El aislamiento de las venas pulmonares resuelve razonablemente bien la fibrilación auricular (FA) paroxística y se queda corto en la persistente, donde algo más que las venas mantiene la arritmia. La ablación de zonas de bajo voltaje, el sustrato auricular enfermo que dibuja el mapa electroanatómico, lleva más de una década prometiendo cubrir ese hueco sin llegar a demostrarlo. El estudio IDEAL-AF, publicado en JAMA y presentado en el Congreso ESC 2026 [1], es el primer trabajo aleatorizado que lo consigue con holgura.
Son 209 pacientes seleccionados con una lógica poco habitual: primero se aísla, después se mapea, y sólo se aleatoriza a quien tiene sustrato de verdad. Con ese filtro, añadir la ablación individualizada del sustrato pasó de un 37,4% a un 67,6% de pacientes libres de arritmia auricular a los 12 meses y sin fármacos antiarrítmicos.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se diseñó el estudio IDEAL-AF
- Resultados principales
- Dónde fue mayor el beneficio
- Seguridad y coste del procedimiento
- Qué cambia en la práctica diaria
Lo que sabíamos hasta ahora
La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda la ablación con catéter con clase I y nivel de evidencia A en la FA paroxística o persistente resistente o intolerante a los fármacos antiarrítmicos [2]. Lo que no dice esa guía es cómo hay que ablacionar cuando la FA es persistente, y no lo dice porque nadie lo había demostrado:
El aislamiento de las venas pulmonares sigue siendo la piedra angular de la ablación de la fibrilación auricular, pero no se ha aclarado cuál es la estrategia óptima en la población con fibrilación auricular no paroxística.
Guía ESC 2024 de fibrilación auricular
El historial de las estrategias añadidas explica esa prudencia. El estudio DECAAF II, con 843 pacientes, guió la ablación por la fibrosis vista en resonancia magnética y no redujo las recurrencias (43,0% frente a 46,1%; HR 0,95; IC 95%: 0,77-1,17), además de registrar más eventos de seguridad en el brazo intervencionista, incluidos 6 ictus isquémicos frente a ninguno [3]. El estudio ERASE-AF, con 324 pacientes, sí fue positivo (recurrencia del 35% frente al 50%; HR 0,62; IC 95%: 0,43-0,88), pero aleatorizó antes de mapear, de modo que buena parte de los asignados a ablación de sustrato no tenía sustrato que ablacionar y acabó recibiendo sólo aislamiento de venas [4]. Y el estudio PROMPT-AF, con lesiones lineales en lugar de guiadas por voltaje, ganó por poco margen (70,7% frente a 61,5%; HR 0,73; IC 95%: 0,54-0,99) [6].
El contrapeso más serio llegó en 2025. El estudio SUPPRESS-AF hizo exactamente lo mismo que IDEAL-AF, mapear primero y aleatorizar sólo a los que tenían zonas de bajo voltaje, con 342 pacientes, y no encontró diferencia significativa: 61% frente a 50% libres de arritmia al año (HR 0,78; IC 95%: 0,56-1,08) [5]. Con ese panorama, la ablación en la fibrilación auricular persistente seguía siendo un terreno donde cada laboratorio hacía lo que le parecía.
Cómo se diseñó el estudio IDEAL-AF
Cinco centros suecos reclutaron entre 2020 y 2025 a pacientes con FA persistente o persistente de larga duración remitidos para una primera ablación. A los 936 que completaron el aislamiento de venas pulmonares con catéter irrigado y sensor de fuerza de contacto se les hizo, ya en ritmo sinusal y con estimulación desde el seno coronario, un mapa de voltaje de alta densidad de la aurícula izquierda.
El detalle metodológico decisivo es que los datos de voltaje se adquirían durante el mapeo pero permanecían ocultos al operador hasta terminar el aislamiento, para que el conocimiento del sustrato no influyera en dónde se colocaban las lesiones de las venas. Se definió zona de bajo voltaje como el área con voltaje bipolar inferior a 0,5 mV, y sólo se consideró significativa la de 3,0 cm² o más fuera de las líneas de aislamiento. Cumplieron ese criterio 209 pacientes, el 22,3% de los mapeados, que fueron aleatorizados 1:1 a ablación adicional del sustrato o a nada más.
La estrategia de ablación no era única sino individualizada según la localización: homogeneización, aislamiento en caja, líneas o combinaciones de las tres, siempre con comprobación de bloqueo bidireccional mediante maniobras de estimulación. Los pacientes eran ciegos a la asignación, los operadores no. La mediana de edad fue de 72 años y el 52,2% eran mujeres, una proporción de mujeres inusualmente alta para una serie de ablación. La zona de bajo voltaje se localizaba con más frecuencia en la pared anterior.
La variable principal fue la ausencia de arritmia auricular documentada de más de 30 segundos a los 12 meses, sin fármacos antiarrítmicos, tras uno o dos procedimientos, admitiendo la reintervención dentro de los 6 primeros meses con la misma estrategia asignada. El seguimiento del ritmo combinó registros de ECG de una derivación con dispositivo manual, dos veces al día durante 14 días antes de cada visita, con Holter de 24 horas a los 3 y a los 12 meses.
Resultados principales
| Desenlace a los 12 meses | Ablación de zonas de bajo voltaje (n=102) | Sólo aislamiento de venas (n=107) | OR (IC 95%) |
|---|---|---|---|
| Libre de arritmia auricular tras 1 o 2 ablaciones, sin antiarrítmicos (variable principal) | 69 (67,6%) | 40 (37,4%) | 3,5 (2,0-6,2) |
| Libre de arritmia auricular tras 1 ablación, sin antiarrítmicos | 64 (62,7%) | 34 (31,8%) | 3,6 (2,0-6,4) |
| Libre de fibrilación auricular tras 1 o 2 ablaciones, sin antiarrítmicos | 75 (73,5%) | 48 (44,9%) | 3,4 (1,9-6,1) |
| Eventos adversos graves | 10 (9,8%) | 8 (7,5%) | P=0,48 |
La diferencia absoluta en la variable principal fue de 30,3 puntos porcentuales (IC 95%: 17,4-43,2), lo que equivale a tratar a 3,3 pacientes para evitar una recurrencia. El resultado resistió el ajuste por edad, diámetro auricular izquierdo, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca, el análisis por casos completos y el ajuste adicional por centro. El tiempo hasta la primera recurrencia tras un único procedimiento también favoreció a la ablación de sustrato (HR 0,4; IC 95%: 0,3-0,6).
Hay dos datos secundarios que refuerzan el mensaje. La carga arrítmica estimada, medida como proporción de registros positivos, fue del 6,9% frente al 15,4%, y la carga de FA del 3,4% frente al 11,6%. Y la calidad de vida específica de FA mejoró más en el grupo de sustrato (mediana de cambio 29,1 frente a 17,6 puntos; P=0,02), aunque los dos grupos superaron con creces el umbral de diferencia clínicamente relevante de 5 puntos.
La cohorte de referencia no aleatorizada aporta la perspectiva más elegante: de los 103 pacientes sin zonas de bajo voltaje que recibieron sólo aislamiento de venas, el 63,1% seguía libre de arritmia al año, prácticamente lo mismo que el brazo de ablación de sustrato. Ablacionar el sustrato borró la penalización pronóstica de tenerlo. Es una comparación exploratoria y no aleatorizada, así que no permite hablar de equivalencia ni de causalidad, pero orienta.
Dónde fue mayor el beneficio
El efecto fue consistente en todos los subgrupos preespecificados, con una única interacción significativa: la extensión del sustrato. En los pacientes con zonas de 3,0 a 14,9 cm² el beneficio fue modesto (70,5% frente a 52,5%; OR 2,2; IC 95%: 1,0-4,6), mientras que en los de 30 cm² o más la diferencia fue enorme (70,6% frente a 5,6%; OR 40,8; IC 95%: 4,2-395,2; P para la interacción 0,02).
Conviene leer ese último dato con cabeza: son 17 y 18 pacientes por rama y el intervalo de confianza es tan ancho que la magnitud exacta no significa gran cosa. Lo que sí es sólido es la dirección, y encaja con lo que ya se sabía: cuanto más sustrato hay, peor le va al aislamiento aislado y más queda por ganar.
Seguridad y coste del procedimiento
No hubo señal de daño. Los eventos adversos graves fueron 10 frente a 8, sin diferencia entre grupos, y no se registró ninguna perforación, taponamiento, fístula atrioesofágica ni estenosis de vena pulmonar en ninguna de las dos ramas. Hubo dos muertes en total: un ictus posiblemente relacionado con el procedimiento a los 36 días en el grupo de sólo venas, y una disección aórtica tipo A a los 9,5 meses en el de sustrato.
El precio se paga en tiempo. La mediana de duración del procedimiento fue de 220 minutos frente a 154, la de tiempo de ablación de 47 frente a 26 minutos y la de escopia de 12,0 frente a 8,1 minutos. Son 66 minutos más de sala por paciente, un dato que cualquiera que programe una agenda de electrofisiología va a tener que sopesar.
Qué cambia en la práctica diaria
Lo interesante de este estudio no es sólo que sea positivo, sino que lo sea justo donde el mayor trabajo previo con el mismo diseño había fracasado. Y si se ponen los dos al lado, la explicación no está donde uno esperaría.
Tras un único procedimiento y sin antiarrítmicos, el brazo de ablación de sustrato de IDEAL-AF quedó en el 62,7% y el de SUPPRESS-AF en el 61%. Prácticamente lo mismo. La diferencia entera está en el brazo de control: 31,8% en IDEAL-AF frente al 50% en SUPPRESS-AF. Es decir, lo que separa a los dos estudios no es lo que aportó ablacionar el sustrato, sino lo mal que le fue al grupo que sólo recibió aislamiento de venas.
De ahí salen tres lecturas para el laboratorio:
- La población importa más que la técnica. Un 37,4% de éxito con sólo venas es una cifra muy baja para la FA persistente contemporánea, y refleja una población seleccionada por sustrato objetivamente extenso, con mediana de 72 años y aurículas de 43 a 45 mm. Si tu paciente no se parece a ése, el margen de mejora será menor.
- Cómo se ablaciona el sustrato no es indiferente. En SUPPRESS-AF la homogeneización completa se logró sólo en el 78% de los casos; en IDEAL-AF la estrategia se adaptaba a la localización y se exigía comprobación de bloqueo en todas las líneas y cajas. Es una diferencia de exigencia técnica, no de concepto.
- Medir la variable principal tras dos procedimientos es más clínico que académico. Permitir una reintervención dentro de los 6 meses refleja lo que de verdad se hace, y la reconexión de las venas pulmonares con el tiempo sigue siendo la regla: en la reintervención, sólo 3 de 13 y 5 de 19 pacientes tenían todas las venas aisladas.
Quedan límites que no se pueden ignorar. El seguimiento es de 12 meses, no se usaron registradores implantables, los operadores no eran ciegos y todo se hizo con radiofrecuencia, porque cuando arrancó el estudio no había ablación por campo pulsado. Trasladar estos resultados a un laboratorio que hoy trabaja mayoritariamente con campo pulsado exige comprobarlo, no suponerlo.
Mensajes clave
- En pacientes con FA persistente y zonas de bajo voltaje de 3,0 cm² o más, añadir ablación individualizada del sustrato al aislamiento de venas elevó la ausencia de arritmia a los 12 meses del 37,4% al 67,6% (OR 3,5; IC 95%: 2,0-6,2), con un número necesario a tratar de 3,3.
- Sólo el 22,3% de los pacientes mapeados tenía sustrato suficiente para entrar en la aleatorización, así que la estrategia se aplica a una minoría bien identificada, no a todo el que llega con FA persistente.
- El beneficio fue mayor cuanto más extenso era el sustrato, con interacción significativa por tamaño de la zona de bajo voltaje.
- No hubo más eventos adversos graves, pero sí 66 minutos más de procedimiento y casi 4 minutos más de escopia.
- Los pacientes con sustrato ablacionado alcanzaron resultados similares a los de la cohorte sin sustrato, lo que sugiere que la ablación neutraliza el peor pronóstico asociado a las zonas de bajo voltaje.
Relevancia y aplicación clínica
Si trabajas en un laboratorio de electrofisiología, este estudio no te obliga a cambiar la técnica mañana, pero sí a cambiar el orden de las preguntas. Hasta ahora la decisión sobre lesiones adicionales se tomaba antes de entrar en la aurícula, por el tipo de FA o por el tamaño auricular. Aquí se toma después de aislar y de mapear, y sobre un criterio objetivo y reproducible: 0,5 mV de umbral, 3,0 cm² de superficie, mapa en ritmo sinusal con estimulación desde el seno coronario.
Para el cardiólogo clínico que remite pacientes, el mensaje es más sencillo. Conviene saber que en la FA persistente ya no basta con preguntar si se ha hecho ablación, sino qué se encontró y qué se hizo con ello, porque el pronóstico a un año de un paciente con sustrato extenso tratado sólo con aislamiento de venas es sustancialmente peor. Ese matiz debería aparecer en el informe de alta del procedimiento.
Falta lo de siempre: seguimiento más largo, confirmación con campo pulsado y replicación fuera de Suecia. Pero por primera vez hay una prueba aleatorizada, en la población correcta y con la variable principal alcanzada, de que la ablación de zonas de bajo voltaje añadida al aislamiento de venas pulmonares mejora el control del ritmo en la fibrilación auricular persistente. El estudio IDEAL-AF no cierra el debate sobre la ablación de sustrato, pero es el primero que lo pone del lado de quienes la defienden. Puedes seguir el resto de novedades en nuestra sección de arritmias.
Preguntas frecuentes
¿Qué es una zona de bajo voltaje en la aurícula izquierda?
Es un área donde el mapa electroanatómico registra un voltaje bipolar inferior a 0,5 mV, lo que se interpreta como miocardio auricular enfermo o fibrótico. Se usa como marcador indirecto de fibrosis y se asocia de forma constante con más recurrencias tras el aislamiento de venas pulmonares.
¿A cuántos pacientes con fibrilación auricular persistente les afecta esto?
En esta serie, de 936 pacientes mapeados tras el aislamiento sólo 209, el 22,3%, tenían una zona de bajo voltaje de 3,0 cm² o más fuera de las líneas de ablación. Es decir, aproximadamente uno de cada cinco.
¿Aumenta el riesgo del procedimiento ablacionar el sustrato?
En este estudio no. Los eventos adversos graves fueron del 9,8% frente al 7,5%, sin diferencia significativa, y no hubo taponamientos ni fístulas atrioesofágicas en ninguno de los dos grupos. Lo que sí aumenta es la duración: unos 66 minutos más de procedimiento.
¿Sirve esto también para la ablación por campo pulsado?
No se sabe. Todo el estudio se hizo con radiofrecuencia y catéter irrigado con sensor de fuerza, porque el campo pulsado no estaba disponible cuando empezó el reclutamiento. Extrapolarlo a otra fuente de energía requiere comprobarlo en un estudio propio.
Bibliografía recomendada
- Paul Nordin A, Charitakis E, Carnlöf C, Åkerström F, Saluveer O, Almroth H, et al. Low-voltage ablation in persistent atrial fibrillation: the IDEAL-AF randomized clinical trial. JAMA. 2026. Publicación en línea 30 de agosto de 2026. PMID 42669133
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. PMID 39210723
- Marrouche NF, Wazni O, McGann C, Greene T, Dean JM, Dagher L, et al. Effect of MRI-guided fibrosis ablation vs conventional catheter ablation on atrial arrhythmia recurrence in patients with persistent atrial fibrillation: the DECAAF II randomized clinical trial. JAMA. 2022;327(23):2296-305. PMID 35727277
- Huo Y, Gaspar T, Schönbauer R, Wójcik M, Fiedler L, Roithinger FX, et al. Low-voltage myocardium-guided ablation trial of persistent atrial fibrillation. NEJM Evid. 2022;1(11):EVIDoa2200141. PMID 38319851
- Masuda M, Sunaga A, Tanaka N, Watanabe T, Minamiguchi H, Egami Y, et al. Low-voltage-area ablation for persistent atrial fibrillation: a randomized controlled trial. Nat Med. 2025;31(5):1661-7. PMID 40307511
- Sang C, Liu Q, Lai Y, Guo Q, Li S, Jiang C, et al. Pulmonary vein isolation with optimized linear ablation vs pulmonary vein isolation alone for persistent AF: the PROMPT-AF randomized clinical trial. JAMA. 2025;333(5):381-9. PMID 39556379
Ramón Bover Freire
