El título de esta entrada no es mío: lo he copiado del editorial que acompaña al artículo con los resultados del estudio CLOSURE-AF, publicado recientemente en el New England Journal of Medicine. En este estudio se observa que el cierre de orejuela no es no-inferior (atención a la doble negación) al tratamiento médico en pacientes con FA y alto riesgo isquémico y hemorrágico.
Contexto
La FA produce ictus y embolias, que se intentan prevenir mediante anticoagulación oral permanente pagando un precio de hemorragias relevantes. Se ha especulado que el cierre percutáneo de la orejuela izquierda (COI) puede reducir el riesgo isquémico de la FA sin aumentar el riesgo hemorrágico, suponiendo una alternativa al tratamiento farmacológico.
Métodos
Se seleccionaron pacientes con FA, alto riesgo isquémico (CHADS-VASc 2 o superior) y alto riesgo hemorrágico (HAS-BLED 3 o superior, antecedente de hemorragia grave o insuficiencia renal estadio 4), y se aleatorizaron a COI o tratamiento médico. Para el COI se emplearon dispositivos aprobados (Watchman o Amplatzer) seguidos de 3 meses de antiagregación doble y 3 meses más de antiagregación simple. En el tratamiento médico se preferían los anticoagulantes de acción directa (ACOD) cuando fuera posible. El resultado es un combinado de ictus (isquémico o hemorrágico), embolia sistémica, sangrado grave (BARC 3 o superior), muerte cardiovascular o inexplicada, analizado de forma tiempo-dependiente y adjudicado por un comité independiente.
Se hizo un seguimiento periódico hasta completar 467 eventos, estimando una potencia de un 80% para detectar una razón de riesgos de 1,3 como margen de no inferioridad para el COI (es decir, el COI es no inferior si el límite superior del intervalo de confianza es inferior a 1,3). Este límite de no inferioridad se fijó más restrictivo que el de estudios similares (el PREVAIL usó 1,8, Prague-17 y OPTION usaron 1,5).
No obstante, al analizar los datos se observó que los efectos del tratamiento variaban con el tiempo, o lo que es igual, que el riesgo no era lineal. Por ello no se usó la razón de riesgos sino el tiempo medio de supervivencia restringido (TMSR), que es el área bajo la curva de supervivencia, e indica la ganancia o pérdida en tiempo hasta el evento evaluado.
Resultados
Desde marzo de 2018 hasta mayo de 2024 se incluyeron 888 pacientes en 42 centros alemanes, aleatorizados a COI 446 o tratamiento médico 442. La edad media era 77,9±7,1 años, 39% mujeres, CHADS-VASc medio 5,2±1,5, HAS-BLED medio 3,07±0,9. En el grupo de COI se hizo la intervención a 421 (94%) pacientes, con una tasa de éxito del procedimiento del 98% y un 14,8% de perdidos. El grupo de tratamiento médico recibió principalmente ACODs (a título de muestra: ACOD solo 69%, ACOD y antiagregación simple 15%, ningún tratamiento antiagregante 7,5%), y se perdieron 16,1%.
Los pacientes se siguieron durante una mediana de 3 años (rango intercuartílico 1,7-4,7, máximo 6,7). El evento primario ocurrió en 155 pacientes en el grupo de COI (16,8/100 pacientes-año) y en 127 pacientes en el grupo de tratamiento médico (13,3/100 pacientes-año), resultando un TMSR de -0,36 años (IC95% -0,7 ‒ -0,01, p=0,44 para no inferioridad). El análisis por protocolo mostró resultados similares.
Aunque los diferentes componentes del resultado combinado no están ajustados para comparaciones múltiples y el estudio carece de potencia para cada uno por separado, no se observan diferencias en ictus, embolia sistémica, ni mortalidad total. Sin embargo, el COI tenía una tendencia a más sangrado grave y muerte cardiovascular o inexplicada, y una mucho mayor tendencia a hospitalización por sangrado o evento cardiovascular (53 vs. 39/100 pacientes-año).
Respecto al sangrado, en el suplemento se detalla que el COI tiene una mayor incidencia de hemorragias periprocedimiento y en los primeros seis meses (10,5 vs. 5,2%), mientras que más allá de los seis meses se invierte la tendencia (6,7 vs 10,6%), como es esperable por la dependencia temporal de la exposición al riesgo hemorrágico de los fármacos.
Es interesante ver que las curvas de supervivencia del resultado combinado se separan transitoriamente en los primeros seis meses, como es esperable por las complicaciones periprocedimiento y el mayor sangrado de la terapia antiagregante, y vuelven a separarse a partir de los dos años y de manera paulatina, penalizando al COI.
Con estos datos, los autores concluyen que “entre pacientes con FA y alto riesgo de ictus y hemorragia, el cierre de orejuela no fue no-inferior al tratamiento médico respecto a un resultado combinado de ictus, embolia sistémica, sangrado importante o muerte cardiovascular o inexplicada en un seguimiento mediano de 3 años”.
Conclusiones y comentario
Ser asignado al grupo de COI supone que el evento primario ocurrirá 4 meses antes que con el tratamiento médico, con un intervalo de confianza que excluye el valor neutro, lo cual no permite concluir no inferioridad. O, dicho con otras palabras, que los pacientes que toman pastillas salen mejor parados.
Ciertamente el COI debe de reducir la incidencia de ictus, dado que la tasa de ictus en el grupo de COI en este estudio es menor de la esperable en una cohorte con un CHADS-VASc de 5,2. No es menos cierto que la incidencia de hemorragias en el grupo de tratamiento médico es superior a la observada en los estudios pivotales de ACODs.
El resultado de este estudio aparentemente contradice el estudio OPTION (COI tras ablación de FA), pero recordemos que este omitió los sangrados periprocedimiento como si al paciente nunca se le hubieran transfundido esas bolsas de sangre. También refuta la no inferioridad observada en el estudio PRAGUE-17, aunque los pacientes del estudio checo eran más jóvenes, menos frágiles y se siguieron más tiempo.
Queda pues la duda de si el cierre de orejuela puede ser potencialmente más útil en pacientes más jóvenes en quienes se reduce el tiempo de exposición a anticoagulantes. Pero lo que parece indicar este estudio CLOSURE-AF es que, para ese paciente al que no anticoagulamos por un alto riesgo hemorrágico, proponerle un cierre de orejuela “para evitarle el anticoagulante” quizás no sea la mejor idea.
Referencias:
Julián Palacios Rubio
