El estudio PRAGUE-25 representa una contribución significativa al abordaje contemporáneo de la fibrilación auricular (FA) en el contexto de obesidad, un fenotipo clínico cada vez más prevalente y con implicaciones pronósticas claras. Los estudios LEGACY y ARREST-AF mostraron que en pacientes que lograron una pérdida de peso significativa, los resultados en cuanto a mantenimiento del ritmo sinusal y reducción de la carga arrítmica mejoraron notablemente.

En este marco, el ensayo PRAGUE-25 trata de responder a una pregunta clínica altamente relevante: ¿puede una intervención médica intensiva igualar en resultados arrítmicos a una estrategia invasiva en pacientes con FA y obesidad?

Mediante un diseño prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, esta investigación confronta dos estrategias terapéuticas con racionalidades distintas: ablación con catéter (ABL) versus modificación intensiva del estilo de vida (MIEV) combinada con fármacos antiarrítmicos (FAAs). 

1. Racionalidad del estudio: una comparación necesaria

Diversas investigaciones no aleatorizadas, como LEGACY y ARREST-AF, habían mostrado que la pérdida de peso y el control de factores de riesgo mejoran significativamente el mantenimiento del ritmo sinusal, tanto de forma independiente como en combinación con ablación. Sin embargo, hasta PRAGUE-25 no existía un ensayo que comparase directamente esta estrategia con la ablación como primera línea en pacientes obesos. Esta brecha se vuelve más relevante considerando la alta prevalencia de obesidad en pacientes con FA siendo la obesidad un factor de riesgo modificable.

2. Diseño metodológico

PRAGUE-25 es un ensayo aleatorizado de no inferioridad, con 203 pacientes incluidos, todos con FA sintomática (paroxística o persistente) y un IMC entre 30 y 40 kg/m². La comparación se estableció entre:

• ABL: con radiofrecuencia o PFA, aplicando ablación sistemática de venas pulmonares y, en algunos casos, lesiones adicionales.
• MIEV+FAAs: programa estructurado con intervención multidisciplinar (nutrición, fisioterapia, autocontrol mediante app) junto con uso protocolizado de FAAs (mayoritariamente clase IC).

Se realizaron controles estrictos con Holter de 7 días cada 3 meses, además de visitas clínicas regulares (3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses) lo cual proporciona una sólida base de evaluación. Sin embargo, no se utilizaron registros implantables, lo que limita la precisión para medir recurrencias breves o asintomáticas.

Aunque se definió una margen de no inferioridad del 12%, la base de cálculo (AF freedom estimada del 65% para MIEV+FAAs) resultó optimista, dado que los resultados reales fueron sensiblemente inferiores.

3. Resultados principales: ablación claramente superior

El endpoint primario (libertad de FA, FLA o TA >30 s a 12 meses tras periodo de blanking de 3 meses) fue alcanzado por:

• 73.0% de los pacientes del grupo ABL
• 34.6% del grupo MIEV+FAAs

La no inferioridad no fue demostrada (p = 0.999), y el análisis subsiguiente confirmó la superioridad de la ablación (p < 0.001). Estos datos se mantuvieron estables tanto en el análisis por intención de tratar como por protocolo, y fueron consistentes en los subgrupos (sexo, tipo de FA, IMC, diabetes).

Este resultado es coherente con lo observado en otros ensayos como CABANA, EARLY-AF o STOP-AF, donde la ablación ha mostrado sistemáticamente mayor eficacia que los FAAs solos. Lo novedoso de PRAGUE-25 es que incluso al potenciar la estrategia médica con intervención en el estilo de vida, la ablación sigue mostrando una ventaja clara en control del ritmo.

4. Resultados secundarios: beneficios metabólicos y funcionales de la MIEV

A pesar de la menor eficacia en términos de FA freedom, el grupo MIEV+FAAs demostró beneficios clínicamente relevantes en otros dominios:

• Pérdida de peso sostenida: −6.37 ± 7.9 kg a 12 meses, mantenida a 24 meses (p < 0.001).
• Reducción de HbA1c significativa (−1.4 mmol/L vs +2.5 en grupo CA; (p < 0.001).
• Mejoría en VO₂ máx (capacidad funcional): +1.14 ml/kg/min (p = 0.028).
• Reducción de presión arterial y circunferencia abdominal.
• Calidad de vida (AFEQT): mejora significativa en ambos grupos, sin diferencias intergrupales.

Estos resultados apuntan a que, aunque la estrategia MIEV+FAAs fue inferior en control arrítmico, no debe considerarse un fracaso terapéutico. La reducción de peso, la mejoría metabólica y de la capacidad aeróbica son objetivos válidos por sí mismos, especialmente en un fenotipo como la FA con obesidad, donde los mecanismos inflamatorios, metabólicos y hemodinámicos subyacentes a la obesidad favorecen la progresión de la FA.

5. Interpretación y contexto clínico

PRAGUE-25 establece que la ablación con catéter debe seguir siendo la estrategia preferente de control del ritmo en pacientes con FA y obesidad, incluso frente a intervenciones médicas intensivas. Sin embargo, esto no desacredita la utilidad de la MIEV, sino que pone en evidencia sus limitaciones como tratamiento único o primario para prevenir la recurrencia arrítmica.

Los beneficios metabólicos y funcionales de la intervención sobre el estilo de vida deben considerarse complementarios, no excluyentes. La combinación de ablación con un programa estructurado de MIEV probablemente represente la mejor vía terapéutica para muchos pacientes.

6. Limitaciones del estudio

El estudio tiene algunas limitaciones:

• No se alcanzó el objetivo de reducción de peso del 10%, lo cual puede haber infraestimado el verdadero potencial de la MIEV.
• No se utilizó GLP-1 agonistas de forma sistemática (solo 15 pacientes), lo que podría haber potenciado la pérdida de peso.
• No se emplearon registradores implantables, lo cual reduce la sensibilidad para captar recurrencias.
• No se incorporaron otros factores modificables como apnea del sueño, tabaquismo o control estricto de PA como parte activa de la MIEV.

A pesar de ello, el seguimiento fue riguroso, la monitorización arrítmica adecuada para el diseño, y la asignación aleatoria bien estratificada.

7. Implicaciones para la práctica y la investigación futura

El mensaje principal del estudio es claro: en pacientes obesos con FA, la ablación ofrece un control arrítmico superior al tratamiento médico optimizado con intervención en estilo de vida. Sin embargo, el beneficio metabólico de la MIEV no puede ni debe ser ignorado. Este enfoque debe integrarse como pilar del tratamiento crónico, junto con la ablación, para optimizar el pronóstico cardiovascular a largo plazo.

En el futuro, será necesario explorar:

• Ensayos que combinen AC + MIEV estructurada desde el inicio.
• El impacto de estrategias de pérdida de peso farmacológica (p. ej., semaglutida o tirzepatida).
• La identificación de subgrupos de pacientes que sí podrían beneficiarse exclusivamente de la MIEV.

8. Conclusión final

El estudio PRAGUE-25 proporciona respuesta a una pregunta clínica relevante: en pacientes con FA y obesidad, la ablación con catéter es más eficaz que un enfoque conservador basado en FAAs y pérdida de peso estructurada para mantener el ritmo sinusal a 12 meses. Sin embargo, esta superioridad no invalida el papel esencial de las intervenciones sobre el estilo de vida, que ofrecen beneficios independientes y complementarios. En este sentido, la verdadera virtud del estudio no solo radica en su resultado comparativo, sino en su contribución a consolidar la necesidad de un tratamiento integrado, personalizado y de largo plazo en este grupo de pacientes.