El artículo revisa el papel de la ablación del nodo auriculoventricular (AV) para el tratamiento de la fibrilación auricular en un contexto donde la estimulación del sistema de conducción cardíaco está en auge. A lo largo del tiempo, el manejo de la fibrilación auricular persistente ha sido un desafío clínico. A pesar de los avances en la ablación con catéter y el uso de fármacos antiarrítmicos, mantener el ritmo sinusal a largo plazo sigue siendo complicado. Este artículo propone que la ablación del nodo AV, junto con la estimulación del sistema de conducción, es una opción prometedora para mejorar los resultados en pacientes con fibrilación auricular, aliviando algunas de las limitaciones asociadas con la estimulación ventricular apical derecha, como la miocardiopatía inducida por el marcapasos.
Introducción
La fibrilación auricular es una arritmia común, especialmente en pacientes mayores, y está asociada con una morbilidad significativa. Mientras que el manejo de la fibrilación auricular paroxística ha sido relativamente directo, la fibrilación auricular persistente sigue representando un dilema terapéutico. Tradicionalmente, la ablación del nodo AV junto con la implantación de un marcapasos permanente se consideraba una segunda opción cuando el control farmacológico de la frecuencia no era efectivo. Sin embargo, preocupaciones sobre el riesgo de disincronía ventricular con la estimulación apical derecha limitaron su uso. Con la aparición de la estimulación del sistema de conducción, se ha revivido el interés en la ablación del nodo AV, ya que esta nueva estrategia parece superar los problemas hemodinámicos que antes limitaban su adopción generalizada.
Fibrilación auricular persistente como problema clínico
La ablación de la fibrilación auricular es una estrategia reconocida para el control del ritmo, especialmente para prevenir recurrencias. Es superior al uso de fármacos antiarrítmicos tanto en la mejora de los síntomas como en el mantenimiento del ritmo sinusal. No obstante, la ablación del fibrilación auricular no siempre es efectiva, y la probabilidad de éxito disminuye con la edad, la presencia de comorbilidades como la disfunción renal y la duración prolongada de la arritmia. Estudios como CABANA han demostrado que la efectividad de la ablación en pacientes mayores es limitada, y la tasa de éxito a largo plazo en fibrilación auricular persistente es de alrededor del 40% al 45% tras un solo procedimiento.
Consecuencias hemodinámicas de la fibrilación auricular
La fibrilación auricular afecta negativamente la hemodinámica a través de varios mecanismos: pérdida de la contracción auricular, irregularidad del ritmo y aumento de la actividad simpática. Estos factores reducen el tiempo de llenado diastólico, disminuyen el gasto cardíaco y promueven el remodelado cardíaco adverso. Uno de los conceptos clave discutidos en el artículo es la "irregulopatía", que describe cómo la irregularidad del ritmo en la fibrilación auricular causa una caída significativa del gasto cardíaco. Estudios previos han mostrado que la estimulación ventricular irregular, incluso a frecuencias similares, reduce el gasto cardíaco en comparación con la estimulación rítmica regular. Esta irregularidad también está asociada con una mayor presión en la cuña capilar pulmonar y la presión auricular derecha.
El artículo menciona estudios iniciales de Naito et al., que demostraron que la secuencia auriculoventricular es crítica para el rendimiento hemodinámico. La pérdida de la sincronización AV se asocia con una caída del gasto cardíaco del 22%. Además, la irregularidad del ritmo puede reducir aún más el gasto cardíaco en un 9%. A nivel molecular, la fibrilación auricular afecta el manejo del calcio en los cardiomiocitos ventriculares, lo que contribuye a la disfunción contráctil y el desarrollo de miocardiopatía inducida por la arritmia.
Estrategia de ablación y estimulación del nodo AV
La estrategia "pace-and-ablate" (estimular y ablacionar) busca mejorar los resultados al regular el ritmo cardíaco mediante la ablación del nodo AV y la posterior implantación de un marcapasos, que tradicionalmente se colocaba en el ventrículo derecho. Aunque la estimulación del ventrículo derecho es efectiva para regular la frecuencia cardíaca, se ha asociado con miocardiopatía inducida por marcapasos, especialmente en pacientes que requieren una alta frecuencia de estimulación. Este fenómeno ocurre debido a la disincronía ventricular inducida por la estimulación apical derecha.
Estudios recientes han explorado la ablación del nodo AV combinada con la estimulación biventricular (BiV) o la estimulación del haz de His, buscando evitar la disincronía inducida por la estimulación apical derecha. La estimulación biventricular corrige la disincronía mecánica entre los ventrículos, reduce la insuficiencia mitral y mejora el remodelado cardíaco a largo plazo. Sin embargo, en pacientes con un QRS basal estrecho, la estimulación biventricular puede prolongar el QRS, introduciendo disincronía eléctrica y mecánica. En este contexto, la estimulación del sistema de conducción, que incluye la estimulación del haz de His y la estimulación de la rama izquierda, ofrece una solución más fisiológica, manteniendo una activación ventricular casi normal.
Estimulación del sistema de conducción: Haz de His y rama izquierda
La estimulación del haz de His (HBP) es una estrategia que preserva la activación ventricular fisiológica mediante la captura directa del haz de His, lo que mantiene un QRS estrecho. Aunque presenta varios beneficios hemodinámicos, la implantación del HBP es técnicamente desafiante y puede requerir herramientas avanzadas y operadores especializados. Además, la proximidad del electrodo de estimulación al sitio de ablación del nodo AV plantea riesgos de sobresensibilización auricular y aumento de los umbrales de captura a largo plazo.
La estimulación de la rama izquierda (LBBAP), por otro lado, ha surgido como una alternativa efectiva, especialmente en pacientes donde la estimulación del haz de His no es viable o efectiva. LBBAP mantiene una activación eléctrica del ventrículo izquierdo casi fisiológica, con una propagación rápida del impulso a través de la rama izquierda. En estudios recientes, LBBAP ha demostrado tener umbrales de captura más bajos y mayor longevidad de la batería en comparación con HBP. Aunque en algunos casos puede requerirse una sincronización adicional mediante la estimulación biventricular optimizada (HOT-CRT o LOT-CRT), LBBAP parece ser una estrategia prometedora para muchos pacientes sometidos a ablación del nodo AV.
Beneficios clínicos y estudios comparativos
Diversos estudios han comparado las diferentes modalidades de estimulación en combinación con la ablación del nodo AV. Por ejemplo, el ensayo APAF-CRT mostró que la ablación del nodo AV combinada con la estimulación biventricular redujo la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca en comparación con el control de la frecuencia con fármacos. A nivel general, la estrategia "pace-and-ablate" ha demostrado ser superior en cuanto a la reducción de la mortalidad cardiovascular, hospitalizaciones y recurrencias de fibrilación auricular en comparación con otras terapias, incluida la ablación de fibrilación auricular aislada.
Riesgos y complicaciones
Aunque la ablación del nodo AV y la estimulación cardíaca son procedimientos seguros, con una tasa de complicaciones baja, existen algunos riesgos, como la miocardiopatía inducida por marcapasos, complicaciones relacionadas con el dispositivo y, en raros casos, muerte súbita cardíaca. Este último riesgo, aunque bajo, está relacionado con la prolongación del intervalo QT tras la ablación del nodo AV y la estimulación con un marcapasos.
Conclusiones
En resumen, la ablación del nodo AV junto con la estimulación del sistema de conducción emerge como una opción terapéutica prometedora para los pacientes con fibrilación auricular persistente, especialmente en aquellos donde los tratamientos convencionales han fallado. La estimulación del haz de His y la rama izquierda ofrecen una activación más fisiológica del ventrículo, evitando la disincronía inducida por la estimulación apical derecha y mejorando los resultados clínicos a largo plazo. Sin embargo, es esencial continuar investigando para identificar mejor los pacientes que se beneficien más de esta estrategia y optimizar los resultados a largo plazo.
Referencias:
- Eur Heart J. - Atrioventricular node ablation for atrial fibrillation in the era of conduction system pacing
