El registro DOMINO muestra que 1 de cada 3 pacientes con MINOCA no recibe resonancia cardíaca

El infarto de miocardio con arterias coronarias no obstructivas, el MINOCA, no es un diagnóstico: es una etiqueta provisional que obliga a seguir buscando. Detrás pueden esconderse una miocarditis, un síndrome de Takotsubo, un espasmo epicárdico, una disección coronaria espontánea o una rotura de placa que la coronariografía no vio. La guía europea lo dice sin ambigüedad desde 2023, y sin embargo nadie había medido a escala internacional qué se hace de verdad en la planta.

Eso es lo que ha hecho el registro DOMINO, publicado en European Journal of Preventive Cardiology [1]: 365 pacientes con diagnóstico de trabajo de MINOCA, reclutados de forma prospectiva en 17 centros de 13 países entre 2023 y 2025. El resultado es incómodo y muy útil. Uno de cada tres pacientes se fue de alta sin resonancia magnética cardíaca, y prácticamente ninguno recibió una evaluación funcional coronaria.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos hasta ahora
2. Qué midió el registro DOMINO en el MINOCA
3. Una de cada tres sin resonancia, casi todos sin estudio funcional
4. Más pruebas, más diagnósticos, y un matiz que lo cambia todo
5. Sexo y edad, una desigualdad que en realidad era de edad
6. Del diagnóstico al tratamiento, donde se pierde el beneficio
7. Los que siguen sin diagnóstico pese a todo
8. Qué cambia en mi consulta

Lo que sabíamos hasta ahora

El MINOCA aparece en torno al 5% al 6% de las coronariografías realizadas por infarto agudo, con series que van del 3,5% al 15% según la población y los criterios aplicados. No es benigno: la mortalidad anual ronda el 2% y el riesgo de reinfarto, insuficiencia cardíaca y ictus está aumentado.

La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos fija tres recomendaciones [2]. La resonancia magnética cardíaca tras la coronariografía, cuando el diagnóstico final no está claro, es una recomendación de clase I con nivel de evidencia B. Tratar según el diagnóstico final establecido es también clase I, nivel de evidencia B. Y seguir un algoritmo diagnóstico estructurado hasta llegar a ese diagnóstico final, algoritmo que incorpora la imagen intracoronaria y la evaluación funcional cuando procede, es clase I con nivel de evidencia C.

El rendimiento de esas pruebas está bien documentado. Con un protocolo estricto de tomografía de coherencia óptica multivaso más resonancia, y con laboratorios centrales ciegos, se identifica una causa en el 79% de los pacientes: un 59% con causa isquémica y un 20% con una condición imitadora no isquémica [5]. En una serie de 888 pacientes de un centro terciario británico, la resonancia reclasificó el diagnóstico en el 78% de los casos, y sólo el 27,4% acabó siendo un infarto confirmado [6].

Hay además un dato español que importa mucho para lo que viene después. En 207 pacientes estudiados en Badalona, la resonancia dio un diagnóstico en el 91%, pero el rendimiento subió al 96% cuando se hizo en los siete primeros días frente al 86% cuando se hizo más tarde, con una diferencia estadísticamente significativa [7]. La ventana temporal no es un detalle logístico: es parte del rendimiento de la prueba.

Y el marco conceptual acaba de moverse. La quinta definición universal del infarto de miocardio, de 2026, ha cambiado el significado del acrónimo: la I de MINOCA ya no es de infarction sino de injury, daño miocárdico con arterias coronarias no obstructivas [3]. El motivo es aritmético: cuando se hace la resonancia, el infarto acaba siendo el diagnóstico final sólo en el 22% al 27% de los pacientes [4]. Llamar infarto a lo que en tres de cada cuatro casos no lo es tenía un coste clínico real. Puedes ver el detalle de ese cambio en nuestro resumen de la quinta definición universal del infarto de miocardio.

Qué midió el registro DOMINO en el MINOCA

DOMINO es un registro prospectivo, multicéntrico e internacional, sin financiación comercial, que reclutó pacientes consecutivos con diagnóstico de trabajo de MINOCA según los criterios de la ESC en Bulgaria, Canadá, Croacia, Chipre, Alemania, Grecia, India, Italia, Portugal, España, Turquía, Reino Unido y Estados Unidos. De 371 registros iniciales quedaron 365 tras eliminar seis duplicados confirmados.

Se consideró prueba avanzada haber recibido al menos una de estas tres: resonancia magnética cardíaca, imagen intracoronaria con ecografía intravascular o tomografía de coherencia óptica, o evaluación funcional coronaria invasiva, que incluye el test de provocación con acetilcolina o ergonovina y las medidas de resistencia microvascular y de reserva de flujo. Todas las pruebas se hicieron durante el ingreso índice, ninguna después del alta. La variable principal fue simple y pragmática: llegar o no a un diagnóstico etiológico al alta, entendiendo por tal cualquier categoría distinta de «indeterminado».

La población tenía una mediana de edad de 61 años, con rango intercuartílico de 47 a 72, y 192 mujeres, el 53%. La troponina pico mediana fue de 333 ng/L, con rango intercuartílico de 102 a 977. Eran frecuentes la hipertensión arterial, en el 53%, y la dislipemia, en el 41%.

La distribución de diagnósticos finales dibuja bien el problema: miocarditis en el 21,9%, una categoría de «otros» en el 18,4%, síndrome de Takotsubo en el 17,8%, enfermedad microvascular coronaria en el 8,8%, espasmo epicárdico en otro 8,8%, indeterminado en el 7,7%, embolia en el 5,2%, miocardiopatía no isquémica en el 4,7%, disección coronaria espontánea en el 2,7%, mecanismo mixto en el 2,5% y placas excéntricas con remodelado positivo en el 1,6%. De los 240 pacientes con resonancia, 156, el 65,0%, tenían algún patrón de realce tardío de gadolinio, con más frecuencia subepicárdico.

Una de cada tres sin resonancia, casi todos sin estudio funcional

Recibieron alguna prueba avanzada 254 de los 365 pacientes, el 69,6%. Pero ese promedio esconde una variabilidad enorme entre países, del 0% al 100%.

Al desglosar por prueba concreta, la fotografía es más dura. No se hizo resonancia magnética cardíaca en 125 pacientes, el 34,2%, pese a ser una recomendación de clase I con nivel de evidencia B. Y no se hizo evaluación funcional coronaria en 347 pacientes, el 95,1%. Al restringir el análisis a los pacientes en quienes cada prueba estaría clínicamente indicada, las cifras apenas se mueven: el 35,0% sin resonancia excluyendo a los que ya tenían un diagnóstico angiográfico, y el 93,6% sin evaluación funcional excluyendo a los diagnosticados de miocarditis o Takotsubo.

Lo más interesante es que las dos brechas son independientes. Portugal y Turquía hicieron resonancia al 100% de sus pacientes y aun así dejaron sin evaluación funcional al 100% y al 94,6%, respectivamente. No es un problema único de recursos de imagen: son dos problemas distintos de implantación.

Antes de sacar conclusiones nacionales conviene una cautela que los propios autores subrayan: 10 de los 13 países aportan un único centro. Sólo Portugal, España y Grecia tienen más de uno. Lo que estás leyendo son patrones de centro, no radiografías de la cardiología de cada país.

Más pruebas, más diagnósticos, y un matiz que lo cambia todo

Se alcanzó un diagnóstico etiológico en 337 de 365 pacientes, el 92,3%, y 28 quedaron como indeterminados, el 7,7%. Ajustando por edad y sexo, las pruebas avanzadas se asociaron a mayor probabilidad de llegar a un diagnóstico, con estimaciones consistentes en las tres aproximaciones estadísticas usadas para tener en cuenta la agrupación por centro: odds ratio de 3,94 con intervalo de confianza del 95% de 1,59 a 10,06 en el modelo estándar, de 3,75 con intervalo de 0,95 a 14,72 con errores robustos por conglomerados, y de 3,69 con intervalo de 1,04 a 13,11 mediante ecuaciones de estimación generalizadas.

Y existe un gradiente limpio según cuántas pruebas se hicieron.

Aquí es donde hay que frenar, porque el propio trabajo lo hace. Buena parte de esa asociación es definicional, no causal. La resonancia no sólo detecta la miocarditis o el Takotsubo: es la prueba que los define. Si no la haces, ese diagnóstico no puede aparecer en el informe de alta. La prueba forma parte del desenlace que se está midiendo.

Los autores lo cuantifican de la forma más honesta posible. Al restringir «diagnóstico alcanzado» a los diagnósticos confirmados mecanísticamente, reclasificando como no alcanzados a 24 pacientes cuyo espasmo o enfermedad microvascular se diagnosticó sólo por el patrón de la resonancia sin confirmación funcional, la odds ratio se desploma de 3,94 a 0,98, con intervalo de confianza del 95% de 0,47 a 1,99. La asociación desaparece por completo.

Ese dato no es anecdótico: el 31,3% de los espasmos epicárdicos y el 43,8% de las enfermedades microvasculares del registro se diagnosticaron únicamente con resonancia, sin test de provocación ni medida de resistencia microvascular. Son diagnósticos presuntivos, por reconocimiento de patrón, y así hay que leerlos.

El mismo rigor se aplica en el otro sentido. Ese 85,6% de resolución en los pacientes sin ninguna prueba avanzada parece alto, pero al revisar el texto libre de la categoría «otros» resulta que el 51,5% de ellos no tenía ninguna causa concreta identificada y era funcionalmente equivalente a un «indeterminado». Reclasificándolos, la resolución real del grupo sin pruebas avanzadas cae al 70,3%. Un diagnóstico escrito en el informe de alta no siempre es un diagnóstico.

Sexo y edad, una desigualdad que en realidad era de edad

Las mujeres del registro eran 192 frente a 169 varones, y llegaron catorce años mayores: mediana de 66 años frente a 52. Tenían más hipertensión arterial, un 65% frente al 40%, más dislipemia, un 47% frente al 36%, y más diabetes tipo 2, un 23% frente al 11%, mientras que los varones fumaban mucho más, un 42% frente al 16%.

Sobre ese fondo, recibieron pruebas avanzadas con menos frecuencia: el 65,1% de las mujeres frente al 76,3% de los varones. En resonancia, la diferencia era del 60,9% frente al 72,8%, con una odds ratio de no realización de 1,71 e intervalo de confianza del 95% de 1,10 a 2,69.

Pero al ajustar por edad, la diferencia por sexo desaparece: la odds ratio baja a 1,13 con intervalo de 0,69 a 1,84, mientras la edad se mantiene como predictor independiente de no hacer resonancia, con una odds ratio de 1,04 por año e intervalo de 1,02 a 1,07. El mismo patrón se repite con la variable compuesta de pruebas avanzadas. Y en evaluación funcional coronaria no hay ninguna diferencia por sexo, sencillamente porque no se le hace casi a nadie: el 95,3% de los varones y el 94,8% de las mujeres se quedaron sin ella.

La lectura práctica es distinta de la que suele hacerse. Lo que penaliza aquí no es ser mujer, es ser mayor. Una vía de atención específica por sexo no resolvería este problema; garantizar el estudio completo en todos los tramos de edad, sí. Conviene añadir que la proporción de pacientes que llegaron a un diagnóstico no difirió entre sexos, un 94% frente a un 92%.

Del diagnóstico al tratamiento, donde se pierde el beneficio

Llegar al diagnóstico no basta si no cambia la prescripción, y aquí aparece el hallazgo más accionable del registro. El tratamiento al alta varió mucho según la etiología, pero no siempre en la dirección correcta.

El ácido acetilsalicílico y la estatina se pautaron en el 100% de las disecciones coronarias espontáneas y de las placas excéntricas con remodelado positivo, y en el 81% al 88% de los espasmos epicárdicos y las enfermedades microvasculares, pero sólo en el 37,5% y el 38,8% de las miocarditis, con diferencias muy significativas entre categorías.

El problema serio está en los antagonistas del calcio, que son el tratamiento dirigido al mecanismo en los cuadros vasomotores. Se prescribieron sólo al 34,4% de los pacientes con espasmo epicárdico y al 31,2% de los que tenían enfermedad microvascular coronaria. Al analizar la concordancia estricta entre diagnóstico y tratamiento, el contraste es brutal: fue del 100%, 16 de 16, para el ácido acetilsalicílico y la estatina en disección y placa excéntrica, y de sólo el 25%, 16 de 64, para el antagonista del calcio en espasmo y enfermedad microvascular.

Y un detalle que dice mucho: la proporción de pacientes a los que se les añadió algún fármaco nuevo al alta fue prácticamente idéntica con pruebas avanzadas o sin ellas, un 86,6% frente a un 87,4%. Es decir, casi todo el mundo sale con medicación nueva después de un episodio cardiovascular agudo, pero eso no significa que sea la medicación que le corresponde a su mecanismo.

Hay un último dato del registro que resume la brecha entera. De los 11 pacientes a los que se hizo resonancia sin llegar a un diagnóstico, ninguno pasó después a evaluación funcional coronaria, que es precisamente el siguiente paso del algoritmo. Cero de once. El algoritmo no se abandona por falta de recursos, se abandona porque se da por terminado.

Los que siguen sin diagnóstico pese a todo

Doce pacientes, el 4,7% de los que recibieron pruebas avanzadas, se fueron de alta sin diagnóstico etiológico pese a la resonancia o el estudio invasivo. Abarcaban de 19 a 85 años y en su mayoría tenían función sistólica conservada, con una fracción de eyección mediana en resonancia del 58%. Uno tenía una troponina pico de 6.419 ng/L sin causa identificable y otro una disfunción ventricular grave, con fracción de eyección del 30%, también sin explicación.

Ese residuo no es un fallo del circuito diagnóstico: es la constatación de que las herramientas actuales no cubren todo el espectro de mecanismos isquémicos e inflamatorios que producen daño miocárdico con coronarias no obstructivas.

Conviene además leer todo lo anterior con las limitaciones puestas. Es un registro transversal, sin orden temporal entre la prueba y el diagnóstico, así que no permite hablar de causalidad ni excluir la confusión por indicación. Los centros participan de forma voluntaria dentro de una red interesada en imagen, de modo que probablemente sobrerrepresentan a los más activos. Los diagnósticos los adjudicó cada centro sin laboratorio central ni revisión ciega. Y no se recogió el intervalo entre la presentación clínica y la resonancia, que es justo el factor que la serie de Badalona demostró que modifica el rendimiento de la prueba.

Qué cambia en mi consulta

Hasta hace poco podías argumentar que pedir la resonancia y el test de provocación en un MINOCA era una buena práctica sin respaldo aleatorizado. Ese argumento ya no se sostiene, y aquí es donde el registro DOMINO cobra todo su sentido.

El estudio PROMISE, el primer ensayo aleatorizado realizado en MINOCA, comparó una estrategia estratificada, con estudio diagnóstico completo y tratamiento guiado por el mecanismo, frente al tratamiento estándar en 92 pacientes [8]. A los 12 meses, la puntuación del cuestionario de angina de Seattle fue 9,38 puntos superior con la estrategia estratificada, con intervalo de confianza del 95% de 6,81 a 11,95, una diferencia por encima del umbral de relevancia clínica y consistente en los cinco dominios del cuestionario. El estudio diagnóstico reclasificó el diagnóstico inicialmente sospechado en el 75,5% de los casos, y no hubo ningún efecto adverso atribuible a las pruebas invasivas. Los eventos cardiovasculares mayores fueron 1 frente a 4, sin significación estadística en un ensayo que no estaba diseñado para detectarla. Lo tienes desarrollado en nuestro análisis de PROMISE y la medicina personalizada en el MINOCA.

Puestos uno al lado del otro, los dos trabajos cuentan una historia completa: PROMISE demuestra que estudiar el mecanismo y tratar en consecuencia mejora la angina del paciente, y el registro DOMINO mide cuánto nos falta para hacerlo. Con una salvedad metodológica que conviene tener presente: PROMISE excluyó de forma sistemática la miocarditis y el Takotsubo, mientras que DOMINO los incluye como diagnósticos finales. Las dos poblaciones no son la misma, y eso explica parte de las diferencias entre ambos.

De todo lo anterior salen tres conductas concretas para el próximo paciente con coronarias sin lesiones y troponina elevada:

• La resonancia, dentro de la primera semana y en el ingreso índice. No es sólo que esté recomendada con clase I: es que el rendimiento diagnóstico cae del 96% al 86% cuando se retrasa más allá de los siete días, porque el edema del Takotsubo y de la miocarditis se resuelve. Una resonancia programada para dentro de un mes es media resonancia.
• Si la resonancia no da el diagnóstico, el algoritmo sigue. Ese es el punto exacto donde el registro muestra que se abandona, con cero de once pacientes pasando al estudio funcional. El test de provocación con acetilcolina y la medida de la resistencia microvascular son la continuación, no un lujo académico.
• Si diagnosticas un mecanismo vasomotor, prescribe en consecuencia. Un cuarto de concordancia con el antagonista del calcio significa que en tres de cada cuatro casos el diagnóstico se escribió en el informe y no llegó a la receta. Y en el sentido inverso, revisa la indicación real de antiagregante y estatina en la miocarditis, donde su beneficio no está establecido.

Y con el paciente que se va sin diagnóstico pese a haberlo estudiado todo, dile que sigue en estudio en vez de dejarlo con una etiqueta que ya no significa infarto. Si quieres profundizar en el rendimiento de las técnicas invasivas en este escenario, tienes más en evaluación invasiva del MINOCA.

Mensajes clave

• En el registro DOMINO, con 365 pacientes de 17 centros en 13 países, el 34,2% no recibió resonancia magnética cardíaca y el 95,1% no recibió evaluación funcional coronaria, pese a formar ambas parte de recomendaciones de clase I de la guía ESC 2023.
• Las dos brechas son independientes entre sí: hay países con cobertura completa de resonancia y cobertura casi nula de estudio funcional, así que no se explican sólo por disponibilidad de recursos.
• Las pruebas avanzadas se asociaron a más diagnósticos etiológicos, pero la asociación es en buena parte definicional: restringida a diagnósticos confirmados mecanísticamente, la odds ratio pasa de 3,94 a 0,98.
• La menor utilización de resonancia en mujeres se explicó por su mayor edad al presentar el episodio, no por el sexo, y no se tradujo en menos diagnósticos.
• La traducción del diagnóstico al tratamiento es el eslabón más débil: sólo el 25% de los pacientes con espasmo epicárdico o enfermedad microvascular recibió un antagonista del calcio.

Relevancia y aplicación clínica

Lo que este trabajo pone encima de la mesa no es un debate sobre qué prueba es mejor, sino una constatación de proceso. Tenemos una recomendación de clase I desde 2023, tenemos desde 2026 un ensayo aleatorizado que demuestra que estudiar el mecanismo mejora la angina del paciente, y seguimos dando de alta a uno de cada tres pacientes sin la prueba que define el diagnóstico. Esa distancia es corregible sin comprar un solo equipo nuevo: la mayoría de los centros que participaron tienen resonancia.

Hay dos cambios de proceso que caben en cualquier servicio. El primero es fijar por protocolo que el paciente con diagnóstico de trabajo de MINOCA sale del ingreso índice con la resonancia hecha, no citada. El segundo es definir por escrito qué pasa cuando la resonancia no aclara nada, porque ahí es exactamente donde el circuito se detiene en la vida real. Sin ese segundo paso escrito, el algoritmo termina de facto en la primera prueba.

Conviene también recalibrar el lenguaje con el que hablamos de estos pacientes. Con la quinta definición universal de 2026, MINOCA significa daño miocárdico con arterias coronarias no obstructivas, y el infarto es sólo uno de los desenlaces posibles del estudio. Escribir «MINOCA» en el informe de alta como si fuera un diagnóstico final es lo que este registro demuestra que hacemos con demasiada frecuencia: el 7,7% queda explícitamente como indeterminado, pero el porcentaje real de pacientes sin mecanismo identificado es bastante mayor cuando se revisa qué hay detrás de la etiqueta «otros».

El registro DOMINO no cambia ninguna recomendación, y no pretende hacerlo. Lo que aporta es la medida de cuánto se aleja la práctica real de lo que ya está recomendado en el MINOCA, y la pista de dónde intervenir primero: la resonancia dentro de la primera semana, la continuación del algoritmo cuando esa resonancia no basta, y el antagonista del calcio en el paciente con mecanismo vasomotor demostrado.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa exactamente MINOCA y por qué ha cambiado su definición?
MINOCA designa a un paciente con clínica y elevación de troponina compatibles con infarto en el que la coronariografía no encuentra estenosis iguales o superiores al 50%. Desde la quinta definición universal de 2026, la I del acrónimo corresponde a daño miocárdico y no a infarto, porque cuando se completa el estudio el infarto es el diagnóstico final sólo en el 22% al 27% de los casos.

¿Es obligatoria la resonancia magnética cardíaca en todo paciente con MINOCA?
La guía ESC 2023 la recomienda con clase I y nivel de evidencia B cuando el diagnóstico final no está claro tras la coronariografía. Es decir, no en el paciente cuyo mecanismo ya quedó establecido en la sala, como una disección coronaria espontánea evidente, pero sí en la gran mayoría.

¿Cuándo hay que hacer la resonancia para que rinda más?
Cuanto antes mejor, y en todo caso durante el ingreso índice. En una serie española de 207 pacientes el rendimiento diagnóstico fue del 96% al hacerla en los siete primeros días frente al 86% cuando se hizo después, porque el edema miocárdico del Takotsubo y de la miocarditis se resuelve con el tiempo.

¿Qué hago si la resonancia sale normal o no concluyente?
Continuar el algoritmo con evaluación funcional coronaria invasiva, que incluye el test de provocación con acetilcolina y la medida de la resistencia microvascular, y con imagen intracoronaria si se sospecha inestabilidad de placa. Es el paso que en la práctica real casi nunca se da, y sin él los mecanismos vasomotores quedan como diagnósticos presuntivos o sin diagnosticar.

Bibliografía recomendada

1. Morrone D, Alberti M, Cravo J, Espinosa Pascual MJ, Alonso Martín JJ, Reskovic Luksic V, et al. The DiagnOsis of MINOCA (DOMINO) registry: a real-world use of multimodality imaging and its impact on etiologic classification. Eur J Prev Cardiol. 2026. PMID 42661462
2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654
3. Mills NL, Newby LK, Zaman S, Almahmeed WA, Bucciarelli-Ducci C, Colvin MM, et al. Fifth Universal Definition of Myocardial Infarction (2026). Glob Heart. 2026;21(1):64. PMID 42666939
4. Bucciarelli-Ducci C, Lüscher T, Crea F. A new definition of MINOCA: from infarction to injury. Eur Heart J. 2026;47(31):4255-4258. PMID 42301740
5. Reynolds HR, Maehara A, Heydari B, Smilowitz NR, Sedlak T, Sandoval Y, et al. Multimodality imaging to determine underlying causes of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries in women and men. Circulation. 2026;153(21):1606-1622. PMID 41903131
6. Liang K, Bisaccia G, Leo I, Williams MGL, Dastidar A, Strange JW, et al. CMR reclassifies the majority of patients with suspected MINOCA and non MINOCA. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2024;25(1):8-15. PMID 37526288
7. Juncà G, Teis A, Kasa G, Ferrer-Sistach E, Vallejo N, López-Ayerbe J, et al. Timing of cardiac magnetic resonance and diagnostic yield in patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2024;77(7):515-523. PMID 38061424
8. Montone RA, Cosentino N, Gorla R, Biscaglia S, La Vecchia G, Rinaldi R, et al. Stratified treatment of myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries: the PROMISE trial. Eur Heart J. 2026;47(12):1456-1466. PMID 41150941