrían mover los dos platos de la balanza. Sobre lo primero puedes leer nuestro resumen de la ablación AV con estimulación del sistema de conducción y el metaanálisis que compara estimulación del sistema de conducción con estimulación biventricular tras ablación del nodo AV.
• El número de eventos en algunos componentes es pequeño. Con cero ascensos a resincronización en un brazo y una sola cardioversión ambulatoria en el otro, las estimaciones de esos componentes son inestables y no deben leerse aisladas.

Añade que el estudio se hizo en Alemania y Austria, con sus patrones de derivación y su accesibilidad a la electrofisiología, y que fue abierto por necesidad, aunque los eventos los adjudicó un comité ciego.

Qué cambia en la práctica clínica

Lo que dice la guía vigente ya lo has leído más arriba: la ablación con catéter es clase I con nivel de evidencia A tras el fracaso de los antiarrítmicos, y la estrategia de marcapasos y ablación del nodo es clase IIa con nivel de evidencia B para quien no responde a un control intensivo de frecuencia y ritmo o no es candidato a él. El estudio ABLATE versus PACE no contradice esa recomendación: le pone números en la franja de edad donde no los había.

A partir de aquí, la lectura de CardioTeca.

• La conversación con el paciente cambia de forma. Hasta ahora, el ablate and pace se planteaba como rescate cuando lo demás había fallado. Con estos datos puede ponerse encima de la mesa como opción de partida en un paciente de 80 o más años con fibrilación auricular persistente sintomática, siempre en decisión compartida y explicando el intercambio real: menos viajes al hospital por arritmia y menos cardioversiones, a cambio de un dispositivo permanente, dependencia irreversible del marcapasos y un riesgo de ingreso por insuficiencia cardiaca que se duplica.
• La toxicidad del tiempo es un argumento clínico legítimo. Veintiún procedimientos de reablación y veinte cardioversiones en un año, en pacientes con una esperanza de vida limitada, no son un detalle logístico. Cuando lo que le queda al paciente por delante se mide en pocos años, el tiempo que pasa siendo paciente pesa tanto como el desenlace duro.
• El paciente al que este resultado no se le aplica. Quien tiene insuficiencia cardiaca ya establecida y ha ingresado por ella entra en el terreno del estudio APAF-CRT, donde lo que se demostró superior no fue la estimulación del ventrículo derecho sino la resincronización. Y quien tiene menos de 75 años o una fibrilación auricular paroxística sigue con la ablación como primera opción, sin discusión.
• Falta el brazo que hoy haríamos. Un ensayo de ablación del nodo con estimulación del sistema de conducción frente a aislamiento por campo pulsado sería el que de verdad respondería la pregunta con la tecnología de 2026. Mientras no exista, este resultado es la mejor prueba disponible, con la reserva de que las dos ramas se han medido con la técnica de hace cinco años.

Mensajes clave

• En 196 pacientes de 75 años o más con fibrilación auricular persistente sintomática y FEVI normal, el marcapasos con ablación del nodo auriculoventricular redujo a menos de la mitad la variable combinada de ingresos, cardioversiones y ascensos a resincronización frente al aislamiento de venas pulmonares: 24% frente a 46% a 12 meses (HR 0,45; IC 95% 0,27–0,74).
• El beneficio viene casi entero de la práctica desaparición de los ingresos por arritmia auricular, 3 frente a 54 eventos, y de las cardioversiones ambulatorias, 1 frente a 19.
• En sentido contrario, los ingresos por insuficiencia cardiaca se duplicaron con creces en el grupo de marcapasos, 23 frente a 11 eventos (razón de tasas 2,46; IC 95% 1,21–5,00), y la FEVI quedó 4,2 puntos por debajo.
• Mortalidad, ictus, complicaciones del procedimiento y calidad de vida fueron similares en los dos grupos, con un estudio no diseñado para medir desenlaces duros.
• La estrategia se probó con estimulación convencional de ventrículo derecho y crioablación, no con estimulación del sistema de conducción ni con campo pulsado.

Relevancia y aplicación clínica

Durante años, la ablación del nodo auriculoventricular con marcapasos ha vivido en el último cajón del algoritmo, reservada para el paciente en el que ya se ha probado todo. El estudio ABLATE versus PACE obliga a sacarla de ahí, al menos en una franja concreta: el paciente de 80 y tantos años, con fibrilación auricular persistente sintomática y función ventricular conservada, en el que el ritmo sinusal es un objetivo difícil de mantener y caro de perseguir.

El mensaje no es que una estrategia sea buena y la otra mala, porque el paciente se encuentra igual de bien con las dos. El mensaje es que se equivocan de forma distinta, y que esa diferencia se puede anticipar y explicar antes de decidir. Al que le preocupa volver a urgencias con palpitaciones y frecuencia rápida, el marcapasos le resuelve el problema casi por completo. Al que ya tiene un ventrículo justo y disnea de esfuerzo, la perspectiva de una estimulación crónica del ventrículo derecho y de un ingreso por insuficiencia cardiaca al año siguiente pesa mucho más.

Lo que sí queda claro es qué hay que medir después. Si eliges marcapasos y ablación del nodo auriculoventricular, la vigilancia de la función ventricular deja de ser opcional: FEVI basal y controles seriados, umbral bajo para plantear el ascenso a resincronización, y una conversación honesta sobre la irreversibilidad de la dependencia del marcapasos. La lección del estudio ABLATE versus PACE es exactamente esa: la ablación del nodo auriculoventricular con estimulación permanente no cura la fibrilación auricular en el paciente anciano, cambia el problema por otro más previsible, y conviene decirlo con esas palabras.

Preguntas frecuentes

¿Es mejor el marcapasos con ablación del nodo AV que la ablación de venas pulmonares en el paciente anciano?
En pacientes de 75 años o más con fibrilación auricular persistente sintomática y FEVI normal reduce a menos de la mitad los ingresos y las cardioversiones a 12 meses. No mejora la supervivencia ni la calidad de vida frente a la ablación, y aumenta los ingresos por insuficiencia cardiaca, así que no es «mejor» sin más: es una elección distinta con un perfil de riesgo distinto.

¿Qué pasa con la fibrilación auricular después de ablacionar el nodo auriculoventricular?
Sigue ahí. En este estudio la carga de fibrilación auricular medida por el dispositivo a los 12 meses tenía una mediana del 99,3%. Lo que se elimina es la conducción a los ventrículos, no la arritmia, por lo que la anticoagulación se mantiene indefinidamente según el riesgo embólico.

¿El marcapasos tras la ablación del nodo debe ser de ventrículo derecho o de resincronización?
En este estudio se usó estimulación convencional de ventrículo derecho, con ápex o septo. En pacientes con insuficiencia cardiaca establecida e ingreso previo, la prueba aleatorizada disponible apoya la resincronización. La estimulación del sistema de conducción es la opción que más interés despierta hoy, pero todavía no tiene ensayos aleatorizados de tamaño suficiente.

¿A qué edad deja de compensar la ablación de venas pulmonares?
No hay un umbral. En el análisis por edad del estudio CABANA la ablación seguía reduciendo la recurrencia de arritmia por encima de los 75 años, pero el beneficio pronóstico se desvanecía. La decisión depende más de la comorbilidad, del tamaño auricular, del tiempo de evolución y de las preferencias del paciente que del año de nacimiento.

Bibliografía recomendada

1. Boehmer AA, Eckardt L, Rothe M, Kaess BM, Doldi F, Guener F, et al. Pacemaker-implantation and atrioventricular-node ablation vs pulmonary vein isolation for elderly patients with persistent atrial fibrillation: the ABLATE versus PACE trial. Eur Heart J. 2026. PMID 42671117
2. Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, Brandes A, Eckardt L, Elvan A, et al. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-1316. PMID 32865375
3. Wazni OM, Chun KRJ, Nair DG, Anic A, Duytschaever M, Chrispin J, et al. Pulsed field ablation as initial therapy for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;394(24):2407-2418. PMID 42041224
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5. Boehmer AA, Rothe M, Ruckes C, Eckardt L, Kaess BM, Ehrlich JR. Catheter ablation for atrial fibrillation in elderly patients: an updated meta-analysis of comparative studies. Can J Cardiol. 2024;40(12):2441-2451. PMID 39127258
6. Brignole M, Pentimalli F, Palmisano P, Landolina M, Quartieri F, Occhetta E, et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrow QRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J. 2021;42(46):4731-4739. PMID 34453840
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