Lo que dicen las guías sobre arritmias

La guía ordena el tratamiento en cuatro pasos, AF-CARE: C, comorbilidades y factores de riesgo; A, evitar el ictus y la tromboembolia; R, reducir los síntomas con el control de la frecuencia y del ritmo, y E, evaluación y reevaluación dinámicas. Estima el riesgo tromboembólico con el CHA₂DS₂-VA, que no puntúa el sexo.

Diagnóstico, cribado y atención integral

• IAConfirmar con un ECG (de 12 derivaciones, de varias o de una sola) el diagnóstico de la FA clínica, para empezar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
• ICValorar el ritmo cardiaco en cada contacto sanitario a partir de los 65 años, para detectar antes la FA.
• IIaBCribado poblacional con un registro de ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 con otros factores del CHA₂DS₂-VA.
• ICEcocardiograma transtorácico cuando vaya a orientar las decisiones de tratamiento.
• ICAtención centrada en el paciente según los principios AF-CARE para todos, sea cual sea su sexo, su origen étnico o su nivel socioeconómico.

C · Comorbilidades y factores de riesgo

• IBTratar la hipertensión para reducir la recurrencia y la progresión de la FA y prevenir los eventos cardiovasculares.
• IAiSGLT2 en la insuficiencia cardiaca con FA, sea cual sea la FEVI, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la muerte cardiovascular.
• IBPerder peso con sobrepeso u obesidad, con el objetivo de reducirlo un 10% o más, para reducir los síntomas y la carga de FA.
• IBReducir el alcohol a 3 bebidas estándar a la semana o menos (≤30 g de alcohol) para reducir las recurrencias.

A · Evitar el ictus y la tromboembolia

• IAAnticoagulación oral en la FA clínica con riesgo tromboembólico elevado.
• ICUn CHA₂DS₂-VA de 2 o más indica riesgo tromboembólico elevado para decidir la anticoagulación.
• IIaCUn CHA₂DS₂-VA de 1 debe considerarse indicador de riesgo elevado.
• IBAnticoagular a todo paciente con FA y miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca, sea cual sea su CHA₂DS₂-VA.
• IAAnticoagulantes orales directos antes que antagonistas de la vitamina K, salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave.
• IIIALos antiagregantes no son una alternativa a la anticoagulación.
• IIIBNo usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación.
• IIbBFA subclínica detectada por un dispositivo, sin síntomas y con riesgo tromboembólico elevado: puede considerarse un anticoagulante directo, salvo con riesgo hemorrágico alto.
• IIbCCierre percutáneo de la orejuela izquierda con contraindicación para la anticoagulación a largo plazo.

R · Control de la frecuencia

• IBBetabloqueantes, diltiazem, verapamilo o digoxina, de primera elección para controlar la frecuencia con FEVI >40%.
• IBBetabloqueantes, digoxina o los dos con FEVI ≤40%.
• IIaBControl laxo, con una frecuencia en reposo <110 lpm, como objetivo inicial; más estricto si persisten los síntomas.
• IIbBAmiodarona, digoxina o landiolol intravenosos con inestabilidad hemodinámica o FEVI muy deprimida, para el control agudo de la frecuencia.

R · Cardioversión y control del ritmo

• ICCardioversión eléctrica ante una inestabilidad hemodinámica aguda o que empeora.
• IBAl menos 3 semanas de anticoagulación terapéutica antes de una cardioversión programada de FA o de flúter (cumplimiento con los directos; INR ≥2 con los antagonistas de la vitamina K).
• IBEcocardiograma transesofágico para descartar trombos si no se han cumplido esas 3 semanas, para poder cardiovertir antes.
• IBAnticoagulación al menos 4 semanas después de toda cardioversión y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se consiga o no el ritmo sinusal.
• IIaBControl del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico en pacientes seleccionados con riesgo tromboembólico, para reducir la muerte cardiovascular o la hospitalización.
• IAFlecainida o propafenona intravenosas para la cardioversión farmacológica de una FA de reciente comienzo, salvo con hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (ICFEr) o enfermedad coronaria.
• IAAmiodarona intravenosa para la cardioversión con hipertrofia ventricular izquierda grave, ICFEr o enfermedad coronaria, aceptando que puede tardar más.
• IAAmiodarona en la FA con ICFEr que necesita antiarrítmicos a largo plazo, vigilando su toxicidad extracardiaca.
• IADronedarona para el control del ritmo a largo plazo, también con insuficiencia cardiaca con FEVI ligeramente reducida o preservada, cardiopatía isquémica o valvulopatía.
• IAFlecainida o propafenona para el control del ritmo a largo plazo, salvo con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria.

R · Ablación

• IAAblación con catéter en la FA paroxística o persistente resistente a los antiarrítmicos o con intolerancia a ellos.
• IAAblación como opción de primera línea en la FA paroxística, con decisión compartida.
• IIbCAblación de primera línea en pacientes seleccionados con FA persistente.
• IBAblación en la FA con ICFEr cuando es muy probable una taquimiocardiopatía, para revertir la disfunción ventricular.
• IIaBAblación en pacientes seleccionados con FA e ICFEr, para reducir la hospitalización por insuficiencia cardiaca y prolongar la supervivencia.
• IAAnticoagulación oral sin interrumpir durante la ablación.
• ICTras la ablación, mantener la anticoagulación según el CHA₂DS₂-VA, no según el éxito aparente del procedimiento.

FA con síndrome coronario o enfermedad vascular

• IASíndrome coronario agudo con intervención coronaria percutánea (ICP) sin complicaciones: retirar el ácido acetilsalicílico en una semana o menos y mantener el anticoagulante (preferiblemente directo) con un inhibidor del P2Y12 (preferiblemente clopidogrel) hasta 12 meses, si el riesgo trombótico es bajo o el hemorrágico alto.
• IIIBSin antiagregantes más allá de 12 meses en el paciente estable con enfermedad coronaria o vascular crónica que está anticoagulado.

La guía usa la clasificación de la FEVI de la guía ESC 2021 de insuficiencia cardiaca: reducida (≤40%), ligeramente reducida (41%-49%) y preservada (≥50%). La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca la cambió a dos categorías: reducida (<50%) y preservada (≥50%).

Qué cambia respecto a la guía anterior

• Sustituye a la guía ESC 2020. Lo que cambia en las recomendaciones revisadas (tabla 4 de la guía):
• La confirmación del diagnóstico con un ECG, de clase I, nivel de evidencia B, a clase I, nivel A.
• La ablación de primera línea en la FA paroxística, de IIa B a I A.
• La pérdida de peso, de IIa B a I B, con un objetivo del 10% o más; el ejercicio, de IIa C a I B, y la reducción del alcohol, de IIa B a I B, con un límite de 3 bebidas estándar a la semana.
• El cierre quirúrgico de la orejuela durante la cirugía cardiaca, de IIb C a I B.
• La escala HAS-BLED (IIa B) da paso a evaluar y tratar los factores de riesgo hemorrágico modificables en todo candidato a la anticoagulación (I B).
• La anticoagulación a largo plazo en la FA posoperatoria, de IIb B a IIa B, ahora también tras la cirugía no cardiaca.
• La ablación endoscópica o híbrida, de IIa B a IIb B en la FA paroxística y de IIb C a IIa A en la persistente; la ablación quirúrgica concomitante, que en 2020 debía considerarse en toda cirugía cardiaca (IIa A), se recomienda en la cirugía mitral (I A).
• El riesgo tromboembólico pasa del CHA₂DS₂-VASc al CHA₂DS₂-VA, sin el sexo (R-020).

En qué difiere de otras guías

• La guía ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 mantiene el CHA₂DS₂-VASc: recomienda anticoagular con un riesgo anual ≥2% (CHA₂DS₂-VASc ≥2 en varones o ≥3 en mujeres; clase 1, nivel A) y lo considera razonable con un riesgo del 1% al 2% (clase 2a, nivel A). La ESC 2024 lo decide con el CHA₂DS₂-VA: clase I, nivel C (R-020) con 2 o más y clase IIa, nivel C (R-023) con 1.
• Ablación de primera línea: la americana la recomienda en pacientes seleccionados, en general jóvenes y con pocas comorbilidades, con FA paroxística sintomática (clase 1, nivel A) y la considera útil en los demás con FA paroxística o persistente (2a, B-R). La ESC 2024 la recomienda en la FA paroxística, clase I, nivel A (R-079), y en la persistente la deja en clase IIb, nivel C (R-080).
• Episodios detectados por un dispositivo: la americana considera razonable anticoagular a partir de 24 horas con CHA₂DS₂-VASc ≥2 (2a, B-NR) y que puede serlo de 5 minutos a 24 horas con CHA₂DS₂-VASc ≥3 (2b, B-NR). La ESC 2024 dice que puede considerarse un anticoagulante directo en la FA subclínica con riesgo elevado, clase IIb, nivel B (R-024).
• La declaración científica del ACC de 2026 sobre los anticoagulantes directos considera razonable suspender la anticoagulación con CHA₂DS₂-VASc ≤3 si el paciente sigue en ritmo sinusal un año después de la ablación, sin otros marcadores de riesgo. La ESC 2024 recomienda mantenerla según el CHA₂DS₂-VA y no según el éxito aparente de la ablación, clase I, nivel C (R-088).

Para profundizar

• Artículo · 30/08/2024Guía ESC 2024 Fibrilación Auricular: Novedades y recomendaciones
• ArtículoGuía clínica interactiva de Fibrilación Auricular ESC 2024
• ArtículoGuías de fibrilación auricular, anticoagulación oral y antiarrítmicos: ESC 2024, ACC/AHA/ACCP/HRS 2023 y consensos

Muerte súbita en la comunidad

• IBDesfibriladores de acceso público en los lugares donde la parada cardiaca es relativamente probable.
• IBReanimación cardiopulmonar inmediata por los testigos de una parada extrahospitalaria.
• IBPromover la formación de la población en soporte vital básico, para que más testigos reanimen y usen el desfibrilador.
• IIaBAvisar por el teléfono móvil a testigos formados en soporte vital básico para que acudan a una parada extrahospitalaria.

El DAI: aspectos generales y prevención secundaria

• ICImplantar un DAI solo con una expectativa de supervivencia de buena calidad de más de un año.
• IIICNo implantar un DAI con arritmias ventriculares incesantes hasta controlarlas.
• IADAI tras una FV o una TV mal tolerada documentadas, sin causa reversible.
• IIbCAmiodarona cuando el DAI no está disponible, está contraindicado o el paciente lo rechaza.
• IIaBDAI subcutáneo como alternativa al transvenoso cuando no hace falta estimular por bradicardia, resincronizar ni la estimulación antitaquicardia.
• ICCuando está indicado un DAI, valorar si el paciente se beneficiaría de un desfibrilador con resincronización.
• IIaCDesfibrilador portátil en el adulto con indicación de DAI en prevención secundaria que temporalmente no puede recibirlo.
• IIbBDesfibrilador portátil en la fase precoz tras un infarto, en pacientes seleccionados.

Cardiopatía isquémica crónica

• IADAI con insuficiencia cardiaca sintomática (NYHA II-III) y FEVI ≤35% pese a ≥3 meses de tratamiento médico óptimo.
• IIaBDAI en NYHA I con FEVI ≤30% pese a ≥3 meses de tratamiento médico óptimo.
• IIaBDAI con FEVI ≤40% pese a ≥3 meses de tratamiento médico óptimo y TV no sostenida (TVNS), si el estudio electrofisiológico induce una TV monomorfa sostenida.
• IADAI tras una FV o una TV mal tolerada que aparece más de 48 horas después de un infarto, sin isquemia en curso.
• ICEstudio electrofisiológico ante un síncope sin explicar con un infarto con elevación del ST previo.
• IBTV monomorfa sostenida sintomática recurrente, o descargas del DAI por ella, pese a la amiodarona: ablación antes que escalar los antiarrítmicos.
• IIaCTV monomorfa sostenida bien tolerada con FEVI ≥40%: ablación en centros con experiencia como alternativa al DAI, si se alcanzan los objetivos del procedimiento.
• IIbBAblación justo antes o justo después del implante del DAI, para reducir la carga de TV y las descargas.
• IIIAAntiarrítmicos profilácticos distintos de los betabloqueantes, no.

Extrasístoles y TV idiopática

• IBAblación de primera línea en la TV o las extrasístoles idiopáticas sintomáticas del tracto de salida del ventrículo derecho o de los fascículos izquierdos (nivel C en las de los fascículos).
• IIICAmiodarona como primera línea en la TV o las extrasístoles idiopáticas, no.
• IIaCConsiderar una miocardiopatía por extrasístoles con FEVI reducida sin otra causa y una carga de extrasístoles ≥10%.
• ICAblación en la miocardiopatía que se sospecha causada por extrasístoles frecuentes y sobre todo monomorfas.

TV sostenida en la fase aguda y tormenta eléctrica

• IBCardioversión eléctrica de primera línea en la TV monomorfa sostenida mal tolerada.
• IIaBProcainamida intravenosa en la TV monomorfa sostenida bien tolerada con cardiopatía estructural conocida o sospechada.
• IIbBAmiodarona intravenosa en la TV monomorfa sostenida bien tolerada sin diagnóstico establecido.
• IIIBVerapamilo intravenoso en la taquicardia de QRS ancho de mecanismo desconocido, no.
• ICSedación ligera o moderada en la tormenta eléctrica.
• IBTormenta eléctrica con cardiopatía estructural: betabloqueante (preferiblemente no selectivo) con amiodarona intravenosa, salvo contraindicación.
• IBAblación en la TV incesante o la tormenta eléctrica por TV monomorfa sostenida refractarias a los antiarrítmicos.

Canalopatías

• ICQT largo: diagnóstico con QTc ≥480 ms en ECG de 12 derivaciones repetidos, con síntomas o sin ellos, o con una puntuación diagnóstica >3.
• IBQT largo: betabloqueantes, idealmente no selectivos (nadolol o propranolol), con prolongación documentada del QT.
• IBQT largo: DAI, además de los betabloqueantes, tras una parada cardiaca.
• ICBrugada: diagnóstico con un patrón tipo 1 espontáneo sin otra cardiopatía.
• ICBrugada, en todos: evitar los fármacos que pueden elevar el ST en las precordiales derechas, la cocaína, el cannabis y el exceso de alcohol, y tratar la fiebre con antipiréticos.
• IIaCBrugada: DAI con patrón tipo 1 y síncope arrítmico.
• IIICBrugada: ablación en el paciente asintomático, no.
• ICTV polimórfica catecolaminérgica: betabloqueantes, idealmente no selectivos, en todo paciente con diagnóstico clínico.
• ICTV polimórfica catecolaminérgica: DAI con betabloqueantes y flecainida tras una parada.
• ICQT corto: diagnóstico con QTc ≤360 ms y una mutación patogénica, antecedentes familiares de QT corto o supervivencia de una TV o FV sin cardiopatía.

Muerte súbita sin causa y estudio de la familia

• IBAutopsia completa, idealmente en toda muerte súbita inesperada y siempre por debajo de los 50 años.
• IBEstudiar a los familiares de una muerte súbita arrítmica sin causa: los de primer grado, los que deben portar la mutación, los que tienen síntomas sospechosos y siempre que el fallecido tuviera menos de 50 años u otros datos apunten a una enfermedad hereditaria.

En qué difiere de otras guías

• La guía AHA/ACC/HRS 2017 recomienda el DAI en la cardiopatía isquémica con FEVI ≤30% en NYHA I (clase I, nivel A), que la ESC 2022 deja en IIa B, y tras un infarto con TVNS, FEVI ≤40% y TV o FV sostenida inducible (I, B-R), que la ESC 2022 deja en IIa B si se induce una TV monomorfa sostenida.
• En la miocardiopatía no isquémica con NYHA II-III y FEVI ≤35%, la americana da al DAI clase I, nivel A; la guía ESC 2023 de miocardiopatías, IIa A (fila de miocardiopatías).
• La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, posterior y con su definición nueva de FEVI reducida (<50%), recomienda el DAI en prevención secundaria, clase I, nivel A (R-045), y en la ICFEr isquémica sintomática con FEVI ≤35% pese a ≥3 meses de tratamiento, clase I, nivel B1 (R-046); en la no isquémica dice que debe considerarse, clase IIa, nivel B1 (R-047), y no lo recomienda en los 40 días siguientes a un infarto, clase III, nivel B1 (R-050).

Para profundizar

• Artículo · 12/07/2023Cómo debes manejar las arritmias ventriculares según las diferentes Guías
• ArtículoGuías de arritmias, muerte súbita, reanimación y ECG: ESC 2022, ESC 2019, AHA/ACC/HRS 2017, ERC 2025 y AHA 2025

Taquicardia regular de QRS estrecho, en la fase aguda

• IBCardioversión eléctrica sincronizada si hay inestabilidad hemodinámica.
• IBManiobras vagales, preferiblemente en decúbito con las piernas elevadas.
• IBAdenosina intravenosa (6-18 mg en bolo) si fallan las maniobras vagales.
• IIaBVerapamilo o diltiazem intravenosos si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
• IIaCBetabloqueantes intravenosos (esmolol o metoprolol) si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
• IBCardioversión eléctrica sincronizada si los fármacos no revierten o no controlan la taquicardia.

Al pie de esa tabla, la guía añade dos contraindicaciones: los betabloqueantes intravenosos, con insuficiencia cardiaca descompensada; el verapamilo y el diltiazem intravenosos, con hipotensión o ICFEr.

Taquicardia de QRS ancho, en la fase aguda

• IBCardioversión eléctrica sincronizada si hay inestabilidad hemodinámica.
• IIaCAdenosina si fallan las maniobras vagales y no hay preexcitación en el ECG basal.
• IIaBProcainamida intravenosa si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
• IIbBAmiodarona intravenosa si fallan las maniobras vagales y la adenosina.
• IIIBVerapamilo intravenoso en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida, no.

Flúter auricular

• IBAnticoagulación, como en la FA, con flúter y FA concomitante.
• IIaCConsiderar la anticoagulación en el flúter sin FA; el umbral para empezarla no está establecido.
• IIaBAblación tras el primer episodio de flúter típico sintomático.
• IAAblación del flúter dependiente del istmo cavotricuspídeo sintomático y recurrente.
• IBAblación, en centros con experiencia, del flúter no dependiente del istmo sintomático y recurrente.
• IBAblación en el flúter persistente o con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo por taquimiocardiopatía.

Taquicardia por reentrada intranodal (TRNAV), por reentrada auriculoventricular (TRAV) y FA preexcitada

• IBAblación en la TRNAV sintomática y recurrente.
• IIaBDiltiazem o verapamilo (sin ICFEr) o betabloqueantes en la TRNAV si la ablación no es deseable o factible.
• IBAblación de la vía accesoria en la TRAV sintomática y recurrente.
• IIIBDigoxina, betabloqueantes, diltiazem, verapamilo y amiodarona en la FA preexcitada, no: pueden ser perjudiciales.

Preexcitación asintomática

• IBEstudio electrofisiológico con isoprenalina para estratificar el riesgo en profesiones o aficiones de riesgo (pilotos, conductores profesionales) y en deportistas de competición.
• IBAblación si ese estudio identifica rasgos de alto riesgo: RR preexcitado más corto en FA ≤250 ms, periodo refractario de la vía ≤250 ms, varias vías o taquicardia inducible por la vía.
• IIaBEstudio electrofisiológico para estratificar el riesgo en el resto de la preexcitación asintomática.
• IIaCSeguimiento clínico con una vía de bajo riesgo en la estratificación invasiva.

Taquicardia auricular focal y taquimiocardiopatía

• IBAblación en la taquicardia auricular focal recurrente, sobre todo si es incesante o causa taquimiocardiopatía.
• IBAblación en la taquimiocardiopatía por una TSV.
• IABetabloqueantes con beneficio demostrado en la ICFEr si la ablación falla o no es aplicable.
• IBConsiderar la taquimiocardiopatía con FEVI reducida y frecuencia cardiaca >100 lpm.

Embarazo

• ICAblación en la mujer con TSV sintomática recurrente que planea un embarazo.

En qué difiere de otras guías

• En la preexcitación asintomática, la guía ACC/AHA/HRS 2015 considera razonables el estudio electrofisiológico para estratificar el riesgo, la ablación si ese estudio identifica alto riesgo y la observación sin más estudio (clase IIa, nivel B-NR, las tres). La ESC 2019 recomienda el estudio con isoprenalina en profesiones o aficiones de riesgo y en deportistas de competición, y la ablación con rasgos de alto riesgo (clase I, nivel B, las dos).
• En la TRNAV que no va a ablación, la americana recomienda verapamilo o diltiazem orales y betabloqueantes orales (I, B-R); la ESC 2019 dice que deben considerarse (IIa B).

Para profundizar

• ArtículoGuías de arritmias, muerte súbita, reanimación y ECG: ESC 2022, ESC 2019, AHA/ACC/HRS 2017, ERC 2025 y AHA 2025

Las recomendaciones de resincronización usan la clasificación de la FEVI vigente en 2021. Las de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, posteriores, están en «En qué difiere».

Disfunción sinusal

• IBMarcapasos cuando los síntomas se atribuyen claramente a la bradiarritmia.
• IBMarcapasos en la forma bradicardia-taquicardia sintomática, para corregir la bradiarritmia y permitir el tratamiento farmacológico, salvo que se prefiera ablacionar la taquiarritmia.
• IACon un marcapasos DDD, programarlo para reducir al mínimo la estimulación ventricular innecesaria.
• IIICMarcapasos en la bradiarritmia asintomática o por causas transitorias que pueden corregirse y prevenirse, no.

Bloqueo auriculoventricular

• ICMarcapasos en ritmo sinusal con bloqueo AV de tercer grado, de segundo grado tipo 2, infranodal 2:1 o de alto grado, permanente o paroxístico, sean cuales sean los síntomas.
• ICMarcapasos con arritmia auricular (sobre todo FA) y bloqueo AV de tercer grado o de alto grado, sean cuales sean los síntomas.
• IIaAEstimulación bicameral (DDD) antes que unicameral ventricular, para evitar el síndrome de marcapasos y mejorar la calidad de vida.
• IIICMarcapasos en el bloqueo AV por causas transitorias que pueden corregirse y prevenirse, no.

Bloqueo de rama

• IBSíncope sin explicar y bloqueo bifascicular: marcapasos con un HV basal ≥70 ms, un bloqueo intrahisiano o infrahisiano de segundo o tercer grado con la estimulación auricular o una respuesta anormal a la provocación farmacológica.
• ICMarcapasos en el bloqueo de rama alternante, con síntomas o sin ellos.
• IIIBMarcapasos en el bloqueo de rama o bifascicular asintomático, no.

Síncope reflejo

• IAMarcapasos bicameral en mayores de 40 años con síncope grave, impredecible y recurrente y pausas asistólicas documentadas (sintomáticas >3 s o asintomáticas >6 s), síndrome del seno carotídeo cardioinhibitorio o síncope asistólico en la mesa basculante.
• IIIBMarcapasos sin un reflejo cardioinhibitorio documentado, no.

Resincronización

• IARitmo sinusal, FEVI ≤35% y QRS ≥150 ms con morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI), con síntomas pese al tratamiento médico óptimo.
• IIaBLo mismo con QRS de 130-149 ms y BRI.
• IIaBQRS ≥150 ms sin BRI.
• IIbBQRS de 130-149 ms sin BRI.
• IIIAQRS <130 ms sin indicación de estimular el ventrículo derecho: no.
• IIaCFA permanente con FEVI ≤35%, NYHA III-IV y QRS intrínseco ≥130 ms, con una estrategia que asegure la captura biventricular.
• IBFA sintomática con frecuencia no controlada, candidata a ablación del nodo AV, con ICFEr: terapia de resincronización cardiaca (TRC), sea cual sea la anchura del QRS.
• IATRC antes que estimulación del ventrículo derecho en la ICFEr (<40%) con indicación de estimular por un bloqueo AV de alto grado, sea cual sea la clase de la NYHA; incluye la FA.
• IIaBPasar a TRC al portador de marcapasos o DAI que desarrolla insuficiencia cardiaca sintomática con FEVI ≤35% y una proporción significativa de estimulación del ventrículo derecho.
• IATRC-D en el candidato a DAI con indicación de TRC.
• IIaBTRC-D en el candidato a TRC tras valorar el riesgo individual, con decisión compartida.

Estimulación del haz de His y marcapasos sin cables

• IIaBEstimulación del haz de His en el candidato a TRC cuando falla el implante del electrodo en el seno coronario, junto a otras opciones como el electrodo epicárdico quirúrgico.
• IIbCEstimulación del haz de His como alternativa a la del ventrículo derecho con bloqueo AV, FEVI >40% y más del 20% de estimulación ventricular prevista.
• IIaBMarcapasos sin cables sin acceso venoso por las extremidades superiores o con riesgo alto de infección de la bolsa (infección previa, hemodiálisis).

Tras el TAVI y en el seguimiento

• IBMarcapasos con bloqueo AV completo o de alto grado que persiste 24-48 horas después del TAVI.
• ICMarcapasos con un bloqueo de rama alternante nuevo tras el TAVI.
• IASeguimiento remoto para reducir las visitas presenciales cuando al paciente le cuesta acudir.
• IIaACon seguimiento remoto, la revisión presencial de los marcapasos unicamerales y bicamerales puede espaciarse hasta 24 meses.

En qué difiere de otras guías

• La guía ACC/AHA/HRS 2018 recomienda el marcapasos en el bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, de alto grado o de tercer grado adquirido y no reversible, sean cuales sean los síntomas (clase I, nivel B-NR), y la estimulación bicameral antes que la unicameral ventricular en la disfunción sinusal y el bloqueo AV (I, A); la ESC 2021 da a lo primero I C y a lo segundo IIa A.
• Con FEVI del 36% al 50%, la guía americana de 2018 considera razonable una estimulación que mantenga la activación ventricular fisiológica si se prevé más del 40% de estimulación (IIa, B-R), y la guía HRS/APHRS/LAHRS 2023, la estimulación fisiológica si se prevé una estimulación sustancial (2a). La ESC 2021 deja el haz de His como alternativa con FEVI >40% y más del 20% de estimulación prevista (IIb C).
• La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, posterior y con su definición nueva de FEVI reducida (<50%), recomienda la TRC con FEVI ≤35%, ritmo sinusal, BRI y QRS ≥150 ms, clase I, nivel A (R-052); considera la TRC con QRS ≥150 ms sin BRI, clase IIa, nivel C (R-055), que la ESC 2021 dejaba en IIa B, y la TRC en lugar de la estimulación del ventrículo derecho en la ICFEr con bloqueo AV de alto grado, clase IIa, nivel B1 (R-054), que la ESC 2021 recomendaba en la ICFEr (<40%) con clase I, nivel A.

Para profundizar

• Artículo · 06/09/2021Las nuevas Guías de Estimulación Cardiaca del Congreso ESC 2021
• ArtículoGuías de marcapasos, resincronización y desfibriladores: ESC 2021, ACC/AHA/HRS 2018, HRS 2023 y consensos
• Artículo · 11/10/2026Bradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)

Diagnóstico en la evaluación inicial

• ICEl síncope vasovagal es muy probable si lo desencadenan el dolor, el miedo o la bipedestación y se acompaña de un pródromo típico y progresivo (palidez, sudoración, náuseas).
• ICEl síncope arrítmico es muy probable si el ECG muestra bradicardia sinusal persistente <40 lpm o pausas sinusales >3 s en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama alternante, TV o TSV paroxística rápida, TV polimórfica no sostenida con QT largo o corto, o disfunción de un marcapasos o un DAI con pausas.
• IIaCSin esos criterios, el síncope reflejo o por hipotensión ortostática es probable si hay rasgos que los sugieren y faltan los del síncope cardiaco.

En urgencias

• IBAlta desde urgencias con rasgos de bajo riesgo y probable síncope reflejo, situacional o por hipotensión ortostática.
• IBCon rasgos de alto riesgo, evaluación precoz e intensiva en una unidad de síncope o de observación de urgencias, o ingreso.
• IBSin rasgos de alto ni de bajo riesgo, observación en urgencias o en una unidad de síncope en lugar de ingreso.
• IIbBLas escalas de estratificación del riesgo pueden considerarse en urgencias.

Pruebas

• IBMasaje del seno carotídeo en mayores de 40 años con síncope de origen desconocido compatible con un mecanismo reflejo.
• IIaBMesa basculante con sospecha de síncope reflejo, hipotensión ortostática, taquicardia postural ortostática o pseudosíncope psicógeno.
• IIaBHolter con síncope o presíncope frecuentes (al menos un episodio a la semana).
• IAHolter implantable en una fase precoz del síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con alta probabilidad de recurrencia durante la vida de la batería.
• IAHolter implantable con criterios de alto riesgo cuando un estudio completo no ha encontrado la causa ni llevado a un tratamiento, sin indicación convencional de DAI o de marcapasos.
• IBEcocardiograma con sospecha de cardiopatía estructural.
• ICErgometría si el síncope aparece durante el esfuerzo o poco después.

Tratamiento del síncope reflejo

• IBA todos: explicar el diagnóstico, tranquilizar, explicar el riesgo de recurrencia y evitar los desencadenantes.
• IIaBModificar o retirar los hipotensores en el síncope vasodepresor, si es posible.
• IIaBManiobras de contrapresión isométrica con pródromos, por debajo de los 60 años.
• IIbBFludrocortisona en jóvenes con la forma ortostática del síncope vasovagal y presión arterial normal-baja, sin contraindicación.
• IIbBMidodrina en la forma ortostática del síncope vasovagal.
• IIIABetabloqueantes, no.

Hipotensión ortostática

• ICA todos: explicar el diagnóstico, tranquilizar, informar del riesgo de recurrencia y de cómo evitar los desencadenantes.
• ICHidratación e ingesta de sal adecuadas.
• IIaBModificar o retirar el tratamiento hipotensor.
• IIaBMidodrina si persisten los síntomas.
• IIaCFludrocortisona si persisten los síntomas.

Síncope arrítmico

• IBAblación en el síncope por TSV o TV, para evitar las recurrencias.
• IADAI en el síncope por TV con FEVI ≤35%.
• ICDAI en el síncope con infarto previo y TV inducida en el estudio electrofisiológico.

Qué cambia respecto a la guía anterior

• Sustituye a la guía ESC 2009.
• Sus indicaciones de marcapasos en el síncope reflejo las actualizó la guía ESC 2021 de estimulación: el marcapasos bicameral en mayores de 40 años con síncope grave, impredecible y recurrente y síncope asistólico en la mesa basculante, que la guía de 2018 dejaba en clase IIb, pasa a clase I, nivel A (fila de estimulación).

En qué difiere de otras guías

• La guía ACC/AHA/HRS 2017 considera útil el monitor implantable en pacientes ambulatorios seleccionados con síncope de sospecha arrítmica (clase IIa, nivel B-R); la ESC 2018 lo indica en una fase precoz del síncope recurrente de origen incierto (I A).
• Betabloqueantes en el síncope vasovagal: la americana les da clase IIb, nivel B-NR, a partir de los 42 años; la ESC 2018, clase III, nivel A.
• Midodrina: razonable en el síncope vasovagal recurrente según la americana (IIa, B-R); puede considerarse en la forma ortostática según la ESC 2018 (IIb B).
• Marcapasos bicameral a partir de los 40 años con síncope vasovagal recurrente y pausas espontáneas prolongadas: IIb, B-R en la americana; clase I, nivel A en la guía ESC 2021 de estimulación.

Para profundizar

• Artículo · 19/03/2018Nuevas guías ESC del manejo del síncope
• ArtículoGuía clínica interactiva de Síncope | CardioApp
• Artículo · 04/10/2026Síncope en atención primaria: vasovagal o cardiaco, qué descarta el ECG y cuándo derivar
• Artículo · 08/10/2026Síncope reflejo o cardiogénico: qué estudio pedir, cuándo indicar marcapasos y qué tratar (guía ESC 2018)
• ArtículoGuías de síncope: ESC 2018, ACC/AHA/HRS 2017 y documentos de consenso

Miocardiopatía hipertrófica: prevención de la muerte súbita

• IBDAI tras una parada por TV o FV, o con TV sostenida espontánea con compromiso hemodinámico.
• IBCalcular el riesgo de muerte súbita a 5 años con HCM Risk-SCD a partir de los 16 años.
• IBPor debajo de los 16 años, con modelos pediátricos validados como HCM Risk-Kids.
• IBCalcularlo en la primera evaluación y repetirlo cada 1-2 años o cuando cambie la situación clínica.
• IIaBDAI con un riesgo a 5 años ≥6%, tras valorar las complicaciones a lo largo de la vida, la mortalidad competitiva y el efecto del DAI en la vida del paciente.
• IIbBDAI con un riesgo de entre el 4% y el 6%, con la misma valoración.
• IIbBCon riesgo bajo (<4%), un realce tardío extenso (≥15%) en la resonancia puede tenerse en cuenta en la decisión compartida sobre el DAI.
• IIbBCon riesgo bajo, una FEVI <50% puede tenerse en cuenta en esa misma decisión.
• IIaBCon aneurisma apical, decidir el DAI con HCM Risk-SCD o un modelo pediátrico validado, no solo por el aneurisma.

Miocardiopatía dilatada

• IBDAI tras una parada o una arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica.
• IIaADAI con insuficiencia cardiaca sintomática y FEVI ≤35% tras ≥3 meses de tratamiento médico óptimo.
• IIaCDAI con un genotipo de alto riesgo de muerte súbita y FEVI >35% si hay otros factores de riesgo.
• IIbCDAI con un genotipo de alto riesgo y FEVI >35% sin otros factores de riesgo.
• IIbCDAI sin genotipo de alto riesgo, con FEVI >35% y otros factores de riesgo.

Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho

• IADAI tras una parada o una arritmia ventricular con inestabilidad hemodinámica.
• IIaBDAI tras una TV bien tolerada.
• IIaBTener en cuenta los rasgos de alto riesgo (síncope arrítmico, TVNS, fracción de eyección del ventrículo derecho <40%, FEVI <45%, TV monomorfa sostenida inducible) para decidir el DAI en prevención primaria.
• IIaBUsar la calculadora de riesgo actualizada de 2019 para decidir el DAI.

FA en las miocardiopatías

• IBAnticoagulación oral en la FA o el flúter con miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca.
• IBAnticoagulación oral en la FA o el flúter con miocardiopatía dilatada, no dilatada del ventrículo izquierdo o arritmogénica del ventrículo derecho con CHA₂DS₂-VASc ≥2 en varones o ≥3 en mujeres.
• IIaBCon esas miocardiopatías y CHA₂DS₂-VASc de 1 en varones o de 2 en mujeres, debe considerarse.

Estudio de la familia

• IBTras el estudio genético en cascada, evaluación clínica con ECG e imagen y seguimiento a largo plazo de los familiares de primer grado con la misma variante causal.
• ICSin variante identificada en el caso índice o sin estudio genético, evaluación clínica inicial con ECG e imagen de los familiares de primer grado.

Qué cambia respecto a la guía anterior

• Es la primera guía europea que reúne todas las miocardiopatías: sustituye a la guía ESC 2014 de miocardiopatía hipertrófica e incorpora la miocardiopatía no dilatada del ventrículo izquierdo.

En qué difiere de otras guías

• Frente a la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares, en la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho: el DAI tras una parada o una arritmia ventricular con inestabilidad pasa de clase I, nivel C, a clase I, nivel A; tras una TV bien tolerada, de IIa C a IIa B; los supuestos de prevención primaria de 2022 (síncope arrítmico, disfunción grave, disfunción moderada con TVNS o TV inducible) se agrupan como rasgos de alto riesgo (IIa B) y se añade la calculadora de 2019 (IIa B).
• La guía ESC 2024 de FA, posterior, recomienda anticoagular a todo paciente con FA y miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca sea cual sea su CHA₂DS₂-VA, clase I, nivel B (R-021), y estima el riesgo con el CHA₂DS₂-VA, sin el sexo; la de miocardiopatías usa el CHA₂DS₂-VASc.
• En la miocardiopatía dilatada con insuficiencia cardiaca sintomática y FEVI ≤35%, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca dice que debe considerarse el DAI en la ICFEr no isquémica, clase IIa, nivel B1 (R-047); la de miocardiopatías da IIa A.

Para profundizar

• ArtículoGuías 2023 ESC para el manejo de las miocardiopatías: Guía para las decisiones del cardiólogo
• ArtículoGuía clínica interactiva de Miocardiopatía Hipertrófica ESC 2023
• ArtículoGuías de miocardiopatías: ESC 2023, AHA/ACC 2024 de miocardiopatía hipertrófica, amiloidosis y biopsia endomiocárdica